Choroba niedokrwienna serca: leczenie

Przede wszystkim należy wyjaśnić pacjentowi istotę jego choroby, wpływ głównych środków medycznych, a zwłaszcza znaczenie zmiany sposobu życia.

Pożądane jest opracowanie jasnego planu działań: rzucić palenie, zrzucić wagę i rozpocząć trening fizyczny.

Jednocześnie normalizacja życia jest leczenie współistniejących czynników ryzyka i wyeliminowania choroby, zwiększając zapotrzebowanie na tlen mięśnia sercowego: nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, nadczynność tarczycy, choroby zakaźne, etc. Wykazano, że obniżenie poziomu cholesterolu do 4,5-5 mmol / litr lub 30% pierwotnej stopnia zwężenia towarzyszy spadek (poprzez zmniejszenie wielkości płytek miażdżycowych), zmniejszając częstotliwość dusznicy bolesnej i zawału mięśnia sercowego oraz pacjentów z redukcją śmiertelności CHD.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Leczenie chorób niedokrwiennych serca

Główne leki przeciwdławicowe obejmują azotany, beta-blokery i antagoniści wapnia.

Azotany. Skuteczność azotanów jest dobrze znana w leczeniu ataków dusznicy bolesnej oraz w zapobieganiu przed wysiłkiem. Jednakże, przy stałym spożyciu azotanów, na przykład, codziennie 3-4 razy dziennie, istnieje tolerancja na azotany ze zmniejszeniem lub zniknięciem działania przeciwniedokrwiennego. Aby zapobiec rozwojowi tolerancji, zaleca się zrobić przerwę nie mniej niż 10-12 godzin w ciągu dnia, tj. Przepisywać azotany, głównie w ciągu dnia lub tylko w ciągu nocy (w zależności od konkretnej sytuacji), a do regularnego stosowania stosować leki z innych grup.

Należy pamiętać, że stosowanie azotanów nie poprawia rokowania, ale tylko eliminuje dusznicę bolesną, tj. Jest objawowy.

Beta-blokery. Beta-blokery są środkiem z wyboru w leczeniu dusznicy bolesnej. Oprócz działania przeciw dusznicy bolesnej oznaką wystarczającej blokady beta jest zmniejszenie częstości akcji serca o mniej niż 60 minut i brak znaczącego częstoskurczu z ćwiczeniami. Kiedy początkowa bradykardia, takich jak bicie serca mniej niż 50 minut, stosowanie beta-blokery z wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną (beta-blokery z ICA), takie jak pindolol (whisky).

Antagoniści wapnia. Antagoniści wapnia są środkiem z wyboru dla spontanicznej ("vasospastic") dławicy piersiowej. W przypadku dławicy piersiowej antagoniści wapnia, tacy jak werapamil i diltiazem, są prawie tak samo skuteczni jak beta-blokery. Należy przypomnieć, że obecnie nie zaleca się stosowania krótko działających postaci nifedypiny. Należy preferować werapamil, diltiazem i przedłużone formy dihydropirydynowych antagonistów wapnia (amlodypina, felodypina).

Powołanie innych leków uzasadnione jest opornością na "standardową" terapię, obecnością przeciwwskazań do powołania grupy leków przeciw dusznicy bolesnej lub ich nietolerancji. Na przykład, jeśli istnieją przeciwwskazania do beta-blokerów i werapamilu, możesz spróbować użyć cordaronu.

Istnieją doniesienia o działaniu przeciwdławicowym euphyliny: stosowanie euphyliny zmniejsza objawy niedokrwienia w próbce z ładunkiem. Mechanizm działania przeciwdławicowego euphyliny jest wyjaśniony przez tzw. „Efekt Robin Hood” - spadek rozszerzające naczynia wieńcowe (tętnice nienaruszone antagonizm adenozyny) i redystrybucja przepływu krwi do obszarów niedokrwienia mięśnia sercowego (przeciwnie zjawisko „kradzieży zjawisko”). W ostatnich latach pojawiły się doniesienia, że dodanie leków przeciwdławicowych do preparatów cytoochronnego działania mildronianu lub trimetasydu może nasilać działanie niedokrwienne leków przeciw dusznicy bolesnej. Co więcej, te leki mają swoje własne działanie przeciw niedokrwieniu.

Aby zapobiec wystąpieniu zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci, wszystkim pacjentom podaje się aspirynę w dawce 75-100 mg / dobę, a jeśli jest ona nietolerowana lub występują przeciwwskazania - klopidogrel. Wielu ekspertów uważa, że wyznaczenie statyn jest wskazane także wszystkim pacjentom z IHD, nawet przy normalnym poziomie cholesterolu.

