Sztuczne odżywianie i preparaty odżywcze

Wielu niedożywionych pacjentów wymaga sztucznego odżywiania, którego celem jest zwiększenie beztłuszczowej masy ciała. Odżywianie doustne jest trudne dla pacjentów z anoreksją lub tych, którzy mają problemy z przyjmowaniem pokarmu, trawieniem i wchłanianiem. Różne podejścia behawioralne, w tym nagrody za jedzenie, podgrzewanie lub przyprawianie potraw, przygotowywanie ulubionych lub bardzo aromatycznych potraw, zachęcanie do każdej małej porcji, wspólne tworzenie planu posiłków i pomoc w karmieniu, są czasami bardzo skuteczne.

Jeśli podejścia behawioralne są nieskuteczne, wskazane jest żywienie sztuczne: doustne, dojelitowe, pozajelitowe. Sztuczne żywienie nie jest przepisywane pacjentom umierającym lub pacjentom z ciężką demencją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prognozowanie zapotrzebowania na żywność

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze można przewidzieć za pomocą wzorów lub zmierzyć za pomocą pośredniej kalorymetrii. Całkowite wydatki energetyczne (TEE) i zapotrzebowanie na białko są zazwyczaj obliczane. TEE jest zazwyczaj określane na podstawie masy ciała pacjenta, poziomu aktywności i stopnia aktywności metabolicznej (zapotrzebowanie metaboliczne); TEE waha się od 25 kcal/kg/dzień dla osób prowadzących siedzący tryb życia, niezestresowanych do 40 kcal/kg/dzień dla osób w stanie krytycznym. TEE składa się z podstawowego wydatku energetycznego (BEE, zwykle około 70% TEE), energii zużywanej na metabolizowanie składników odżywczych (10% TEE) i energii zużywanej na aktywność fizyczną (20% TEE). Niedożywienie może zmniejszyć TEE nawet o 20%. Stany, które zwiększają zapotrzebowanie metaboliczne (ciężka choroba, infekcja, stan zapalny, uraz, zabieg chirurgiczny) mogą zwiększyć TEE, ale rzadko o więcej niż 50%.

Równanie Harrisa-Benedicta pozwala oszacować BZE:

Mężczyźni: kcal/dzień = 66 + [13,7 masa ciała (kg)] + + [5 wzrost (cm)] - (6,8 wiek)

Kobiety: kcal/dzień = 665 + [9,6 masa ciała (kg)] + [1,8 wzrost (cm)] - (4,7 wiek)

REE można również oszacować, dodając około 10% REE w przypadku osób prowadzących siedzący tryb życia i nawet 40% w przypadku osób w stanie krytycznym.

Dla zdrowych osób dzienne zapotrzebowanie na białko wynosi 0,8 g/kg. Jednak dla pacjentów ze stresem metabolicznym lub niewydolnością nerek, a także dla osób starszych, może być wyższe.

EER można zmierzyć za pomocą pośredniej kalorymetrii, używając komory metabolicznej (zamkniętego układu oddechowego, który określa wydatek energetyczny na podstawie całkowitej produkcji CO2 ₎. Komora metaboliczna wymaga specjalistycznej wiedzy i nie zawsze jest dostępna. Kalorymetria może być również używana do monitorowania wydatku energetycznego.

Przybliżone dzienne spożycie białka dla dorosłych

Państwo	Zapotrzebowanie (g/kg idealnej masy ciała/dzień)
Norma	0,8
Wiek > 70 lat	1.0
Niewydolność nerek bez dializy	0,8-1,0
Niewydolność nerek z dializą	1,2-1,5
Stres metaboliczny (stan krytyczny, uraz, oparzenia, operacja)	1,0-1,8

Ocena reakcji na sztuczne odżywianie

Nie ma „złotego standardu” oceny tej odpowiedzi. Pomocna może być beztłuszczowa masa ciała, wskaźnik masy ciała (BMI), analiza składu ciała i rozkład tkanki tłuszczowej. Można również stosować bilans azotowy, reakcję antygenów skórnych, pomiary siły mięśni i pośrednią kalorymetrię.

