Niedożywienie to poważny problem XXI wieku

Niedożywienie jest formą niedożywienia. Niedożywienie może wynikać z niewystarczającego spożycia składników odżywczych, złego wchłaniania, nieprawidłowego metabolizmu, utraty składników odżywczych przez biegunkę lub zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze (jak w przypadku raka lub infekcji).

Niedożywienie postępuje stopniowo; każdy etap zwykle rozwija się długo. Najpierw zmieniają się poziomy składników odżywczych we krwi i tkankach, następnie zachodzą wewnątrzkomórkowe zmiany w funkcji i strukturze biochemicznej. W końcu pojawiają się oznaki i objawy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Czynniki ryzyka niedożywienia

Niedożywienie wiąże się z wieloma zaburzeniami i okolicznościami, w tym ubóstwem i trudnościami społecznymi. Ryzyko jego wystąpienia jest również większe w pewnych okresach (niemowlęctwo, wczesne dzieciństwo, okres dojrzewania, ciąża, karmienie piersią, starość).

Niemowlęta i dzieciństwo. Niemowlęta i dzieci są szczególnie podatne na niedobory żywieniowe ze względu na wysokie zapotrzebowanie na energię i niezbędne składniki odżywcze. Noworodki z niedoborem witaminy K mogą rozwinąć chorobę krwotoczną noworodka, zagrażającą życiu chorobę. Niemowlęta karmione wyłącznie piersią mogą rozwinąć niedobór witaminy B12, _jeśli matka jest ścisłą wegetarianką. Niedożywione niemowlęta i dzieci są narażone na niedożywienie białkowo-energetyczne, niedobór żelaza, niedobór kwasu foliowego, niedobór witaminy A, niedobór witaminy C, niedobór miedzi i niedobór cynku. W okresie dojrzewania zapotrzebowanie na składniki odżywcze wzrasta, ponieważ przyspiesza się tempo ogólnego wzrostu. Niedożywienie u dziewcząt i młodych kobiet może być spowodowane neurogenną anoreksją, która je charakteryzuje.

Ciąża i laktacja. Zapotrzebowanie na składniki odżywcze wzrasta w czasie ciąży i laktacji. Odstępstwa od normalnej diety mogą wystąpić w czasie ciąży, w tym pica (spożywanie substancji nieodżywczych, takich jak glinka i węgiel aktywowany). Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest dość powszechna, podobnie jak niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego, szczególnie u kobiet, które przyjmowały doustne środki antykoncepcyjne.

Starość. Starzenie się, nawet przy braku choroby lub niedoborów żywieniowych, powoduje sarkopenię (postępującą utratę beztłuszczowej masy ciała), rozpoczynającą się po 40. roku życia i ostatecznie prowadzącą do utraty około 10 kg (22 funtów) beztłuszczowej masy ciała u mężczyzn i 5 kg (11 funtów) u kobiet. Przyczyny obejmują zmniejszoną aktywność fizyczną i spożycie pokarmu oraz zwiększone poziomy cytokin (szczególnie interleukiny-6). U mężczyzn sarkopenię powoduje również obniżony poziom androgenów. Wraz ze starzeniem się podstawowa przemiana materii (głównie z powodu zmniejszenia beztłuszczowej masy ciała), całkowita masa ciała, wzrost i masa szkieletowa zmniejszają się, a średnia masa tłuszczu (jako procent masy ciała) wzrasta o około 20–30% u mężczyzn i 27–40% u kobiet.

Od 20 do 80 roku życia zmniejsza się spożycie pokarmów, zwłaszcza u mężczyzn. Anoreksja spowodowana samym procesem starzenia ma wiele przyczyn: zmniejsza się adaptacyjne rozluźnienie dna żołądka, zwiększa się wydzielanie i aktywność cholecystokininy, która powoduje uczucie sytości, a także zwiększa się uwalnianie leptyny (hormonu anorektycznego produkowanego przez adipocyty). Osłabiony węch i smak zmniejszają przyjemność jedzenia, ale zwykle tylko nieznacznie zmniejszają ilość spożywanego pokarmu. Anoreksja może mieć inne przyczyny (na przykład samotność, niemożność kupowania jedzenia i przygotowywania posiłków, demencja, niektóre przewlekłe choroby, stosowanie niektórych leków). Typową przyczyną niedożywienia jest depresja. Czasami anoreksja neurogenna, paranoja lub stany maniakalne zakłócają jedzenie. Problemy stomatologiczne ograniczają zdolność żucia, a następnie trawienia i przyswajania pokarmu. Trudności z połykaniem (np. z powodu napadów padaczkowych, udarów, innych zaburzeń neurologicznych, kandydozy przełyku lub kserostomii) są również częstą przyczyną. Bieda lub upośledzenie czynnościowe ograniczają dostęp do spożycia składników odżywczych.

