Cechy wieku ostrego zatrucia

Cechy intensywnej terapii ostrego zatrucia u dzieci

Cechy resuscytacji i intensywnej opieki u dzieci są związane z różnicami ilościowymi i jakościowymi w organizmie dorosłym i dziecięcym. Różnice te są najbardziej widoczne w dzieciństwie (aż do 5 lat) oraz z powodu istotnych cech procesów metabolicznych (w zamian szczególności soli), zwiększenie przepuszczalności błony narządów (BBB i śródbłonek naczyń krwionośnych), nerwowy i humoralnej, regulacji układu sercowo-naczyniowego i wydalniczy (wątroba, nerki).

Wspólna opinia o ciele „niedoskonały” dziecka i jego niską tolerancją na trucizny jako przyczynę ciężkiego przebiegu klinicznego zatrucia u dzieci jest z gruntu błędne. Wpływ czynnika wieku na oporność i zdolności adaptacyjne organizmu w ostrym zatruciu nie został w chwili obecnej odpowiednio zbadany. Niemniej jednak, na podstawie klinicznej toxicometry porównując podstawowe parametry hemodynamiczne (udar, minuta głośności, układowy opór naczyniowy) u dzieci w wieku 1-3 lat i dorosłych z takim samym stężeniu barbituranów we krwi dzieci zauważyć wielką odporność układu sercowo-naczyniowego na działanie substancji toksycznych , niż u dorosłych. Badanie autonomicznego układu nerwowego, w tych grupach pacjentów wykazało, że u dorosłych i dzieci, istnieje jednokierunkowe zmiany w postaci wegetatywnej homeostazy wyrażone hypersympathicotonia spowodowane zwiększoną aktywnością współczulnego podziału autonomicznego systemu nerwowego i układu przywspółczulnego inhibicji. Jednak u dzieci stopień napięcia kompensacyjnych mechanizmów adaptacyjnych był mniej wyraźny niż u dorosłych. Zjawisko to można wyjaśnić anatomicznymi i fizjologicznymi cechami układu sercowo-naczyniowego i autonomicznego układu nerwowego małych dzieci.

Jest dobrze wiadomo, że zwiększoną tolerancję organizmu na początku noworodków okresie rozwoju do wielu trucizn się stymulujący wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (strychninę) lub uzyskiwania toksycznego działania „śmiertelną Synthesis” ze względu na niewystarczającą rozwoju dzieci niektórych systemów enzymatycznych (środki fosforoorganiczne, alkohol metylowy, glikol etylenowy, i inne). Wiadomo o większym klirensie nerkowym u dzieci większości trucizn rozpuszczalnych w wodzie.

Opinia o cięższym przebiegu zatrucia u dzieci rodzi się z wielu okoliczności. Po pierwsze, 60-73% wszystkich zatruć u dzieci jest spowodowana przez leki, ponad połowa z nich stanowiły substancji psychotropowych, mają przygnębiający wpływ na centralny układ nerwowy autonomiczny funkcji, tolerancja, że u małych dzieci jest znacznie zmniejszona. Dzieci są zazwyczaj pozbawione swoistej i niespecyficznej tolerancji na substancje odurzające nabyte przez dorosłych (alkohol, narkotyki itp.), Więc kliniczny obraz zatrucia rozwija się znacznie szybciej z przewagą stuporu i śpiączki.

Po drugie, konieczne jest wzięcie pod uwagę bardziej intensywnego charakteru reakcji somatogennych na "uraz chemiczny", w zależności od zwiększonej reaktywności organizmu dziecka i szybszego rozwoju niektórych powikłań, na przykład toksycznego obrzęku mózgu.

Charakter środków terapeutycznych dla ostrego zatrucia u dzieci nie różni się zasadniczo od złożonej metody zwalczania zatruć u dorosłych. Głównym celem lekarz, zwykle na celu szybszego i skutecznego usuwania substancji toksycznej z organizmu poprzez wzmocnienie naturalnych metod detoksykacji, odtruwania sztucznego, jak również specyficznej terapii z użyciem leków i neutralizujące terapii zaburzeń funkcji życiowych narządów i układów.