Leki przeciwdławicowe

Lek	Średnie dzienne dawki (mg)	Częstotliwość odbioru
Azotany
Nitrogliceryna	W zależności od potrzeb
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Maść z niroglyceryną	1-4 centymetry	1-2
Isoket (karta-karta) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) opóźnienie	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monochromatyczny, etox)	20-50	1-2
Tynk Nitroderm	25-50	1
Molsydomina (zasilana, respirator)	8-16	1-2
Beta-blokery
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (lepki)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (TENORMIN)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (bez biletów)	5 mg	1
Antagoniści wapnia
Werapamil (izoptyna SR)	240 mg	1
Nifedypina GITS (otomaskim halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia sro)	5-10 mg	1
Amlodypina (norvask)	5-10 mg	1
Dodatkowe leki
Koty	200 mg	1
Aminofilina	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazydyna (?)	60 mg	3

Funkcje leczenia różnych wariantów dławicy piersiowej

Angina of Stress

Stosunkowo niska aktywność u pacjentów ze średnio ciężką dusznicy bolesnej, szczególnie u osób starszych, dosyć często zalecane nitroglicerynę kiedy atak nie przechodzi samorzutnie po obciążeniu terminacji przez 2-3 minut, i / lub profilaktycznego podawania diazotan do obciążenia, na przykład, 10 mg nitrosorbid (pod językiem lub w środku) lub 5-monoazotan izosorbidu 20-40 mg doustnie.

W przypadku silniejszej dławicy wysiłkowej do leczenia dodaje się beta-blokery. Dawka beta-blokerów jest wybierana nie tylko ze względu na działanie przeciwdławicowe, ale także ze względu na wpływ na częstość akcji serca. Częstość akcji serca powinna wynosić około 50 na minutę.

W przypadku przeciwwskazań do stosowania beta-blokerów lub z niewystarczającą skutecznością leczenia za pomocą beta-blokerów, stosuje się antagonistów wapnia lub azotany o przedłużonym działaniu. Ponadto zamiast beta-blokerów można stosować amiodaron. W przypadku stenokardii III-IV FC często stosuje się kombinacje 2-3 leków, na przykład stałe przyjmowanie beta-blokerów i antagonistów wapnia oraz profilaktyczne przyjmowanie przedłużonych azotanów przed ładunkiem.

Jednym z najczęstszych błędów w przepisywaniu leków przeciw dusznicy bolesnej jest ich stosowanie w niedostatecznych dawkach. Przed wymianą lub dodaniem leku należy ocenić wpływ każdego leku na maksymalną tolerowaną dawkę. Kolejnym błędem jest wyznaczenie stałego spożycia azotanów. Azotany powinny być przepisywane tylko przed planowanym obciążeniem, które powoduje dławicę piersiową. Stałe przyjmowanie azotanów jest bezużyteczne, a nawet szkodliwe, ponieważ powoduje szybki rozwój tolerancji - postępujące zmniejszenie lub całkowite zniknięcie działania przeciwdławicowego. Skuteczność leków jest stale monitorowana w celu zwiększenia tolerancji aktywności fizycznej.

Pacjenci ze znacznym zachowaniem piersiowej (FKIII-IV), mimo leków, przedstawionego gospodarstwa angiografii wieńcowych w celu wyjaśnienia istoty i zakresu uszkodzeń tętnic wieńcowych i oceny możliwości leczenia chirurgicznego - balon wieńcowej angioplastyki lub zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych.

Cechy leczenia pacjentów z zespołem X. Zespół X nazywa się dusznicą bolesną u pacjentów z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi (rozpoznanie ustala się po koronarografii). Przyczyną zespołu X jest zmniejszenie zdolności do wazodilatacji małych tętnic wieńcowych - "dławicy mikronaczyniowej".

U pacjentów z zespołem X leczenie chirurgiczne nie jest możliwe. Farmakoterapia na zespół X jest również mniej skuteczna niż u pacjentów ze zwężeniem tętnic wieńcowych. Ognioodporne azotany są często odnotowywane. Efekt przeciw dusznicy bolesnej obserwuje się u około połowy pacjentów. Leczenie lekiem wybiera się metodą prób i błędów, przede wszystkim skutecznością azotanów i antagonistów wapnia. U pacjentów ze skłonnością do tachykardii leczenie rozpoczyna się od beta-blokerów, a u pacjentów z bradykardią można zaobserwować pozytywny efekt po powołaniu eufiliny. Oprócz leków przeciw dusznicy bolesnej z zespołem X, a-1-blokery, na przykład doksazosyna, mogą być skuteczne. Ponadto stosuje się leki takie jak mildronian lub trimetazydyna. Biorąc pod uwagę bardzo dobre rokowanie u pacjentów z zespołem X, uzasadnieniem interwencji terapeutycznych jest racjonalna psychoterapia - wyjaśnienie bezpieczeństwa tej choroby. Dodanie imipraminy do leków przeciwdławicowych (50 mg / dzień) zwiększa skuteczność leczenia.

Spontaniczna dławica piersiowa

W celu złagodzenia napadów spontanicznej dławicy stosuje się przede wszystkim podjęzykowe podawanie nitrogliceryny. Jeśli nie ma efektu, stosuje się nifedypinę (tabletkę żuje się).

