Sztuczne odżywianie i formuła odżywcza

Wielu pacjentów z niedożywieniem wymaga sztucznego żywienia, które ma na celu zwiększenie masy mięśniowej. Żywienie doustne jest trudne dla pacjentów z anoreksją lub mających problemy z przyjmowaniem pokarmu, trawieniem i wchłanianiem. Różne podejścia behawioralne, w tym zachęt do jedzenia, ogrzewania lub dodawanie przypraw do jedzenia, gotować swoje ulubione potrawy, lub bardzo pachnące, zachętę dla każdego spożywane niewielką część wspólnego planu dostaw opracowywania, pomoc w karmieniu, czasami bardzo skuteczne.

Jeśli podejścia behawioralne są nieskuteczne, wskazane jest sztuczne żywienie: żywienie doustne, dojelitowe, pozajelitowe. Sztuczne odżywianie nie jest przepisywane umierającym ani pacjentom z ciężką demencją.

[1], [2], [3], [4], [5],

Prognozowanie potrzeb żywieniowych

Zapotrzebowanie na żywność można przewidzieć za pomocą formuł lub mierzyć metodą kalorymetrii pośredniej. Całkowite koszty energii (OZE) i zapotrzebowanie na białko są zwykle obliczane. OZE zwykle określa się na podstawie masy ciała pacjenta, poziomu aktywności i tempa metabolizmu (wymagania metaboliczne); OZ waha się od 25 kcal / kg / dobę dla osób prowadzących siedzący tryb życia i nie poddawanych stresowi, do 40 kcal / kg / dzień dla osób w stanie krytycznym. OZE składa się z podstawowej (Core) dostarczonej energii (BZE, zwykle około 70%), OZE energii zużywanej przez metabolizm substancji odżywczych (10% OZE) energii wydatkowanej podczas aktywności fizycznej (20% OZE). Niewystarczające odżywianie może zmniejszyć BES nawet o 20%. Stany, które zwiększają potrzeby metaboliczne (krytyczne stany, infekcje, stany zapalne, urazy, interwencje chirurgiczne) mogą zwiększać BSE, ale rzadko przekraczają 50%.

Równanie Harris-Benedict daje możliwość oceny BZE:

Mężczyźni: kcal / dzień = 66 + [13,7 waga (kg)] + + [5 wysokość (cm)] - (6,8 lat)

Kobiety: kcal / dzień = 665 + [9,6 wagi (kg)] + + [1,8 wzrostu (cm)] - (4,7 lat)

OZE można również oszacować, dodając około 10% do siedzącego trybu życia w przypadku Lederów i do 40% w przypadku osób w stanie krytycznym.

Dla zdrowych ludzi dzienne zapotrzebowanie na białko wynosi 0,8 g / kg. Jednak u pacjentów ze stresem metabolicznym lub z niewydolnością nerek, a także u osób starszych, mogą być wyższe.

OZ można mierzyć pośrednio za pomocą kalorymetrii, stosując komorę metaboliczną (system zamkniętego oddychania, który określa zużycie energii w oparciu o całkowitą produkcję CO ₂ ). Komora metaboliczna wymaga specjalistycznej wiedzy i nie zawsze jest dostępna. Kalorymetrię można również wykorzystać do monitorowania zużycia energii.

Przybliżone dzienne spożycie białka przez dorosłych

Stan	Potrzeba (g / kg idealnej masy ciała / dzień)
Norm	0,8
Wiek> 70 lat	1.0
Niewydolność nerek bez dializy	0,8-1,0
Niewydolność nerek z dializą	1,2-1,5
Stres metaboliczny (stan krytyczny, uraz, oparzenia, interwencje chirurgiczne)	1,0-1,8

Ocena reakcji na sztuczne żywienie

Nie ma "złotego standardu" do oceny tej reakcji. Może pomóc w takich wskaźnikach, jak: masa mięśniowa, wskaźnik masy ciała (BMI), analiza składu ciała, rozkład tkanki tłuszczowej. Możesz również użyć danych bilansu azotowego, reakcji na antygeny skóry, pomiaru siły mięśni i pośredniej kalorymetrii.

