Operacja przewlekłego zapalenia zatok szczękowych

Leczenie niechirurgiczne nie zawsze daje radykalny efekt i wówczas pojawia się pytanie o zastosowanie leczenia operacyjnego w przypadku następujących wskazań:

• brak efektów leczenia niechirurgicznego, obejmującego stosowanie antybiotyków, enzymów proteolitycznych, terapii szczepionkowej, uwolnienie ujścia, nakłucia i drenaże, leczenie przeciwalergiczne, metody fizjoterapeutyczne itp.;
• obecność procesów rozrostowych w jamie zatoki, stwierdzonych metodą diagnostyki punktowej i radiologicznej;
• zamknięte postacie przewlekłego zapalenia zatok, spowodowane obliteracją naturalnego zespolenia i niemożnością leczenia zachowawczego i punkcyjnego;
• obecność przetok ropnych, kostno-szpikowych kostnych, ciał obcych postrzałowych, obecność zębów, które wpadły do zatoki podczas ich ekstrakcji;
• obecność zakażonych cyst i różnych powikłań przyzatokowych, wewnątrzoczodołowych i wewnątrzczaszkowych;
• obecność powikłań wtórnych ze strony narządów wewnętrznych, wywołanych przewlekłym procesem ropnym w zatokach przynosowych.

Podane wyżej wskazania do interwencji chirurgicznej w obrębie zatoki szczękowej obowiązują również w przypadku innych zatok przynosowych, biorąc pod uwagę przebieg kliniczny ich schorzeń oraz ich położenie topograficzne i anatomiczne.

Przeciwwskazania są określane przez ogólny stan organizmu, jego zdolność do znoszenia interwencji chirurgicznej, obecność chorób układowych krwi, układu hormonalnego, ogólnych chorób zapalnych i zakaźnych itp. Przeciwwskazania te mogą być czasowe lub stałe. W niektórych przypadkach można zignorować szereg przeciwwskazań (przy odpowiednim wsparciu ochronnym), jeśli interwencja chirurgiczna na konkretnej zatoce przynosowej musi zostać przeprowadzona ze wskazań życiowych.

Operacja zatoki szczękowej, jak każda inna operacja górnych dróg oddechowych bogatych w strefy odruchowe, poprzedzona jest przedoperacyjnym przygotowaniem pacjenta, które w zależności od stanu jego zdrowia, wybranej metody znieczulenia (miejscowego lub ogólnego) może trwać od kilku godzin do 1-2 tygodni. Pacjenci, którzy mają przejść operację w znieczuleniu (korekta ciśnienia tętniczego w zespole nadciśnieniowym, poziomu glukozy we krwi w cukrzycy, eliminacja hipowolemii i zaburzeń metabolicznych poprzez terapię infuzyjną itp.) wymagają szczególnie dokładnego badania. Ważne miejsce w przedoperacyjnym przygotowaniu pacjenta zajmuje premedykacja, mająca na celu eliminację stresu psychoemocjonalnego, zmniejszenie pobudliwości odruchowej, wrażliwości na ból, wydzielania gruczołów ślinowych i oskrzelowych (przy zabiegach chirurgicznych na narządach gardła, krtani itp.), potencjalizacja działania środków znieczulających ogólnych i miejscowych. Aby zapewnić odpowiedni sen przed operacją, przepisuje się środek uspokajający (seduxen lub fenazepam) i tabletkę nasenną z grupy barbituranów (fenobarbital) doustnie na noc. Rano, 30-40 minut przed znieczuleniem lub przed znieczuleniem miejscowym nasiękowym, podaje się domięśniowo seduxen, promedol i atropinę. U pacjentów szczególnie pobudliwych do tych leków dodaje się droperidol. U pacjentów podatnych na reakcje alergiczne lub anafilaktoidalne do premedykacji włącza się leki przeciwhistaminowe (pipolfen, difenhydramina, suprastin). Po wystąpieniu efektu premedykacji pacjent jest przewożony na noszach na salę operacyjną. W dniu operacji, zarówno przed, jak i po, wyklucza się jedzenie i picie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operacja Caldwell-Luke

Znieczulenie miejscowe nasiękowe: tułów, miejscowo-regionalne i aplikacyjne lub epimucosalne. Wszystkie trzy rodzaje znieczulenia wykonuje się sekwencyjnie w określonej kolejności.

