Niedokrwienie mózgu noworodków: objawy, konsekwencje, leczenie

Naruszenie krążenia krwi w mózgowym systemie naczyniowym dziecka bezpośrednio po jego urodzeniu, powodujące brak tlenu we krwi (niedotlenienie), definiuje się jako niedokrwienie mózgu u noworodków. Kod ICD-10 to P91.0.

Od niedokrwienie, niedotlenienie i niedotlenienia (niedotlenienie) fizjologicznie powiązane (pomimo tego, że rozwój niedotlenienia mogą być w zwykły mózgowego przepływu krwi), krytyczny stan niedoboru tlenu noworodków mózgu Neurology uważane zespołem klinicznym zwany noworodków niedotlenienia, niedokrwienia encefalopatia rozwija 12 -36 godzin po dostawie.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Noworodkom neurologii i epidemiologii pediatrii klinicznych objawów niedokrwienia mózgu u noworodków oddzielnie z zespołem niedotlenienia, niedokrwienia gąbczastej nie jest ustalone, więc częstość ocenie ze względu na brak kryteriów ich różnicowanie jest problematyczne.

Częstość występowania encefalopatii noworodków związanych ze zmniejszeniem przepływu krwi w mózgu i niedotlenieniem mózgu szacuje się w 2,7-3,3% przypadków na 1000 żywych urodzeń. W tym samym czasie 5% dzieci z infekcyjnymi patologiami mózgu doznało udaru okołoporodowego (jeden przypadek rozpoznano u 4,5-5 tysięcy niemowląt z patologią hemodynamiki mózgowej).

Częstość występowania zamartwicy okołoporodowej szacuje się od jednego do sześciu przypadków na tysiąc noworodków urodzonych o czasie oraz od dwóch do dziesięciu przypadków u wcześniaków. Całościowa ocena ma wielką różnicę: według niektórych źródeł, urodzenia zamartwicy każdego roku wynosi 840 tys lub 23% zgonów noworodków na całym świecie, a według WHO - nie mniej niż 4.000.000, co stanowi 38% wszystkich zgonów wśród dzieci w wieku poniżej .. Pięć lat.

Eksperci z Amerykańskiej Akademii Pediatrii stwierdzili, że najlepszym oszacowaniem częstości patologii mózgu noworodków są dane dotyczące populacji: średnio trzy przypadki na tysiąc osób. Według niektórych zachodnich neurofizjologów, jedną lub drugą konsekwencję niedokrwiennej encefalopatii niedokrwiennej powstającej przy urodzeniu obserwuje się u 30% populacji krajów rozwiniętych i ponad połowy mieszkańców krajów rozwijających się.

[5], [6], [7], [8], [9],

Przyczyny niedokrwienie mózgu u noworodków

Mózg potrzebuje stałego dopływu krwi zawierającej tlen; u niemowląt mózg ma do 10% masy ciała, ma rozgałęziony układ naczyniowy i zużywa jedną piątą tlenu dostarczanego z krwią do wszystkich tkanek ciała. Wraz ze spadkiem perfuzji mózgowej i natlenieniem tkanki mózgu tracą źródło podtrzymywania życia komórek, a znane przyczyny niedokrwienia mózgu noworodków są dość liczne. Może to być:

• niedotlenienie matki z powodu niedostatecznej wentylacji płuc w przypadku chorób układu krążenia, przewlekłej niewydolności oddechowej lub zapalenia płuc;
• zmniejszenie przepływu krwi do mózgu płodu i niedotlenienie / niedotlenienie z powodu zaburzeń łożyska, w tym zakrzepicy, oderwania i infekcji łożyska;
• przedłużone zaciskanie pępowiny podczas porodu, prowadzące do ciężkiej kwasicy metabolicznej krwi pępowinowej, ogólnoustrojowego zmniejszania objętości krążącej krwi (hipowolemii), obniżania ciśnienia krwi i upośledzonej perfuzji mózgu;
• ostre zaburzenie hemodynamiki mózgu (udar okołoporodowy lub noworodkowy), które występuje u płodu od 20. Tygodnia ciąży oraz u noworodka - w ciągu czterech tygodni po urodzeniu;
• brak automatycznej samoregulacji mózgowego przepływu krwi u wcześniaków;
• naruszenie wewnątrzmacicznego płodów obiegu krwi z powodu zwężenia tętnicy płucnej lub wrodzonych wad serca (lewostronne niedorozwój serca, rozszczep przewodów tętniczego transpozycja dużych naczyń, itp).