Bilans azotowy, który odzwierciedla równowagę między zapotrzebowaniem na białko a jego podażą, jest różnicą między spożyciem azotu a wydalaniem azotu. Dodatni bilans (tj. większe spożycie niż utrata) wskazuje na odpowiednie spożycie. Dokładny pomiar nie jest możliwy, ale jest pomocny w ocenie reakcji na sztuczne odżywianie. Szacowane straty azotu składają się ze strat azotu z moczem (obliczonych na podstawie zawartości azotu mocznikowego w prawidłowo pobranej 24-godzinnej próbce moczu) plus straty kałowe (1 g/dzień, jeśli był obecny stolec; pominąć, jeśli nie było stolca), plus inne niezmierzone straty (3 g).

Odpowiedź na antygeny skórne (indeks nadwrażliwości typu opóźnionego) często normalizuje się, gdy niedożywiony pacjent reaguje pozytywnie na żywienie pozajelitowe (jest ono dla niego odpowiednie). Jednak inne czynniki mogą wpływać na odpowiedź na antygeny skórne.

Siła mięśni pośrednio odzwierciedla wzrost masy mięśniowej ciała. Można ją zmierzyć ilościowo (siła chwytu dłoniowego za pomocą dynamometrii) lub elektrofizjologicznie (zwykle poprzez stymulację nerwu łokciowego elektrodą).

Oznaczenie stężenia białek surowicy, zwłaszcza tych krótkotrwałych: prealbuminy, białka wiążącego retinol i transferyny, pomaga ocenić reakcję na sztuczne odżywianie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Żywienie dojelitowe

Ten rodzaj żywienia jest stosowany u pacjentów, którzy mają funkcjonujący przewód pokarmowy, ale nie mogą przyjmować doustnie wystarczającej ilości składników odżywczych, ponieważ wymagają wysokiego poziomu energii i białka lub nie chcą lub nie chcą przyjmować pokarmu doustnie. Żywienie dojelitowe, w przeciwieństwie do żywienia pozajelitowego, pomaga utrzymać strukturę i funkcję przewodu pokarmowego; jest również tańsze i prawdopodobnie powoduje mniej powikłań.

Do konkretnych wskazań należą: długotrwała anoreksja, ciężki PEM, śpiączka, obniżona świadomość, niewydolność wątroby, niezdolność do przyjmowania pokarmów doustnie z powodu urazu głowy, szyi lub neurologicznego oraz stany krytyczne (np. oparzenia) powodujące stres metaboliczny. Inne wskazania obejmują przygotowanie jelit do zabiegu u pacjentów ciężko chorych lub niedożywionych, zamknięcie stałej enterostomii, zespół krótkiego jelita po masywnej resekcji jelit lub zaburzenia, które mogą powodować złe wchłanianie (np. choroba Leśniowskiego-Crohna).

Metoda i technika. Jeśli żywienie przez sondę jest prowadzone przez okres krótszy niż 6 tygodni, zwykle stosuje się sondę małego kalibru, miękką nosowo-żołądkową lub nosowo-jelitową (np. nosowo-dwunastniczą), wykonaną z silikonu lub poliuretanu. Jeśli uszkodzenie nosa lub jego deformacja utrudniają wprowadzenie sondy do nosa, wprowadza się sondy orogastryczne lub oroenteryczne.

Karmienie przez sondę przez okres dłuższy niż 6 tygodni zazwyczaj wymaga gastrostomii lub jejunostomii w celu umieszczenia sondy. Rurka jest zazwyczaj umieszczana endoskopowo, chirurgicznie lub radiologicznie. Wybór zależy od umiejętności lekarza i preferencji pacjenta. Rurki jejunostomijne są odpowiednie dla pacjentów z przeciwwskazaniami do gastrostomii (np. gastrektomia, niedrożność jelit powyżej jelita czczego). Jednak niosą one ze sobą co najmniej tyle samo (choć wielu uważa, że mniej) ryzyka zachłyśnięcia tchawiczo-oskrzelowego co gastrostomia. Rurki jejunostomijne łatwo się przemieszczają i są zazwyczaj stosowane tylko u pacjentów hospitalizowanych.

