Niedokrwienie mózgu u noworodków: objawy, konsekwencje, leczenie

Zaburzenia krążenia krwi w układzie naczyniowym mózgu dziecka bezpośrednio po urodzeniu, powodujące niedobór tlenu we krwi (hipoksemia), są definiowane jako niedokrwienie mózgu u noworodków. Kod ICD-10 - P91.0.

Ponieważ niedokrwienie, hipoksemia i hipoksja (głód tlenowy) są fizjologicznie ze sobą powiązane (podczas gdy hipoksja może rozwinąć się przy prawidłowym przepływie krwi przez mózg), stan krytyczny niedoboru tlenu w mózgu noworodków jest uważany za zespół kliniczny w neurologii i nazywany jest noworodkową encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną, rozwijającą się w ciągu 12–36 godzin po urodzeniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

W neurologii noworodkowej i pediatrii epidemiologia objawów klinicznych niedokrwienia mózgu u noworodków nie jest odrębnie prowadzona od zespołu encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, dlatego ocena zachorowalności jest problematyczna ze względu na brak kryteriów ich różnicowania.

Częstość występowania encefalopatii noworodkowej związanej ze zmniejszonym przepływem krwi przez mózg i niedotlenieniem mózgu szacuje się na 2,7-3,3% przypadków na tysiąc żywo urodzonych dzieci. Jednocześnie 5% dzieci z dziecięcymi patologiami mózgu doznało udaru okołoporodowego (jeden przypadek diagnozuje się na 4,5-5 tysięcy niemowląt z mózgową patologią hemodynamiczną).

Częstość występowania niedotlenienia okołoporodowego szacuje się na jeden do sześciu przypadków na tysiąc noworodków urodzonych o czasie i dwa do dziesięciu przypadków u wcześniaków. Globalne szacunki są bardzo zróżnicowane: według niektórych danych niedotlenienie noworodków powoduje 840 000 lub 23% zgonów noworodków na świecie każdego roku, podczas gdy według danych WHO powoduje co najmniej 4 miliony, co stanowi 38% wszystkich zgonów wśród dzieci poniżej piątego roku życia.

Eksperci z American Academy of Pediatrics doszli do wniosku, że najlepszym szacunkiem częstości występowania patologii mózgu u noworodków są dane populacyjne: średnio trzy przypadki na tysiąc osób. Według niektórych zachodnich neurofizjologów, niektóre konsekwencje niedotlenieniowo-niedokrwiennej encefalopatii, której doznano przy urodzeniu, obserwuje się u 30% populacji krajów rozwiniętych i ponad połowy mieszkańców krajów rozwijających się.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny niedokrwienia mózgu u noworodków.

Mózg wymaga stałego dopływu krwi, która przenosi tlen; u niemowląt mózg stanowi do 10% masy ciała, ma rozgałęziony układ naczyniowy i zużywa jedną piątą tlenu dostarczanego przez krew do wszystkich tkanek ciała. Gdy perfuzja i natlenienie mózgu ulegną zmniejszeniu, tkanka mózgowa traci źródło podtrzymywania życia dla swoich komórek, a przyczyny niedokrwienia mózgu u noworodków znane do tej pory są liczne. Mogą one obejmować:

• niedotlenienie matki spowodowane niewystarczającą wentylacją płuc w chorobach układu krążenia, przewlekłej niewydolności oddechowej lub zapaleniu płuc;
• zmniejszony przepływ krwi do mózgu płodu i niedotlenienie/niedotlenienie spowodowane zaburzeniami łożyska, w tym zakrzepicą, odklejeniem się łożyska i zakażeniem;
• długotrwałe zaciskanie pępowiny w czasie porodu, powodujące ciężką kwasicę metaboliczną krwi pępowinowej, ogólnoustrojowe zmniejszenie objętości krwi krążącej (hipowolemia), spadek ciśnienia tętniczego i upośledzenie ukrwienia mózgu;
• ostry udar naczyniowy mózgu (udar okołoporodowy lub noworodkowy), który występuje u płodu od 20. tygodnia ciąży, a u noworodka - w ciągu czterech tygodni po porodzie;
• brak automatycznej samoregulacji przepływu krwi w mózgu u wcześniaków;
• zaburzenia wewnątrzmacicznego krążenia płodowego na skutek zwężenia tętnicy płucnej lub wrodzonych wad serca (lewostronny niedorozwój serca, przetrwały przewód tętniczy, przełożenie dużych naczyń itp.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Czynniki ryzyka