Znieczulenie tułowia: znieczulenie tułowia nerwu szczękowego w okolicy retromaxillary w bliskim sąsiedztwie guzka szczękowego. Stosuje się wewnątrzustną metodę znieczulenia tułowia nasiękowego: w tym celu wygodnie jest użyć długiej igły Arteniego, która jest zgięta pod kątem 110° w odległości 2,5 cm od końca igły. Taki kształt igły ułatwia dokładne wprowadzenie roztworu znieczulającego do okolicy paratuberalnej. Igłę wstrzykuje się do dołu zębodołowo-policzkowego za trzecim zębem trzonowym (ósemkim zębem) wklęsłością do wewnątrz i ku górze o 45°, przesuwając wzdłuż ściany kostnej szczęki górnej, cały czas stykając się z jej guzkiem, aż wklęsła część igły (2,5 cm) całkowicie wejdzie w tkankę. W tej pozycji koniec igły znajduje się przy wejściu do dołu skrzydłowo-szczękowego; pochylenie igły w dół i przesunięcie jej o kolejne 2-3 mm odpowiada położeniu jej końca w pobliżu pnia pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego. Po osiągnięciu określonego położenia podaje się środek znieczulający (4-5 ml 1-2% roztworu nowokainy). Nowokainę można zastąpić nowymi roztworami znieczulającymi, które mają wyraźniejsze działanie znieczulające i pewne specyficzne właściwości farmakologiczne.

Bardzo skuteczne w tym względzie są „stomatologiczne” łączone środki znieczulające Ultracaine DS i Ultracaine DS Forte. Działanie leku rozpoczyna się szybko - w ciągu 1-3 minut i trwa 45 minut w przypadku pierwszego i 75 minut w przypadku drugiego. Lek zapewnia niezawodne i głębokie znieczulenie, gojenie się ran następuje bez powikłań, dzięki dobrej tolerancji tkanek na minimalne zwężenie naczyń. Aby uzyskać określony efekt, wystarczy podać 1,7 ml roztworu. Ultracaine nie może być podawana dożylnie. U niektórych pacjentów lek może powodować ostry atak uduszenia, zaburzenia świadomości, wstrząs. U pacjentów z astmą oskrzelową ryzyko wystąpienia tego powikłania jest wyjątkowo wysokie.

Nowa substancja znieczulająca scandonest, stosowana w wielu krajach pod nazwą karbokainy, oprócz silnych właściwości znieczulających, ma słabe działanie zwężające naczynia krwionośne, co pozwala na jej szerokie zastosowanie w operacjach miejscowo-regionalnych. Jest produkowana w trzech modyfikacjach o różnych wskazaniach: 3% scandonest bez działania zwężającego naczynia krwionośne, 2% scandonest noradrenalina i 2% scandonest specjalny. Pierwsza jest stosowana w operacjach u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, jest również idealnym środkiem do znieczulenia tułowia, jej pH jest zbliżone do obojętnego, co zapewnia bezbolesne wstrzyknięcia. Druga jest stosowana we wszystkich rodzajach interwencji chirurgicznych, nawet długich i skomplikowanych. Trzecia zawiera niewielką dawkę syntetyzowanej adrenaliny, co sprawia, że jej działanie jest bardziej zlokalizowane (zwężenie naczyń krwionośnych i lokalne stężenie leku) i głębokie. Należy podkreślić szczególne znaczenie skandonestezji w zabiegach na górnych drogach oddechowych: nie zawiera ona grupy paramin, co całkowicie eliminuje ryzyko wystąpienia alergii u pacjentów nadwrażliwych na tę grupę.

Wskazania do stosowania Scandonestu:

• Skandonest 3% bez działania obkurczającego naczynia krwionośne stosuje się w iniekcjach dożylnych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i niewydolnością wieńcową;
• 2% skandoneks noradrenaliny może być stosowany w trakcie wszelkich operacji, a także u pacjentów z reumatycznymi wadami serca;
• do szczególnie trudnych i długotrwałych operacji, jak również w praktyce rutynowej.