Aby zapobiec występowaniu powtarzających się ataków spontanicznej dławicy piersiowej, wybór dokonywany jest przez antagonistów wapnia. Antagoniści wapnia są skuteczni u około 90% pacjentów. Często jednak konieczne jest zastosowanie maksymalnej dawki antagonisty wapnia lub połączenie kilku leków, w tym grupy jednocześnie, aż do wykorzystania wszystkich trzech podgrup jednocześnie: + werapamil, diltiazem, nifedypina +. Jeśli efekt jest niewystarczający, do leczenia dodaje się przedłużone azotany. W ciągu kilku miesięcy u większości pacjentów obserwuje się wyraźną poprawę lub całkowitą remisję. Bardzo często szybki zanik skłonności do reakcji skurczowych i długoterminową remisję obserwuje się u pacjentów z izolowaną spontanicznej anginy, bez jednoczesnego piersiowej (u pacjentów z normalnych tętnic wieńcowych lub maloizmenennymi).

Beta-blokery mogą zwiększać tendencję do reakcji naczynioskurczowych w tętnicach wieńcowych. Jeśli jednak u pacjenta z ciężką dusznicą bolesną występują spontaniczne ataki dusznicy bolesnej, antagoniści wapnia są stosowani w skojarzeniu z beta-blokerami. Najodpowiedniejsze zastosowanie nibiwololu. Istnieją doniesienia o dość wysokiej skuteczności cordaronu. Niektórym pacjentom skutecznie przepisuje się doksazosynę, klonidynę lub nikodendyl.

Nocna dławica piersiowa

Istnieją trzy opcje: minimalny stres angina (angina występujący w pozycji leżącej - «angina odleżyny» i angina podczas śnienia ze wzrostem częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego), dławicy piersiowej z powodu niewydolności krążenia i spontanicznego anginy. W pierwszych dwóch przypadkach dusznica bolesna jest odpowiednikiem napadowej duszności nocnej. Gdy wszystkie 3 warianty mogą być skuteczne długodziałające zadania azotanów przez noc (przedłużone postacie diazotan izosorbidu i monoazotanu patch nitroderma maść nitrogliceryna). Przy wstępnym rozpoznaniu stenokardii małych szczepów zaleca się ocenę wpływu beta-blokerów. Ze spontaniczną dusznicą bolesną najbardziej skuteczni są antagoniści wapnia. W przypadku niewydolności krążenia przepisywane są azotany i inhibitory ACE. Konsekwentnie oceniając skuteczność powoływania różnych leków i ich kombinacji, wybierz najbardziej odpowiednią opcję leczenia.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Chirurgiczne metody leczenia IHD

Głównym wskazaniem do chirurgicznego leczenia IHD jest zachowanie ciężkiej dławicy piersiowej (FC III-IV), pomimo intensywnego leczenia (dławica oporna na leczenie). Sama obecność dławicy III-IV FC oznacza, że farmakoterapia nie jest wystarczająco skuteczna. Wskazania i charakter leczenia chirurgicznego są udoskonalane na podstawie wyników koronarografii, w zależności od stopnia, rozpowszechnienia i charakterystyki zmiany w tętnicach wieńcowych.

Istnieją 2 główne sposoby leczenia chirurgicznego IHD: balonowa angioplastyka balonowa (CAP) i pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG).

Bezwzględnymi wskazaniami do CABG są zwężenie lewej tętnicy wieńcowej lub uszkodzenie trzema naczyniami, szczególnie jeśli frakcja wyrzutowa jest zmniejszona. Oprócz tych dwóch wskazań, CABG jest użyteczny u pacjentów ze zmianą dwupołożeniową, jeśli występuje proksymalne zwężenie lewej przedniej gałęzi zstępującej. CABG u pacjentów ze zwężeniem choroby tętnicy wieńcowej lewej przedniej zwiększa długość życia pacjentów, w porównaniu ze stosowaniem leku (przeżywalności w ciągu 5 lat po CABG - 90%, z obróbką leków - 60%). Jest nieco mniej skuteczne wykonywanie CABG w 3-naczyniowych uszkodzeniach w połączeniu z dysfunkcją lewej komory.

Coronaroangioplastyka to metoda tzw. Inwazyjna (lub interwencyjna) kardiologia. Podczas przeprowadzania coronaroangioplastyki z reguły wprowadzane są stenty do tętnic wieńcowych - protezy wewnątrznaczyniowe z metalu lub tworzywa sztucznego. Na tle stosowania stentów nastąpił spadek częstości nawrotów i zwężeń tętnic wieńcowych o 20-30%. Jeśli po WPR nie nastąpi restenoza przez 1 rok - prognoza na następne 3-4 lata jest bardzo dobra.

Długoterminowe wyniki KAP nie są wystarczająco zbadane. W każdym przypadku efekt objawowy - zanik dławicy piersiowej - występuje u większości pacjentów.