Chirurgiczne umieszczenie sondy żywieniowej jest szczególnie odpowiednie, gdy endoskopowe i radiograficzne umieszczenie jest niedostępne, technicznie niemożliwe lub niebezpieczne (np. w przypadku skrętu jelit). Można zastosować otwartą laparotomię lub laparoskopię.

Mieszanki składników odżywczych

Do powszechnie stosowanych płynnych formuł odżywczych zaliczają się moduły odżywcze (standardowe pakiety odżywcze) oraz polimery i inne specjalistyczne formuły odżywcze.

Moduły odżywcze to dostępne w sprzedaży produkty, które zawierają tylko jeden składnik odżywczy: białko lub tłuszcz lub węglowodany. Moduły odżywcze można stosować pojedynczo w celu leczenia określonego niedoboru lub w połączeniu z innymi formułami odżywczymi, aby w pełni zaspokoić potrzeby żywieniowe.

Mieszanki polimerowe (w tym homogenizowane i komercyjne mieszanki bezlaktozowe lub na bazie mleka) są dostępne w sprzedaży i zapewniają kompletną, zbilansowaną dietę. Mogą być stosowane do rutynowego żywienia doustnego lub przez sondę. Mieszanki bezlaktozowe stosowane u pacjentów hospitalizowanych są zazwyczaj mieszankami polimerowymi. Jednak mieszanki na bazie mleka są smaczniejsze niż mieszanki bezlaktozowe. Pacjenci z nietolerancją laktozy mogą tolerować mieszanki na bazie mleka, gdy są podawane powoli i w sposób ciągły.

Hydrolizowane białko lub czasami mieszanki aminokwasów są stosowane u pacjentów, którzy mają trudności z trawieniem złożonych białek. Jednak te formuły są drogie i zazwyczaj niepotrzebne. Większość pacjentów z niewydolnością trzustki, jeśli poda się im enzymy, i większość pacjentów z zaburzeniami wchłaniania może trawić złożone białka.

Pomocne mogą okazać się również inne specjalistyczne formuły (np. wysokokaloryczne i bogate w białko dla pacjentów cierpiących na niedobór płynów; formuły bogate w błonnik dla pacjentów cierpiących na zaparcia).

Zastosowanie. Pacjenci powinni siedzieć z głową łóżka uniesioną pod kątem 30-45 podczas żywienia dojelitowego, a następnie przez 2 godziny po karmieniu. Żywienie przez sondę jest podawane w postaci bolusów kilka razy dziennie lub w postaci ciągłej infuzji. Żywienie bolusowe jest przepisywane pacjentom, którzy nie są w stanie siedzieć prosto przez cały czas. Ciągła infuzja jest konieczna, jeśli żywienie bolusowe powoduje nudności; ta metoda może zmniejszyć prawdopodobieństwo biegunki i zachłyśnięcia.

W przypadku żywienia bolusowego całkowita objętość dzienna jest dzielona na 4-6 porcji, które są podawane przez rurkę ze strzykawką lub przez infuzję grawitacyjną z zawieszonego worka. Po karmieniu rurka jest przepłukiwana wodą, aby zapobiec zatykaniu.

