Ból w okolicy łonowej: główne przyczyny u mężczyzn i kobiet

Ból łonowy to ból w przedniej, centralnej części miednicy, w okolicy nad pęcherzem moczowym, spojeniu łonowym i przyległych tkankach miękkich. Klinicznie nie jest to pojedyncza jednostka chorobowa, lecz objaw ogólny, który może pochodzić z pęcherza moczowego, narządów płciowych, kanału pachwinowego, mięśni i ścięgien przywodzicieli, kości miednicy lub przewlekłych zespołów bólowych miednicy. [1]

Charakter bólu jest szczególnie ważny dla dokładnej oceny. Pieczenie, bolesne oddawanie moczu, częste oddawanie moczu i tkliwość okolicy nadłonowej bardziej sugerują zapalenie pęcherza moczowego. Cykliczne nasilanie się bólu przed miesiączką, ból podczas stosunku, defekacji lub oddawania moczu sugeruje endometriozę. Ból nasilający się podczas chodzenia, obracania się w łóżku, rozkładania nóg, wchodzenia po schodach lub przyspieszania podczas uprawiania sportu częściej wskazuje na mechanizmy przeciążenia spojenia łonowego, mięśni przywodzicieli i mięśni podczas uprawiania sportu. [2]

Szybkość wystąpienia objawów ma również duże znaczenie. Ostry ból wymaga najpierw wykluczenia infekcji, powikłań ciąży, przepukliny uwięźniętej, urazu i złamania. Z kolei ból utrzymujący się tygodniami lub miesiącami częściej wiąże się z endometriozą, przewlekłymi zespołami bólowymi miednicy, przeciążeniem sportowym lub bólem pęcherza moczowego bez infekcji bakteryjnej. [3]

Należy rozróżnić ból okolicy nadłonowej od bólu zlokalizowanego konkretnie w spojeniu łonowym. Ból okolicy nadłonowej ma często charakter trzewny i jest związany z pęcherzem moczowym i narządami miednicy. Ból bezpośrednio nad spojeniem łonowym, nasilający się przy wysiłku, palpacji i ruchach nóg, jest bardziej typowy dla obręczy miednicznej w ciąży, zapalenia kości spojenia łonowego oraz tzw. bólu pachwiny sportowej. [4]

Podstawowym wyzwaniem klinicznym w przypadku tej dolegliwości nie jest szybkie przypisanie jej konkretnej etykiety, ale najpierw określenie źródła bólu i stopnia jego parcia na mocz. Ta sama dolegliwość może wskazywać na niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, ciążę pozamaciczną, zapalenie miednicy mniejszej lub złamanie przeciążeniowe gałęzi kości łonowej. Dlatego w przypadku bólu łonowego kluczowy jest algorytm, a nie zgadywanie na podstawie pojedynczego objawu. [5]

Tabela 1. W jaki sposób charakter bólu pomaga zawęzić przyczynę.

Charakter skargi	Co jest najczęściej podejrzewane?
Pieczenie podczas oddawania moczu, częste parcie na mocz, ból w okolicy nadłonowej	Miejscowe zakażenie dróg moczowych, zapalenie pęcherza moczowego
Cykliczny ból związany z menstruacją, stosunkiem płciowym lub wypróżnianiem	Endometrioza
Ból we wczesnej ciąży z krwawą wydzieliną	Powikłania ciąży, w tym ciąża pozamaciczna
Ból podczas chodzenia, przewracania się w łóżku lub rozkładania nóg	Ból w obrębie miednicy w czasie ciąży
Ból podczas biegania, uderzania, przyspieszania, powodujący bolesność	Ból pachwiny związany ze sportem, zapalenie spojenia łonowego
Ból i wybrzuszenie w pachwinie	Przepuklina pachwinowa lub udowa
Ból po zwiększonym obciążeniu lub u osób starszych z osteoporozą	Złamanie przeciążeniowe lub z powodu niewydolności miednicy
Częste oddawanie moczu, nocne parcie, ból nad wzgórkiem łonowym nawet po oddaniu moczu	Zespół bólu pęcherza moczowego

Źródło tabeli. [6]