[10], [11], [12], [13], [14],

Czynniki ryzyka

Istnieją również liczne czynniki ryzyka rozwoju niedokrwienia mózgu u noworodków, wśród których neurolodzy i ginekolodzy-położnicy zauważają:

• pierwsza ciąża jest starsza niż 35 lat lub poniżej 18 lat;
• długotrwała terapia niepłodności;
• niewystarczająca masa ciała noworodka (poniżej 1,5-1,7 kg);
• przedwczesny poród (przed 37 tygodniem ciąży) lub opóźniona ciąża (ponad 42 tygodnie);
• spontaniczne pęknięcie błon;
• zbyt długa lub szybka dostawa;
• niewłaściwa prezentacja płodu;
• rozpowszechnienie naczyń pępowinowych (vasa previa), najczęściej obserwowane przy zapłodnieniu in vitro;
• uraz czaszki niemowlęcia podczas porodu (w wyniku błędów położniczych);
• sekcja cięć cesarskich;
• obfite krwawienie podczas porodu;
• Obecność układu sercowo-naczyniowego i chorób autoimmunologicznych ciąży, anemii, cukrzycy, zaburzeń czynnościowych tarczycy, zaburzenia krzepnięcia krwi (trombofilią), zespół antyfosfolipidowy, zakaźnych i chorobach zapalnych, chorobach narządów miednicy;
• ciężkie niedociśnienie tętnicze podczas ciąży i późnej gestozy.

Czynniki ryzyka mózgowego niedokrwienia u niemowląt również uznane wrodzone choroby krwi, związanego z mutacją w genie protrombiny płytek czynniki krzepnięcia V i VIII, homocysteiny w osoczu i DIC i czerwienicy.

[15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Niedokrwienie mózgu noworodków zaburza metabolizm komórek mózgowych, co prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia struktury tkanki nerwowej i jej dysfunkcji. Przede wszystkim patogeneza rozwoju procesów niszczących wiąże się z gwałtownym spadkiem poziomu trójfosforanu adenozyny (ATP), głównego dostawcy energii dla wszystkich procesów biochemicznych.

Dla normalnej funkcji neuronów ważna jest również równowaga pomiędzy stężeniami wewnątrzkomórkowymi i pozakomórkowymi jonów migrujących przez ich błony. Gdy głód tlenu w mózgu, w neuronach rozbitych transbłonową gradient jonami potasu (K +) i sód (Na +), a zewnątrzkomórkowym wzrostem stężenia K +, co prowadzi do stopniowego beztlenowej depolaryzacji. Równocześnie wzrasta napływ jonów wapnia (Ca2 +), inicjujący uwalnianie neuroprzekaźnika glutaminowego, który wpływa na receptory NMDA mózgu; nadmierna stymulacja (ekscytotoksyczność) prowadzi do zmian morfologicznych i strukturalnych w mózgu.

Ponadto zwiększa się aktywność enzymów hydrolitycznych, które rozkładają kwasy nukleinowe komórek i powodują ich autolizę. W tym przypadku baza kwasów nukleinowych - hipoksantyna - przekształca się w kwas moczowy, przyspieszając tworzenie wolnych rodników (aktywnych form tlenu i tlenku azotu) i innych związków toksycznych dla mózgu. Przeciwutleniacz ochrony nowonarodzonych mechanizmów mózgu nie są jeszcze w pełni rozwinięte, a całość tych procesów jest niezwykle negatywny wpływ na jego celi: istnieje glejozę, neuronów, komórek glejowych atrofia i białe oligodendrocyty znaczenia.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Objawy niedokrwienie mózgu u noworodków

Objawy kliniczne niedokrwienia mózgu u noworodków i nasilenie ich objawów zależą od rodzaju, ciężkości i umiejscowienia stref martwicy neuronów.

