Cechy dystonii wegetatywno-naczyniowej u dzieci

Zaburzenia wegetatywne u dzieci mogą być uogólnione lub układowe, lub ostro miejscowe. Ponieważ dystonia wegetatywna jest diagnozą syndromiczną, to wraz z zespołem wiodącym konieczne jest wskazanie (jeśli to możliwe) przynależności nozologicznej (nerwica, resztkowa encefalopatia organiczna, dziedziczna forma konstytucyjna itp.). Przy przewadze dysfunkcji wegetatywnej w dowolnym układzie trzewnym (krążeniowym, żołądkowo-jelitowym itp.) prawie zawsze występują ogólne zmiany odzwierciedlające spadek adaptacji organizmu dziecka. W rzeczywistości przy wystarczająco szczegółowym badaniu dzieci z dystonią wegetatywną nie można znaleźć układu lub narządu, który nie byłby w jakiś sposób zaangażowany w ogólne zmiany patofizjologiczne.

Tak więc teza o „generalno-systemowo-lokalnym” charakterze zmian w dzieciństwie ma bardzo względne znaczenie, a przyporządkowanie poszczególnych form dystonii wegetatywnej według zespołu wiodącego jest zabiegiem wymuszonym, który raczej zakłada wybór lekarza (pediatry, kardiologa, neurologa), do którego specjalności „bliżej” są zidentyfikowane zaburzenia. Niewątpliwym faktem jest udział co najmniej dwóch układów: układu nerwowego i jednego z układów somatowisceralnych (np. układu sercowo-naczyniowego).

Nasilenie kliniczne objawów dystonii wegetatywnej może być różne, a często lekarza i pacjenta przyciąga powszechność jednego objawu, ale szczegółowe wywiady i badanie pozwalają wykryć inne liczne objawy wegetatywne. Do tej pory analiza kliniczna zajmowała czołowe miejsce w diagnostyce dystonii wegetatywnej, pomimo znaczenia metod instrumentalnych. Zgodnie z przebiegiem klinicznym u dzieci, podobnie jak u dorosłych, odnotowuje się trwałe i napadowe typy dystonii wegetatywnej.

W przeciwieństwie do dorosłych, zaburzenia paniczne u dzieci mają swoją specyfikę, zależną od wieku dziecka. Zauważa się przewagę objawów wegetatywno-somatycznych w strukturze napadowej nad paniką i przeżyciami emocjonalnymi u młodszych dzieci. W starszych grupach wiekowych zmniejsza się kierunek reakcji nerwu błędnego, wzrasta składnik współczulny w napadach, co odzwierciedla ogólne nasilenie humoralnego powiązania regulacji. Naturalnie, jak w przypadku każdej choroby, dziecięca dystonia wegetatywna ma przebieg fazowy. Ważne jest, aby to wziąć pod uwagę, ponieważ przy przebiegu typu napadowego obecność kryzysów wyraźnie wskazuje na fazę zaostrzenia, a przy przebiegu trwałym tylko dynamiczna obserwacja i badanie pozwalają na wyciągnięcie takiego wniosku.

Wydaje się, że dla dzieciństwa ważne jest ustalenie i odzwierciedlenie w diagnozie ogólnych cech układu nerwowego autonomicznego: sympatykotonicznego, wagotonicznego (przywspółczulnego) lub typu mieszanego. Ustalenie tych cech, co jest dość proste, pozwala pediatrze, neurologowi natychmiast wybrać ogólną linię w procesie diagnostycznym, powiązać różne objawy kliniczne we wspólną koncepcję patofizjologiczną i nawigować w wyborze terapii. Ważne jest, oprócz badania klinicznego, zwrócenie dużej uwagi na dokładne przesłuchanie rodziców, zwłaszcza matki. Pozwoli to zidentyfikować cechy osobowości i zachowania dziecka, patocharakterystyczne odchylenia, które nie są od razu zauważalne.

Podczas badania klinicznego dziecka zwraca się uwagę przede wszystkim na stan skóry. Jest to ważny układ organizmu, rodzaj reprezentatywnego organu autonomicznego układu nerwowego, zwłaszcza we wczesnym dzieciństwie i okresie dojrzewania, w okresach maksymalnego udziału tego układu w reakcjach autonomicznych. W tym przypadku mogą być wyrażone reakcje naczyniowe skóry i gruczołów potowych, zwłaszcza w dystalnych częściach rąk. Przy wagotonii, ogólnej tendencji do zaczerwienienia skóry, ręce są sine (akrocyjanoza), wilgotne i zimne w dotyku. Na ciele zauważa się marmurkowatość skóry („naszyjnik naczyniowy”), nasilone jest pocenie się (ogólna nadpotliwość), występuje tendencja do trądziku (w okresie dojrzewania częściej ackne vulgaris); powszechne są objawy neurodermitu, różne reakcje alergiczne (takie jak pokrzywka, obrzęk Quinckego itp.). Ta kategoria dzieci cierpiących na dystonię wegetatywną charakteryzuje się tendencją do zatrzymywania płynów i przejściowego obrzęku twarzy (pod oczami).

Przy dominacji części sympatycznej autonomicznego układu nerwowego skóra dzieci jest blada, sucha, układ naczyniowy nie jest wyrażony. Skóra na rękach jest sucha, zimna, czasami obserwuje się objawy egzematyczne i świąd. Cechy konstytucji mają duże znaczenie w wegetologii dzieciństwa. Dla różnych wariantów dystonii wegetatywnej istnieją ich własne, preferowane typy konstytucjonalne. Dzieci z sympatykotonią są częściej szczupłe niż pulchne, chociaż mają zwiększony apetyt. W przypadku obecności wagotonii dzieci są podatne na otyłość, polilimfadenopatia, mają powiększone migdałki, często migdałki gardłowe. Jak pokazują prace wielu badaczy, skłonność do nadmiernej masy ciała jest cechą uwarunkowaną genetycznie, która w 90% przypadków występuje u jednego z rodziców.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Zaburzenia termoregulacji

Zaburzenia termoregulacji są charakterystycznym objawem stałych i napadowych zaburzeń wegetatywnych w dzieciństwie. Dzieci dobrze znoszą nawet wysokie temperatury. Tylko przy bardzo wysokich wartościach (39-40 °C) odnotowuje się dolegliwości asteniczne. Na ogół pozostają aktywne i uczestniczą w grach. Temperatura może utrzymywać się na poziomie podgorączkowym (37,2-37,5 °C) przez bardzo długi czas - miesiące, co często wiąże się przyczynowo z jakąś przewlekłą chorobą somatyczną (reumatyzm, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.) lub wcześniejszą infekcją, ponieważ „ogonki temperaturowe” ciągną się przez wiele tygodni. Kryzysowe wzrosty temperatury (kryzysy hipertermiczne) występują na tle przeżyć emocjonalnych, podczas gdy dzieci odnotowują „gorączkę”, łagodny ból głowy. Temperatura spada samoistnie i nie zmienia się podczas testu amidopiryną.