Dawkowanie: 1 ampułka lub 1 fiolka w przypadku normalnej operacji; dawkę tę można zwiększyć do 3 ampułek w przypadku znieczulenia mieszanego (tułów i miejscowego). Ta substancja znieczulająca może być stosowana do wszystkich interwencji chirurgicznych w górnych drogach oddechowych.

Znieczulenie pniowe nerwu szczękowego można również uzyskać wstrzykując roztwór znieczulający w okolicę kanału podniebiennego tylnego; punkt wstrzyknięcia znajduje się 1 cm nad brzegiem dziąsła, tj. nad punktem przecięcia linii łączącej trzecie zęby trzonowe z linią kontynuującą łuk zębowy. Do tego punktu wstrzykuje się 4 ml 1-2% roztworu nowokainy lub powyższych środków znieczulających w odpowiedniej dawce.

Znieczulenie miejscowo-regionalne wykonuje się przez naciekanie tkanek miękkich w okolicy dołu kłowego i otworu podoczodołowego - miejsca wyjścia nerwu podoczodołowego. Wstępne naciekanie 1% roztworem nowokainy błony śluzowej przedsionka jamy ustnej odpowiedniej strony, idąc 1 cm poza wędzidełko na stronę przeciwną i do drugiego-trzeciego zęba trzonowego strony „przyczynowej”.

Znieczulenie aplikacyjne wykonuje się poprzez 2-3-krotne lubrykantowanie lub wprowadzenie turund nasączonych 5% roztworem dikainy lub 5-10% roztworem kokainy do dolnych i środkowych przewodów nosowych na okres 5 minut.

Operacja składa się z pięciu etapów:

• Jednoetapowe poziome nacięcie błony śluzowej i okostnej wzdłuż fałdu przejściowego przedsionka jamy ustnej, zaczynając od drugiego siekacza, 3-4 mm od wędzidełka wargi górnej i kończąc na poziomie drugiego zęba trzonowego. Błona śluzowa wraz z okostną jest oddzielana jako cały płat, odsłaniając przednią ścianę kostną zatoki szczękowej wzdłuż całego dołu kła, starając się nie uszkodzić nerwu podoczodołowego wychodzącego z dołu podoczodołowego. Niektórzy autorzy sugerowali wykonanie pionowego nacięcia w projekcji środka dołu kła, aby zapobiec uszkodzeniu gałęzi nerwu zębodołowego, ale ten rodzaj nacięcia nie znalazł powszechnego zastosowania.
• Zatokę otwiera się w najcieńszej kości ściany przedniej, którą można rozpoznać po jej niebieskawym odcieniu i odgłosie opukiwania. Czasami ta część ściany przedniej jest tak cienka, że pęka pod lekkim naciskiem lub jest całkowicie nieobecna, zżerana przez proces patologiczny. W takim przypadku masy ropne mogą zostać uwolnione przez przetokę lub ziarnistości lub polipy mogą wypaść pod wpływem nacisku. Ropę natychmiast usuwa się przez odsysanie, a tkanki, które zasłaniają widok zatoki, są częściowo (wstępnie) usuwane, starając się nie powodować obfitego krwawienia.

Zatokę można otworzyć wiertłem w kształcie włóczni według AI Evdokimova lub rowkowanym dłutem lub dłutem, które wykonują okrągłe nacięcia wokół płytki kostnej, która ma zostać usunięta. Uwolnioną płytkę kostną unosi się z krawędzi cienkim raspatorem i usuwa. Rozmiar otworu w przedniej ścianie zatoki szczękowej może się różnić w zależności od charakteru procesu patologicznego i jego lokalizacji w zatoce.