Istnieją również liczne czynniki ryzyka rozwoju niedokrwienia mózgu u noworodków, wśród których neurolodzy i położnicy wymieniają:

• pierwsza ciąża w wieku powyżej 35 lat lub poniżej 18 lat;
• długotrwała terapia niepłodności;
• niewystarczająca masa ciała noworodka (mniej niż 1,5-1,7 kg);
• poród przedwczesny (przed 37. tygodniem ciąży) lub ciąża przenoszona (ponad 42. tydzień);
• samoistne pęknięcie błon płodowych;
• zbyt długi lub zbyt szybki poród;
• nieprawidłowe ułożenie płodu;
• naczynia przodujące, najczęściej obserwowane w zapłodnieniu in vitro;
• uraz czaszki dziecka podczas porodu (w wyniku błędów położniczych);
• cesarskie cięcie w trybie nagłym;
• obfite krwawienie w czasie porodu;
• obecność chorób układu krążenia lub chorób autoimmunologicznych, anemii, cukrzycy, zaburzeń czynnościowych tarczycy, zaburzeń krzepnięcia krwi (trombofilii), zespołu antyfosfolipidowego, chorób zakaźnych i zapalnych narządów miednicy mniejszej u kobiety ciężarnej;
• ciężkie niedociśnienie tętnicze w czasie ciąży i późna gestoza.

Wrodzone patologie krwi związane z mutacjami w genach protrombiny, czynnika krzepnięcia płytek krwi V i VIII, homocysteiny w osoczu, a także zespół DIC i policytemia są również uznawane za czynniki ryzyka niedokrwienia mózgu u niemowląt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Niedokrwienie mózgu u noworodków zaburza metabolizm komórek mózgowych, co prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia struktury tkanki nerwowej i jej dysfunkcji. Przede wszystkim patogeneza rozwoju procesów destrukcyjnych wiąże się z gwałtownym spadkiem poziomu adenozynotrójfosforanu (ATP), głównego dostawcy energii dla wszystkich procesów biochemicznych.

Równowaga między wewnątrzkomórkowymi i zewnątrzkomórkowymi stężeniami jonów migrujących przez ich błony jest również ważna dla prawidłowego funkcjonowania neuronów. Kiedy mózg jest pozbawiony tlenu, gradient transbłonowy jonów potasu (K+) i sodu (Na+) w neuronach zostaje zaburzony, a pozakomórkowe stężenie K+ wzrasta, co prowadzi do postępującej depolaryzacji anoksydacyjnej. Jednocześnie wzrasta napływ jonów wapnia (Ca2+), inicjując uwalnianie neuroprzekaźnika glutaminianu, który działa na receptory NMDA mózgu; ich nadmierna stymulacja (ekscytotoksyczność) prowadzi do zmian morfologicznych i strukturalnych w mózgu.

Zwiększa się również aktywność enzymów hydrolitycznych, które rozkładają kwasy nukleinowe komórek i powodują ich autolizę. W tym przypadku zasada kwasów nukleinowych, hipoksantyna, przekształca się w kwas moczowy, przyspieszając powstawanie wolnych rodników (aktywnych form tlenku tlenu i azotu) i innych związków toksycznych dla mózgu. Mechanizmy ochronne antyoksydacyjne mózgu noworodków nie są jeszcze w pełni rozwinięte, a połączenie wymienionych procesów ma wyjątkowo negatywny wpływ na jego komórki: dochodzi do gliozy neuronalnej, zaniku komórek glejowych i oligodendrocytów istoty białej.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Objawy niedokrwienia mózgu u noworodków.