Do cech zaburzeń temperatury zalicza się fakt, że zwykle nie występują one w okresie wakacji letnich dzieci i powracają wraz z początkiem roku szkolnego (tzw. „choroby 7 września”). Badając dzieci z gorączką spowodowaną dysfunkcją autonomiczną, zwraca się uwagę na prawidłową (zimną) temperaturę skóry czoła i kończyn. W rzeczywistości podwyższoną temperaturę rejestruje się tylko w jamie pachowej, a mogą występować asymetrie termiczne. Objawami zaburzeń termoregulacji u dzieci z dystonią autonomiczną są chłód (słaba tolerancja niskich temperatur, przeciągów, wilgotnej pogody), dlatego tacy pacjenci lubią ubierać się ciepło, łatwo nabawiają się dreszczy.

Ważne jest, aby zauważyć, że w przeciwieństwie do gorączek zakaźnych, wszelkie objawy hipertermii mijają podczas zasypiania; w nocy dzieci te mają normalną temperaturę. Podwyższenie temperatury jest bardzo przerażające, przede wszystkim dla rodziców, których zachowanie, początkowo adekwatne (zapraszanie lekarza, konsultacje, badania, leczenie), staje się alarmujące, ponieważ oczekiwany efekt terapeutyczny jest znikomy lub nieobecny. Mierzenie temperatury dziecka odbywa się coraz częściej i staje się obsesyjne, samowystarczalne w swej naturze, co ma wyjątkowo negatywny wpływ na dzieci. Takie zachowanie rodziców prowadzi do fiksacji dziecka na jego „wadzie”, dodatkowo tworząc reakcje psychogenne o charakterze fobicznym, depresyjnym.

Narządy oddechowe

Podczas badania dzieci z dystonią wegetatywną, objawy patologiczne są zauważane w 1/4 - 1/3 przypadków, których spektrum jest dość szerokie. Najczęstsze skargi to niezadowolenie z wdychania, uczucie braku powietrza, utrudnione oddychanie, duszność. Zaburzeniom oddychania w większości przypadków towarzyszą nieprzyjemne zaburzenia afektywne. Charakterystyczne cechy oddychania u dzieci z dystonią wegetatywną obejmują pogłębienie wdechu z niepełnym wydechem lub rzadkie wymuszone wdechy z długim głośnym wydechem. Często dzieci biorą głębokie głośne westchnienia na tle normalnego oddychania, które w niektórych przypadkach mają charakter obsesyjny. Te skargi są najliczniejsze u dzieci z przywspółczulną orientacją dystonii wegetatywnej. Jednocześnie nagła duszność podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego, napady napadowego kaszlu nerwicowego (spazmatyczny kaszel błędny) podczas przeżyć emocjonalnych potwierdzają psychogenne pochodzenie tych zaburzeń oddechowych.

Dzieci z dystonią wegetatywną mogą mieć ataki duszności w nocy - pseudoastma, uczucie braku powietrza („duszenia się”) przy niepokoju; ten ostatni objaw często występuje w strukturze kryzysów wegetatywnych (z napadowym typem dystonii wegetatywnej) i towarzyszy mu doświadczenie żywotnego strachu. Uczucie braku powietrza i przekrwienia w klatce piersiowej występuje u chorych dzieci w określonych godzinach (po przebudzeniu, przy zasypianiu, w nocy), wiąże się ze zmianami nastroju, z przejściem frontów atmosferycznych. Niemożność wzięcia pełnego głębokiego oddechu, którego chore dzieci potrzebują od czasu do czasu, jest trudna do zniesienia, postrzegana jako dowód ciężkiej choroby płuc; częściej występuje przy depresji maskowanej. Charakterystycznym objawem są napady częstego płytkiego oddychania klatką piersiową z szybką zmianą z wdechu na wydech z niemożnością wstrzymania oddechu na dłuższy czas (skrócony o 2-3 razy w stosunku do normy 5-60 s).

Napady duszności psychogennej często łączą się z kardialgią, uczuciem kołatania serca, którym towarzyszy uczucie lęku, niepokoju. Wszystkie zaburzenia oddechowe u dzieci są wykrywane na tle obniżonego nastroju, lęku, strachu przed śmiercią z powodu uduszenia. Napadom astmy wyimaginowanej towarzyszy specyficzny wzór dźwięków: jęczący oddech, westchnienia, stęknięcia, świszczący wdech i głośny wydech, podczas gdy w płucach nie słychać świszczącego oddechu. Ruchy oddechowe podczas ataku pseudoastmatycznego zwiększają się do 50-60 na 1 minutę, podczas gdy bezpośrednią przyczyną może być jakiekolwiek pobudzenie, nieprzyjemna rozmowa itp. Zaburzenia hiperwentylacji łączą się z osłabieniem i ogólnym złym samopoczuciem. Dzieci skarżą się na drgawkowe skurcze palców, mięśni łydek, nieprzyjemne odczucia (parestezje) w różnych częściach ciała. Po ataku pseudoastmy pacjenci odczuwają ogólne osłabienie, senność, napady czkawki i ziewania.

Podczas zbierania wywiadu od dzieci z zaburzeniami oddychania, dość często okazuje się, że cierpiały one na lęk przed śmiercią z powodu uduszenia (lub obserwowały zaburzenia oddychania u krewnych itp.), co przyczyniło się do fiksacji neurotycznej. Częste ziewanie o charakterze obsesyjnym jest często obserwowane u dzieci z dystonią wegetatywną, zwłaszcza z cechami astenicznymi, ale dziecku jest bardzo trudno przezwyciężyć tę serię ruchów ziewania, kończą się one spontanicznie. Dzieci z zaburzeniami oddychania w strukturze zespołu dystonii wegetatywnej w wywiadzie często mają astmatyczne zapalenie oskrzeli, częste wirusowe infekcje dróg oddechowych.

Układ pokarmowy

Układ pokarmowy jest przedmiotem skarg u dzieci z dystonią wegetatywną. Są one najbardziej typowe dla dzieci z orientacją wagotoniczną tonu wegetatywnego. Najczęstszymi skargami są nudności, bóle brzucha, wymioty, zgaga, objawy dyskinetyczne w postaci zaparć lub niewyjaśnionej biegunki. Częstymi skargami, które niepokoją rodziców, są zaburzenia apetytu.

Zauważalne jest wzmożone wydzielanie śliny, rzadziej zmniejszone. Nudności i wymioty u dzieci są częstymi somatowegetatywnymi objawami przeżyć emocjonalnych. Występujące raz po ostrej psychogenii (strachu), objawy te utrwalają się, a następnie uporczywie powtarzają w odpowiedzi na obciążenia stresowe. U małych dzieci częste cofanie się treści pokarmowej i wymioty mogą być objawem dyskinezy przewodu pokarmowego, w szczególności pilorospasm, wzmożonej motoryki jelit, w starszym wieku - wynikiem skurczu serca. Ból brzucha u dzieci z dystonią wegetatywną jest częstym i charakterystycznym objawem, zajmującym drugie miejsce po bólach głowy.

