Pełne żywienie pozajelitowe: wskazania, monitorowanie, powikłania

Żywienie pozajelitowe jest z definicji podawane dożylnie. Częściowe żywienie pozajelitowe zapewnia tylko część codziennych potrzeb żywieniowych, wzmacniając jego spożycie przez usta. Wielu hospitalizowanych pacjentów otrzymuje ten roztwór dekstrozy lub aminokwasów. Pełne żywienie pozajelitowe (PPP) spełnia wszystkie codzienne potrzeby żywieniowe. Pełne żywienie pozajelitowe można podawać w szpitalu lub w domu. Ponieważ roztwory do całkowitego żywienia pozajelitowego są skoncentrowane i mogą powodować zakrzepicę żył obwodowych, zwykle stosuje się cewnik żyły centralnej.

[1], [2], [3]

Wskazania do pełnego żywienia pozajelitowego

Pełne żywienie pozajelitowe jest przepisywane pacjentom, którzy nie mają GIT. Powszechnym, ale wciąż niedostatecznie zbadanym wskazaniem jest zapobieganie niedożywieniu (mniej niż 50% potrzeb metabolicznych) trwające dłużej niż 7 dni. Całkowitego żywienia pozajelitowego przypisane przed i po leczeniu pacjentów z ciężką niedożywienia, które nie zużywają duże ilości pożywienia doustnego i przygotowuje do operacji, chemioterapii lub radioterapii. Pełne żywienie pozajelitowe może zmniejszyć ryzyko powikłań i zgonów po poważnych interwencjach chirurgicznych, ciężkich oparzeniach, urazach głowy, szczególnie u pacjentów z posocznicą. Pacjenci z zaburzeniami wymagających znaczącego spadku aktywności funkcjonalnej jelit (pewne etapy Crohna, wrzodziejące zapalenie okrężnicy, ciężkie zapalenie trzustki) lub u dzieci z zaburzeniami (wrodzone zaburzenia rozwojowe, przedłużone biegunkę z dowolnego powodu), często również reaguje do całkowitego żywienia pozajelitowego.

Zawartość składników odżywczych

Do pełnego żywienia pozajelitowego, wody (30-40 ml / kg / dzień), energii (30-60 kcal / kg / dzień, w zależności od zużycia energii), aminokwasów (1-2.0 g / kg / dzień, w zależności od stopnia katabolizm), niezbędne kwasy tłuszczowe, witaminy i minerały. U dzieci, które potrzebują pełnego żywienia pozajelitowego, zapotrzebowanie na płyn może się różnić, a zapotrzebowanie na energię (120 kcal / kg / dzień) i aminokwasy (2,5-3,5 g / kg / dzień) jest znacząco wyższe.

Podstawowe roztwory do pełnego żywienia pozajelitowego przygotowuje się w sterylnych warunkach, w opakowaniach w litrach według standardowych wzorów. Zwykle dziennie potrzebne są 2 litry roztworu wzorcowego. Roztwory można zmieniać na podstawie danych laboratoryjnych, obecności poważnych zaburzeń, hipermetabolizmu lub innych czynników. Często dostępne są komercyjnie dostępne emulsje lipidowe w celu dostarczenia niezbędnych kwasów tłuszczowych i triglicerydów; 20-30% całkowitej energii jest uzupełniane przez lipidy. Jednak odrzucenie lipidów i ich energii może pomóc otyłym pacjentom mobilizować endogenne tkanki tłuszczowe, zwiększając tym samym ich wrażliwość na insulinę.

Rozwiązania do całkowitego żywienia pozajelitowego

Zwykle stosowane są różne rozwiązania. Elektrolity można dodawać w celu zaspokojenia potrzeb pacjenta.