• Leczenie chirurgiczne jamy ustnej jest najważniejszym etapem, a technika jego wykonania do dziś pozostaje kontrowersyjna. W klasycznej wersji Caldwella-Luca zabieg nazywano „radykalnym” ze względu na fakt, że zgodnie z propozycją autorów, całkowite łyżeczkowanie błony śluzowej wykonywano niezależnie od jej stanu, co motywowano założeniem zapobiegania nawrotom. Jednak metoda ta nie sprawdziła się z wielu powodów:
  • całkowite zeskrobanie błony śluzowej nie prowadzi do wyleczenia przewlekłego procesu zapalnego, ale przedłuża go na miesiące i lata, przechodząc przez różne stadia patomorfologiczne od bujnego wzrostu ziarniny i wielokrotnych interwencji chirurgicznych do procesu bliznowacenia i obliteracji zatoki i jej ujścia;
  • usunięcie wysepek błony śluzowej, choć patologicznie zmienionych, ale zdolnych do regeneracji i odbudowy naprawczej, pozbawia organizm zdolności do wykorzystania jego funkcji adaptacyjno-troficznych, ukierunkowanych na przywrócenie prawidłowej błony śluzowej zatoki, która pełni ważną rolę fizjologiczną dla całego obwodowego układu nerwowego;
  • Całkowite zeskrobanie błony śluzowej zatoki szczękowej prowadzi do zniszczenia pozostałych, choć tylko w obrębie żywych, wysepek włókien wegetatywnych – ogniwa łączącego z wegetatywnymi centrami troficznymi, co dodatkowo utrudnia procesy naprawcze w zatoce.

Istnieją przykłady z praktyki, kiedy tylko utworzenie skutecznie i długotrwale funkcjonującego sztucznego zespolenia zatokowo-nosowego i usunięcie tylko ewidentnie nieżywotnych tkanek, polipów i bujnych ziarnin bez łyżeczkowania błony śluzowej prowadzi do całkowitej sanitacji zatoki szczękowej, dlatego zdecydowana większość współczesnych rinochirurgów delikatnie obchodzi się z błoną śluzową zatok przynosowych. Całkowite usunięcie błony śluzowej jest wskazane tylko w niezwykle rzadkich przypadkach, głównie jako paliatywna metoda leczenia „obfitej” nawracającej polipowatości całego PNS, głębokiego destrukcyjnego uszkodzenia całej błony śluzowej i okostnej, obecności zmian osteomielicznych w ścianach zatoki. Po usunięciu całej zawartości patologicznej z zatoki wykonuje się jej ostateczną rewizję, zwracając uwagę na zatoki, ściany tylne i oczodołowe, zwłaszcza kąt górno-przyśrodkowy graniczący z tylnymi komórkami sitowego błędnika. Wielu autorów sugeruje przeprowadzenie rewizji tego obszaru poprzez otwarcie kilku komórek. Jeśli w nich toczy się proces zapalny (przewlekłe ropne zapalenie sitowia zatokowego), ropa uwalnia się natychmiast po otwarciu komórek, co jest powodem rewizji wszystkich dostępnych komórek z ich usunięciem i utworzeniem jednej jamy z zatoką szczękową.