Długotrwały ból jest mniej typowy dla dzieciństwa niż epizody krótkotrwałych, często dość silnych kryzysów brzusznych, które częściej obserwuje się w wieku do 10 lat. Podczas takiego ataku dziecko blednie, przestaje się bawić lub budzi się z płaczem i zwykle nie potrafi zlokalizować bólu. Gdy kryzysy brzuszne łączą się ze wzrostem temperatury (czyli ostrym brzuchem), przesunięciem zapalnym w składzie krwi, bardzo trudno nie podejrzewać patologii chirurgicznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie węzłów chłonnych itp.), ale należy również pamiętać o możliwości „choroby okresowej” - zespołu Reimanna. Ataki bólu brzucha mają jaskrawe zabarwienie wegetatywne, głównie przywspółczulne. Ten typ napadowego przebiegu dystonii wegetatywnej przeważa u młodszych dzieci i jest mniej typowy dla starszych dzieci i młodzieży.

Ważne jest, aby pamiętać o „migrenie brzusznej”, która występuje w postaci napadowego bólu brzucha, którego cechą charakterystyczną jest połączenie lub naprzemienność z silnym bólem głowy o charakterze migrenowym. Ataki zaczynają się nagle, trwają średnio kilka minut i kończą się samoistnie (często biegunką). U dzieci z nawracającymi bólami brzucha do kompleksu badań należy włączyć badanie EEG.

Spośród zewnętrznych objawów napadu padaczkowego płata skroniowego charakterystycznym objawem jest ból brzucha. Aura brzuszna może być składnikiem napadu częściowego złożonego, który występuje bez upośledzenia świadomości.

Wśród innych objawów wegetatywnych należy zwrócić uwagę na uczucie guli w gardle, ból za mostkiem, związany ze spastycznymi skurczami mięśni gardła i przełyku, co często obserwuje się u dzieci neurotycznych, egocentrycznych. Wraz z wiekiem można prześledzić pewną dynamikę dolegliwości: w pierwszym roku życia - najczęściej regurgitacje, kolki; w wieku 1-3 lat - zaparcia i biegunki; w wieku 3-8 lat - epizodyczne wymioty; w wieku 6-12 lat - napadowe bóle brzucha, dyskinezy dróg żółciowych, różne objawy zapalenia żołądka i dwunastnicy.

Układ sercowo-naczyniowy

Stan układu sercowo-naczyniowego u dzieci z dystonią wegetatywną jest najbardziej złożonym i ważnym działem wegetologii dziecięcej. Objawy sercowo-naczyniowe są wykrywane w różnych wariantach dystonii wegetatywnej. Zespół dysfunkcji wegetatywnych jest najwyraźniej reprezentowany przez dysfunkcję układu sercowo-naczyniowego. W zależności od wiodącego zespołu objawów, dysregulacja jest rozróżniana (głównie) na typ sercowy (kardiopatie czynnościowe - FCP) lub naczyniowy (dystonia tętnicza typu nadciśnieniowego lub niedociśnieniowego). Jednak obecnie, zgodnie z zaleceniami WHO, zmiany ciśnienia krwi są zwykle nazywane odpowiednio nadciśnieniem lub niedociśnieniem. Na tej podstawie bardziej poprawne jest nazywanie: dystonią wegetatywną z nadciśnieniem tętniczym lub dystonią wegetatywną z niedociśnieniem tętniczym.

Jaka jest zaleta takiej zasady podziału? Po pierwsze, ze względu na powszechność zaburzeń autonomicznych w populacji dziecięcej, główny ciężar diagnozy i leczenia spada na pediatrów, którym łatwiej jest scharakteryzować pacjenta w sposób terapeutyczny, bez zagłębiania się w zawiłości relacji psycho-wegetatywno-somatycznych. Po drugie, ponieważ zespół psycho-wegetatywny dzieciństwa jest niezwykle polimorficzny w swoim obrazie klinicznym (wiek i płeć odgrywają główną rolę), podział stosowany na określone typy dystonii autonomicznej odgrywa rolę cechy pomocniczej, uzupełniając ją danymi o stanie innych układów, można uzyskać jasny obraz stopnia i charakteru dysfunkcji autonomicznej.

Dystonia wegetatywna typu sercowego (kardiopatie czynnościowe)

Sekcja ta obejmuje dużą grupę zaburzeń czynnościowych w czynności serca spowodowanych upośledzoną regulacją wegetatywną. Zaburzenia rytmu i przewodzenia serca stanowią najbardziej złożoną sekcję pediatrii klinicznej i wegetologii. Niestety, nadal nie ma jednolitego zrozumienia mechanizmów patogenetycznych odpowiedzialnych za występowanie arytmii serca. Obecnie wszystkie przyczyny zaburzeń rytmu i przewodzenia dzielą się na sercowe, pozasercowe i łączone. Każda organiczna choroba serca (zapalenie mięśnia sercowego, wady itp.) przyczynia się do występowania arytmii. Wpływy patologiczne powodują niestabilność elektryczną mięśnia sercowego - stan, w którym bodziec nieprzekraczający progowej intensywności jest w stanie wywołać powtarzalną aktywność elektryczną serca. W rozwoju tego stanu, oprócz organicznych, duże znaczenie mają wpływy regulacyjne wegetatywne i humoralne. Do czynników pozasercowych przyczyniających się do rozwoju arytmii zalicza się zaburzenia unerwienia serca spowodowane niewydolnością czynnościową części suprasegmentalnej i segmentowej układu nerwowego dziecka, powstałą pod wpływem urazu okołoporodowego, a także dziedziczną uwarunkowaną niewystarczalnością regulacji wegetatywnej. Do czynników pozasercowych zalicza się również zaburzenia humoralne, w tym zmiany hormonalno-humoralne w okresie dojrzewania.

Tak więc w wielu zaburzeniach rytmu serca dużą wagę przywiązuje się do hipersympatykotonii. Nerw błędny wywiera swój wpływ na parametry elektryczne komór pośrednio, poprzez zmniejszenie wzmożonej aktywności aparatu adrenergicznego. Uważa się, że antagonizm cholinergiczny opiera się na stymulacji muskarynowej, która hamuje uwalnianie noradrenaliny z zakończeń nerwów współczulnych i osłabia działanie katecholamin na receptory. Nadmierna stymulacja przywspółczulna jest również niebezpieczna; może się ona objawiać na tle wzmożonej aktywności współczulnej w postaci kompensacyjnej bradykardii, niedociśnienia u pacjentów z tendencją do nadciśnienia tętniczego, wypadania płatka zastawki mitralnej itp.

Charakter arytmii u dzieci nie może być podstawą do oceny ich pozasercowej lub pozasercowej genezy; jedynie napadowy częstoskurcz komorowy, „zagrożone” dodatkowe skurcze komorowe, migotanie i migotanie przedsionków i komór, całkowity blok przedsionkowo-komorowy są bardziej charakterystyczne dla organicznej choroby serca.

Funkcjonalny charakter arytmii u dzieci, ich związek z aktywnością autonomicznych suprasegmentalnych układów regulacyjnych potwierdziło wprowadzenie codziennego monitorowania EKG (metodą Holtera). Okazało się, że u absolutnie zdrowych dzieci poszczególne patologiczne zjawiska EKG mogą pojawiać się w ciągu dnia bez żadnego związku z organicznym zajęciem serca. Podczas monitorowania Holtera, przeprowadzonego u 130 zdrowych dzieci, ustalono, że częstość akcji serca w ciągu dnia waha się od 45 do 200 na 1 minutę, bloki przedsionkowo-komorowe pierwszego stopnia występują u 8%, drugiego stopnia typu Mobitza - u 10% dzieci i częściej w nocy, izolowane dodatkowe skurcze przedsionkowe i komorowe odnotowano u 39% badanych.