Pacjenci z niewydolnością nerek, którzy nie są poddawani dializie lub mają niewydolność wątroby, potrzebują roztworów o obniżonej zawartości białka i wysokim odsetku niezbędnych aminokwasów. U pacjentów z niewydolnością serca lub nerek objętość (płyn) do podania powinna być ograniczona. W przypadku pacjentów z niewydolnością oddechową, emulsja lipidowa powinna dostarczać większość kalorii nie białkowych, aby zminimalizować wytwarzanie CO ₂ w metabolizmie węglowodanów. Noworodki potrzebują niższych stężeń dekstrozy (17-18%).

Początek procedury pełnego żywienia pozajelitowego

Ponieważ centralny cewnik żylny powinien pozostać na miejscu przez długi czas, konieczne są ścisłe środki sterylne podczas instalacji i konserwacji. System pełnego żywienia pozajelitowego nie powinien być stosowany do żadnych innych celów. Rurkę zewnętrzną należy wymieniać co 24 godziny od momentu zainstalowania pierwszej torby. Zastosowanie wbudowanych filtrów jest kontrowersyjne i być może nie pomaga. Pranie należy przechowywać w stanie sterylnym i zwykle wymieniać co 48 godzin na pełną jałowość. Jeśli pełne żywienie pozajelitowe odbywa się poza szpitalem, należy nauczyć pacjentów rozpoznawania objawów zakażenia i zapewnić im dobrą opiekę domową.

Roztwór rozpoczyna się powoli, w tempie 50% obliczonych wymagań, przy użyciu 5% roztworu dekstrozy, aby skompensować równowagę płynów. Źródła energii i azot muszą być podawane jednocześnie. Liczba standardowych jednostek insuliny dodawanych bezpośrednio do roztworu do całkowitego żywienia pozajelitowego zależy od poziomu glukozy we krwi; jeśli poziom jest prawidłowy, a roztwór końcowy zawiera zwykle 25% stężenie dekstrozy, zwykle stosowana dawka początkowa to 5-10 standardowych jednostek insuliny / litr płynu do całkowitego żywienia pozajelitowego.

Monitorowanie całkowitego żywienia pozajelitowego

Dynamice procedury powinien towarzyszyć schemat blokowy. Zespół dietetyków, jeśli w ogóle, powinien stale monitorować pacjenta. Masę ciała, ogólne badanie krwi, elektrolity należy sprawdzać wielokrotnie (dla pacjentów hospitalizowanych codziennie). Poziom glukozy we krwi należy sprawdzać co 6 godzin, aż ustabilizuje się. Należy również regularnie kontrolować pobieranie i usuwanie płynu. Po ustabilizowaniu się pacjenta badania krwi można wykonywać rzadziej.

Należy przeprowadzić testy w celu oceny czynności wątroby. Białka osocza (np. Albumina surowicy, prawdopodobnie transtyretyna lub białko wiążące retinol); czas protrombinowy; osmolalność osocza i moczu; Ca, Mg i fosforan (nie podczas wlewu glukozy) powinny być mierzone dwa razy w tygodniu. Pełną ocenę stanu odżywienia (w tym obliczanie BMI i pomiarów antropometrycznych) należy powtarzać w odstępach 2 tygodni.

Powikłania pełnego żywienia pozajelitowego

Przy dokładnym monitorowaniu przez zespół żywieniowy poziom komplikacji może być mniejszy niż 5%. Komplikacje mogą być związane z centralnym cewnikiem żylnym lub dostarczaniem składników odżywczych.

Odchylenia od normalnych poziomów glukozy są dość charakterystyczne. Hiperglikemię można uniknąć, stale monitorując poziom glukozy we krwi, dostosowując dawkę insuliny w roztworze do pełnego żywienia pozajelitowego i wstrzykując podskórnie insulinę w razie potrzeby. Hipoglikemię można wyeliminować przez natychmiastowe podanie stężonej dekstrozy. Leczenie, w zależności od stopnia hipoglikemii podaje się dożylnie w roztworze 50% roztwór dekstrozy do wlewów lub 5% lub 10% roztworu dekstrozy na 24 godziny przed ponownym całkowitego żywienia pozajelitowego przez centralny cewnik żylny.