Główne przyczyny u kobiet

U kobiet zapalenie pęcherza moczowego pozostaje jedną z najczęstszych przyczyn bólu okolicy nadłonowej. Europejskie Towarzystwo Urologiczne definiuje zapalenie pęcherza moczowego jako stan zapalny pęcherza moczowego, charakteryzujący się zazwyczaj częstomoczem, parciem na mocz, bolesnym oddawaniem moczu, bólem okolicy nadłonowej i czasami krwiomoczem makroskopowym, ale bez ogólnych objawów zakażenia, takich jak dreszcze i gorączka. To rozróżnienie jest istotne, ponieważ ból okolicy nadłonowej z towarzyszącą wysoką temperaturą sugeruje poważniejszą chorobę podstawową. [7]

Zapalenie miednicy mniejszej to jedno z najważniejszych rozpoznań, jakie należy brać pod uwagę u aktywnej seksualnie kobiety z bólem miednicy lub okolicy nadłonowej. Centra Kontroli i Prewencji Chorób podkreślają, że próg podejrzenia klinicznego powinien być niski, ponieważ opóźnienie leczenia zwiększa ryzyko niepłodności jajowodowo-otrzewnowej, przewlekłego bólu miednicy mniejszej i ciąży pozamacicznej. Leczenie empiryczne należy rozpocząć, jeśli nie zostanie stwierdzona inna przyczyna bólu, a w badaniu miednicy obecny jest co najmniej jeden z trzech minimalnych objawów: tkliwość szyjki macicy, tkliwość macicy lub tkliwość przydatków. [8]

Endometrioza to kolejna częsta przyczyna przewlekłego bólu w dolnej części brzucha i okolicy łonowej. Może powodować cykliczny ból miednicy, ból podczas stosunku, wypróżnień i oddawania moczu, a także objawy wykraczające poza „zwykłe bolesne miesiączki”. Zaktualizowane wytyczne NICE zalecają obecnie przezpochwowe badanie ultrasonograficzne u wszystkich pacjentek z podejrzeniem endometriozy, nawet jeśli badanie jamy brzusznej i miednicy jest prawidłowe. W przypadku podejrzenia głębszego procesu chorobowego należy rozważyć specjalistyczne badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny miednicy. [9]

Ból w obrębie miednicy w czasie ciąży jest często opisywany przez pacjentki jako „ból łonowy” i rzeczywiście jest to powszechna lokalizacja. Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów szacuje, że schorzenie to występuje u około 1 na 5 kobiet w ciąży, może upośledzać mobilność i jakość życia, a zazwyczaj nasila się podczas chodzenia, wchodzenia po schodach, stania na jednej nodze, przewracania się w łóżku i rozkładania nóg. Wczesne skierowanie do fizjoterapeuty, trening ruchowy i ćwiczenia z obciążeniem mogą często znacznie złagodzić objawy. [10]

We wczesnej ciąży ból nadłonowy lub ból w okolicy miednicy wymagają szczególnej uwagi. NICE uznaje ból i krwawienie przed ukończeniem 13. tygodnia ciąży za wskazanie do oceny powikłań wczesnej ciąży, a Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów zauważa, że ciąża pozamaciczna może objawiać się nagłym, silnym bólem brzucha lub miednicy. Dlatego u kobiety z brakiem miesiączki, pozytywnym wynikiem testu ciążowego lub niejasnym krwawieniem z macicy, bólu łonowego nigdy nie należy bagatelizować jako „zwykłego zapalenia pęcherza moczowego” bez wykluczenia przyczyny położniczej. [11]

Tabela 2. Najważniejsze przyczyny bólu w okolicy łonowej u kobiet.

Przyczyna	Co jest szczególnie typowe
Zapalenie pęcherza	Dysuria, częste oddawanie moczu, ból w okolicy nadłonowej, brak dreszczy i gorączki
Choroba zapalna miednicy mniejszej	Ból miednicy, tkliwość macicy, przydatków lub przemieszczenie szyjki macicy
Endometrioza	Cykliczność, ból podczas stosunku, defekacji, oddawania moczu
Ból w obrębie miednicy w czasie ciąży	Ból w okolicy łonowej, pachwiny, uda, nasilający się przy ruchu
Powikłania wczesnej ciąży	Ból z plamieniami, brakiem miesiączki lub pozytywnym wynikiem testu
Torbiel jajnika i inne przyczyny w obrębie miednicy	Wyjątek jest konieczny, jeśli klinika nie pasuje do żadnego z typowych scenariuszy.