Dla wystąpienia powyższych typów patologii czynnościowej serca duże znaczenie mają podstawowe wskaźniki regulacji wegetatywnej, w szczególności tonus i reaktywność. W grupie kardiopatii czynnościowych wyróżnia się następujące.

Zaburzone procesy repolaryzacji (niespecyficzne zmiany ST-T) są związane z bezwzględnym wzrostem poziomu endogennych katecholamin lub ze wzrostem wrażliwości receptorów mięśnia sercowego na katecholaminy. U dzieci w spoczynku i w ortostazie EKG wykazuje wygładzone lub ujemne ST, aVF, V5, 6 zębów, możliwe jest przesunięcie poniżej izoliny odcinka ST o 1-3 mm. Funkcjonalny charakter przesunięć potwierdza normalizacja EKG podczas testów z chlorkiem potasu (0,05-0,1 g/kg), obzidanem (0,5-1 mg/kg), a także łączonym testem potasowo-obzidanowym (0,05 g/kg chlorku potasu i 0,3 mg/kg obzidanu).

Blok przedsionkowo-komorowy (AVB) pierwszego stopnia najczęściej obserwuje się u dzieci z tonem wegetatywnym wagotonicznym. Aby potwierdzić funkcjonalny charakter przesunięć, wykonuje się następujące badania:

• Badanie EKG rodziców, w którym to przypadku stwierdzenie u nich wydłużenia odstępu PR świadczy o dziedzicznym pochodzeniu AVB u dziecka;
• Zapis EKG wykonuje się w pozycji ortostatycznej – u 1/3 - 1/2 dzieci w pozycji pionowej dochodzi do normalizacji odstępu PR;
• W przypadku podania atropiny podskórnie lub dożylnie, AVB zostaje usunięty.

Zespół przedwczesnego pobudzenia komór (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a) występuje najczęściej u dzieci z wagotonicznym początkowym tonem wegetatywnym w układzie sercowo-naczyniowym. Należy powiedzieć, że wymienione zespoły diagnozuje się za pomocą badania EKG, ale ich ścisły związek ze stanem czynnościowym układu sercowo-naczyniowego, ważna rola w genezie szeregu objawów klinicznych, takich jak napady napadowej tachykardii, zaliczenie do grupy czynników ryzyka nagłej śmierci (nomenklatura WHO), sprawiają, że konieczne jest poznanie tych zespołów.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW)

Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a obserwuje się w 60-70% przypadków u dzieci bez organicznej choroby serca. Prawdziwa częstość występowania zespołu w populacji nie jest znana ze względu na jego przemijający charakter. Zespół WPW jest związany z krążeniem impulsów wzdłuż pęczka Kenta. Dowodem na to, że przewodzenie impulsów dodatkowymi drogami ma wartość pomocniczą, kompensacyjną, jest obecność fali sigma w EKG u 60% zdrowych dzieci. W genezie zespołu WPW główną rolę (u 85% pacjentów) odgrywa upośledzenie regulacji wegetatywnej, objawiające się klinicznie SVD.

Kryteria EKG dla zespołu WPW są następujące:

• skrócenie (mniej niż 0,10 s) odstępu PR;
• poszerzenie zespołu QRS o więcej niż 0,10-0,12 s;
• obecność fali 5 (na zespole QRS wstępującym);
• wtórne zmiany ST-T;
• częste połączenie z napadową tachykardią i skurczami dodatkowymi.

60% dzieci z zespołem WPW pochodzi z rodzin z obciążeniem dziedzicznym psychosomatycznym chorobami koła trofotropowego (wrzód trawienny, neurodermit itp.). W 1/2 przypadków ich rodzice mają podobne zmiany w EKG. Wystąpieniu dysfunkcji wegetatywnej u dzieci z zespołem WPW zawsze sprzyja niekorzystny przebieg ciąży i porodu. W większości przypadków obrazowi klinicznemu dysfunkcji wegetatywnej u tych dzieci towarzyszyły skargi na bóle głowy, pocenie się, zawroty głowy, omdlenia, bóle „w okolicy serca”, w jamie brzusznej, w nogach, częściej w nocy. W stanie tym odnotowuje się niedociśnienie tętnicze i bradykardię.

Objawy neurologiczne ograniczają się do pojedynczych mikroobjawów; zespół wyrównanego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego jest rejestrowany w 2/3 przypadków. W planie 1 emocjonalno-osobistym dzieci z WPW wyróżniają się wysokim poziomem neurotyczności, wrażliwością, lękiem, obecnością zaburzeń fobicznych i często wyraźnym zespołem objawów astenicznych. Charakterystycznym objawem jest ton wagotoniczny. Wyeliminowanie zespołu WPW za pomocą testów stresowych i narkotykowych pozwala wykluczyć jego organiczną naturę. Przy zastosowaniu testu atropinowego (0,02 mg/kg) zespół WPW zanika u 30-40%, a przy zastosowaniu ajmaliny (1 mg/kg) u 75% dzieci. Utrzymywanie się zjawiska WPW po teście narkotykowym wymaga ograniczenia uprawiania sportów na dużą skalę. W szczególności dzieci, u których ajmalina nie łagodzi WPW, mają krótki okres skutecznej refrakcji, czyli są narażone na nagłą śmierć. Napady napadowej tachykardii przedsionkowej, obserwowane u 40% dzieci z zespołem WPW, są objawem wegetatywnego napadu napięcia współczulnego na tle wagotonicznym.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w zespole WPW jest korzystne. Konieczne jest leczenie głównych objawów klinicznych lekami wegetatywnymi i psychotropowymi.

Zespół Clerka-Levi-Cristesca (CLC) - zespół krótkiego odstępu PR - jest rodzajem zespołu przedwczesnego pobudzenia komór z powodu krążenia impulsów przez pęczki dodatkowe. Zespół CLC charakteryzuje się połączeniem z napadami napadowego częstoskurczu przedsionkowego, częściej obserwuje się go u dziewczynek. Zespół ten może wystąpić u dzieci z początkową wagotonią; w tym przypadku charakterystyczne są napady napadowego częstoskurczu. Testy lekowe (np. z hilurytmem) eliminują to zjawisko, ale dystonia wegetatywna pozostaje.

Zespół Mahaima występuje znacznie częściej. Cechy kliniczne i patofizjologiczne są podobne do zespołu WPW. Leczenie jest takie samo jak w przypadku powyższych zespołów.

U dzieci z dystonią wegetatywną mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca, które są wynikiem zaburzenia neurohumoralnej regulacji rytmu (przy braku objawów organicznej patologii serca): dodatkowe skurcze nadkomorowe i prawej komory w spoczynku, napady napadowej tachykardii, nienapadowa heterotropowa tachykardia nadkomorowa, przewlekła tachykardia zatokowa i bradykardia.