Osoby przebywające w domach opieki są szczególnie narażone na rozwój zespołu niedożywienia białkowo-energetycznego (PEMS). Często są zdezorientowane i nie potrafią wyrazić, że są głodne lub jakie pokarmy preferują. Mogą być fizycznie niezdolne do samodzielnego jedzenia. Mogą być bardzo powolne w żuciu lub połykaniu, a dla innej osoby może być żmudne karmienie ich wystarczającą ilością jedzenia. Niewystarczające spożycie i wchłanianie witaminy D, a także niewystarczająca ekspozycja na słońce prowadzą do osteomalacji.

Różne zaburzenia i procedury medyczne. Cukrzyca, niektóre przewlekłe zaburzenia żołądkowo-jelitowe, resekcje jelit i niektóre inne operacje żołądkowo-jelitowe prowadzą do upośledzonego wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, witaminy B, wapnia i żelaza. Celiakia, niewydolność trzustki lub inne zaburzenia mogą prowadzić do złego wchłaniania. Zmniejszone wchłanianie może przyczyniać się do niedoboru żelaza i osteoporozy. Choroba wątroby upośledza gromadzenie witamin A i B oraz zakłóca metabolizm białka i źródeł energii. Niewydolność nerek predysponuje do niedoborów białka, żelaza i witaminy D. Niewystarczające spożycie pokarmu może prowadzić do anoreksji u pacjentów z rakiem, depresją i AIDS. Zakażenia, urazy, nadczynność tarczycy, rozległe oparzenia i przedłużająca się gorączka zwiększają zapotrzebowanie metaboliczne.

Diety wegetariańskie. Niedobór żelaza może wystąpić u wegetarian „jajecznych i mlecznych” (chociaż taka dieta może być gwarancją dobrego zdrowia). Ściśle wegetarianie mogą rozwinąć niedobór witaminy B12, _jeśli nie spożywają ekstraktów drożdżowych lub fermentowanych produktów w stylu azjatyckim. Mają również zmniejszone spożycie wapnia, żelaza i cynku. Dieta składająca się wyłącznie z owoców nie jest zalecana, ponieważ jest uboga w białko, Na i wiele mikroelementów.

Diety cud. Niektóre diety cud prowadzą do niedoborów witamin, minerałów i białka, chorób serca, nerek i zaburzeń metabolicznych, a czasem do śmierci. Bardzo niskokaloryczne diety (<400 kcal/dzień) nie są w stanie utrzymać zdrowia w dłuższej perspektywie.

Leki i suplementy diety. Wiele leków (np. środki hamujące apetyt, digoksyna) zmniejsza apetyt, podczas gdy inne upośledzają wchłanianie składników odżywczych lub metabolizm. Niektóre leki (np. środki pobudzające apetyt) mają działanie kataboliczne. Niektóre leki mogą upośledzać wchłanianie wielu składników odżywczych; na przykład leki przeciwdrgawkowe mogą upośledzać wchłanianie witamin.

Uzależnienie od alkoholu lub narkotyków. Pacjenci uzależnieni od alkoholu lub narkotyków mogą zaniedbywać swoje potrzeby żywieniowe. Wchłanianie i metabolizm składników odżywczych mogą być również upośledzone. Dożylni użytkownicy narkotyków często stają się niedożywieni, podobnie jak alkoholicy, którzy spożywają więcej niż litr mocnego alkoholu dziennie. Alkoholizm może powodować niedobory magnezu, cynku i niektórych witamin, w tym tiaminy.