Rodzaje niedokrwienia obejmują ogniskowe lub topograficznie ograniczone uszkodzenia tkanki mózgowej, jak również globalne, rozprzestrzeniające się na wiele struktur mózgowo-naczyniowych.

Pierwsze oznaki niedokrwienia mózgu w chwili narodzin dziecka można wyjaśnić, sprawdzając odruchy wrodzonego automatyzmu kręgosłupa. Ale ocena ich odchyleń od normy zależy od stopnia naruszenia perfuzji mózgowej i fizjologicznej dojrzałości noworodka.

[26], [27], [28], [29], [30]

Gradacja

Tak więc, jeden stopień niedokrwienia mózgu u noworodków (łagodna forma niedotlenienia, niedokrwienia gąbczastej) przedstawiono w pełnym okresie niemowląt umiarkowany wzrost mięśni i odruchy (chwytania, Moreau et al.). Objawy obejmują również nadmiernego niepokoju z częstych ruchów kończyn, posthypoxic mioklonii (skurcze mięśni oddzielny sztywnością mięśni przeciw tło), problemy w stosowaniu do klatki piersiowej, spontanicznie powstające płacz przerywany sen.

Jeśli dziecko urodziło się przed terminem, to oprócz zmniejszania odruchów bezwarunkowych (motorycznych i ssących), następuje osłabienie ogólnego napięcia mięśniowego w ciągu pierwszych kilku dni po urodzeniu. Z reguły są to tymczasowe anomalie, a jeśli stan centralnego układu nerwowego niemowlęcia stabilizuje się przez kilka dni, to niedokrwienie praktycznie nie daje powikłań neurologicznych. Ale wszystko zależy od endogennej aktywności regeneracyjnej rozwijającego się mózgu konkretnego dziecka, jak również od rozwoju neurotrofin mózgowych i czynników wzrostu - naskórkowych i insulinopodobnych.

Niedokrwienie mózgu w stopniu 2 u noworodka (powodujące umiarkowanie ciężką postać niedokrwiennej encefalopatii niedokrwiennej) dodaje do listy już wymienionych objawów drgawek typu padaczkowego; zmniejszenie tętnicy i wzrost ciśnienia mózgowego (występuje wzrost i wyraźne pulsowanie fontanelu); letarg podczas karmienia i częstej niedomykalności; problemy z jelitami; okresy zaburzeń rytmu serca i bezdechu (oddychanie we śnie); nietrwała sinica i efekt "marmurkowej skóry" (z powodu zaburzeń wegetatywnych). Ostry okres trwa około dziesięciu dni. Ponadto neonatolodzy zauważają możliwość powikłań w postaci wodogłowia (wodogłowie), ruchy oczu - oczopląs, przekrzywienie oka (strabismus).

Jeśli istnieje niedokrwienie mózgu z 3 stopni w noworodka, odruchy noworodka (ssania, połykania, chwytając) są nieobecne, a napady drgawek są częste i długie (24-48 godzin po urodzeniu). Następnie skurcze zmniejszają się, a następnie postępujący spadek napięcia mięśniowego, stan otępienia, wzrost obrzęku tkanki mózgowej.

W zależności od lokalizacji głównych ognisk niedokrwienia mózgu może wystąpić upośledzenie czynności oddechowej (niemowlę często wymaga sprzętowego wspomagania oddychania); zmiany częstości akcji serca; rozszerzone źrenice (słabo reagujące na światło) i brak koniugacji okoruchowej ("oczy lalek").

Objawy te nasilają się, co wskazuje na rozwój ciężkiej niedokrwiennej encefalopatii niedokrwiennej, która z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej może zakończyć się śmiercią.