Dystonia tętnicza wegetatywna

Dla prawidłowej diagnozy dystonii tętniczej należy pamiętać o zaleceniach WHO dotyczących określania wskaźników ciśnienia tętniczego, biorąc pod uwagę złożoność odróżniania normy od patologii. Sam fakt prawidłowego pomiaru ciśnienia u dziecka ma ogromne znaczenie. Po zmierzeniu ciśnienia tętniczego średnie wartości i punkty odcięcia rozkładu percentylowego ciśnienia skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) u dzieci w wieku szkolnym ustala się według istniejących tabel ciśnienia tętniczego dla dzieci w wieku szkolnym w wieku 7-17 lat, które powinny znajdować się na biurku każdego pediatry. Do grupy osób z nadciśnieniem tętniczym zalicza się dzieci z SBP i DBP przekraczającymi wartości 95% punktów odcięcia rozkładu, grupę z niskim ciśnieniem tętniczym - z SBP, którego wartości są poniżej 5% krzywej rozkładu. W rzeczywistości, dla wygody, za górne granice normy ciśnienia krwi u dzieci można przyjąć następujące wartości: 7-9 lat - 125/75 mm Hg, 10-13 lat - 130/80 mm Hg. Art., 14-17 lat - 135/85 mm Hg. Art. Często wysokie ciśnienie krwi u dzieci jest rejestrowane przypadkowo - podczas badania lekarskiego, na sekcji sportowej itp., ale potwierdzenie wykrytych wysokich wartości ciśnienia krwi u dzieci wymaga systematycznych (w odstępie kilku dni) pomiarów ze względu na labilność wskaźników i dużą rolę czynnika emocjonalnego.

Dystonia wegetatywna z nadciśnieniem tętniczym

Dystonia wegetatywna z nadciśnieniem tętniczym (dystonia neurokrążeniowa typu nadciśnieniowego) występuje u dzieci z wartościami ciśnienia tętniczego przekraczającymi 95 percentyl; charakteryzują się one labilnym wzrostem ciśnienia tętniczego bez objawów trwałego zajęcia narządów. Ta postać dysregulacji wegetatywno-naczyniowej występuje częściej u dzieci w wieku szkolnym w średnim i starszym wieku, tj. w okresie dojrzewania. Jest szeroko rozpowszechniona w populacji dziecięcej. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego wykrywa się u 4,8-14,3% dzieci, a u dzieci w wieku szkolnym – u 6,5%.

Nadciśnienie tętnicze jest dwa razy częstsze wśród uczniów szkół miejskich niż wiejskich. Z wiekiem młodzi mężczyźni wyprzedzają dziewczęta pod względem częstości występowania tej formy dystonii wegetatywnej (odpowiednio 14,3 i 9,55%), chociaż w młodszych grupach dominują dziewczęta. Ta forma dystonii wegetatywnej może przekształcić się w nadciśnienie tętnicze, dlatego każdy lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na realizację badań lekarskich.

W obrazie klinicznym dystonii wegetatywnej z nadciśnieniem tętniczym zespół dolegliwości jest zwykle niewielki. Najczęściej są to bóle głowy, kardialgia, drażliwość, zmęczenie, skargi na utratę pamięci, rzadziej zawroty głowy o charakterze niesystemowym. Zazwyczaj nie ma związku między poziomem ciśnienia tętniczego a występowaniem dolegliwości; tutaj bardziej prawdopodobne jest, że wpływ będzie miał ogólny stan emocjonalny dziecka i jego fiksacja na własnym zdrowiu. W warunkach szpitalnych takie dzieci mogą mieć prawidłowe ciśnienie tętnicze, chociaż badania czynnościowe potwierdzają rozpoznanie.

W zależności od nasilenia i utrzymywania się objawów wyróżnia się trzy stadia choroby: przejściowe nadciśnienie tętnicze, labilne i stabilne. Pierwsze dwie odmiany obejmują co najmniej 90% wszystkich dzieci z wahaniami ciśnienia krwi. Podział na stadia pozwala na zróżnicowane rozwiązania problemów terapeutycznych, unikając niepotrzebnego wczesnego podawania blokerów adrenergicznych i innych silnych środków hipotensyjnych.

Dziedziczne obciążenie dzieci z tej grupy nadciśnieniem (obecność tej choroby u jednego lub obojga rodziców) jest warunkiem zakwalifikowania ich do grupy ryzyka (z obserwacją raz w roku i działaniami profilaktycznymi). Z danych anamnestycznych należy zauważyć, że dzieci te mają niekorzystny okres okołoporodowy (szybki poród, wczesne pęknięcie błon płodowych itp.).

Badanie kliniczne ujawnia prawidłowy lub przyspieszony rozwój płciowy, manifestację dysfunkcji wegetatywno-naczyniowej. Otyłość jest ważnym czynnikiem towarzyszącym związanym z predyktorami nadciśnienia u tej kategorii dzieci. Do określenia nadmiernej masy ciała można stosować różne metody, takie jak wskaźnik Queteleta.

Wskaźnik Queteleta = Masa ciała, kg / Wysokość 2, m2

Obecności nadmiaru masy ciała odpowiadają następujące wartości wskaźnika Queteleta: w wieku 7-8 lat - >20, w wieku 10-14 lat - >23, w wieku 15-17 lat - >25. Poziom aktywności fizycznej dzieci w tej grupie jest niewystarczający; wykazano, że jest on 5-6 razy niższy niż zwykle w odpowiednim wieku. U dziewcząt często wzrastają wartości ciśnienia krwi w niektórych dniach cyklu miesiączkowego, co należy wziąć pod uwagę podczas badania.

Ból głowy z dystonią wegetatywną z nadciśnieniem tętniczym ma swoje własne cechy, wśród których należy wyróżnić jego lokalizację - głównie w okolicy potylicznej, ciemieniowo-potylicznej. Ból jest tępy, pulsujący, monotonny, pojawia się rano, wkrótce po przebudzeniu lub w ciągu dnia, nasila się przy wysiłku fizycznym. Czasami przyjmuje charakter pulsujący z akcentem jednostronnym (przypomina migrenę). W szczytowym momencie bólu odnotowuje się nudności, ale wymioty zdarzają się rzadko. Nastrój i sprawność u dzieci w czasie bólu głowy są obniżone.

Charakter obiektywnych doświadczeń u dzieci i młodzieży z dystonią wegetatywną i podwyższonym ciśnieniem krwi jest związany z wiekiem i płcią. Najwięcej skarg zgłaszają dziewczęta w okresie dojrzewania: płaczliwość, zmęczenie, drażliwość, wahania nastroju, bóle głowy; chłopcy częściej zgłaszają bóle głowy, utratę pamięci, zmęczenie.

U niektórych pacjentów dystonia wegetatywna może mieć przebieg kryzysowy, zwłaszcza w okresie dojrzewania. Atakowi towarzyszą wyraźne objawy wegetatywne: pocenie się, tachykardia, wzrost ciśnienia krwi, zaczerwienienie skóry, zawroty głowy, dzwonienie w uszach, bóle brzucha, wielomocz. Ta grupa dzieci charakteryzuje się zwiększoną labilnością emocjonalną, możliwością rozwoju ataków na tle lęku.