Objawy niedożywienia

Objawy różnią się w zależności od przyczyny i rodzaju niedoboru składników odżywczych.

Diagnozę stawia się na podstawie wyników wywiadu lekarskiego i diety, badania fizykalnego, analizy składu ciała i wybranych badań laboratoryjnych.

Wywiad. Wywiad powinien zawierać pytania o spożycie pokarmów, ostatnie zmiany wagi i czynniki ryzyka niedożywienia, w tym leki i spożycie alkoholu. Niezamierzona utrata ponad 10% zwykłej wagi w ciągu trzech miesięcy wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo niedożywienia. Wywiad społeczny powinien zawierać pytania o to, czy pacjent ma pieniądze na żywność i czy może kupić i przygotować jedzenie.

Podczas badania pacjenta według narządów i układów należy skupić się na objawach niedoboru składników odżywczych. Na przykład ból głowy, nudności i podwójne widzenie mogą wskazywać na zatrucie witaminą A.

Badanie fizykalne. Badanie fizykalne powinno obejmować pomiar wzrostu i masy ciała, rozkład tkanki tłuszczowej oraz antropometryczne określenie beztłuszczowej masy ciała. Wskaźnik masy ciała [BMI = masa ciała (kg)/wzrost (m)] dostosowuje masę ciała do wzrostu. Jeśli masa ciała pacjenta wynosi <80% przewidywanej masy ciała lub jeśli BMI wynosi <18, należy podejrzewać niedożywienie. Chociaż te wyniki są pomocne w diagnozowaniu niedożywienia, są mało swoiste.

Obszar mięśni środkowego górnego przedramienia służy do oszacowania masy mięśniowej ciała. Obszar ten oblicza się na podstawie grubości fałdu skórnego tricepsa (TSF) i obwodu środkowego przedramienia. Oba pomiary wykonuje się w tym samym miejscu, przy prawym ramieniu pacjenta w pozycji rozluźnionej. Średni obwód środkowego górnego przedramienia wynosi około 32 + 5 cm dla mężczyzn i 28 ± 6 cm dla kobiet. Wzór na obliczenie obszaru mięśni środkowego górnego przedramienia w centymetrach kwadratowych przedstawiono powyżej.

Ta formuła dostosowuje górny obszar mięśni przedramienia do tłuszczu i kości. Średnie wartości dla środkowego górnego obszaru mięśni przedramienia wynoszą -54 ±11 cm dla mężczyzn i 30 ±7 cm dla kobiet. Wartość mniejsza niż 75% tej normy (w zależności od wieku) wskazuje na ubytek beztłuszczowej masy ciała. Na ten pomiar wpływają aktywność fizyczna, czynniki genetyczne i utrata masy mięśniowej związana z wiekiem.

Badanie fizykalne powinno koncentrować się na konkretnych objawach niedoborów żywieniowych. Należy szukać objawów PEM (np. obrzęk, wyniszczenie, wysypka). Badanie powinno również koncentrować się na oznakach stanów, które mogą predysponować do niedoborów żywieniowych, takich jak problemy z zębami. Należy ocenić stan psychiczny, ponieważ depresja i pogorszenie funkcji poznawczych mogą prowadzić do utraty wagi.

Szeroko stosowana Complete Nutritional Assessment (CNA) wykorzystuje informacje z historii pacjenta (np. utrata wagi, zmiany w spożyciu pokarmów, objawy żołądkowo-jelitowe), dane z badania fizykalnego (np. utrata mięśni i tłuszczu podskórnego, obrzęk, wodobrzusze) oraz ocenę stanu odżywienia pacjenta dokonaną przez lekarza. Zwalidowana Mini Nutritional Assessment (MNA) jest używana i jest również szeroko stosowana do oceny stanu odżywienia u osób starszych.

Diagnoza niedożywienia

Zakres wymaganych badań laboratoryjnych jest niejasny i może zależeć od sytuacji finansowej pacjenta. Jeśli przyczyna jest oczywista i można ją skorygować (np. sytuacja zagrażająca życiu), badania są mało przydatne. Inni pacjenci wymagają bardziej szczegółowej oceny.

