Specyficzne dla wieku cechy leczenia ostrych zatruć

Charakterystyka intensywnej terapii w ostrym zatruciu u dzieci

Specyfika resuscytacji i intensywnej terapii u dzieci wiąże się z ilościowymi i jakościowymi różnicami między organizmem dorosłego i dziecka. Różnice te są najbardziej widoczne we wczesnym dzieciństwie (do 5 lat) i wynikają ze znaczących cech procesów metabolicznych (w szczególności metabolizmu wodno-solnego), zwiększonej przepuszczalności błon (BBB i śródbłonka naczyń krwionośnych), nerwowej i humoralnej regulacji funkcji układu sercowo-naczyniowego i narządów wydalniczych (wątroba, nerki).

Powszechna opinia o „niedoskonałości” organizmu dziecka i jego niskiej tolerancji na trucizny jako przyczynie cięższego przebiegu klinicznego zatrucia w dzieciństwie jest zasadniczo błędna. Wpływ czynnika wieku na odporność i zdolności adaptacyjne organizmu w ostrym zatruciu nie został dotychczas wystarczająco zbadany. Niemniej jednak, na podstawie danych toksykologicznych klinicznych, porównując główne parametry hemodynamiczne (objętość wyrzutowa, objętość minutowa, całkowity obwodowy opór naczyniowy) u dzieci w wieku 1-3 lat i dorosłych o takim samym stężeniu barbituranów we krwi, zauważono, że dzieci mają większą odporność układu sercowo-naczyniowego na działanie substancji toksycznej niż dorośli. Badanie układu nerwowego autonomicznego w tych samych grupach pacjentów wykazało, że dorośli i dzieci mają jednokierunkowe zmiany homeostazy autonomicznej w postaci wyraźnej hipersympatykotonii spowodowanej wzrostem aktywności części współczulnej układu nerwowego autonomicznego i tłumieniem przywspółczulnego. Jednakże u dzieci stopień napięcia mechanizmów kompensacyjno-adaptacyjnych był mniej wyraźny niż u dorosłych. Zjawisko to można wyjaśnić anatomicznymi i fizjologicznymi cechami układu sercowo-naczyniowego i autonomicznego układu nerwowego małych dzieci.

Wiadomo, że organizm we wczesnym okresie noworodkowym ma zwiększoną tolerancję na działanie wielu trucizn, które działają pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy (strychnina) lub które nabywają toksyczności w wyniku „śmiertelnej syntezy” z powodu niedostatecznego rozwoju niektórych układów enzymatycznych u dzieci (substancje fosforoorganiczne, alkohol metylowy, glikol etylenowy itp.). Wiadomo, że dzieci mają wyższy klirens nerkowy większości trucizn rozpuszczalnych w wodzie.

Opinia o cięższym przebiegu zatrucia u dzieci opiera się na szeregu okoliczności. Po pierwsze, 60-73% wszystkich zatruć u dzieci jest spowodowanych przez leki, z czego ponad połowa to substancje psychotropowe, które działają depresyjnie na funkcje wegetatywne ośrodkowego układu nerwowego, na które tolerancja u małych dzieci jest znacznie zmniejszona. Dzieci są zazwyczaj pozbawione specyficznej i niespecyficznej tolerancji na substancje narkotyczne (alkohol, narkotyki itp.), nabytej przez dorosłych, dlatego obraz kliniczny zatrucia rozwija się znacznie szybciej z przewagą stanu otępienia i śpiączki.

Po drugie, należy wziąć pod uwagę intensywniejszy charakter reakcji somatogennych na „uraz chemiczny”, który polega na wzmożonej reaktywności organizmu dziecka i szybszym rozwoju niektórych powikłań, np. toksycznego obrzęku mózgu.

Charakter środków leczniczych w przypadku ostrego zatrucia u dzieci nie różni się zasadniczo od złożonej metody walki z zatruciem u dorosłych. Główna uwaga lekarza, co do zasady, jest skierowana na jak najszybsze i najskuteczniejsze usunięcie substancji toksycznej z organizmu, stosując metody wzmacniające naturalną detoksykację, sztuczną detoksykację, a także specyficzną terapię z zastosowaniem odtrutek i terapii dysfunkcji ważnych narządów i układów.

