Choroba wieńcowa: leczenie

Przede wszystkim należy wyjaśnić pacjentowi istotę jego choroby, wpływ podstawowych środków leczniczych, a zwłaszcza znaczenie zmiany stylu życia.

Wskazane jest ustalenie jasnego planu działania: rzucenie palenia, zrzucenie wagi i rozpoczęcie ćwiczeń fizycznych.

Wraz z normalizacją stylu życia przeprowadza się leczenie towarzyszących czynników ryzyka i eliminację chorób, które zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen: nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, nadczynność tarczycy, choroby zakaźne itp. Wykazano, że obniżeniu poziomu cholesterolu do 4,5-5 mmol/l lub o 30% poziomu początkowego towarzyszy zmniejszenie stopnia zwężenia (na skutek zmniejszenia wielkości blaszek miażdżycowych), zmniejszenie częstości występowania dusznicy bolesnej i zawału mięśnia sercowego oraz zmniejszenie śmiertelności u pacjentów z chorobą wieńcową.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie farmakologiczne choroby niedokrwiennej serca

Do głównych leków przeciwdławicowych zaliczają się azotany, beta-blokery i antagoniści wapnia.

Azotany. Skuteczność azotanów w zatrzymywaniu ataków dusznicy bolesnej i w profilaktycznym podawaniu przed wysiłkiem jest dobrze znana. Jednak przy stałym podawaniu azotanów, na przykład codziennie 3-4 razy dziennie, występuje tolerancja na azotany ze spadkiem lub zanikiem działania przeciw niedokrwieniu. Aby zapobiec rozwojowi tolerancji, wskazane jest zrobienie przerwy co najmniej 10-12 godzin w ciągu dnia, tj. przepisywanie azotanów albo głównie w ciągu dnia, albo tylko na noc (w zależności od konkretnej sytuacji), a do stałego podawania stosować leki z innych grup.

Należy pamiętać, że stosowanie azotanów nie poprawia rokowania, a jedynie eliminuje dusznicę bolesną, czyli działa objawowo.

Beta-blokery. Beta-blokery są lekami pierwszego wyboru w leczeniu dusznicy bolesnej. Oprócz działania przeciwdławicowego, oznaką wystarczającej beta-blokady jest spadek częstości akcji serca do mniej niż 60 na minutę i brak wyraźnej tachykardii podczas wysiłku. W przypadku początkowej wyraźnej bradykardii, na przykład przy częstości akcji serca poniżej 50 na minutę, stosuje się beta-blokery o wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej (beta-blokery z ICA), na przykład pindolol (visken).

Antagoniści wapnia. Antagoniści wapnia są lekami pierwszego wyboru w przypadku spontanicznej („wazospastycznej”) dławicy piersiowej. W przypadku dławicy piersiowej wysiłkowej antagoniści wapnia, tacy jak werapamil i diltiazem, są niemal tak samo skuteczni jak beta-blokery. Należy przypomnieć, że obecnie nie zaleca się stosowania krótko działających form nifedypiny. Należy preferować werapamil, diltiazem i przedłużone formy dihydropirydynowych antagonistów wapnia (amlodypina, felodypina).

Stosowanie innych leków jest uzasadnione w przypadku oporności na „standardową” terapię, występowania przeciwwskazań do stosowania określonej grupy leków przeciwdławicowych lub ich nietolerancji. Przykładowo, jeśli występują przeciwwskazania do beta-blokerów i werapamilu, można spróbować zastosować kordaron.

Istnieją doniesienia o działaniu przeciwdławicowym euphylliny: przyjmowanie euphylliny zmniejsza objawy niedokrwienia podczas próby wysiłkowej. Mechanizm działania przeciwdławicowego euphylliny jest tłumaczony tzw. „efektem Robina Hooda” – zmniejszeniem rozszerzenia naczyń nieuszkodzonych tętnic wieńcowych (antagonizm z adenozyną) i redystrybucją przepływu krwi na korzyść niedokrwionych obszarów mięśnia sercowego (zjawisko przeciwne do „zjawiska kradzieży”). W ostatnich latach pojawiły się dane, że dodanie leków cytoochronnych, mildronatu lub trimetazydyny, do terapii przeciwdławicowej może nasilać działanie przeciwdokrwienne leków przeciwdławicowych. Ponadto leki te mają własne działanie przeciwdokrwienne.

Aby zapobiec zawałowi mięśnia sercowego i nagłej śmierci, wszystkim pacjentom przepisuje się aspirynę 75-100 mg/dobę, a w przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań - klopidogrel. Wielu specjalistów uważa, że przepisywanie statyn jest wskazane również dla wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową, nawet przy prawidłowym poziomie cholesterolu.