Bilans azotu, który odzwierciedla równowagę między zapotrzebowaniem na białko a jego dostarczaniem, jest różnicą między ilością przychodzącego i uwalnianego azotu. Dodatnie saldo (to znaczy, gdy więcej otrzymuje się niż utracone) oznacza odpowiednie przybycie. Dokładny pomiar nie jest możliwy, ale pomaga ocenić reakcję na sztuczne żywienie. Szacuje straty azotu składa strat azotu w moczu (w przeliczeniu na zawartość azotu mocznikowego we właściwie zbierano codziennie moczu) plus straty w kale (1 g / dzień, jeśli było krzesła oraz plyusuem jeśli nie kału), oraz inne, które nie może być określenie strat (3 g).

Reakcja na antygeny skóry (wskaźnik nadwrażliwości typu opóźnionego) jest często znormalizowana, gdy pacjent z niedożywieniem reaguje pozytywnie na żywienie pozajelitowe (jest to dla niego odpowiednie). Jednak inne czynniki mogą wpływać na odpowiedź na antygeny skóry.

Siła mięśni pośrednio odzwierciedla wzrost masy mięśniowej ciała. Można to zmierzyć ilościowo (siła ściskania dłoni metodą dynamometrii) lub elektrofizjologicznie (zwykle przez stymulację nerwu łokciowego elektrodą).

Określanie poziomu białek serwatkowych, szczególnie tych krótkotrwałych: prealbumin, białka wiążącego retinol i transferryny, pomaga ocenić reakcję na sztuczne karmienie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Odżywianie za pomocą sondy dojelitowej

Takie jedzenie jest przepisywane tym pacjentom, którzy mają GIT, ale którzy nie mogą spożywać doustnie wystarczającej ilości składników odżywczych, ponieważ potrzebują intensywnego spożycia energii i białek lub nie chcą lub nie chcą jeść przez usta. Żywienie dojelitowe, w przeciwieństwie do żywienia pozajelitowego, pomaga w utrzymaniu struktury i funkcji przewodu żołądkowo-jelitowego; jest również tańszy i prawdopodobnie powoduje mniejsze komplikacje.

Szczególnych wskazań należą wydłużenie anoreksję, ciężkie niedożywienie, śpiączka, zaburzenia świadomości, niewydolność wątroby, niezdolność do przyjmowania żywności doustnie z powodu urazu głowy, szyi, układu nerwowego, chorób krytycznych warunkach (na przykład, oparzenia), powodując stres metaboliczny. Inne wskazania - preparat do zabiegu jelit u pacjentów krytycznie chorych lub pacjentów niedożywionych, ciągłe zamknięcie enterostomy, zespół krótkiego jelita, po masywnej resekcji jelita lub zaburzenia, który może powodować zaburzenia wchłaniania (na przykład choroba Crohna).

Metody i techniki. Jeżeli sonda jest karmiona krócej niż 6 tygodni, zwykle stosuje się sondę małego kalibru, miękką nasogastryczną lub naso-genitalną (na przykład nasodulaną) wykonaną z silikonu lub poliuretanu. Jeśli uszkodzenie nosa lub jego odkształcenie utrudnia ustawienie sondy w nosie, następnie umieszczenie sondy orogastrycznej lub orocentrycznej.

Karmienie przez sondę przez ponad 6 tygodni zwykle wymaga gastrostomii lub ejinostomii w celu zainstalowania sondy. Taka sonda jest zwykle umieszczana endoskopowo, chirurgicznie lub radiologicznie. Wybór zależy od umiejętności lekarza i preferencji pacjenta. Sondy Ejinostomnye są odpowiednie dla pacjentów z przeciwwskazaniami do gastrostomii (na przykład gastrektomia, niedrożność jelit powyżej jelita czczego). Są jednak na tym samym ryzyku aspiracji tchawiczo-oskrzelowej (choć wielu myśli mniej) niż w gastrostomii. Sondy Ejinostomnye są łatwo przesuwane i są zwykle używane tylko w przypadku pacjentów hospitalizowanych.