• Utworzenie sztucznego otworu drenażowego („okienka”) w przyśrodkowej ścianie zatoki w celu komunikacji z dolnym przejściem nosowym i wykonywania funkcji drenażowych i wentylacyjnych. W klasycznej wersji operacji Caldwella-Luca otwór ten był dosłownie wycinany w jamie nosowej, a powstały płat usuwano wraz z błoną śluzową bocznej ściany dolnego przejścia nosowego. Ta metoda nie jest obecnie stosowana. Najpierw ostrożnie rozbija się cienką kostną ścianę przyśrodkową zatoki i, penetrując przestrzeń między kością a błoną śluzową bocznej ściany dolnego przejścia nosowego cienkim raspatorem nosowym, fragmentarycznie usuwa się kostną część przegrody, aż powstanie otwór wielkości współczesnej monety 2-rublowej. W takim przypadku starają się rozszerzyć otwór tak wysoko, jak to możliwe, ale nie dalej niż miejsce przyczepu kości dolnej małżowiny nosowej. Jest to konieczne do późniejszego uformowania płata śluzowego o odpowiedniej długości. Następnie pozostałą błonę śluzową bocznej ściany nosa oddziela się w kierunku dna jamy nosowej, wchodząc na nią o 4-5 mm. W ten sposób odsłania się „próg” między dnem zatoki a dnem jamy nosowej, który jest przeszkodą dla późniejszej operacji plastycznej błony śluzowej nosa dna zatoki. Próg ten wygładza się albo wąskim dłutem, albo ostrą łyżką, albo frezem, zabezpieczając w ten sposób błonę śluzową nosa (przyszły płat) przed uszkodzeniem. Po wygładzeniu progu i przygotowaniu miejsca na dnie zatoki w bezpośrednim sąsiedztwie progu pod płat, rozpoczyna się operacja plastyczna dna zatoki. Aby to zrobić, przy wsparciu błony śluzowej (przyszłego płata) z dolnego przewodu nosowego za pomocą odpowiedniego narzędzia, takiego jak raspator nosowy, ostry skalpel do oczu w kształcie włóczni, prostokątny płat jest wycinany z tej błony śluzowej za pomocą specjalnego nacięcia w kształcie litery U w następującej kolejności: pierwsze pionowe nacięcie jest wykonywane od góry do dołu na poziomie tylnej krawędzi kostnego otworu „okienka”, drugie pionowe nacięcie jest wykonywane na poziomie przedniej krawędzi „okienka”, trzecie poziome nacięcie jest wykonywane na górnej krawędzi „okienka”, pomagając sobie raspatorem wprowadzonym do dolnego przewodu nosowego. Powstały prostokątny płat (który ma tendencję do kurczenia się) jest umieszczany przez wygładzony próg na dnie zatoki. Niektórzy rinochirurdzy zaniedbują tę część operacji, wierząc, że nabłonkowanie zatoki nadal następuje od źródła jamy nosowej. Jednak doświadczenie pokazuje coś przeciwnego. Pozostała odsłonięta tkanka kostna zeskrobanego progu jest podatna na bujną ziarninowanie z następową metaplazją w tkankę bliznowatą,całkowicie lub częściowo zacierając nowo powstałe „okno” ze wszystkimi tego konsekwencjami. Ponadto, plastikowa klapka jest silnym źródłem naprawczych procesów fizjologicznych, przyspieszając normalizację jamy, ponieważ obecne w niej elementy wydzielnicze uwalniają substancje troficznie aktywne i bakteriobójcze, wspomagając gojenie oraz morfologiczną i funkcjonalną rehabilitację zatoki.
• Tamponada zatoki szczękowej. Wielu praktyków przypisuje temu etapowi znaczenie czysto formalne, a nawet w renomowanych podręcznikach i instrukcjach jego znaczenie sprowadza się do zapobiegania krwawieniu pooperacyjnemu, powstawaniu hemosinusa, jego zakażeniu itp. Nie umniejszając znaczenia tego stanowiska, zauważamy jednak, że zupełnie pomija się zupełnie inne znaczenie tamponady zatoki, a raczej znaczenie tych substancji, którymi impregnowany jest tampon, wprowadzanych do jamy pooperacyjnej zarówno w mieszaninie z olejem wazeliną i antybiotykami bezpośrednio po zakończeniu operacji na konkretnej zatoce, jak i w okresie pooperacyjnym.

Mowa tu o regenerantach i reparantach – preparatach, które mają zdolność stymulowania regeneracji reparacyjnej. Proces ten sprzyja odbudowie tkanek i narządów uszkodzonych w wyniku urazu, zabiegu chirurgicznego, stanu zapalnego lub dystrofii. W wyniku reparacji albo tkanki i narządy w stadium parabiozy wracają do normy, albo ogniska martwicy są zastępowane przez tkankę swoistą i/lub łączną, która ma największy potencjał regeneracyjny. Łatwo zauważyć, że te przepisy są bezpośrednio związane z rozpatrywanym stanem patologicznym; wszak dla narządu, za który uważamy zatokę szczękową jako element układu, nie jest obojętne, czy stanie się on pusty i zatarty przez tkankę łączną, czy też przynajmniej 50-60 procent jego powierzchni wewnętrznej zostanie pokryte w wyniku wymuszonej regeneracji wielowarstwowym cylindrycznym nabłonkiem rzęskowym i tymi elementami błony śluzowej, które zapewniają homeostazę zatoki.