Objawy kliniczne niedokrwienia mózgu u noworodków i intensywność ich manifestacji zależą od jego rodzaju, nasilenia i lokalizacji stref martwicy neuronów.

Do rodzajów niedokrwienia zalicza się ogniskowe lub topograficznie ograniczone uszkodzenia tkanki mózgowej, jak również globalne uszkodzenia obejmujące wiele struktur naczyniowych mózgu.

Pierwsze objawy niedokrwienia mózgu przy urodzeniu można wykryć, sprawdzając odruchy wrodzonego automatyzmu rdzeniowego. Jednak ocena ich odchyleń od normy zależy od stopnia zaburzenia ukrwienia mózgu i dojrzałości fizjologicznej noworodka.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Gradacja

Tak więc niedokrwienie mózgu I stopnia u noworodka (łagodna postać encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej) objawia się u noworodka donoszonego umiarkowanym wzrostem napięcia mięśniowego i odruchów ścięgnistych (chwytania, Moro itp.). Do objawów zalicza się również nadmierny niepokój z częstymi ruchami kończyn, mioklonie po niedotlenieniu (drganie poszczególnych mięśni na tle sztywności mięśni), problemy z przystawianiem do piersi, spontaniczny płacz i przerywany sen.

Jeśli dziecko urodziło się przedwcześnie, to oprócz spadku odruchów bezwarunkowych (ruchowych i ssania) obserwuje się osłabienie ogólnego napięcia mięśniowego w ciągu pierwszych kilku dni po urodzeniu. Z reguły są to anomalie przejściowe, a jeśli stan ośrodkowego układu nerwowego niemowlęcia ustabilizuje się w ciągu kilku dni, to niedokrwienie praktycznie nie daje powikłań neurologicznych. Ale wszystko zależy od endogennej aktywności regeneracyjnej rozwijającego się mózgu konkretnego dziecka, a także od produkcji neurotrofin mózgowych i czynników wzrostu - naskórkowych i insulinopodobnych.

Niedokrwienie mózgu II stopnia u noworodka (powodujące umiarkowanie ciężką postać encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej) dodaje do listy już wymienionych objawów napady padaczkowe; obniżone ciśnienie tętnicze i podwyższone ciśnienie mózgowe (obserwowane jest powiększenie i wyczuwalne tętnienie ciemiączka); letarg podczas karmienia i częste cofanie się treści pokarmowej; problemy jelitowe; okresy nieprawidłowego rytmu serca i bezdechu (zatrzymanie oddechu podczas snu); labilna sinica i efekt „marmurkowej skóry” (spowodowany zaburzeniami wegetatywno-naczyniowymi). Okres ostry trwa około dziesięciu dni. Ponadto neonatolodzy zwracają uwagę na możliwość wystąpienia powikłań w postaci wodogłowia, zaburzeń ruchu gałek ocznych - oczopląsu i nieprawidłowego ustawienia oczu (zeza).

Jeśli u noworodka występuje niedokrwienie mózgu stopnia 3, wówczas odruchy noworodkowe (ssanie, połykanie, chwytanie) są nieobecne, a drgawki są częste i długotrwałe (w ciągu 24-48 godzin po urodzeniu). Następnie drgawki zmniejszają się, ustępując miejsca postępującemu spadkowi napięcia mięśniowego, stanowi otępienia i wzrostowi obrzęku tkanki mózgowej.

W zależności od lokalizacji głównych ognisk niedokrwienia mózgu mogą wystąpić zaburzenia oddychania (niemowlę często wymaga mechanicznego wspomagania oddychania), zmiany częstości akcji serca, rozszerzone źrenice (słabo reagujące na światło) oraz brak sprzężenia okoruchowego („oczy lalki”).

Objawy te nasilają się, wskazując na rozwój ciężkiej encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej, która w wyniku niewydolności krążeniowo-oddechowej może być śmiertelna.