[31]

Komplikacje i konsekwencje

Rozwój niedokrwienia mózgu noworodków powoduje uszkodzenie komórek indukowane niedoborem tlenu i powoduje bardzo poważne, często nieodwracalne następstwa neurologiczne i komplikacje, które korelują z topografią zmian.

Badania wykazały, że niedokrwienie mózgu u noworodków są bardziej podatne na piramidalnych komórkach hipokampa, komórkach Purkinjego w móżdżku, siatkowe neurony perirolandicheskoy kory i brzusznobocznym część wzgórza, komórki zwojów podstawy mózgu, włókna nerwowe drogi korowo-rdzeniowej, śródmózgowie jąder i neuronach kory mózgowej i tułowia mózg.

U dzieci urodzonych przed terminem występują przede wszystkim kora mózgowa i głębokie rdzenie, u wcześniaków obserwuje się rozproszone niszczenie komórek istoty białej półkul, co powoduje przewlekłą niepełnosprawność u dzieci, które przeżyły.

A z globalnym niedokrwieniem komórek macierzystych mózgu (w których koncentrują się centra regulacji oddychania i pracy serca), dochodzi do ich całkowitej śmierci i praktycznie nieuniknionego śmiertelnego wyniku.

Negatywne następstwa i powikłania okołoporodowe niedokrwienie mózgu noworodków i 2-3 stopni we wczesnym dzieciństwie przejawia padaczki, jednostronną utratę wzroku, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia poznawcze i silnik oraz porażeniem mózgowym. W wielu przypadkach, ich nasilenie może w pełni ocenić na trzy lata u dzieci.

[32],

Diagnostyka niedokrwienie mózgu u noworodków

Początkowe rozpoznanie niedokrwienia mózgu u noworodków przeprowadza się natychmiast po urodzeniu podczas standardowego dzieckiem kontroli i ustalania tzw stanu neurologicznego (Apgar) - poprzez sprawdzenie stopnia odruchowego pobudzenia i dostępności to pewne wrodzone odruchy (niektóre z nich zostały wymienione w opisie tej choroby objawów ). Wskaźniki HR i BP są koniecznie rejestrowane.

Diagnostyka instrumentalna, w szczególności brak wizualizacji, pozwala zidentyfikować strefy niedokrwienia mózgu. W tym celu użyj:

• tomografia komputerowa naczyń mózgowych (angiografia CT);
• obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu;
• USG czaszkowo-mózgowe (ultradźwięki);
• Elektroentsefalografiyu (EEG);
• echokardiografia (EKG).

Testy laboratoryjne obejmują ogólną kliniczną próbę krwi, jak również badania krwi pod kątem poziomu elektrolitów, czasu protrombinowego i poziomu fibrynogenu, hematokrytu i gazometrii krwi tętniczej; analiza krwi pępowinowej lub żylnej na poziomie pH (w celu wykrycia kwasicy). Mocz jest również analizowany pod względem składu chemicznego i osmolalności.

[33], [34], [35], [36], [37]

Diagnostyka różnicowa

Aby wykluczyć występowanie zapalenia opon i mózgu okołoporodowe niemowląt, guzy mózgu, tyrozynemii, homocystynurię, zespół wrodzonej Zellweger, błędy w metabolizmie pirogronianu, jak i neuropatii wywołanych genetycznie chorób mitochondrialnych, metylomalonowego lub propionowy acidemia, diagnostyce różnicowej.

Leczenie niedokrwienie mózgu u noworodków

W wielu przypadkach pierwsze etapy leczenia niedokrwienia mózgu u noworodków wymaga resuscytacji krążeniowo-oddechowej u noworodków z wentylacji mechanicznej oraz wszelkich środków w celu przywrócenia hemodynamiczną układu naczyniowego mózgu, utrzymania hemostazy i zapobieganie hipertermii, hipoglikemii i hiperglikemii.