Ogólny mechanizm działania regeneracyjnego obejmuje zwiększenie biosyntezy zasad purynowych i pirymidynowych, RNA, funkcjonalnych i enzymatycznych elementów komórkowych, w tym fosfolipidów błonowych, a także stymulację replikacji DNA i podziału komórek. Należy zauważyć, że proces biosyntezy podczas regeneracji zarówno fizjologicznej, jak i reparacyjnej (pourazowej) wymaga dostarczenia substratu (niezbędnych aminokwasów i kwasów tłuszczowych, mikroelementów, witamin). Ponadto proces biosyntezy białek i fosfolipidów jest wysoce energochłonny, a jego stymulacja wymaga odpowiedniego zaopatrzenia w energię, tj. odpowiednich materiałów energetycznych. Takie środki, które dostarczają energię i substrat dla procesów naprawczych, obejmują actovegin, solcoseryl itp. Działanie tych leków jest często trudne do odróżnienia od „własnego” działania regeneracyjnego organizmu.

Zgodnie z lokalizacją działania, stymulatory regeneracji i naprawy są konwencjonalnie podzielone na ogólne komórkowe (uniwersalne) i tkankowo-specyficzne. Ogólne stymulatory komórkowe, które działają na każdą regenerującą się tkankę, obejmują sterydy anaboliczne, niesteroidowe środki anaboliczne - deoksyrybonukleinian sodu (derinat), metylouracyl, inozynę itp. - oraz witaminy metabolizmu plastycznego. Nie powinno być wątpliwości, że po usunięciu tamponu z jamy rany dowolnego pochodzenia, wraz z profilaktyką infekcji, powyższe reparanty należy stosować miejscowo i w ogólnym planie terapeutycznym. Brak jest dużego doświadczenia w takim stosowaniu, a sposób stosowania tych leków w otolaryngologii czeka na swoje naukowe badania, ale już teraz można zalecić stosowanie niektórych sterydów anabolicznych, niesteroidowych środków anabolicznych i witamin metabolizmu plastycznego w celu harmonizacji procesów naprawczych i regeneracyjnych w okresie pooperacyjnym podczas operacji nie tylko zatok przynosowych, ale także innych narządów laryngologicznych. Na przykład do oleju wazelinowego można dodać deoksyrybonukleinian sodu w stosunku 1:20 lub derinat (5:10), którym nasącza się tampony „zapalenia zatok” na tamponadę zatok po operacji - leki o wyraźnych właściwościach naprawczych i regeneracyjnych.

Deoksyrybonukleinian sodu ma zatem właściwości immunomodulujące, przeciwzapalne, naprawcze i regeneracyjne. Aktywuje odporność przeciwwirusową, przeciwgrzybiczą i przeciwdrobnoustrojową na poziomie komórkowym i humoralnym. Reguluje hematopoezę, normalizuje liczbę leukocytów, granulocytów, fagocytów, limfocytów i płytek krwi. Pobudza procesy naprawcze w ranach, przywraca strukturę błony śluzowej górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, ułatwia wszczepianie autoprzeszczepów (w szczególności płata błony śluzowej nosa, umieszczonego na dnie zatoki szczękowej, błony bębenkowej itp.). Po usunięciu tamponów z zatoki szczękowej (lub z jamy nosowej po operacji przegrody nosowej) preparat ten można wprowadzić do zatoki po jej umyciu i opróżnieniu z płynu myjącego, wymieszany z karotoliną w proporcji 5 kropli preparatu na 5 ml karotoliny, codziennie przez 7 dni. Zamiast karotoliny można stosować olej z dzikiej róży lub rokitnikowy z olejem kukurydzianym w proporcji 1 ml oleju rokitnikowego na 5 ml oleju kukurydzianego.

Inny preparat - Derinat - dostępny jest w postaci roztworów do stosowania zewnętrznego i wewnętrznego, bardzo wygodnie jest stosować go w mieszance z wazeliną lub innym olejem witaminizowanym do nasączania tamponów lub stosować w czystej postaci lub w mieszance z karotoliną, olejem z dzikiej róży, rokitnikiem w okresie pooperacyjnym.

Tkankowo-specyficzne stymulatory procesu regeneracji to leki o różnych mechanizmach działania, łączone w podgrupy w zależności od ich selektywnego oddziaływania na konkretną tkankę lub układ narządów.