W literaturze zagranicznej toczą się dyskusje na temat preferowania stosowania ipekakuan lub apomorfiny do sztucznego wywoływania wymiotów u dzieci. W naszym kraju substancje te nie są używane w związku z oczywistym niebezpieczeństwem powikłań aspiracyjnych. Ponadto apomorfina obniża ośrodek oddechowy u małych dzieci. Dlatego wśród metod oczyszczania przewodu żołądkowo-jelitowego najbardziej popularne jest płukanie żołądka. Płukanie żołądka uważa się za odpowiednie, jeśli u dziecka występują kliniczne objawy zatrucia charakterystyczne dla fazy toksycznej.

Małe dzieci przed praniem należy umocować (owinąć). U dzieci z uciskiem odruchów gardłowych i śpiączką zabieg przeprowadza się po wstępnej intubacji tchawicy.

Do mycia żołądka używać wody pitnej w temperaturze pokojowej.

W przypadku zatrucia kauteryzującymi cieczami płukanie żołądka przez sondę jest obowiązkowe w pierwszych godzinach po przyjęciu trucizny. Obecność krwi w wodzie do mycia nie służy jako przeciwwskazanie do tej procedury. W tych przypadkach, przed wprowadzeniem sondy do żołądka obficie smarowane (całej długości), ciekłej parafiny, 0,1 ml jest podawany podskórnie na każdy rok życia 1% roztworu lub trimeperydyna omnopona. Neutralizacja kwasu w żołądku roztworem alkalicznym nie jest skuteczna, a zastosowanie wodorowęglanu sodu do tego celu znacząco pogarsza stan dziecka z powodu znacznego rozszerzenia żołądka utworzonego przez dwutlenek węgla. Środki przeczyszczające w przypadku zatruć truciznami kauteryzują nie wchodzi w 4-5 razy dziennie, dawać olej roślinny (dla dzieci do lat 3 - 1 łyżeczka od 3 do 7 lat - łyżeczki, starszych niż 7 lat - łyżka).

Kiedy kryształy KMnO4 są zatrute, 1% roztwór kwasu askorbinowego jest używany do oczyszczania śluzowych ust, ust i języka z brązowo-czarnej płytki.

Zatruwając benzyną, naftą i innymi produktami ropopochodnymi, przed płukaniem w żołądku, należy wprowadzić 20-50 ml oleju wazelinowego (lub 3 ml na 1 kg masy ciała dziecka), a następnie spłukać zgodnie ze zwykłym schematem.

W celu adsorpcji substancji w przewodzie pokarmowym przed i po umyciu żołądka, aktywowany węgiel drzewny (lub inne adsorbenty) stosuje się w dawce 1 g / kg masy ciała dzieci w wieku poniżej 5 lat i 0,5 g / kg - w ciągu 5 lat.

Duże znaczenie w leczeniu zatruć u dzieci ma oczyszczenie jelitowe. W tym celu należy stosować środki przeczyszczające - sól fizjologiczną w dawce 0,5 g / kg lub zatruć olejem wazelinowym rozpuszczalnym w tłuszczach (3 ml / kg). Ponadto, lewatywy oczyszczające są stosowane w celu złagodzenia jelit.

Aby usunąć toksyczne substancje z krwioobiegu u dzieci, powszechna jest metoda wymuszonej diurezy, tak jak u dorosłych pacjentów, ta metoda jest pokazana dla większości zatruć truciznami rozpuszczalnymi w wodzie, gdy ich wydalanie odbywa się głównie przez nerki.

W zależności od ciężkości stanu wymuszona diureza jest prezentowana jako doustny ładunek wodny lub dożylne podawanie roztworów.