Źródło tabeli. [12]

Główne przyczyny u mężczyzn

U mężczyzn ból okolicy nadłonowej może być również związany z zakażeniem dróg moczowych, jednak w tej grupie pacjentów wymaga on bardziej ostrożnego podejścia. Europejskie Towarzystwo Urologiczne podkreśla, że zapalenie pęcherza moczowego u mężczyzn, podobnie jak u kobiet, objawia się częstym oddawaniem moczu, parciem na mocz, bolesnym oddawaniem moczu i bólem okolicy nadłonowej bez ogólnych objawów zakażenia. Jednak w praktyce u mężczyzn każde zakażenie dolnych dróg moczowych często wymaga dokładniejszej oceny przyczyn i czynników komplikujących jego przebieg. [13]

Częstą przyczyną przewlekłego bólu u mężczyzn jest przewlekły ból miednicy, który od dawna błędnie przypisuje się wyłącznie problemowi prostaty. Nowe wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego z 2025 roku podkreślają, że objawy kliniczne u tych pacjentów są bardzo zróżnicowane, ból może wykraczać poza miednicę, a diagnostyka wymaga poszukiwania chorób współistniejących i wykluczenia innych, podobnych rozpoznań. Oznacza to, że przewlekły ból okolicy nadłonowej u mężczyzn nie powinien być automatycznie określany jako „przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego” bez pełnej diagnozy. [14]

U niektórych mężczyzn przewlekły ból w okolicy łonowej i nadłonowej nie jest spowodowany infekcją, lecz zespołem bólowym pęcherza moczowego. Charakteryzuje się on częstym oddawaniem moczu, nocnym parciem na mocz oraz bólem w okolicy nadłonowej, który utrzymuje się nawet po oddaniu moczu, choć czasami nieznacznie ustępuje po opróżnieniu pęcherza. Ważnym kryterium praktycznym jest brak przekonującej przyczyny bakteryjnej przy powtarzających się ujemnych wynikach posiewów moczu oraz wykluczenie innych chorób, które mogłyby wyjaśniać objawy. [15]

U mężczyzn ból w okolicy nadłonowej może również towarzyszyć przepuklinie pachwinowej, zwłaszcza jeśli ból promieniuje do pachwiny lub moszny albo nasila się podczas kaszlu, parcia i wysiłku. W codziennej praktyce to połączenie bólu miejscowego i uwypuklenia szybko prowadzi do podejrzenia przepukliny. Jednak w przypadku nagłej nieodwracalności, narastającego bólu, nudności i wymiotów, może to nie być już „przewlekły problem pachwinowy”, lecz stan ostry z ryzykiem uduszenia i niedokrwienia zawartości worka przepuklinowego. [16]

Wreszcie, u mężczyzn, zwłaszcza uprawiających sport, ból okolicy łonowej często ma podłoże mięśniowo-ścięgniste, a nie urologiczne. Wytyczne dotyczące przewlekłego bólu miednicy i bólu pachwiny związanego ze sportem podkreślają, że w przypadku uporczywych objawów konieczna jest ocena nie tylko objawów ze strony układu moczowego, ale także mięśni brzucha, przywodzicieli, kanału pachwinowego, stawu biodrowego i wzorca obciążenia. Jest to szczególnie ważne u pacjentów, u których „leczenie urologiczne” jest nieskuteczne. [17]

Tabela 3. Najważniejsze przyczyny bólu w okolicy łonowej u mężczyzn.

Przyczyna	Co jest szczególnie typowe
Zapalenie pęcherza moczowego i inne miejscowe zakażenia dróg moczowych	Dysuria, częste parcie na mocz, ból w okolicy nadłonowej
Przewlekły ból miednicy	Różnorodny ból, często bez potwierdzonej infekcji
Zespół bólu pęcherza moczowego	Ból nadłonowy, częste oddawanie moczu, ujemne wyniki posiewów
Przepuklina pachwinowa	Ból i wybrzuszenie zlokalizowane, nasilające się przy wysiłku
Ból pachwiny związany ze sportem	Związane z bieganiem, uderzaniem, przyspieszaniem i nagłymi zmianami kierunku

Źródło tabeli. [18]

Najczęstsze przyczyny dla obu płci

Przepukliny pachwinowe i udowe są częstymi przyczynami bólu łonowego w okolicy pachwinowej. W raporcie HerniaSurge International Update z 2023 roku podkreślono, że ostra nieodprowadzalna przepuklina może zawierać uwięźnięte jelito i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Kluczowe czynniki obejmują nie tylko obecność wypukliny, ale także nagłą nieodprowadzalność, nasilony ból, objawy niedrożności jelit oraz czas od wystąpienia objawów. [19]