Duże znaczenie dla stymulacji procesów naprawczych w ranie mają witaminy o działaniu plastycznym (alfakalcydol, kwas askorbinowy, benfotiamina, beta-karoten, witamina E, retinol itp.). Ich stosowanie (miejscowe i ogólne) znacząco wpływa na procesy naprawcze i musi być przeprowadzane bezwzględnie w okresie pooperacyjnym przez 10-14 dni.

Wracając do tamponady zatoki szczękowej, zwróćmy uwagę na niektóre jej cechy. Przed tamponadą ostateczną hemostazę należy osiągnąć wszelkimi istniejącymi metodami (uszczelnienie naczynia kostnego, skrobanie krwawiących tkanek patologicznych, koagulacja laserowa naczynia). Zastosowanie adrenaliny daje tylko chwilowy efekt zwężenia naczyń, po którym następuje efekt przeciwny - faza rozszerzenia naczyń. Przed tamponadą wskazane jest wlanie odpowiedniego antybiotyku do zatoki, wpuszczenie 5-10 kropli emulsji hydrokortyzonu, 1 ml karotoliny zmieszanej z roztworem deoksyrybonukleatu i pod kontrolą wzrokową rozprowadzenie masy utworzonej w jamie nad zatokami zatoki. Następnie do zatoki umieszcza się kilka małych kawałków gąbki hemostatycznej lub 2-3 gąbki (1x1 cm) „Alvostaz”, stosowane w stomatologii do leczenia zapalenia zębodołów. „Alvostaz” to gąbka kompozytowa zawierająca eugenol, tymol, fosforan wapnia, paraaminobenzoesan butylu, jodoform, lidokainę, propolis; podstawą jest hemostatyczna wchłanialna gąbka. „Alvostat”, wprowadzony do jamy zapalnej, szybko łagodzi ból i przyspiesza gojenie w najkrótszym możliwym czasie. Po wprowadzeniu gąbki rozpoczyna się tamponowanie zatoki. Tampon, nasączony odpowiednimi roztworami (jak omówiono powyżej), trzymany jest przez asystenta, a chirurg stopniowo umieszcza go w formie akordeonu, zaczynając od najdalszych zakątków zatoki, tak aby po jego usunięciu część tamponu, która ma zostać usunięta jako ostatnia, nie znajdowała się przed częścią usuwaną. Przy dobrej hemostazie wyklucza się ścisłą tamponadę, tampon umieszcza się luźno, ale tak, aby wypełnił całą objętość zatoki. Koniec tamponu wyprowadza się przez sztuczne „okno” do dolnego przewodu nosowego, następnie do wspólnego przewodu nosowego i na zewnątrz, mocując go przy nozdrzu za pomocą kotwicy z gazy bawełnianej i bandażu przypominającego temblak. Ważnym etapem wyprowadzania tamponu z zatoki do jamy nosowej jest ubezpieczenie płata leżącego na wygładzonym progu. Aby nie przesunąć płata, dociska się go raszplą nosową do leżącej pod nim kości, a tampon ostrożnie i powoli wciąga się do jamy nosowej i na zewnątrz. Po usunięciu utrwalenia płata nie należy wykonywać żadnego pociągania tamponu. Pod koniec tamponady weryfikuje się położenie płata i w razie potrzeby prostuje się go i mocuje, dociskając tampon od góry. Tampon usuwa się po 48 godzinach. Aby łatwo się przesuwał, podczas formowania sztucznego otworu drenażowego należy zadbać o to, aby jego krawędzie były gładkie, bez zadziorów, do których tampon z gazy łatwo przylega podczas wyjmowania. 6. Zszycie rany w przedsionku jamy ustnej jest zabiegiem opcjonalnym i zależy od preferencji chirurga. Po 3-4 godzinach prawidłowo wyrównane brzegi rany ściśle się ze sobą sklejają.Niektórzy autorzy zalecają umieszczenie małego gazika na ranie w przedsionku jamy ustnej w celu ustabilizowania brzegów rany, który należy zdjąć po 2–3 godzinach. Wcześniej stosowany opatrunek uciskowy na okolicę dołu kłowego, rzekomo w celu zapobiegania obrzękowi policzka, jest obecnie stosowany coraz rzadziej ze względu na swoją nieskuteczność.