Przy zatruciu w stopniu łatwym doustne obciążenie wodą u dzieci wydaje się z obliczeń 5-6 ml / (kghh). Przy średnim zatruciu ilość płynu zwiększa się do 7,5 ml / (kghh). Obciążenie wodą jest przeprowadzane podczas toksycznego stadium zatrucia. Do tego celu stosować roztwory 5-10% glukozy, elektrolity, jak i wody pitnej, soku, wody mineralnej i inne. Jeżeli dziecko nie ponosi odbierający płyn reaguje niekorzystnie personelu i t. D., obciążenie wody przenoszone przez zgłębnik. Aby to zrobić, cienką sondę wprowadza się do żołądka, mocuje za pomocą kleju i małych porcji (30-50 ml), wprowadza się niezbędną ilość płynu. Jeśli pacjent przyjdzie w poważnym stanie, wymuszona diureza przeprowadzana jest w postaci wlewów dożylnych z szybkością 8-10 (do 12) ml / (kghh). Stosuje się hemodyluuty krótko działające (0,9% izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera, roztwory glukozy 5-10%). Stosunek nieelektrolitów i elektrolitów podawać w wieku poniżej 1 - 3 1, 1 do 5 lat - 2 1 5 lat lub więcej, - 11. W przypadku stosowania Hemodylucja nie zapewnia wystarczającej wzrost wydalania moczu, zastosowanie diuretyków - furosemidu 13 mg / kg , mannitol - 1-2 g suchej masy na 1 kg masy ciała. Konieczne jest monitorowanie zawartości elektrolitów i ciągłe wprowadzanie roztworu elektrolitów dożylnie, w ilości równej diurezie godzinowej.

W leczeniu ostrych zatruć barbituranami, salicylanami i innymi związkami chemicznymi, których roztwory mają reakcję kwaśną, a także zatrucie truciznami hemolitycznymi, pokazuje alkalizację plazmy w połączeniu z wymuszoną diurezą.

Akceptacja dużej ilości leku, szybki wzrost objawów zatrucia, a także brak pozytywnego wpływu na metody wzmacniania naturalnych procesów detoksykacji służą jako wskazówka do stosowania metod sztucznego detoksyfikacji u dzieci.

Operacja substytucyjna krwi (OCT) jest jedną z najprostszych, ale niezbyt skutecznych metod detoksykacji, stosowaną w praktyce pediatrycznej.

Wskazania UGC u dzieci, to jest w zasadzie zatrucia substancji powodujących utratę krwi toksycznych, - powstawanie methemoglobiny i masywnej hemolizy i ciężkich zatruć lekami bez możliwości korzystania z bardziej intensywnych metod detoksykacji - hemosorption i DG.

Aby zastąpić krew, stosuje się jednoligową, zgodną z Rhesus, indywidualnie wybraną krew dawcy. Pozytywny efekt obserwuje się po podstawieniu 25% BCC (bcc = 70-75 mlhkilogramów masy ciała).

Optymalne podstawienie 1 BCC Prędkość operacji powinna wynosić 25-30% BCC na godzinę. Podczas stosowania krwi dawcy zawierającej cytrynian sodu, 10 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu i 1-2 ml 10% roztworu glukonianu wapnia wstrzykuje się dożylnie na każde 100 ml transfuzji krwi. Zgodnie z zaleceniami przepisane leki przeciwhistaminowe, hormony, wdychanie tlenu. Wśród metod sztucznego detoksykacji, najskuteczniejsza jest operacja hemosorpcji, szeroko stosowana w leczeniu wielu rodzajów zatruć u dzieci. Główne przeciwwskazania do wykonywania HS u dzieci - spadek ciśnienia krwi, zwłaszcza przy spadku całkowitego oporu obwodowego.

W ostatnich latach w leczeniu otrucia dializami dzieci częściej stosowały DG z użyciem aparatu "sztucznej nerki". Wskazania do jego stosowania nie różnią się od tych dla dorosłych. Ponadto, faza bezmózgowa zwyrodnienia stawów, która powstała w wyniku zatrucia, służy jako bezwzględna wskazówka dla HD.

Aby zwiększyć ogólny efekt detoksykacji, możliwe jest łączne stosowanie powyższych metod.

W leczeniu ostrych zatruć lekowych u dzieci specyficzną farmakoterapię przeciwdepresyjną przeprowadza się zgodnie z tymi samymi zasadami, co u dorosłych, a mianowicie różnicowo w zależności od stadium i ciężkości choroby. W toksykogennym stadium zatrucia terapia antidotum opiera się na konwencjonalnych wskazaniach, ściśle przestrzegających związanych z wiekiem dawek leków.

Terapia infuzyjna i inne działania objawowe również nie mają szczególnych cech, z wyjątkiem oczywistych korekt dotyczących wieku i masy ciała pacjenta. Leczenie dzieci z ostrym zatruciem powinno być prowadzone na oddziałach intensywnej terapii profilu dziecięcego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Cechy intensywnej terapii ostrego zatrucia w starszym wieku

W wieku starszym i starczym, ze względu na zmniejszenie zdolności adaptacyjnych ciała, kliniczny przebieg zatrucia zyskuje pewne cechy, które mają znaczący wpływ na wynik choroby i charakter intensywnej terapii.