Leki przeciwdławicowe

Przygotowanie	Średnie dawki dzienne (mg)	Częstotliwość odbioru
Azotany
Nitrogliceryna	W razie potrzeby
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Maść z nirogliceryną	1-4 cm	1-2
Isoket (kardiket)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)	20-50	1-2
Plaster Nitroderm	25-50	1
Molsydomina (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Beta-blokery
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oksprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (trzepaczka)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (concor)	5-10 mg	1
Karwedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebiwolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagoniści wapnia
Werapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedypina GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipina (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodypina (Norvasc)	5-10 mg	1
Dodatkowe leki
Kordarone	200 mg	1
Eufylina	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazydyna (?)	60 mg	3

Cechy leczenia różnych typów dławicy piersiowej

Dławica piersiowa

U pacjentów stosunkowo mało aktywnych, z umiarkowaną dusznicą bolesną, zwłaszcza w podeszłym wieku, często wystarczające jest zalecenie przyjęcia nitrogliceryny w przypadkach, gdy napad nie ustępuje samoistnie po zaprzestaniu wysiłku w ciągu 2-3 minut i/lub profilaktyczne podanie diazotanu izosorbidu przed wysiłkiem, np. nitrosorbidu 10 mg (podjęzykowo lub doustnie) lub 5-monoazotanu izosorbidu 20-40 mg doustnie.

W przypadku cięższej dusznicy bolesnej do leczenia dodaje się beta-blokery. Dawka beta-blokerów jest dobierana nie tylko na podstawie działania przeciwdławicowego, ale również wpływu na częstość akcji serca. Częstość akcji serca powinna wynosić około 50 uderzeń na minutę.

Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów lub jeśli leczenie beta-blokerami jest niewystarczająco skuteczne, stosuje się antagonistów wapnia lub azotany o przedłużonym uwalnianiu. Ponadto zamiast beta-blokerów można stosować amiodaron. W dusznicy bolesnej III-IV FC często stosuje się połączenia 2-3 leków, na przykład stałe przyjmowanie beta-blokerów i antagonistów wapnia oraz profilaktyczne przyjmowanie przedłużonych azotanów przed wysiłkiem fizycznym.

Jednym z najczęstszych błędów przy przepisywaniu leków przeciwdławicowych jest ich stosowanie w niewystarczających dawkach. Przed zastąpieniem lub dodaniem leku należy ocenić działanie każdego leku w maksymalnej tolerowanej dawce. Innym błędem jest wyznaczanie stałego przyjmowania azotanów. Zaleca się przepisywanie azotanów tylko przed planowanym obciążeniem wywołującym anginę. Stałe przyjmowanie azotanów jest bezużyteczne, a nawet szkodliwe, ponieważ powoduje szybki rozwój tolerancji - postępujący spadek lub całkowity zanik działania przeciwdławicowego. Skuteczność leków jest stale monitorowana poprzez zwiększanie tolerancji na aktywność fizyczną.

U chorych z przewlekłą, ciężką dusznicą bolesną (FC III-IV), pomimo leczenia farmakologicznego, wskazana jest koronarografia w celu wyjaśnienia charakteru i rozległości uszkodzenia tętnic wieńcowych oraz oceny możliwości leczenia operacyjnego – koronarografii balonowej lub pomostowania aortalno-wieńcowego.

Cechy leczenia pacjentów z zespołem X. Zespół X nazywany jest dusznicą bolesną u pacjentów z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi (rozpoznanie ustala się po koronarografii). Przyczyną zespołu X jest zmniejszenie zdolności małych tętnic wieńcowych do rozszerzania naczyń - "mikronaczyniowa dusznica bolesna".

Leczenie operacyjne jest niemożliwe u pacjentów z zespołem X. Farmakoterapia w zespole X jest również mniej skuteczna niż u pacjentów ze zwężeniem tętnic wieńcowych. Często obserwuje się oporność na azotany. Działanie przeciwdławicowe obserwuje się u około połowy pacjentów. Farmakoterapia jest dobierana metodą prób i błędów, przede wszystkim oceniając skuteczność azotanów i antagonistów wapnia. U pacjentów ze skłonnością do tachykardii leczenie rozpoczyna się od beta-blokerów, a u pacjentów z bradykardią pozytywny efekt można zaobserwować po przepisaniu euphylliny. Oprócz leków przeciwdławicowych w zespole X skuteczne mogą być alfa-1-blokery, takie jak doksazosyna. Dodatkowo stosuje się takie leki jak mildronat lub trimetazydyna. Biorąc pod uwagę, że pacjenci z zespołem X mają bardzo dobre rokowanie, podstawą leczenia jest racjonalna psychoterapia - wyjaśnienie bezpieczeństwa tej choroby. Dodanie imipraminy (50 mg/dobę) do leków przeciwdławicowych zwiększa skuteczność leczenia.