[ 30 ]

Komplikacje i konsekwencje

Rozwój niedokrwienia mózgu u noworodków powoduje uszkodzenie jego komórek wywołane niedoborem tlenu i prowadzi do bardzo poważnych, często nieodwracalnych następstw neurologicznych i powikłań, które korelują z topografią uszkodzeń.

Jak wykazały badania, komórki piramidalne hipokampa, komórki Purkinjego w móżdżku, neurony siatkowate okolicy okołorolandycznej kory mózgowej i części brzuszno-bocznej wzgórza, komórki zwojów podstawy, włókna nerwowe drogi korowo-rdzeniowej, jądra śródmózgowia, a także neurony kory nowej i pnia mózgu są bardziej podatne na niedokrwienie mózgu u noworodków.

U noworodków urodzonych o czasie pierwotnie uszkodzona zostaje kora mózgowa i jądra głębokie; u wcześniaków obserwuje się rozsiane zniszczenie komórek istoty białej w półkulach mózgu, powodujące przewlekłą niepełnosprawność u dzieci, które przeżywają.

W wyniku globalnego niedokrwienia komórek pnia mózgu (gdzie koncentrują się ośrodki regulujące oddychanie i pracę serca) następuje ich całkowita i niemal nieuchronna śmierć.

Negatywne konsekwencje i powikłania okołoporodowego i noworodkowego niedokrwienia mózgu 2-3 stopnia u małych dzieci objawiają się padaczką, jednostronną utratą wzroku, opóźnionym rozwojem psychoruchowym, zaburzeniami motorycznymi i poznawczymi, w tym mózgowym porażeniem dziecięcym. W wielu przypadkach ich ciężkość można w pełni ocenić już w wieku trzech lat.

[ 31 ]

Diagnostyka niedokrwienia mózgu u noworodków.

Wstępną diagnostykę niedokrwienia mózgu u noworodków przeprowadza się bezpośrednio po urodzeniu podczas standardowego badania dziecka i określenia tzw. stanu neurologicznego (według skali Apgar) – poprzez sprawdzenie stopnia pobudliwości odruchowej i obecności niektórych odruchów wrodzonych (niektóre z nich zostały wymienione przy opisywaniu objawów tej patologii). Koniecznie rejestruje się wskaźniki tętna i ciśnienia tętniczego.

Diagnostyka instrumentalna, a zwłaszcza neurowizualizacja, pozwala na identyfikację obszarów niedokrwienia mózgu. W tym celu wykorzystuje się:

• tomografia komputerowa naczyń mózgowych (angiografia TK);
• obrazowanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego (MRI);
• badanie ultrasonograficzne czaszkowo-mózgowe (USG);
• elektroencefalografia (EEG);
• echokardiografia (EKG).

Badania laboratoryjne obejmują pełną morfologię krwi, a także badania krwi pod kątem poziomu elektrolitów, czasu protrombinowego i poziomu fibrynogenu, hematokrytu, poziomu gazów we krwi tętniczej oraz badanie pH krwi pępowinowej lub żylnej (w celu wykrycia kwasicy). Mocz jest również badany pod kątem jego składu chemicznego i osmolalności.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostyka różnicowa

Aby wykluczyć obecność okołoporodowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, guza mózgu, tyrozynemii, homocystynurii, wrodzonego zespołu Zellwegera, zaburzeń metabolizmu pirogronianu, a także genetycznie uwarunkowanych neuropatii mitochondrialnych, kwasicy metylomalonowej lub propionowej u niemowlęcia, przeprowadza się diagnostykę różnicową.

Leczenie niedokrwienia mózgu u noworodków.

W wielu przypadkach, we wczesnych stadiach, leczenie niedokrwienia mózgu u noworodków wymaga resuscytacji krążeniowo-oddechowej u noworodków ze sztuczną wentylacją płuc oraz wszelkich działań mających na celu przywrócenie hemodynamiki układu naczyniowego mózgu, utrzymanie hemostazy oraz zapobieganie hipertermii, hipo- i hiperglikemii.