Postępowanie z pacjentem po operacji. Nie należy przyjmować pokarmów do następnego dnia. Dozwolone jest picie niewielkiej ilości (0,2-0,3 l do następnego ranka) zimnej herbaty słodzonej i zakwaszanej cytryną. W celu złagodzenia bólu przepisuje się środki przeciwbólowe do wstrzykiwań. Ponadto pacjentowi przepisuje się odpowiedni antybiotyk, difenhydraminę, środki uspokajające według wskazań. Leżenie w łóżku do następnego ranka. Po usunięciu tamponu zatokę przemywa się ciepłym jałowym roztworem izotonicznym lub furacyliną, a w zależności od jej stanu przez kilka dni podaje się preparaty złożone zawierające reparanty, antybiotyki i witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Zazwyczaj przy tak intensywnym leczeniu powrót do zdrowia następuje w ciągu 2 tygodni, a pacjent może zostać wypisany ze szpitala na obserwację ambulatoryjną 3-5 dni po operacji.

Operacja Kretschmanna-Denkera

Zabieg ten po raz pierwszy zaproponował A. Denker w 1903 roku, a następnie udoskonalił go G. Kretschmann w 1919 roku, przedłużając nacięcie poza wędzidełko górnej wargi.

Wskazania, przeciwwskazania, przygotowanie przedoperacyjne, znieczulenie są identyczne jak w przypadku operacji Caldwella-Luca. Ta interwencja chirurgiczna umożliwia dostęp do nosogardła, na przykład w celu usunięcia włókniaka podstawy czaszki. Według VV Shapurova (1946) to podejście chirurgiczne ma jeszcze jeden cel: szerokie otwarcie zatoki szczękowej z resekcją brzegu zatoki gruszkowatej stwarza warunki do zapadnięcia się miękkich tkanek policzka w zatokę i w konsekwencji do jej częściowego lub całkowitego usunięcia, co prowadzi do radykalnego wyleczenia, oczywiście kosztem pozostałego defektu kosmetycznego twarzy. Z narzędzi bardzo potrzebne są kleszcze kostne. Ta operacja, podobnie jak poprzednia, składa się z kilku etapów:

1. nacięcie przedłuża się o 1 cm poza wędzidełko wargi górnej;
2. odsłonięty zostaje otwór gruszkowaty, a tkanki miękkie wraz z okostną zostają oddzielone od przednich odcinków bocznej ściany nosa i od przedniej ściany zatoki szczękowej;
3. Brzeg otworu gruszkowatego, część przedniej ściany zatoki szczękowej i część bocznej ściany nosa, znajdującą się za małżowiną nosową dolną, usuwa się dłutkiem lub kleszczami kostnymi; po wystarczającym otwarciu zatoki szczękowej przez jej przednio-przyśrodkowy kąt, wszystkie pozostałe etapy przeprowadza się tak jak w operacji Caldwella-Luca.

Przy zastosowaniu tej metody bezpośrednia widoczność wszystkich zatok szczękowych za pomocą reflektora czołowego jest utrudniona; w tym celu można zastosować światłowody wideo z obrazem wyprowadzonym na ekran monitora; stosując tę technikę, można również przeprowadzić endoskopową rewizję zatoki.

Operacja Kanfelda-Shturmana polega na donosowym otwarciu zatoki szczękowej. Metodę tę opracowało wielu innych autorów, ale w poprzednich latach nie była szeroko stosowana ze względu na ograniczoną widoczność zatoki szczękowej, duże krwawienie i konieczność w większości przypadków resekcji przedniej części dolnej małżowiny nosowej.

Znieczulenie - zastosowanie w obszarze bocznej ściany nosa i w obszarze dolnego przewodu nosowego, znieczulenie nasiękowe w tym samym obszarze. Otwarcie zatoki wykonuje się przez boczną ścianę nosa na poziomie dolnego przewodu nosowego. Dzięki dostępności nowoczesnych środków zabieg ten można wykonać za pomocą wideochirurgii przy minimalnym otwarciu i stanie niewielkich zmian patologicznych w zatoce szczękowej.