W literaturze zagranicznej pojawiają się dyskusje na temat preferencji stosowania ipekakuany lub apomorfiny do sztucznego wywoływania wymiotów u dzieci. W naszym kraju nie stosuje się tych substancji ze względu na oczywiste niebezpieczeństwo powikłań aspiracyjnych. Ponadto apomorfina hamuje ośrodek oddechowy u małych dzieci. Dlatego spośród metod oczyszczania przewodu pokarmowego najpopularniejszym jest płukanie żołądka. Płukanie żołądka uważa się za właściwe, jeśli u dziecka występują kliniczne objawy zatrucia charakterystyczne dla fazy toksykologicznej.

Małe dzieci muszą być unieruchomione (owinięte w pieluszki) przed płukaniem. U dzieci z zahamowanymi odruchami gardłowymi i w stanie śpiączki zabieg wykonuje się po wstępnej intubacji tchawicy.

Do płukania żołądka należy używać wody pitnej o temperaturze pokojowej.

W przypadku zatrucia żrącymi płynami, płukanie żołądka przez rurkę jest obowiązkowe w pierwszych godzinach po spożyciu trucizny. Obecność krwi w wodzie do płukania nie stanowi przeciwwskazania do tego zabiegu. W takich przypadkach rurkę przed wprowadzeniem do żołądka obficie smaruje się (na całej jej długości) olejem wazelinowym, podaje się podskórnie 0,1 ml na rok życia 1% roztworu trimeperydyny lub omnoponu. Neutralizacja kwasu w żołądku roztworem alkalicznym nie jest skuteczna, a stosowanie w tym celu wodorowęglanu sodu znacznie pogarsza stan dziecka z powodu znacznego rozszerzenia żołądka przez powstający dwutlenek węgla. Środków przeczyszczających nie podaje się w przypadku zatrucia żrącymi truciznami, olej roślinny podaje się doustnie 4-5 razy dziennie (dzieci do 3 lat - 1 łyżeczka, od 3 do 7 lat - łyżeczka deserowa, powyżej 7 lat - łyżka stołowa).

W przypadku zatrucia kryształami KMnO4 w celu oczyszczenia błon śluzowych warg, jamy ustnej i języka z brązowo-czarnego osadu stosuje się 1% roztwór kwasu askorbinowego.

W przypadku zatrucia benzyną, naftą i innymi produktami ropopochodnymi, przed płukaniem żołądka należy wprowadzić 20-50 ml oleju wazelinowego (lub 3 ml na 1 kg masy ciała dziecka), a następnie płukać według zwykłego schematu.

Do adsorpcji substancji w przewodzie pokarmowym przed i po płukaniu żołądka stosuje się węgiel aktywowany (lub inne adsorbenty) w ilości 1 g/kg masy ciała dla dzieci poniżej 5. roku życia i 0,5 g/kg dla dzieci powyżej 5. roku życia.

Oczyszczanie jelit ma duże znaczenie w leczeniu zatruć u dzieci. W tym celu stosuje się środki przeczyszczające - sól fizjologiczną w dawce 0,5 g/kg lub, w przypadku zatrucia substancjami rozpuszczalnymi w tłuszczach, olej wazelinowy (3 ml/kg). Ponadto stosuje się lewatywy oczyszczające w celu opróżnienia jelit.

Metoda wymuszonej diurezy jest szeroko stosowana w celu usuwania substancji toksycznych z krwiobiegu u dzieci. Podobnie jak u pacjentów dorosłych, metoda ta jest wskazana w większości przypadków zatruć truciznami rozpuszczalnymi w wodzie, gdy ich wydalanie odbywa się głównie przez nerki.

W zależności od stopnia zaawansowania schorzenia stosuje się diurezę wymuszoną, polegającą na doustnym podaniu płynów lub dożylnym podaniu roztworów.