Kontrolowana hipotermia znacznie zmniejsza stopień umiarkowanego i ciężkiego niedokrwiennego uszkodzenia komórek mózgowych u niemowląt: schładzanie ciała do +33-33,5ºC przez 72 godziny, a następnie stopniowe zwiększanie temperatury do normy fizjologicznej. Tego leczenia nie stosuje się u wcześniaków urodzonych przed 35 tygodniem.

Leczenie farmakologiczne ma charakter objawowy, np. w napadach toniczno-klonicznych najczęściej stosowanymi lekami przeciwdrgawkowymi są: difenytoina, trimetyna – 2 razy dziennie po 0,05 g (przy systematycznej kontroli składu krwi).

Aby zmniejszyć hipertoniczność mięśni po trzech miesiącach, środek zwiotczający mięśnie Tolperisone (Mydocalm) można podawać domięśniowo - 5-10 mg na kilogram masy ciała (do trzech razy dziennie). Lek może powodować działania niepożądane w postaci nudności i wymiotów, wysypek skórnych i świądu, osłabienia mięśni, uduszenia i wstrząsu anafilaktycznego.

Poprawę ukrwienia mózgu można uzyskać poprzez dożylne podanie winpocetyny (dawkowanie oblicza się na podstawie masy ciała).

Aby aktywować funkcje mózgu, zwyczajowo stosuje się leki neuroprotekcyjne i nootropiki: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg na dobę. Syrop Ceraxon przepisuje się 0,5 ml dwa razy dziennie. Należy pamiętać, że lek ten jest przeciwwskazany w przypadku hipertoniczności mięśni, a jego działania niepożądane obejmują pokrzywkę alergiczną, obniżone ciśnienie krwi i zaburzenia rytmu serca.

W przypadku zahamowania funkcji ośrodkowego układu nerwowego stosuje się Glutan (kwas glutaminowy, Acidulin) - trzy razy dziennie po 0,1 g (z kontrolą składu krwi). A leki nootropowe kwasu hopanteninowego (syrop Pantogam) poprawiają natlenienie tkanki mózgowej i wykazują właściwości neuroprotekcyjne.

Witaminę B6 (chlorowodorek pirydoksyny) i B12 (cyjanokobalaminę) stosuje się pozajelitowo z roztworem glukozy.

Leczenie fizjoterapeutyczne

W przypadku łagodnego niedokrwienia mózgu u noworodka konieczne jest leczenie fizjoterapeutyczne, w szczególności masaż leczniczy, który pomaga zmniejszyć hipertoniczność mięśni. Natomiast w przypadku zespołu padaczkowego masaż nie jest stosowany.

Popraw stan noworodków z niedokrwieniem mózgu za pomocą zabiegów wodnych w postaci kąpieli z wywarem z kwiatów rumianku, mięty pieprzowej lub mięty cytrynowej. Leczenie ziołowe - patrz Środki uspokajające dla dzieci

Zapobieganie

Neurolodzy uważają, że zapobieganie zespołowi niedotlenieniowo-niedokrwiennej encefalopatii noworodków jest problematyczne. Tutaj możemy mówić tylko o właściwym wsparciu położniczym ciąży i terminowym wykrywaniu czynników ryzyka: patologii sercowo-naczyniowych u przyszłej matki, zaburzeń endokrynologicznych, problemów z krzepnięciem krwi itp. Możliwe jest zapobieganie skutkom anemii, nadciśnienia lub niedociśnienia, chorób zakaźnych i zapalnych dzięki terminowemu leczeniu. Jednak wielu problemów nie da się dziś rozwiązać dostępnymi środkami.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoza

Niestety, pomyślne rokowanie odnośnie następstw, jakie niesie za sobą niedokrwienie mózgu u noworodków, obserwuje się tylko w jego łagodnym nasileniu.

Encefalopatie noworodkowe są przyczyną wysokiej śmiertelności i długotrwałych patologii neurologicznych u niemowląt na całym świecie.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]