U sportowców i osób aktywnych fizycznie ból okolicy łonowej często wpisuje się w spektrum bólu pachwiny związanego ze sportem. Porozumienie z Doha w sprawie terminologii bólu pachwiny u sportowców proponuje klasyfikację kliniczną na ból mięśni przywodzicieli, mięśni biodrowo-lędźwiowych, pachwin i łonowych, a także ból związany ze stawem biodrowym i inne przyczyny. Postać łonowa charakteryzuje się szczególnie miejscową tkliwością w okolicy spojenia łonowego i przyległej kości, natomiast ból mięśni przywodzicieli charakteryzuje się tkliwością mięśni przywodzicieli i bólem przy opornym przywodzeniu biodra. [20]

Zapalenie spojenia łonowego i powiązane z nim urazy przeciążeniowe są częstą diagnozą w sportach, w których występują uderzenia, przyspieszenia, hamowanie i nagłe zmiany kierunku. Aktualne przeglądy badań nad obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego w bólu pachwiny związanym ze sportem podkreślają, że diagnostyka różnicowa jest szeroka, a trafna diagnoza ma kluczowe znaczenie dla wyboru metody leczenia. Rezonans magnetyczny jest szczególnie przydatny w przypadku konieczności wykluczenia alternatywnych patologii lub potwierdzenia zmian w spojeniu łonowym i kompleksie rozcięgnowym. [21]

Należy również wziąć pod uwagę złamania przeciążeniowe i niewydolność miednicy. Aktualizacja kryteriów American College of Radiology z 2024 roku stanowi, że w przypadku podejrzenia złamania przeciążeniowego, radiografia jest zazwyczaj pierwszym badaniem obrazowym, ale jeśli obraz jest ujemny lub niejednoznaczny, kolejnym preferowanym badaniem jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) bez kontrastu. Jest to szczególnie ważne u biegaczy, osób po nagłym wzroście aktywności oraz u pacjentów w podeszłym wieku z osteoporozą, ponieważ wczesne zdjęcia rentgenowskie mogą być prawidłowe. [22]

Rzadką, ale niebezpieczną przyczyną bólu tuż nad spojeniem łonowym jest zapalenie kości i szpiku kostnego (symphysis pubis). Przeglądy i raporty kliniczne z lat 2024 i 2025 podkreślają, że jest to rzadka infekcja, która może wystąpić po zabiegach urologicznych, radioterapii, urazie lub w obecności sąsiedniego procesu zakaźnego. Jest ona szczególnie podejrzana, gdy towarzyszy jej połączenie miejscowego, głębokiego bólu, gorączki, ograniczenia ruchomości i nietypowo ciężkiego przebiegu. [23]

Kiedy potrzebna jest pilna pomoc

Natychmiastowa ocena osobista jest konieczna, jeśli bólowi łonowemu towarzyszy gorączka, dreszcze, silne osłabienie oraz narastająca tkliwość miednicy lub brzucha. Europejskie Towarzystwo Urologiczne rozróżnia miejscowe zakażenie dróg moczowych od zakażenia ogólnoustrojowego na podstawie występowania objawów ogólnoustrojowych, a Centra Kontroli i Prewencji Chorób podkreślają, że nie należy opóźniać leczenia i ponownej oceny zapalenia miednicy mniejszej. W praktyce oznacza to, że wysoka gorączka z towarzyszącym bólem okolicy nadłonowej lub miednicy nie jest już „zwykłym zapaleniem pęcherza moczowego”. [24]

Ból we wczesnej ciąży wymaga szczególnej uwagi, zwłaszcza jeśli towarzyszy mu plamienia, zawroty głowy, osłabienie lub objawy jednostronne. NICE klasyfikuje ból i krwawienie przed 13. tygodniem ciąży jako wymagające specjalistycznej oceny, a Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów zauważa, że ciąża pozamaciczna może objawiać się nagłym, silnym bólem brzucha lub miednicy. Błędna diagnoza jest w tym przypadku szczególnie niebezpieczna, ponieważ pogorszenie hemodynamiczne może postępować szybko. [25]

