Ogólne badanie kliniczne płynu opłucnowego i osierdziowego

Jamy wewnętrzne ciała - klatka piersiowa i jama osierdziowa - pokryte są błonami surowiczymi. Błony te składają się z dwóch warstw: zewnętrznej i wewnętrznej. Pomiędzy warstwami surowiczymi znajduje się niewielka szczelinowata przestrzeń, tworząca tzw. jamę surowiczą. Błony surowicze składają się z tkanki łącznej podłoża i pokrywających ją komórek mezotelialnych. Komórki te wydzielają niewielką ilość płynu surowiczego, który nawilża stykające się powierzchnie warstw. Zazwyczaj między warstwami surowiczymi praktycznie nie ma jamy. Powstaje ona podczas różnych procesów patologicznych związanych z gromadzeniem się płynu. Płyny w jamach surowiczych, gromadzące się podczas ogólnych lub miejscowych zaburzeń krążenia, nazywane są przesiękami. Płyny o pochodzeniu zapalnym nazywane są wysiękami.

Badanie zawartości jam surowiczych pozwala rozwiązać następujące problemy.

• Określenie charakteru badanego wysięku (wysięk czy przesięk, tzn. czy powstaje on w wyniku zapalenia błony surowiczej, czy też jest związany z ogólnym lub miejscowym zaburzeniem krążenia).
• Określenie charakteru i etiologii stanu zapalnego w przypadkach wysięku o podłożu zapalnym.

W praktyce klinicznej wyróżnia się następujące rodzaje wysięków.

Wysięki surowicze i surowiczo-włókniste są przezroczyste, cytrynowożółte, zawierają białko (30-40 g/l) i niewielką liczbę elementów komórkowych. Najczęściej wykrywa się je w gruźliczym zapaleniu opłucnej i otrzewnej, para- i metapneumonicznym zapaleniu opłucnej oraz w stosunkowo rzadkim zapaleniu opłucnej o etiologii reumatycznej. Skład komórkowy w gruźliczym zapaleniu opłucnej w pierwszych dniach choroby jest reprezentowany przez limfocyty, neutrofile i komórki śródbłonka, często przeważają neutrofile. Następnie zwykle dominują limfocyty.

W ostrym niegruźliczym zapaleniu opłucnej neutrofile zwykle dominują w surowiczym wysięku w szczytowym stadium choroby; później stopniowo zaczynają dominować limfocyty. Należy zauważyć, że w reumatyzmie surowiczy (surowiczo-włóknikowy) wysięk nigdy nie staje się ropny. Ropienie wysięku prawie zawsze wskazuje na jego niereumatyczne pochodzenie. Surowicze wysięki bez domieszki włóknika są wykrywane bardzo rzadko, głównie w reumatycznym zapaleniu surowiczym.

Różnicowe objawy diagnostyczne wysięków i przesięków

Badania	Przesącza się	Wysięki
Gęstość względna	Zwykle poniżej 1,015; rzadko (przy ucisku dużych naczyń przez guz) powyżej 1,013–1,025	Nie mniej niż 1,015, zwykle 1,018
Krzepnięcie	Nie koaguluje	To się krzepnie
Kolor i przezroczystość	Prawie przezroczysty, w kolorze cytrynowożółtym lub jasnożółtym	Wysięki surowicze nie różnią się wyglądem od przesięków, pozostałe rodzaje wysięków są mętne i mają inną barwę.
Reakcja Rivalty	Negatywny	Pozytywny
Zawartość białka, g/l	5-25	30-50 (w ropnym - do 80 g/l)
Współczynnik stężenia białka w wysięku/surowicy	Mniej niż 0,5	Więcej niż 0,5
LDG	Mniej niż 200 IU/l	Ponad 200 IU/L
Współczynnik LDH w wysięku/surowicy	Mniej niż 0,6	Więcej niż 0,6
Stosunek stężenia cholesterolu w wysięku do surowicy krwi	Mniej niż 0,3	Więcej niż 0,3
Badanie cytologiczne	W badaniu występuje niewiele elementów komórkowych, zwykle przeważają komórki mezotelialne, erytrocyty, czasem limfocyty, po wielokrotnych nakłuciach czasem eozynofile	W przesiękach jest więcej elementów komórkowych niż w przesiękach. Liczba elementów komórkowych, ich rodzaje i stan zależą od etiologii i fazy procesu zapalnego

Wysięki surowiczo-ropne i ropne. Mętne, żółte lub żółtozielone, z luźnym szarawym osadem, wysięki ropne mogą mieć gęstą konsystencję. Zawierają dużą liczbę neutrofili, detrytusu, kropelek tłuszczu i prawie zawsze obfitą mikroflorę. Występują w ropnym zapaleniu opłucnej, zapaleniu otrzewnej i zapaleniu osierdzia. W wysiękach ropnych zawsze przeważają neutrofile, zawartość białka wynosi do 50 g/l.

Wysięki gnilne (jaśniawe). Mętne, mają brązową lub brązowozieloną barwę, nieprzyjemny zapach indolu i skatolu lub siarkowodoru. Wyniki badania mikroskopowego wysięku gnilnego są podobne do tych obserwowanych w przypadku wysięku ropnego. Wysięki gnilne (jaśniawe) obserwuje się, gdy ogniska gangrenowe płuc lub śródpiersia zostaną otwarte do opłucnej, gdy gnilne zakażenie z ropowic gazowych innych obszarów ciała przerzutuje do opłucnej, jako powikłanie ran klatki piersiowej.

Wysięki krwotoczne. Mętne, czerwonawe lub brązowobrązowe, zawierają dużo erytrocytów, obecne są neutrofile i limfocyty. Stężenie białka wynosi ponad 30 g/l. Wysięki krwotoczne najczęściej obserwuje się w nowotworach złośliwych, gruźlicy opłucnej, osierdzia i otrzewnej, urazach i ranach postrzałowych klatki piersiowej oraz skazie krwotocznej. Wysięk opłucnowy u pacjenta z zawałem płuc, zwykle występujący przy okołoogniskowym zapaleniu płuc, może być krwotoczny. W takich przypadkach wykrycie krwotocznego charakteru wysięku ma znaczenie dla rozpoznania zawału płuc, który może być maskowany przez wysięk. Podczas resorpcji wysięku krwotocznego wykrywane są eozynofile, makrofagi, komórki mezotelialne.

Wysięki chłonne. Mętne, mleczne w kolorze, co jest spowodowane obecnością dużej ilości tłuszczu. Pod mikroskopem określa się kropelki tłuszczu, wiele erytrocytów i limfocytów, możliwa jest obecność neutrofili. Pojawienie się wysięków chłonnych jest związane z uszkodzeniem naczyń limfatycznych i wyciekiem chłonki do jamy otrzewnej lub opłucnej; wykrywa się je w ranach i nowotworach złośliwych (w szczególności w raku trzustki). Ilość białka wynosi średnio 35 g/l. Znacznie rzadziej obserwuje się wysięki chłonkowe, w których tłuszcz w wysięku opłucnowym powstaje z powodu ropnego rozpadu elementów komórkowych, mają one wiele komórek z objawami zwyrodnienia tłuszczowego i tłuszczowego detrytusu. Takie wysięki powstają z powodu przewlekłego zapalenia jam surowiczych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]