Ustawienie chirurgiczne sondy odżywczej jest szczególnie odpowiednie, jeśli ustawienia endoskopowe i radiograficzne nie są dostępne, technicznie niemożliwe lub niebezpieczne (na przykład z krzywizną jelit). Można zastosować otwartą laparotomię lub laparoskopię.

Mieszaniny substancji odżywczych

Powszechnie stosowane ciekłe mieszanki odżywcze obejmują moduły odżywcze (standardowe zestawy składników odżywczych) i polimeryczne lub inne specjalistyczne mieszanki odżywcze.

Moduły odżywcze to dostępne w handlu produkty, które zawierają tylko jedną substancję odżywczą: białka lub tłuszcze lub węglowodany. Moduły odżywcze można stosować pojedynczo do leczenia określonego deficytu lub w połączeniu z innymi mieszankami odżywczymi, aby w pełni zaspokoić wymagania żywieniowe.

Polimerowe mieszanki odżywcze (w tym homogenizowane i dostępne w handlu mieszanki mleka niezawierające laktozy lub mleka) są dostępne w handlu i zapewniają pełną, zbilansowaną dietę. Mogą być stosowane do rutynowego karmienia przez usta lub sondę. W przypadku pacjentów stacjonarnych, mieszanki mleczne niezawierające laktozy są zwykle formułami mleka polimerowego. Jednak mleko w mleku jest bardziej smaczne niż mieszanki mleczne bez laktozy. Pacjenci z brakiem tolerancji laktozy mogą tolerować mleczne mieszanki mleka o powolnym, stałym podawaniu.

Hydrolizowane białko lub czasami mieszaniny aminokwasów stosuje się u pacjentów, którzy mają trudności z wchłanianiem złożonych białek. Te mieszanki mleczne są jednak drogie i zazwyczaj nie są konieczne. Większość pacjentów z niewydolnością trzustki, jeśli są przepisane enzymy, a większość pacjentów z zespołem złego wchłaniania może wchłonąć złożone białka.

Inne przydatne formuły odżywcze (na przykład wysokokaloryczne i wysokobiałkowe dla pacjentów z deficytem płynów, mieszanki odżywcze bogate w błonnik dla pacjentów z zaparciami) mogą być przydatne.

Aplikacja. Pacjenci podczas żywienia dojelitowego powinni siedzieć z zagłówkiem podniesionym pod kątem 30-45, a następnie przez kolejne 2 godziny po karmieniu. Odżywianie przez sondę wykonuje się bolus kilka razy dziennie lub przez ciągły wlew. Bolusowe żywienie jest przepisywane pacjentom, którzy nie mogą usiąść pionowo w pozycji pionowej. Ciągły wlew jest konieczny, jeśli dieta w bolusie powoduje nudności; ta metoda może zmniejszyć prawdopodobieństwo biegunki i aspiracji.

W przypadku żywienia bolusowego całkowita dzienna objętość podzielona jest na 4-6 części, które są wstrzykiwane przez sondę strzykawką lub infuzją grawitacyjnie z zawieszonego opakowania. Po karmieniu sonda jest spłukiwana wodą, aby zapobiec zatykaniu.