Odchylenia od normalnych poziomów elektrolitów i substancji mineralnych we krwi należy skorygować, modyfikując kolejny wlew lub, jeśli korekcja jest pilnie potrzebna, rozpocząć właściwy wlew do żył obwodowych. Niedostateczność witamin i minerałów występuje rzadko, gdy roztwory są podawane prawidłowo. Odwodnienie można skorygować wprowadzając wodę i 5% dekstrozę do żyły obwodowej.

Hiperwolemia (jej obecność można założyć, jeżeli przyrost masy ciała przekracza 1 kg / dzień) może wystąpić, gdy duże dzienne zapotrzebowanie na energię wymaga dużych objętości płynu.

U niektórych pacjentów, którzy otrzymują pełne żywienie pozajelitowe przez ponad 3 miesiące, rozwija się metaboliczne uszkodzenie kości lub demineralizacja kości (osteoporoza lub osteomalacja). Mechanizm nie jest znany. Progresja choroby może powodować silny ból okołostawowy, ból kończyn dolnych i dolną część pleców. Czasowe lub trwałe przerwanie pełnego żywienia pozajelitowego jest jedyną znaną metodą leczenia.

Niekorzystne reakcje na emulsje lipidowe (w tym duszności, alergiczne odczyny skórne, nudności, bólu głowy, bólu krzyża, pocenie się, zawroty głowy) są rzadkie, lecz może nastąpić szybko, zwłaszcza jeśli szybkość lipidów jest większa niż 1,0 kcal / kg / h . Może występować przejściowa hiperlipidemia, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby; leczenie zwykle nie jest wymagane. Późne skutki uboczne emulsji lipidowej wątroby, umiarkowany wzrost aktywności enzymów wątrobowych we krwi, śledziony, małopłytkowość, leukopenia, a zwłaszcza u wcześniaków z zespołem ostrego wyczerpania oddechowego - funkcji płuc. Czasowe lub stałe spowolnienie lub zatrzymanie wlewu emulsji lipidowej może zapobiec lub zminimalizować te reakcje uboczne.

Powikłania wątrobowe obejmują dysfunkcję wątroby, bolesną hepatomegalię i hiperamonemię. Mogą rozwijać się w każdym wieku, ale najczęściej występują u niemowląt, zwłaszcza wcześniaków, których wątroba jest funkcjonalnie niedojrzała. Na początku pełne żywienie pozajelitowe jest również przejściową dysfunkcją wątroby, w której obserwuje się wzrost poziomu aminotransferaz, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej. Późny lub stały wzrost może być spowodowany nadmierną ilością aminokwasów. Patogeneza jest nieznana. Ich wkład jest prawdopodobnie spowodowany cholestazą i stanem zapalnym. Czasami rozwija się postępujące włóknienie. Pomocne może być ograniczenie wprowadzania białka w takich sytuacjach. Bolesna hepatomegalia wskazuje na nagromadzenie tłuszczu; wprowadzenie węglowodanów powinno zostać zmniejszone. Niemowlętom może rozwinąć się hiperamonemia. Objawy obejmują senność, konwulsyjne drgania, ogólny paraliż. Korekta polega na dodaniu argininy w ilości 0,5-1,0 mmol / kg / dzień. U niemowląt z powikłaniami wątrobowymi konieczne jest ograniczenie aminokwasów do 1,0 g / kg mc./dobę.

Powikłania z pęcherzyka żółciowego obejmują kamicę żółciową, stwardnienie żółciowe i zapalenie pęcherzyka żółciowego. Powikłania te mogą być spowodowane lub nasilone przez długotrwałe zatory żółci w pęcherzyku żółciowym. Pomaga mu stymulacja jego redukcji, dostarczając 20-30% energii z tłuszczu i zatrzymując infuzję glukozy przez kilka godzin dziennie. Pomocna jest również żywność przez usta i żywienie dojelitowe. Niektórym pacjentom z kamicą żółciową pomaga metronidazol, kwas ursodeoksycholowy, fenobarbital, cholecystokinina.

[4], [5], [6]