W przypadku bolesnej, nieodprowadzalnej przepukliny pachwinowej konieczna jest pilna diagnostyka chirurgiczna, zwłaszcza w przypadku wystąpienia nudności, wymiotów, wzdęcia brzucha lub zaczerwienienia skóry nad przepukliną. Zaktualizowane wytyczne HerniaSurge jednoznacznie stwierdzają, że ostra, nieodprowadzalna przepuklina pachwinowa stanowi stan potencjalnie zagrażający życiu i że w przypadku potwierdzenia uduszenia konieczna jest natychmiastowa operacja. Ryzyko uduszenia i resekcji jelita wzrasta wraz z upływem czasu od wystąpienia objawów. [26]

Po urazie ból uniemożliwiający normalne obciążanie, stanie, chodzenie lub wykonywanie ruchów miednicą wymaga pilnej oceny. Chociaż ból związany ze złamaniem przeciążeniowym czasami rozwija się stopniowo, w ostrym urazie lub u kruchego pacjenta w podeszłym wieku ból łonowy może wskazywać na złamanie gałęzi kości łonowej, miednicy lub współistniejący uraz stawu biodrowego. Jeśli wstępne zdjęcie rentgenowskie jest prawidłowe, a podejrzenie kliniczne pozostaje wysokie, nie należy opóźniać wykonania rezonansu magnetycznego.[27]

Wreszcie, przypadki, w których ból utrzymuje się przez miesiące, a standardowe leczenie „zapalenia pęcherza moczowego” lub „problemów z prostatą” jest nieskuteczne, wymagają pilnej oceny. W takich sytuacjach diagnozę należy ponownie rozważyć i rozważyć endometriozę, zespół bólowy pęcherza moczowego, przewlekły ból miednicy, uraz przeciążeniowy związany ze sportem lub rzadką infekcję kości miednicy. Im dłużej utrzymuje się błędne rozpoznanie, tym większe ryzyko przewlekłego bólu i nadmiernego leczenia niewłaściwej przyczyny. [28]

Tabela 4. Sygnały ostrzegawcze bólu w okolicy łonowej.

Podpisać	Co szczególnie należy wykluczyć
Gorączka, dreszcze, silne osłabienie	Zakażenie układowe dróg moczowych, zapalenie miednicy mniejszej, głęboka infekcja
Ból i krwawienie we wczesnej ciąży	Ciąża pozamaciczna i inne powikłania wczesnej ciąży
Nieodwracalny bolesny guz w pachwinie	Uwięźnięta lub uwięźnięta przepuklina
Niemożność podtrzymywania się po urazie lub nagłym zwiększeniu obciążenia	Złamanie miednicy lub złamanie przeciążeniowe
Brak poprawy po 72 godzinach leczenia ambulatoryjnego zapalenia miednicy mniejszej	Błędna diagnoza, powikłania, konieczność hospitalizacji
Długotrwały ból nieustępujący po wielokrotnych kuracjach „urologicznych”	Endometrioza, zespół bólu pęcherza moczowego, przewlekły ból miednicy, przeciążenie sportowe

Źródło tabeli. [29]

Diagnostyka

Diagnozę stawia się na podstawie szczegółowego wywiadu lekarskiego. Ważne jest wyjaśnienie lokalizacji bólu, jego początku oraz tego, czy jest on związany z oddawaniem moczu, aktywnością fizyczną, miesiączką, ciążą, stosunkiem płciowym, wypróżnianiem, przewracaniem się w łóżku, wchodzeniem po schodach i obciążaniem jednej nogi. Ten ustrukturyzowany wywiad pozwala na szybkie różnicowanie schorzeń urologicznych, ginekologicznych, położniczych i układu mięśniowo-szkieletowego. [30]

U kobiet z bólem miednicy lub łonowym istotne jest wykonanie testu ciążowego i badanie miednicy. W przypadku podejrzenia zapalenia miednicy mniejszej, rozpoznanie często ustala się klinicznie, jeśli nie ma bardziej wiarygodnego wytłumaczenia, a badanie miednicy ujawnia tkliwość podczas ruchu szyjki macicy, macicy lub przydatków. W przypadku podejrzenia endometriozy, NICE zaleca jednoczesne leczenie początkowe i skierowanie na USG, zamiast czekać miesiącami wyłącznie na podstawie dolegliwości. [31]