Obecność 3-4 lub więcej neurologicznych mikroobjawów (najczęściej niedobór konwergencji, asymetria uśmiechu, oczopląs przy braku zaburzeń przedsionkowych itp.) wskazuje na pewną organiczną niewydolność mózgu u dzieci z tej grupy w porównaniu z dziećmi zdrowymi. Objawy te są często wykrywane na tle ogólnej hiperrefleksji ścięgnistej, dysocjacji ekspresji odruchów wzdłuż osi ciała, objawów zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej (objaw Chvostka). Zespół nadciśnieniowo-wodogłowia u dzieci z wysokim ciśnieniem krwi obserwuje się w 78% przypadków i, w przeciwieństwie do tego z trwającymi procesami organicznymi w ośrodkowym układzie nerwowym, nie jest ciężki. Echoencefaloskopia często ujawnia rozszerzenie trzeciej lub bocznej komory mózgu, zwiększoną amplitudę pulsacji sygnału. Typowym objawem okulistycznym u dzieci z tej grupy jest zwężenie tętnic siatkówki.

Niekorzystnymi objawami pogarszającymi możliwość terapii i rokowania są wyraźny początkowy ton wegetatywny wagotoniczny, hipersympatyczno-toniczna reaktywność wegetatywna. Podtrzymanie aktywności może być prawidłowe, ale podczas ortoklinoskopii często rejestruje się warianty hiperrozkurczowe i hipersympatyczno-toniczne; przy utrzymującym się wzroście ciśnienia tętniczego odnotowuje się asympatyczno-toniczny wariant testu. Cennych informacji dostarcza ergometria rowerowa metodą FWCi70, oceniająca podtrzymanie wegetatywne aktywności, pozwalająca wykryć hiperreaktywność naczyniową, stopień zaangażowania mechanizmów sympatyczno-nadnerczowych w obciążenie. Dzieciom ze skłonnością do wzrostu ciśnienia tętniczego zaleca się coraz większą dawkowaną aktywność fizyczną, zaczynając od 0,5-1 W/kg. Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego w przyszłości jest wyższe u dzieci ze znacznym wzrostem ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wysiłek fizyczny (powyżej 180/100 mmHg przy PWC170) niż u dzieci z wartościami prawidłowymi, niezależnie od poziomu ciśnienia tętniczego w spoczynku.

Zgodnie z danymi z ergometrii rowerowej dzieci z reakcją nadciśnieniową należy ocenić jako narażone na nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza w przypadku obciążenia dziedzicznego i otyłości. Rodzaj hemodynamiki odróżnia dzieci z tej grupy od zdrowych; w związku z tym obserwuje się zmniejszenie reprezentacji wariantu eukinetycznego ze względu na rozpowszechnienie hiper- i hipokinetycznego. Wariant hiperkinetyczny występuje częściej u chłopców i jest spowodowany wstrząsem hemodynamicznym lub względnym wzrostem całkowitego obwodowego oporu naczyniowego (TPVR). Wariant hipokinetyczny występuje częściej u dziewczynek.

Najbardziej niekorzystne pod względem rokowania i przejścia do nadciśnienia są hipo- i eukinetyczne warianty hemodynamiczne ze zwiększonym OPSS. W naczyniowym basenie mózgowym, zwłaszcza na tle bólu głowy, ciężkości w okolicy potylicznej, według danych REG, wykrywa się labilność kształtu krzywej, asymetrię międzypółkulową, zmniejszenie lub zauważalną asymetrię wypełniania krwią w basenie kręgowo-podstawnym, pogarszającą się podczas testu z obrotem głowy. Trudności w odpływie żylnym są częstym objawem REG u tych dzieci. Podczas ataku bólu głowy REG wskazuje na wzrost napięcia małych tętnic, co wskazuje na konieczność przepisania tej kategorii pacjentów leków wpływających na mikrokrążenie, poprawiających odpływ żylny (trental, troksewasin itp.).

EEG z reguły nie ujawnia poważnych naruszeń, odnotowuje się głównie zmiany niespecyficzne. Najważniejszą cechą aktywności bioelektrycznej mózgu u dzieci z tendencją do nadciśnienia tętniczego jest obecność objawów wzmożonej aktywności siateczkowatego tworu śródmózgowia, objawiającej się zwiększoną częstością „spłaszczonego” EEG, spadkiem wskaźnika alfa przy obciążeniach. Łagodne zaburzenia rytmu, obustronnie synchroniczne serie wolnych rytmów są bardziej typowe dla dzieci poniżej 11 roku życia; pod tym względem niewiele różnią się od dzieci zdrowych.

Cechy emocjonalne, osobiste i behawioralne są istotne w rozwoju nadciśnienia tętniczego. Obecnie próby powiązania rozwoju nadciśnienia z określoną strukturą osobowości nie powiodły się, co wskazuje na heterogeniczność czynników psychicznych i ich różny udział w mechanizmach patogenetycznych choroby. Labilność emocjonalna, astenia, wrażliwość są ważnymi cechami osobowości nastolatka podatnego na wysokie ciśnienie krwi.

Cechy psychologiczne chłopców z tą postacią dystonii wegetatywnej znacząco odróżniają ich od dziewcząt. Chłopcy charakteryzują się dużym lękiem z tendencją do nieprzyjemnych doznań somatowo-trzewnych, co komplikuje ich adaptację, pogłębia introwersję i przyczynia się do powstawania napięcia wewnętrznego. Dziewczynki również mają tendencję do lękowych afektów, łagodnej hipochondrycznej fiksacji, ale są bardziej aktywne, egocentryczne, a w ich zachowaniu wyraźnie widoczne są przejawy histerii. Ta kategoria nastolatków charakteryzuje się zwiększoną reprezentacją zaakcentowanych osobowości.

Niekorzystnymi cechami są zawyżona samoocena, przedłużone przetwarzanie afektywne sytuacji stresowych - sprzyja to podtrzymaniu reakcji presyjnych w układzie sercowo-naczyniowym. W powstawaniu dystonii wegetatywnej z tendencją do wzrostu ciśnienia krwi duże znaczenie mają warunki wychowania dziecka i relacje wewnątrz rodziny. W takich rodzinach z reguły obserwuje się sprzeczny (kontrastowy) styl wychowania, ojcowie dystansują się od problemów wychowawczych, a matki odczuwają niepewność i lęk. Takie relacje są stresujące, przyczyniają się do pojawienia się u dziecka niezadowolenia z postawy matki, ojca z nieświadomym uczuciem protestu, agresji. Objawia się to tendencją do przewodzenia w grupie, konfliktami z kolegami, towarzyszami, co znajduje odzwierciedlenie w reakcjach układu sercowo-naczyniowego.

Badanie psychologiczne pozwala na trafniejsze podejście do leczenia, właściwy dobór dawek leków psychotropowych i metod psychoterapii.

Zatem dystonia wegetatywna z nadciśnieniem tętniczym, będąca charakterystyczną postacią zaburzeń neurohumoralnych wieku dziecięcego i młodzieńczego, wymaga kompleksowego podejścia do diagnostyki i leczenia oraz wczesnego wdrożenia środków ambulatoryjnych.

Dystonia wegetatywna z niedociśnieniem tętniczym

Pierwotne niedociśnienie tętnicze, dystonia neurokrążeniowa typu hipotonicznego, choroba hipotoniczna, niedociśnienie samoistne.