W przypadku zatrucia o łagodnym nasileniu doustne obciążenie wodne u dzieci wykonuje się w tempie 5-6 ml/(kg h). W przypadku zatrucia o średnim nasileniu ilość płynu zwiększa się do 7,5 ml/(kg h). Obciążenie wodne wykonuje się w toksykogennej fazie zatrucia. W tym celu stosuje się 5-10% roztwory glukozy, elektrolity, a także wodę pitną, soki, wodę mineralną itp. Jeśli dziecko odmawia przyjmowania płynu, reaguje negatywnie na personel itp., obciążenie wodne wykonuje się przez rurkę. W tym celu do żołądka wprowadza się cienką rurkę, zabezpiecza się ją taśmą klejącą i podaje wymaganą ilość płynu w małych porcjach (30-50 ml). Jeśli pacjent jest przyjmowany w stanie ciężkim, wykonuje się wymuszoną diurezę w postaci wlewów dożylnych w tempie 8-10 (do 12) ml/(kg h). Stosuje się krótko działające hemodilutanty (0,9% izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera, 5-10% roztwory glukozy). Stosunek podawanych nieelektrolitów do elektrolitów u dzieci poniżej 1 roku wynosi 3:1, od 1 roku do 5 lat - 2:1, a powyżej 5 lat - 11. Jeśli zastosowana hemodilucja nie zapewnia wystarczającego zwiększenia diurezy, stosuje się leki moczopędne - furosemid 1-3 mg/kg, mannitol - 1-2 g suchej masy na 1 kg masy ciała. W takim przypadku konieczne jest monitorowanie zawartości elektrolitów i stałe podawanie dożylnego roztworu elektrolitu w ilości równej godzinnej diurezie.

W leczeniu ostrych zatruć barbituranami, salicylanami i innymi związkami chemicznymi, których roztwory wykazują odczyn kwaśny, a także w leczeniu zatruć truciznami hemolitycznymi wskazana jest alkalizacja osocza w połączeniu z wymuszoną diurezą.

Przyjęcie dużej dawki leku, szybkie nasilenie objawów zatrucia, a także brak pozytywnego efektu metod wspomagających naturalne procesy detoksykacji stanowią wskazanie do stosowania sztucznych metod detoksykacji u dzieci.

Operacja krwiopochodna (BRS) jest jedną z najprostszych, ale najmniej skutecznych metod detoksykacji stosowanych w praktyce pediatrycznej.

Wskazaniami do stosowania OZK u dzieci są przede wszystkim zatrucia substancjami powodującymi toksyczne uszkodzenie krwi - powstawanie methemoglobiny i masywna hemoliza, a także ciężkie zatrucia lekami przy braku możliwości zastosowania intensywniejszych metod detoksykacji - hemosorpcji i HD.

Do zastąpienia krwi używa się krwi dawcy o jednej grupie Rh, zgodnej z indywidualnym wyborem. Pozytywny efekt obserwuje się po zastąpieniu 25% BCC (BCC = 70-75 ml x kilogram masy ciała).

Optymalnie wymienia się 1 BCC. Szybkość operacji powinna wynosić 25-30% BCC na godzinę. W przypadku stosowania krwi dawcy zawierającej cytrynian sodu, podaje się dożylnie 10 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu i 1-2 ml 10% roztworu glukonianu wapnia na każde 100 ml przetoczonej krwi. Leki przeciwhistaminowe, hormony i inhalacje tlenowe przepisuje się zgodnie ze wskazaniami. Spośród metod sztucznej detoksykacji najskuteczniejsza jest hemosorpcja, która jest szeroko stosowana w leczeniu wielu rodzajów zatruć u dzieci. Głównymi przeciwwskazaniami do hemosorpcji u dzieci są obniżone ciśnienie krwi, zwłaszcza przy spadku całkowitego oporu obwodowego.

W ostatnich latach HD z wykorzystaniem aparatu „sztucznej nerki” stało się bardziej powszechne w leczeniu zatruć środkami dializacyjnymi u dzieci. Wskazania do jego stosowania nie różnią się od tych dla dorosłych. Ponadto bezwzględnym wskazaniem do HD jest faza anuryczna ostrej niewydolności nerek w wyniku zatrucia.

Aby wzmocnić całościowy efekt detoksykacji, możliwe jest łączenie powyższych metod.

W schemacie leczenia ostrego zatrucia lekami u dzieci swoista farmakoterapia odtrutkowa prowadzona jest według tych samych zasad, co u dorosłych, a mianowicie różnicowana w zależności od stadium i ciężkości choroby. W stadium zatrucia toksycznego terapia odtrutkowa opiera się na ogólnie przyjętych wskazaniach ze ścisłym przestrzeganiem odpowiedniego do wieku dawkowania leków.

Terapia infuzyjna i inne środki objawowe również nie mają cech charakterystycznych, poza oczywistymi dostosowaniami do wieku i masy ciała pacjenta. Leczenie dzieci z ostrym zatruciem powinno być prowadzone na oddziałach intensywnej terapii dziecięcej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cechy intensywnej terapii w ostrym zatruciu u osób starszych

W wieku podeszłym i starczym, wskutek spadku zdolności adaptacyjnych organizmu, przebieg kliniczny zatrucia nabiera pewnych cech, które mają zauważalny wpływ na przebieg choroby i charakter intensywnej terapii.