W przypadku podejrzenia zapalenia pęcherza moczowego podstawą rozpoznania pozostają objawy i badanie moczu. Objawy ogólne wskazują na konieczność rozważenia cięższej postaci choroby, a nie infekcji miejscowej. U mężczyzn i kobiet w ciąży próg dalszej diagnostyki jest zazwyczaj niższy, ponieważ prosta logika empiryczna, że „częste oddawanie moczu i ból okolicy nadłonowej oznaczają niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego”, jest w tych przypadkach mniej skuteczna. W przewlekłych przypadkach z ujemnymi wynikami posiewów moczu i utrzymującym się bólem okolicy nadłonowej należy wykluczyć zespół bólu pęcherza moczowego. [32]

Narzędzia diagnostyczne dobiera się na podstawie najbardziej prawdopodobnej przyczyny. W przypadku podejrzenia endometriozy zaleca się wykonanie przezpochwowego badania ultrasonograficznego, a w przypadku cięższej postaci choroby – specjalistycznego badania ultrasonograficznego lub rezonansu magnetycznego miednicy. W przypadku ciąż z bólem i krwawieniem, wczesne badanie ultrasonograficzne jest częścią algorytmu diagnostycznego powikłań wczesnej ciąży. [33]

W przypadku podejrzenia złamania przeciążeniowego lub innego przeciążenia kości, radiografia jest zazwyczaj pierwszym badaniem, ale jeśli obrazy są ujemne lub niejednoznaczne, preferowanym kolejnym krokiem jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) bez kontrastu. W przypadku bólu pachwiny związanego ze sportem, MRI pomaga zidentyfikować obrzęk szpiku kostnego spojenia łonowego, uszkodzenie strefy torebkowo-rozcięgnowej oraz wykluczyć alternatywne patologie, chociaż nie jest to metoda pierwszego wyboru w przypadku przepuklin pachwinowych.[34]

Tabela 5. Co jest badane w zależności od najbardziej prawdopodobnego scenariusza.

Scenariusz	Co szczególnie należy zrobić
Dysuria i ból nadłonowy	Badanie moczu, ocena zakażenia miejscowego lub ogólnoustrojowego
Ból miednicy u kobiety aktywnej seksualnie	Test ciążowy, badanie miednicy, ocena zapalenia miednicy mniejszej
Cykliczny przewlekły ból	Badanie USG w kierunku endometriozy, w razie potrzeby rezonans magnetyczny
Ciąża i ból łonowy	Ocena położnicza, wykluczenie powikłań wczesnej ciąży, w późnej ciąży – ocena bólu w obrębie miednicy
Ból u sportowca	Badanie według klasyfikacji klinicznej bólu pachwiny, w razie potrzeby rezonans magnetyczny
Podejrzenie złamania przeciążeniowego	Najpierw prześwietlenie, a następnie rezonans magnetyczny, jeśli obrazy są niejednoznaczne
Uporczywy ból przy ujemnych wynikach posiewu moczu	Wykluczenie zespołu bólu pęcherza moczowego i przewlekłego bólu miednicy

Źródło tabeli. [35]

Leczenie

Leczenie bólu łonowego powinno zawsze mieć charakter przyczynowy. Nie ma uniwersalnego „lekarstwa” na ból łonowy. Jeśli lekarz nie ustali, czy przyczyną jest problem z pęcherzem moczowym, schorzenie ginekologiczne, ciąża, przepuklina czy uraz przeciążeniowy, leczenie objawowe często jedynie opóźnia diagnozę i zwiększa ryzyko przewlekłego przebiegu bólu. [36]

W miejscowych zakażeniach dróg moczowych leczy się samo zakażenie, a nie tylko skurcz i ból. Europejskie Towarzystwo Urologiczne rozróżnia zakażenia miejscowe i ogólnoustrojowe na podstawie obecności objawów ogólnych, które bezpośrednio wpływają na leczenie. Jeśli obraz kliniczny wskazuje na zapalenie miednicy mniejszej, Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) zalecają wczesne rozpoczęcie leczenia. W leczeniu ambulatoryjnym standardowy schemat leczenia obejmuje pojedynczą dawkę domięśniową ceftriaksonu i doksycykliny przez 14 dni, a następnie metronidazol przez 14 dni. Brak poprawy w ciągu 72 godzin wymaga ponownej oceny i często leczenia dożylnego. [37]