Obecnie tę formę dyskinezy tętniczej uważa się za samodzielną jednostkę nozologiczną, co znajduje odzwierciedlenie w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (1981). W dzieciństwie dystonia wegetatywna z niedociśnieniem tętniczym jest powszechną chorobą, która może być mniej lub bardziej ciężka u różnych pacjentów. Ta forma jest wykrywana wcześnie, najczęściej zaczyna się w wieku 8-9 lat. Dane statystyczne dotyczące częstości występowania dystonii wegetatywnej z niedociśnieniem tętniczym są sprzeczne - od 4 do 18%.

Niedociśnienie tętnicze u dzieci można rozpoznać, gdy ciśnienie tętnicze mieści się w granicach 5–25 percentyla krzywej rozkładu. Niedociśnienie może być skurczowe, skurczowo-rozkurczowe, rzadziej rozkurczowe. Charakteryzuje się niskim ciśnieniem tętna, nieprzekraczającym 30–35 mm Hg. Przy diagnozowaniu tej postaci dystonii wegetatywnej należy pamiętać, że niedociśnienie tętnicze jest tylko jednym ze składników pojedynczego zespołu objawowego swoistego zespołu psycho-wegetatywnego wieku dziecięcego.

Do prawidłowej diagnozy konieczne jest poznanie kryteriów fizjologicznego niedociśnienia tętniczego, które jest rozumiane jako izolowany spadek ciśnienia krwi bez dolegliwości lub pogorszenia wydolności; fizjologiczne niedociśnienie obserwuje się u osób, które przybyły z Dalekiej Północy, z terenów wysokogórskich, u wytrenowanych sportowców jako cechę konstytucyjną, która ujawniła się podczas adaptacji do nietypowych warunków. Wszystkie pozostałe rodzaje niedociśnienia tętniczego (patologicznego) dzielą się na pierwotne (o którym mówimy) i objawowe, które rozwija się w strukturze choroby somatycznej lub w wyniku infekcji, zatrucia (przy zapaleniu mięśnia sercowego, niedoczynności tarczycy itp.).

Powszechnie przyjętym punktem widzenia jest to, że niedociśnienie tętnicze jest chorobą polietiologiczną, której wystąpienie wymaga połączenia kompleksu przyczyn egzogennych i endogennych. Spośród czynników endogennych na pierwszy plan wysuwa się dziedziczna predyspozycja do niedociśnienia tętniczego, którą można prześledzić w dwóch pokoleniach z rzędu, przy czym choroby trofotropowe stanowią fundusz rodzinny głównie po stronie matki. Na występowanie tej formy patologii w dużym stopniu wpływa patologia okresu ciąży i porodu. Ustalono, że u matek cierpiących na niedociśnienie tętnicze ten ważny okres życia jest przyćmiony licznymi powikłaniami, zwłaszcza podczas porodu (przedwczesny poród, osłabienie porodowe, uduszenie, częste niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu, poronienia itp.). Uważa się, że jest to spowodowane zaburzeniami hemodynamicznymi macicy i łożyska oraz płodu i łożyska z powodu niskiego ciśnienia krwi u matki.

Wśród najważniejszych czynników zewnętrznych należy przede wszystkim odnotować wpływ stresów psychicznych, które mają wyjątkowe znaczenie jako czynniki predysponujące i wyzwalające. Dzieci z niedociśnieniem tętniczym stanowią najmniej korzystną grupę wśród innych form dystonii wegetatywnej pod względem nasycenia okolicznościami stresującymi. Odsetek rodzin niepełnych jest wysoki, gdy rodzice matki zajmują się wychowywaniem jedynaka. Alkoholizm rodziców ma niejednoznaczny wpływ na rozwój dystonii wegetatywnej u dzieci. Jeśli matka cierpi na alkoholizm jeszcze przed urodzeniem dziecka, to dziecko jest skazane na wyraźną dysfunkcję wegetatywną, często z sympatykotonią, poważnymi objawami psychopatologicznymi. Zazwyczaj dziecko spotyka się z patogennym wpływem alkoholizmu w wieku przedszkolnym, szkolnym, tj. w okresie największej podatności na stres. Wśród dzieci, u których w tym wieku w rodzinie ujawniło się pijaństwo i alkoholizm rodziców, odsetek chorych na niedociśnienie tętnicze jest najwyższy (35%).

Skargi dzieci z niedociśnieniem tętniczym są liczne i różnorodne. Z reguły już w wieku 7-8 lat dzieci skarżą się na różne odczucia bólowe, wśród których na pierwszym miejscu znajduje się ból głowy (76%). Ból głowy pojawia się zazwyczaj po południu, podczas zajęć, ma charakter uciskający, ściskający, bolesny, zlokalizowany głównie w okolicy czołowo-ciemieniowej i ciemieniowo-potylicznej. Rzadziej ból głowy występuje w okolicy skroniowo-czołowej o pulsującym odcieniu. Czas wystąpienia, intensywność i charakter bólu głowy zależą od stanu emocjonalnego dziecka, wykonywanego przez nie obciążenia, pory dnia i innych czynników. Często przerwa w zajęciach, spacery na świeżym powietrzu, przełączenie uwagi zatrzymują lub zmniejszają ból głowy.

Do najczęstszych skarg należą zawroty głowy (32%), które występują krótko po zaśnięciu, często przy gwałtownej zmianie pozycji ciała, wstawaniu, a także przy długich przerwach między posiłkami. Zawroty głowy częściej występują u dzieci w wieku 10-12 lat; u starszych dzieci i młodzieży występują rano. Kardialgię obserwuje się u 37,5% dzieci, częściej u dziewczynek; jej wystąpieniu towarzyszy wzrost lęku.

Najliczniejszą grupę skarg stanowią te związane z zaburzeniami emocjonalnymi i osobowościowymi. Jest to przede wszystkim chwiejność emocjonalna z tendencją do stanów depresyjnych (z towarzyszącą płaczliwością, porywczością, wahaniami nastroju), którą obserwuje się u 73% chorych.

Istotnym objawem dystonii wegetatywnej z niedociśnieniem tętniczym jest słaba tolerancja wysiłku fizycznego: zwiększone zmęczenie odnotowuje 45% dzieci. Charakterystyczną cechą pacjentów z tej grupy są również skargi na utratę pamięci, rozproszenie uwagi, roztargnienie, pogorszenie sprawności (41%). Typowe dla dzieci V3 w tej grupie są dolegliwości gastroenterologiczne: zwykle jest to spadek apetytu, bóle brzucha niezwiązane z przyjmowaniem pokarmu, zaburzenia dyspeptyczne. Za ważną cechę pacjentów z niedociśnieniem tętniczym można uznać różne stany kryzysowe: ataki wegetatywne występują w postaci napadów paniki - z wyraźnym lękiem życiowym, tachykardią, dreszczową hiperkinezą, wzrostem ciśnienia krwi, dyskomfortem oddechowym, wielomoczem - u 30% dzieci, częściej w okresie dojrzewania. Stany omdlenia (omdlenia) - u 17% dzieci. W przypadku poważnego niedociśnienia tętniczego częste (1-2 razy w miesiącu) ataki wegetatywne są zazwyczaj trudne do zniesienia dla dzieci, zwłaszcza jeśli występują wyraźne zaburzenia hiperwentylacji w połączeniu z dyskomfortem przedsionkowym i żołądkowo-jelitowym (zawroty głowy, nudności, burczenie w żołądku, ból, biegunka itp.). Sen nocny tych dzieci jest niespokojny, z nieprzyjemnymi snami, rano czują się ospałe i wyczerpane.