Objawy niedożywienia

Region/System	Objaw lub znak	Deficyt
Wygląd ogólny	Wyniszczenie	Energia
Skóra	Wysypka	Wiele witamin, cynk, niezbędne kwasy tłuszczowe
	Wysypka na obszarach narażonych na działanie słońca	Niacyna (pelagra)
	Łatwość powstawania siniaków	Witamina C lub K
Włosy i paznokcie	Przerzedzenie lub wypadanie włosów	Białko
	Przedwczesne siwienie włosów	Selen
	Paznokcie w kształcie łyżeczki	Żelazo
Oczy	"Ślepota nocna"	Witamina A
	Keratomalacja	Witamina A
Usta	Zapalenie warg i języka	Ryboflawina, niacyna, pirydoksyna, żelazo
	Krwawienie dziąseł	Witamina C, ryboflawina
Członki	Obrzęk	Białko
Układ nerwowy	Parestezje i drętwienie stóp i rąk	Tiamina
	Mrówki	Wapń, Mg
	Zaburzenia poznawcze i sensoryczne	Tiamina (beri-beri), niacyna (pellagra), pirydoksyna, witamina B
	Demencja	Tiamina, niacyna, witamina B
Układ mięśniowo-szkieletowy System	Utrata masy mięśniowej	Białko
	Deformacje kości (koślawość nóg, deformacje stawów kolanowych, skrzywienie kręgosłupa)	Witamina D, Ca
	Kruchość kości	Witamina D
	Ból i obrzęk stawów	Witamina C
Przewód pokarmowy	Biegunka	Białko, Niacyna, Kwas foliowy, Witamina B
	Biegunka i zaburzenia smaku	Cynk
	Dysfagia i ból podczas połykania (zespół Plummera-Vinsona)	Żelazo
Dokrewny	Powiększona tarczyca	Jod

Obszar mięśniowy środkowego górnego przedramienia u dorosłych

Standardowa (%)	Mężczyźni (%)	Kobiety (%)	Masa mięśniowa
100 ± 20	54±11	30±7	Odpowiedni
75	40	22	Do przyjęcia
60	32	18	Wyczerpanie
50	27	15	Wyniszczenie

Średnia masa mięśniowa środkowej części górnego przedramienia ± 1 odchylenie standardowe. Na podstawie danych z National Health and Nutrition Examination Surveys I i II.

Najczęściej stosowanym badaniem laboratoryjnym jest pomiar białka w surowicy. Spadek albuminy i innych białek [np. prealbuminy (transtyretyny), transferyny, białka wiążącego retinol] może wskazywać na niedobór białka lub PEM. W miarę postępu niedożywienia poziom albuminy spada powoli; poziom prealbuminy, transferyny i białka wiążącego retinol spada szybko. Pomiar albuminy jest stosunkowo niedrogi i lepiej niż inne białka przewiduje zachorowalność, śmiertelność i śmiertelność. Jednak korelacja poziomów albuminy z zachorowalnością i śmiertelnością może wynikać zarówno z czynników dietetycznych, jak i niezwiązanych z dietą. Zapalenie wytwarza cytokiny, które powodują, że albumina i inne markery białek w diecie opuszczają krążenie i przedostają się do tkanek, zmniejszając ich poziom w surowicy. Ponieważ prealbumina, transferyna i białko wiążące retinol spadają szybciej podczas głodowania niż albumina, ich pomiar jest czasami wykorzystywany do diagnozowania lub oceny ciężkości ostrego głodowania. Jednak nie jest jasne, czy są one bardziej czułe lub swoiste niż albumina.

Całkowitą liczbę limfocytów można obliczyć i często zmniejsza się ona w miarę postępu niedożywienia. Niedożywienie prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby komórek CD4 ⁺ T, więc pomiar ten jest przydatny u pacjentów, którzy nie mają AIDS.

Testy skórne z użyciem antygenów pomagają wykryć osłabioną odporność komórkową w PEM i niektórych innych zaburzeniach związanych z niedożywieniem.

Inne badania laboratoryjne (pomiary poziomów witamin i minerałów) stosuje się wybiórczo w celu diagnozy określonych rodzajów niedoborów.

[ 5 ], [ 6 ]