Dla pacjentów w wieku podeszłym i starczym charakteryzuje się powolnym i powolnym rozwojem głównych patologicznych zespołów ostrego zatrucia, częstego przylegania chorób współistniejących i zaostrzenia przewlekłego. Na przykład, zapalenie płuc u pacjentów obserwuje się 2-krotnie częściej niż młodych i ostrej niewydolności krążenia u somatogenetic zatrucia etapie ( „secondary somatogennego zwinięcia”), - co najmniej 3 razy. W związku z powyższym zachodzi wolniej okres regeneracji często wyraźne przesunięcie w przewlekłej choroby (na poparzenia chemiczne przełyku i żołądka, toksyczne nefropatii i zwyrodnienie wątroby).

Jednocześnie u osób starszych i starszych ostre stany stresowe w odpowiedzi na urazy chemiczne występują rzadziej w późniejszym terminie. Na przykład rozwój wstrząsu ekotoksycznego w przypadku zatrucia płynami kauteryzującymi występuje tylko u 10,2% starszych pacjentów (w porównaniu z 17,6% u młodych).

Szczególną uwagę należy zwrócić na zmniejszenie tolerancji u pacjentów w podeszłym wieku z różnymi substancjami toksycznymi, o czym świadczy gwałtowny spadek krytycznych i nieodwracalnych poziomów substancji toksycznych we krwi, tak że w wieku 70 lat są one w dół do 10 lub więcej razy, a progi stężenie we krwi wielu trucizn nie różni się już znacząco od tych najważniejszych.

Dlatego wybór metod leczenia dla tych pacjentów wymaga podejścia ściśle indywidualnego. Przede wszystkim dotyczy objętości terapii infuzyjnej. Płyn do przeciążenia układu krążenia u osób starszych jest bardzo niebezpieczne ze względu na szybki rozwój nawodnienia, ol, brzucha i obrzęków obwodowych i innych objawów niewydolności krążenia. To jest z powodu zmniejszonej kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzenia czynności filtracji nerek i t. D. W związku z tym, że trzeba przeprowadzić bardziej dokładną kontrolę głównych wskaźników ośrodkowego i obwodowego hemodynamiki, kwasowo-zasadowej i stan osmotyczny, zawartości głównych elektrolitów w surowicy diurezy godzinowej i masy ciała .

Terapia infuzyjna w pierwszych 2-3 godzin po zatruciu prowadzi się z szybkością 5-6 ml / min, a następnie zwiększa diurezę i zmniejszenie CVP może być zwiększona do 15-20 ml / min, tak, aby mieścić się w 80-90 HPC mm. Woda. Art.

Przy wyborze diuretyki furosemid, korzystne jest, która jest podawana w podzielonych dawkach 50-80 mg 3-4 razy w odstępach 1 godziny, pozwalając na utrzymanie stabilnego godzinowej (300-500 ml / h) i codziennie diurezy (5,4 L). W składzie stosowanego roztworu elektrolitu konieczne jest wprowadzenie mieszaniny glukozokowej oraz asparaginianu potasu i magnezu.

Extrarenal metoda oczyszczania organizmu w podeszłym wieku są najbardziej odpowiednie płukanie jelit, żylno-żylna HF, jak i PD, który nie powoduje znaczącego hemodynamicznych z prawem do jego realizacji technicznej. Objętość roztworu dializatu podawanego jednocześnie do jamy brzusznej nie powinna przekraczać 1,0-1,5 litra, a u pacjentów w stanie śpiączki konieczne jest wykonywanie sztucznego oddychania przez cały okres operacji. Aby zapobiec retencji płynów w jamie brzusznej, zwiększ zawartość glukozy (o 20-30%) w płynie dializacyjnym.

Wszystkie inne rodzaje sztucznej detoksykacji są stosowane jako metody z wyboru ze znacznie niższym (około 10 razy) stężeniem trucizn we krwi.

Prowadzenie farmakoterapii u pacjentów w podeszłym wieku wymaga szczególnej troski i rozważenia indywidualnej tolerancji leku.

[8], [9],