Powolny i ospały rozwój głównych zespołów patologicznych ostrego zatrucia, częste dodawanie chorób współistniejących i zaostrzenie przewlekłych są typowe dla pacjentów w podeszłym wieku i starczych. Na przykład zapalenie płuc u takich pacjentów obserwuje się 2 razy częściej niż u pacjentów młodych, a ostrą niewydolność układu krążenia w somatogennym stadium zatrucia („wtórne załamanie somatogenne”) - ponad 3 razy częściej. W związku z tym okres rekonwalescencji jest wolniejszy, a przejście do przewlekłego przebiegu choroby jest częściej obserwowane (z oparzeniami chemicznymi przełyku i żołądka, toksyczną dystrofią wątroby i nefropatią).

Jednocześnie u osób starszych i niedołężnych ostre stany stresowe w odpowiedzi na uraz chemiczny występują rzadziej i w późniejszym czasie. Na przykład rozwój wstrząsu egzotoksycznego w przypadku zatrucia żrącymi płynami odnotowano tylko u 10,2% pacjentów w podeszłym wieku (w porównaniu do 17,6% u pacjentów młodych).

Szczególną uwagę należy zwrócić na obniżenie tolerancji pacjentów w podeszłym wieku na różne substancje toksyczne, o czym świadczy gwałtowny spadek krytycznych i nieodwracalnych poziomów substancji toksycznych we krwi, do tego stopnia, że w wieku powyżej 70 lat obniżają się one 10 i więcej razy, a progowe poziomy stężeń we krwi wielu trucizn niewiele już odbiegają od krytycznych.

Dlatego wybór metod leczenia tych pacjentów wymaga ściśle indywidualnego podejścia. Przede wszystkim dotyczy to objętości terapii infuzyjnej. Przeciążenie płynami układu sercowo-naczyniowego u pacjentów w podeszłym wieku jest bardzo niebezpieczne ze względu na szybki rozwój hiperhydratacji, OL, obrzęku jamistego i obwodowego oraz innych objawów niewydolności krążenia. Jest to spowodowane spadkiem kurczliwości mięśnia sercowego, spadkiem funkcji filtracyjnej nerek itp. W rezultacie należy prowadzić dokładniejszy monitoring głównych wskaźników centralnej i obwodowej hemodynamiki, stanu kwasowo-zasadowego i osmotycznego, zawartości podstawowych elektrolitów w osoczu, godzinnej diurezy i masy ciała.

Infuzję w ciągu pierwszych 2-3 godzin po zatruciu prowadzi się z szybkością 5-6 ml/min, następnie w miarę wzrostu diurezy i spadku ośrodkowego ciśnienia krwi można ją zwiększyć do 15-20 ml/min tak, aby ośrodkowe ciśnienie krwi utrzymywało się w granicach 80-90 mm H2O.

Przy wyborze leków moczopędnych preferowany jest furosemid, który podaje się w dawkach frakcyjnych 50-80 mg 3-4 razy w odstępie 1 godziny, co pozwala na utrzymanie stabilnej diurezy godzinnej (300-500 ml/h) i dobowej (4-5 l). Skład stosowanego roztworu elektrolitowego musi obejmować mieszaninę glukozy i potasu oraz asparaginian potasu i magnezu.

Spośród metod pozanerkowego oczyszczania organizmu u osób starszych najbardziej akceptowalne są płukanie jelit, żylno-żylna GF i PD, które nie powodują zauważalnych zaburzeń hemodynamicznych, jeśli są wykonywane prawidłowo. Objętość dializatu wprowadzanego jednocześnie do jamy brzusznej nie powinna przekraczać 1,0-1,5 l, a pacjenci w stanie śpiączki muszą być poddawani sztucznemu oddychaniu przez cały okres trwania zabiegu. Aby zapobiec zatrzymywaniu się płynów w jamie brzusznej, zwiększa się zawartość glukozy w dializacie (o 20-30%).

Wszystkie pozostałe rodzaje sztucznej detoksykacji stosuje się jako metody z wyboru, gdy stężenie trucizn we krwi jest znacznie niższe (około 10 razy niższe).

Prowadzenie farmakoterapii u pacjentów w podeszłym wieku wymaga szczególnej ostrożności i uwzględnienia indywidualnej tolerancji leku.

[ 8 ], [ 9 ]