Znacznie zmniejsza stopień umiarkowanego i ciężkiego uszkodzenia niedokrwiennego komórek mózgu u niemowląt Kontrolowana hipotermia: chłodzenie organizmu przez 72 godziny do + 33-33,5 ° C, a następnie stopniowe doprowadzanie temperatury do normy fizjologicznej. Takie leczenie nie dotyczy wcześniaków urodzonych przed 35 tygodniem.

Farmakoterapia objawowe, takie jak napady toniczno-kloniczne, przeciwdrgawkowe, leki Difenin (fenytoina) Trimetin (trimetadion) stosuje się najczęściej - dwa razy dziennie, do 0,05 g (z systematycznego monitorowania krwi).

W celu zmniejszenia hipertoniczności mięśni po trzech miesiącach w / m można zastosować środek zwiotczający mięśnie Tolperisone (Midokalm) - 5-10 mg na kilogram masy ciała (do trzech razy dziennie). Lek może powodować działania niepożądane w postaci nudności i wymiotów, wysypki skórne i swędzenie, osłabienie mięśni, uduszenie i wstrząs anafilaktyczny.

Poprawa perfuzji mózgowej jest ułatwiona przez dożylny wlew Vinpocetin (dawka jest obliczana na podstawie masy ciała).

Aby aktywować funkcje mózgu, zwykle stosuje się leki neuroprotekcyjne i nootropowe : Piracetam (Nootropil, Nocephalus, Piroxil, Dinacel) - 30-50 mg na dzień. Ceraxon w syropie jest przepisywany na 0,5 ml dwa razy dziennie. Należy pamiętać, że lek ten jest przeciwwskazany w nadciśnieniu mięśni, a jego działania niepożądane obejmują pokrzywkę alergiczną, obniżenie ciśnienia krwi i zaburzenie rytmu serca.

Podczas tłumienia funkcji ośrodkowego układu nerwowego stosuje się glutan (kwas glutaminowy, kwas acetylosalicylowy) trzy razy dziennie po 0,1 g (z kontrolą składu krwi). Lek-nootropowy kwas gopantenowoy (syrop Pantogam) poprawia natlenienie tkanki mózgowej i wykazuje działanie neuroprotekcyjne.

Do stosowania parenteralnie witaminy B6 (chlorowodorek pirydoksyny) i B12 (cyjanokobalamina) z roztworem glukozy.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Przy łatwym niedokrwieniu mózgu u noworodków leczenie fizykoterapeutyczne jest obowiązkowe, w szczególności masaż terapeutyczny, który pomaga zmniejszyć hipertoniczność mięśni. Jeśli jednak występuje zespół epileptyczny, masaż nie jest stosowany.

Poprawić stan noworodków z procedurami niedokrwienia mózgu w postaci kąpieli z wywaru z kwiatów rumianku z apteki, pieprzu lub mięty cytrynowej. Leczenie ziołowe - patrz " Kojący" oznacza dla dzieci

Zapobieganie

Neuropatolodzy uważają, że zapobieganie rozwojowi zespołu noworodkowego noworodkowej niedokrwiennej encefalopatii niedokrwiennej jest problematyczne. Tutaj możesz porozmawiać tylko o prawidłowym położniczym akompaniamencie ciąży i wczesnym wykrywaniu czynników ryzyka: patologii sercowo-naczyniowych u przyszłej matki, zaburzeń endokrynologicznych, problemów z krzepnięciem krwi, itp. Aby zapobiec wpływowi niedokrwistości, możliwe jest szybkie lub wysokie ciśnienie krwi lub infekcyjne choroby zapalne przy odpowiednim leczeniu. Jednak wiele problemów dostępnych dotychczas nie jest możliwych do rozwiązania.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Prognoza

Niestety, korzystne rokowanie dotyczące konsekwencji niedokrwienia mózgu u noworodków stwierdza się tylko w łagodnym stopniu.

Encefalopatia noworodkowa jest przyczyną wysokiej śmiertelności i długotrwałych patologii neurologicznych u niemowląt na całym świecie.

[44], [45], [46], [47], [48]