W przypadku endometriozy stosuje się podejście stopniowe. NICE zaleca, aby pacjentkom z podejrzeniem, potwierdzeniem lub nawrotem endometriozy najpierw omówić leczenie przeciwbólowe, w tym paracetamolem i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a następnie zaproponować leczenie hormonalne, takie jak złożone środki antykoncepcyjne lub progestageny. Jeśli początkowa terapia jest nieskuteczna, źle tolerowana lub objawy nadal utrudniają codzienne życie, wskazane jest skierowanie do poradni ginekologicznej lub ośrodka specjalistycznego. [38]

W przypadku bólu obręczy miednicznej w ciąży podstawą leczenia nie jest wyłącznie leżenie w łóżku, ale wczesna ocena fizjoterapeutyczna, trening ruchowy, ćwiczenia stabilizacyjne, obciążanie ciała oraz, w razie potrzeby, stosowanie urządzeń wspomagających. Wytyczne Królewskiego Kolegium Położników i Ginekologów zalecają fizjoterapię, ćwiczenia fizyczne, terapię manualną, hydroterapię, akupunkturę, pas podtrzymujący i krótkotrwałe korzystanie z kul jako akceptowalne metody leczenia. Większość kobiet z tym rodzajem bólu może nadal urodzić drogą pochwową. [39]

W przypadku bólu pachwiny związanego ze sportem i zapalenia spojenia łonowego kluczowa jest rehabilitacja, a nie tylko odpoczynek. Aktualne badania wskazują, że diagnozę należy opierać na klasyfikacji klinicznej i, w razie potrzeby, na obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego. Następnie opracowuje się spersonalizowany program mający na celu redukcję stresu, przywrócenie siły, kontrolę ruchu i stopniowy powrót do uprawiania sportu. Z kolei w przypadku złamań przeciążeniowych obciążenie jest tymczasowo redukowane bardziej drastycznie, a czas powrotu do aktywności zależy od lokalizacji, stopnia ryzyka i dynamiki gojenia. [40]

W przypadku ostrej przepukliny nieodprowadzalnej leczenie jest chirurgiczne i nie ma czasu na „obserwację domową”. HerniaSurge podkreśla, że w przypadku potwierdzenia uwięźnięcia konieczna jest natychmiastowa operacja, a jeśli nastawienie bez objawów uwięźnięcia okaże się nieskuteczne, wskazana jest również interwencja doraźna. W tej grupie pacjentów łagodzenie bólu bez zajęcia się przyczyną jest niebezpieczne, ponieważ niedokrwienie jelit i powikłania nasilają się z opóźnieniem. [41]

Tabela 6. Podstawowe zasady leczenia bólu.

Przyczyna	Podstawowe taktyki leczenia
Zapalenie pęcherza	Należy wyleczyć infekcję wywołującą chorobę i sprawdzić, czy nie występują objawy ogólne.
Choroba zapalna miednicy mniejszej	Wczesne rozpoczęcie terapii antybakteryjnej, ponowna ocena po 72 godzinach
Endometrioza	Krok po kroku łagodzenie bólu, terapia hormonalna i w razie potrzeby skierowanie do specjalisty
Ból w obrębie miednicy w czasie ciąży	Fizjoterapia, odciążenie, ćwiczenia, trening ruchowy
Ból pachwiny związany ze sportem	Rehabilitacja, regulacja obciążenia, precyzyjne fenotypowanie bólu
Złamanie przeciążeniowe	Zredukuj stres, wizualizuj i stopniowo wracaj do aktywności
Uwięźnięta przepuklina pachwinowa	Opieka chirurgiczna w nagłych wypadkach
Zespół bólu pęcherza moczowego i przewlekły ból miednicy	Multidyscyplinarne, biopsychospołeczne podejście po wykluczeniu diagnoz zakłócających

Źródło tabeli. [42]

Często zadawane pytania

Czy proste zapalenie pęcherza moczowego może powodować ból tuż nad kością łonową?
Tak. Zapalenie pęcherza moczowego charakteryzuje się zazwyczaj częstym oddawaniem moczu, parciem na mocz, bolesnym oddawaniem moczu i bólem w okolicy nadłonowej. Jeśli jednak tym objawom towarzyszą dreszcze, wysoka gorączka lub silne ogólne osłabienie, nie można już uznać tego stanu za proste, miejscowe zakażenie dolnych dróg moczowych. [43]