Niedociśnienie tętnicze może być mniej lub bardziej nasilone, znacznie dezadaptując pacjenta. Ciężka postać charakteryzuje się stabilnym niedociśnieniem tętniczym z poziomem spadku ciśnienia krwi poniżej 5% krzywej rozkładu. W wieku 8-9 lat jest to ciśnienie krwi poniżej 90/50 mm Hg, w wieku 11-12 lat - poniżej 80/40 (chłopcy) i 90/45 mm Hg (dziewczęta), w wieku 14-15 lat - 90/40 (chłopcy) i 95/50 mm Hg (dziewczęta). U tych dzieci występują długotrwałe, często nawracające poranne bóle głowy, które gwałtownie obniżają sprawność dziecka i ogólną adaptację, pogarszając wyniki w nauce.

Kryzysy wegetatywne występują bardzo często - od raz w tygodniu do 2 razy w miesiącu, często z objawami wegetatywno-przedsionkowymi, odczuciami presynkopalnymi. Występuje wyraźny meteotropizm i vestibulopatia, omdlenia ortostatyczne. W przypadku umiarkowanej postaci niedociśnienia tętniczego poziom ciśnienia tętniczego mieści się w granicach 5-10% krzywej rozkładu, napady wegetatywne obserwuje się znacznie rzadziej (1-2 razy w roku); charakterystycznymi cechami wspólnymi dla pierwszej grupy są słaba tolerancja duszności i ciepła, vestibulopatia, skłonność do zawrotów głowy i ortostatycznych stanów presynkopalnych. Intensywność i czas trwania bólów głowy w tej grupie dzieci były mniejsze.

Gdy ciśnienie krwi spada w granicach 10-25% krzywej rozkładu, jego labilny charakter wskazuje na łagodną postać niedociśnienia tętniczego. W obrazie klinicznym dominują objawy astenoneurotyczne i epizodyczne bóle głowy. W obrazie klinicznym dystonii wegetatywnej z niedociśnieniem tętniczym uwagę zwraca niewielkie opóźnienie rozwoju fizycznego tych dzieci, odnotowane przez nas u 40%. Masa ciała połowy dzieci jest zmniejszona, rzadko nadmierna. Tak więc udział niskiego rozwoju fizycznego stanowi 15%, poniżej średniej - 25%. Stwierdzono bezpośrednią korelację między stopniem opóźnienia rozwoju fizycznego a ciężkością niedociśnienia tętniczego. Rozwój seksualny u 12% dzieci również nieznacznie odbiega od normy wiekowej. Wskazane odchylenia nie występują u dzieci z fizjologicznym niedociśnieniem tętniczym.

Z reguły dzieci z niedociśnieniem tętniczym są blade, mają wyraźny rysunek naczyniowy skóry, a także stwierdza się czerwony rozlany dermografizm. Podczas badania stwierdza się oznaki „błędnego” serca (nieznaczne rozszerzenie granicy w lewo, stłumiony ton I i ton III na szczycie) z tendencją do bradykardii. W EKG - bradyarytmia, możliwy niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, zespół wczesnej repolaryzacji, zwiększone fale T w odprowadzeniach lewej klatki piersiowej.

Homeostaza wegetatywna u dzieci z niedociśnieniem tętniczym charakteryzuje się przywspółczulną orientacją początkowego tonu wegetatywnego w 70% przypadków, podczas gdy przy fizjologicznym niedociśnieniu tętniczym ton mieszany obserwuje się w 69% przypadków. U pozostałych pacjentów z niedociśnieniem określa się labilność wegetatywną z orientacją przywspółczulną. Reaktywność wegetatywna jest zwiększona, objawia się w postaci reakcji hipersympatyczno-tonicznych w układzie sercowo-naczyniowym u 80% dzieci. Wegetatywne wspomaganie aktywności u dzieci z pierwotnym niedociśnieniem tętniczym jest niewystarczające, a przy przeprowadzeniu testu ortoklinostatycznego rejestruje się najbardziej dezadaptacyjne warianty - hiperrozkurczowy, tachykardia. Przeprowadzeniu testu ortostatycznego u prawie 10% dzieci towarzyszy bladość, dyskomfort, zawroty głowy, nudności i spadek ciśnienia krwi aż do wystąpienia omdlenia, które częściej obserwuje się u dzieci z ciężkim niedociśnieniem tętniczym. Większość dzieci z niedociśnieniem tętniczym wykazuje nieznaczny wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego podczas wysiłku fizycznego. U dzieci, u których obserwuje się znaczny wzrost ciśnienia, zwykle występuje dziedziczne obciążenie nadciśnieniem i konieczna jest obserwacja ambulatoryjna.

Wszystkie dzieci z niedociśnieniem tętniczym charakteryzują się łagodną resztkową organiczną niewydolnością mózgu. W tym stanie objawia się ona w postaci neurologicznych mikroobjawów, które nie osiągają stopnia zarysowanych zespołów organicznych, w połączeniu z objawami łagodnego zespołu nadciśnieniowo-wodogłowia. W porównaniu z innymi postaciami dystonii wegetatywnej, niedociśnienie tętnicze charakteryzuje się najwyższym stopniem niedoboru struktur mózgowych, nabytym najwyraźniej na wczesnych etapach ontogenezy. Stan niespecyficznych, integracyjnych układów mózgu w dystonii wegetatywnej z niedociśnieniem tętniczym charakteryzuje się wyraźną dysfunkcją struktur kompleksu limbiczno-siatkowatego. W EEG odzwierciedla się to w postaci objawów niewydolności funkcjonalnej struktur międzymózgowia związanych z generowaniem aktywności beta. Nasilenie zmian EEG z reguły koreluje z nasileniem niedociśnienia tętniczego.

W kategoriach psychologicznych pacjenci z dystonią wegetatywną z niedociśnieniem tętniczym charakteryzują się wysokim lękiem, napięciem emocjonalnym, konfliktem i pesymistyczną oceną własnych perspektyw. Za pomocą eksperymentalnych metod psychologicznych (MIL, test Rosenzweiga) ujawniono niski poziom aktywności, asteniczny typ reakcji i hipochondryczną fiksację na własnych doświadczeniach. Naruszenie wolnej samorealizacji u 2/3 nastolatków, charakteryzujące się neurotyczną nadmierną kontrolą, przyczyniło się do wycofania się w chorobę i depresyjnego tła nastroju.

Ogólnie rzecz biorąc, cechy patocharakterologiczne dzieci z tej grupy ściśle korelowały z nasileniem niedociśnienia tętniczego, wiekiem (pogorszenie obserwowano w okresie dojrzewania) i napięciem w środowisku psychospołecznym dziecka. Dlatego przy przepisywaniu terapii należy uwzględnić wszystkie wyżej wymienione cechy obrazu klinicznego; oprócz leków psychotropowych konieczne jest włączenie środków psychokorekcyjnych.