Ponieważ karmienie przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-dwunastniczą często początkowo powoduje biegunkę, karmienie zwykle rozpoczyna się od małych ilości rozcieńczonego preparatu, które są zwiększane tak długo, jak pacjent jest w stanie tolerować. Większość preparatów zawiera 0,5, 1 lub 2 kcal/ml. Karmienie często rozpoczyna się od roztworu 0,5 kcal/ml (sporządzonego przez 50% rozcieńczenie komercyjnego roztworu 1 kcal/ml) z szybkością 50 ml/h. Alternatywą jest roztwór 1 kcal/ml z szybkością 25 ml/h. Te roztwory zwykle nie dostarczają wystarczającej ilości wody, szczególnie jeśli wymioty, biegunka, pocenie się lub gorączka powodują zwiększoną utratę wody. Dodatkowa woda jest podawana w postaci bolusa przez sondę lub dożylnie. Po kilku dniach szybkość lub stężenie można zwiększyć, aby uzyskać roztwór 1 kcal/ml z szybkością 50 ml/h lub większą, aby zaspokoić zapotrzebowanie na energię i wodę. Karmienie przez sondę jejunostomijną wymaga jeszcze większego rozcieńczenia leku i mniejszych objętości. Karmienie zwykle rozpoczyna się od stężenia < 0,5 kcal/ml i szybkości 25 ml/h. Po kilku dniach stężenia i objętości można zwiększyć, aby ostatecznie zaspokoić zapotrzebowanie na energię i wodę. Zazwyczaj maksymalna dawka, jaką pacjent może tolerować, to 0,8 kcal/ml w 125 ml/h przez 2400 kcal/dzień.

Komplikacje

Powikłania są powszechne i mogą być poważne. Rurki, zwłaszcza duże, mogą powodować erozję tkanek w nosie, gardle lub przełyku. Czasami rozwija się zapalenie zatok. Gęste (lepkie) roztwory lub tabletki mogą blokować światło rurek, zwłaszcza małych. Tę blokadę można czasami złagodzić, podając roztwór enzymów trzustkowych lub inne komercyjne produkty.

Rurki mogą się przemieścić, zwłaszcza rurki jejunostomii. Znacznie trudniej jest wymienić rurkę, a powikłania są bardziej prawdopodobne, jeśli rurka została wprowadzona inwazyjnie niż nieinwazyjnie.

Rurki nosowo-żołądkowe mogą zostać przemieszczone wewnątrzczaszkowo, jeśli blaszka sitowata zostanie przerwana przez poważny uraz twarzy. Rurki nosowo-żołądkowe lub ustno-żołądkowe mogą zostać przemieszczone do drzewa tchawiczo-oskrzelowego, powodując kaszel i odruch wymiotny u podatnych pacjentów. Przemieszczenie tchawiczo-oskrzelowe może powodować niewiele objawów u pacjentów z otępieniem. Jeśli przemieszczenie tchawiczo-oskrzelowe nie zostanie rozpoznane, pokarm może dostać się do płuc, powodując zapalenie płuc. Przemieszczona rurka gastrostomijna lub jejunostomiczna może dostać się do jamy otrzewnej, powodując zapalenie otrzewnej poprzez wnikanie do przestrzeni wewnątrzotrzewnowej.

Biegunka i dolegliwości żołądkowo-jelitowe spowodowane nietolerancją jednego z głównych składników formuł żywieniowych, zwłaszcza w przypadku karmienia bolusowego, rozwijają się u 20% pacjentów i u 50% pacjentów w stanie krytycznym. Sorbitol, często obecny w płynnych lekach podawanych przez sondę, może nasilać biegunkę. Mogą również wystąpić nudności, wymioty, bóle brzucha, a czasami niedokrwienie krezki.

Aspiracja może również wystąpić, nawet gdy rurki są prawidłowo umieszczone, z powodu refluksu lub niezgodności wydzielin gardłowo-gardłowych z pokarmem. Aspiracji można uniknąć, utrzymując górną część ciała pacjenta uniesioną.

Mogą wystąpić zaburzenia równowagi elektrolitowej, hiperglikemia, hiperwolemia i hiperosmolarność. Zaleca się ciągłe monitorowanie masy ciała, elektrolitów we krwi, glukozy, magnezu i fosforanów (codziennie w pierwszym tygodniu).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]