Jak odróżnić ból pęcherza moczowego od bólu spojenia łonowego?
Ból pęcherza moczowego najczęściej wiąże się z oddawaniem moczu, uczuciem pełności pęcherza, częstym oddawaniem moczu i bolesnym oddawaniem moczu. Ból spojenia łonowego zazwyczaj nasila się podczas chodzenia, rozkładania nóg na boki, stania na jednej nodze, przewracania się w łóżku, wchodzenia po schodach oraz wykonywania ruchów sportowych, które obejmują przyspieszenie i zmianę kierunku. [44]

Czy ból łonowy u kobiety zawsze wskazuje na problem ginekologiczny?
Nie. U kobiet ból ten często wiąże się z zapaleniem miednicy mniejszej, endometriozą i ciążą, ale zapalenie pęcherza moczowego, przepuklina pachwinowa, ból miednicy w ciąży, złamania przeciążeniowe i przewlekły ból pęcherza moczowego nie są mniej powszechne. Dlatego diagnozy nie można postawić wyłącznie na podstawie płci pacjentki. [45]

Kiedy test ciążowy jest konieczny w przypadku bólu łonowego? Jest on
prawie zawsze konieczny u kobiet w wieku rozrodczym, jeśli istnieje prawdopodobieństwo ciąży, zwłaszcza gdy bólowi towarzyszy brak miesiączki, plamienia, osłabienie lub zawroty głowy. Ból i krwawienie we wczesnej ciąży wymagają wykluczenia ciąży pozamacicznej i innych powikłań wczesnej ciąży. [46]

Czy endometrioza może powodować ból w okolicy nadłonowej?
Tak, może. Endometrioza nie ogranicza się do „bolesnych miesiączek” i może objawiać się przewlekłym bólem miednicy, bólem podczas oddawania moczu, defekacji i stosunku. Aktualne wytyczne zalecają wykonanie przezpochwowego badania USG u wszystkich pacjentek z podejrzeniem endometriozy, nawet przy prawidłowym wyniku badania. [47]

Dlaczego leczenie bólu łonowego u sportowców często zajmuje dużo czasu?
Ponieważ ból pachwiny związany ze sportem nie dotyczy tylko jednej struktury, ale kilku jednostek klinicznych: bólu mięśni przywodzicieli, mięśni biodrowo-lędźwiowych, pachwin i łonowych, a także problemów z biodrem. Bez precyzyjnej klasyfikacji do tych kategorii rehabilitacja jest często zbyt ogólna i pomija mechanizm leżący u podłoża bólu. [48]

Jeśli zdjęcie rentgenowskie miednicy jest prawidłowe, czy złamanie zostało już wykluczone?
Nie. W przypadku złamań przeciążeniowych i z powodu niewydolności wczesne prześwietlenia rentgenowskie mogą być ujemne. Jeśli podejrzenie kliniczne pozostaje wysokie, zwłaszcza u biegacza lub osoby starszej z osteoporozą, kolejnym preferowanym badaniem staje się obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) bez kontrastu. [49]

Czy kobieta w ciąży z bólem obręczy miednicznej może urodzić drogą pochwową?
W większości przypadków tak. Wytyczne Królewskiego Kolegium Położników i Ginekologów wskazują, że większość kobiet z bólem obręczy miednicznej w czasie ciąży może urodzić drogą pochwową, a cesarskie cięcie zazwyczaj nie jest konieczne ze względu na sam ból. [50]

Kiedy przepuklina pachwinowa staje się pilnym problemem?
Gdy przepuklina staje się ostra i nieodwracalna, ból gwałtownie się nasila, pojawiają się nudności, wymioty, zaczerwienienie skóry lub objawy niedrożności jelit. W takiej sytuacji może dojść do uduszenia lub uwięźnięcia, a HerniaSurge zaleca natychmiastową interwencję chirurgiczną. [51]

Co się stanie, jeśli ból utrzymuje się przez miesiące, a wyniki badań moczu są stale prawidłowe?
Taka sytuacja nie wymaga kolejnej kuracji antybiotykowej „na wszelki wypadek”, ale ponownej oceny diagnozy. Należy rozważyć zespół bólu pęcherza moczowego, endometriozę, przewlekły ból miednicy, przeciążenie sportowe i inne schorzenia niepotwierdzone rutynowym posiewem moczu. W tej grupie szczególnie ważne jest podejście wielodyscyplinarne i wykluczenie mylących rozpoznań. [52]