Ponieważ odżywianie przez sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-nosową często początkowo powoduje biegunkę, karmienie zwykle zaczyna się od niewielkich ilości rozcieńczonego leku, które zwiększają się tak długo, jak długo pacjent je podtrzymuje. Większość mieszanin zawiera 0,5, 1 lub 2 kcal / ml. Karmienie często rozpoczyna się od roztworu o stężeniu 0,5 kcal / ml (50% rozcieńczenia komercyjnie przygotowanego roztworu w 1 kcal / ml) przy 50 ml / h. Alternatywnie stosuje się roztwór o 1 kcal / ml 25 ml / h. Zwykle roztwory te nie dają wystarczającej ilości wody, szczególnie jeśli wymioty, biegunka, pocenie się lub gorączka zwiększają utratę wody. Dodatkowa ilość wody jest wstrzykiwana w bolusie przez sondę lub dożylnie. Po kilku dniach szybkość podawania lub stężenie można zwiększyć, aby wstrzyknąć roztwór 1 kcal / ml z prędkością 50 ml / h lub więcej, aby zaspokoić zapotrzebowanie na energię i wodę. Podawanie przez sondę z inostazą wymaga jeszcze większego rozcieńczenia leku i mniejszych objętości. Karmienie zwykle zaczyna się od stężenia <0,5 kcal / ml i szybkości 25 ml / h. Po kilku dniach stężenia i objętości można zwiększyć, aby ostatecznie zaspokoić zapotrzebowanie na energię i wodę. Zwykle maksymalne tolerowane przez pacjenta stężenie wynosi 0,8 kcal / ml w 125 ml / h dla 2400 kcal / dobę.

Komplikacje

Powikłania są dość powszechne i mogą być poważne. Sondy, szczególnie duże, mogą przyczyniać się do erozji tkanek nosa, gardła lub przełyku. Czasami rozwija się zapalenie zatok. Gęste (lepkie) roztwory lub tabletki mogą blokować światło sond, zwłaszcza małych. Czasami tę blokadę można wyeliminować, wprowadzając roztwór enzymów trzustkowych lub innych produktów komercyjnych.

Sondy mogą się poruszać, zwłaszcza te, które są nieruchome. Wymienić sondę jest znacznie trudniejsze i powikłania są bardziej prawdopodobne, jeśli sonda została zaatakowana niż nieinwazyjnie.

Sondy nosowo-żołądkowe mogą być przemieszczane śródczaszkowo, jeśli płytka krata jest zniszczona w ciężkim urazie twarzy. Sondy nasogastryczne lub orogastryczne można przenieść do drzewa tchawiczo-oskrzelowego, powodując odruch kaszlu i wymioty u wrażliwych pacjentów. Przenoszenie tchawiczo-szkieletowe prawie nie wywołuje objawów u pacjentów zahamowanych. Jeśli nie zostanie rozpoznane przesunięcie tchawiczo-oskrzelowe, to pokarm trafia do płuc, powodując zapalenie płuc. Wyparte gastryczne lub ejinostomiczne sondy mogą wejść do jamy brzusznej, a następnie dopływ mieszaniny składników odżywczych do przestrzeni śródotrzewnowej spowoduje zapalenie otrzewnej.

Biegunka i dolegliwości żołądkowo-jelitowe rozwijają się u 20% pacjentów iu 50% pacjentów, z powodu nietolerancji jednego z głównych składników mieszanek pokarmowych, szczególnie w przypadku żywienia w bolusie. Sorbitol, często zawarty w ciekłych lekach wstrzykiwanych przez sondę, może pogłębić biegunkę. Mogą również wystąpić nudności, wymioty, bóle brzucha i czasami niedokrwienie krezki.

Może również wystąpić aspiracja, mimo że sondy są prawidłowo umieszczone, z powodu refluksu lub niekompatybilności wydzieliny ustnej i pokarmu. Można uniknąć aspiracji, jeśli górna część tułowia pacjenta znajduje się w stanie uniesionym.

Możliwy rozwój naruszeń równowagi elektrolitowej, hiperglikemii, hiperwolemii i hiperosmolarności. Zalecamy stały monitoring masy ciała, stężenia elektrolitów we krwi, glukozy, magnezu i fosforanów (codziennie przez pierwszy tydzień).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]