Dusznica bolesna samoistna

Aby zatrzymać ataki samoistnej dławicy piersiowej, najpierw stosuje się podjęzykową nitroglicerynę. Jeśli nie ma efektu, stosuje się nifedypinę (tabletkę się żuje).

Antagoniści wapnia są lekami pierwszego wyboru w zapobieganiu nawrotom samoistnej dławicy piersiowej. Antagoniści wapnia są skuteczni u około 90% pacjentów. Często jednak konieczne jest stosowanie maksymalnych dawek antagonistów wapnia lub kombinacji kilku leków z tej grupy jednocześnie, aż do jednoczesnego stosowania wszystkich trzech podgrup: werapamil + diltiazem + nifedypina. Jeśli efekt jest niewystarczający, do leczenia dodaje się przedłużone azotany. W ciągu kilku miesięcy u większości pacjentów obserwuje się zauważalną poprawę lub całkowitą remisję. Szczególnie często u pacjentów z izolowaną samoistną dławicą piersiową, bez towarzyszącej dławicy wysiłkowej (u pacjentów z prawidłowymi lub nieznacznie zmienionymi tętnicami wieńcowymi), obserwuje się szybkie zanikanie tendencji do reakcji spastycznych i długotrwałą remisję.

Beta-blokery mogą zwiększać skłonność do reakcji naczynioskurczowych tętnic wieńcowych. Jeśli jednak u pacjenta z ciężką dusznicą bolesną wystąpią ataki samoistnej dławicy piersiowej, stosuje się antagonistów wapnia w połączeniu z beta-blokerami. Najbardziej odpowiednie jest zastosowanie nibiwololu. Istnieją doniesienia o dość wysokiej skuteczności kordaronu. U niektórych pacjentów skuteczne jest podawanie doksazosyny, klonidyny lub nikorandylu.

Dławica piersiowa nocna

Istnieją 3 możliwe warianty: dławica piersiowa o niewielkim wysiłku (dławica piersiowa występująca w pozycji leżącej - „dławica piersiowa odleżynowa” i dławica piersiowa w snach ze wzrostem częstości akcji serca i ciśnienia krwi), dławica piersiowa z powodu niewydolności krążenia i dławica piersiowa samoistna. W pierwszych dwóch przypadkach dławica piersiowa jest odpowiednikiem napadowej duszności nocnej. We wszystkich 3 wariantach skuteczne może być przepisywanie azotanów o przedłużonym uwalnianiu na noc (przedłużone formy diazotanu i monoazotanu izosorbidu, plaster nitroderm, maść nitroglicerynowa). W przypadku domniemanej diagnozy dławicy piersiowej o niewielkim wysiłku wskazane jest ocenienie działania beta-blokerów. W dławicy piersiowej samoistnej najskuteczniejsze są antagoniści wapnia. W przypadku niewydolności krążenia przepisywane są azotany i inhibitory ACE. Poprzez konsekwentną ocenę skuteczności przepisywania różnych leków i ich kombinacji wybiera się najbardziej akceptowalną opcję leczenia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metody chirurgiczne leczenia choroby niedokrwiennej serca

Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego choroby niedokrwiennej serca jest utrzymywanie się ciężkiej dusznicy bolesnej (FC III-IV), pomimo intensywnego leczenia farmakologicznego (dławica piersiowa oporna). Sama obecność dusznicy bolesnej FC III-IV oznacza, że farmakoterapia nie jest wystarczająco skuteczna. Wskazania i charakter leczenia operacyjnego są określane na podstawie wyników koronarografii, w zależności od stopnia, częstości występowania i charakterystyki zmiany tętnicy wieńcowej.

Istnieją dwie główne metody leczenia operacyjnego choroby wieńcowej: angioplastyka wieńcowa balonowa (BCA) i pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG).

Bezwzględnymi wskazaniami do CABG są zwężenie lewej głównej tętnicy wieńcowej lub choroba trzech naczyń, zwłaszcza jeśli frakcja wyrzutowa jest zmniejszona. Oprócz tych dwóch wskazań, CABG jest zalecane u pacjentów z chorobą dwóch naczyń, jeśli występuje zwężenie proksymalne lewej przedniej gałęzi zstępującej. CABG u pacjentów ze zwężeniem lewej głównej tętnicy wieńcowej zwiększa oczekiwaną długość życia pacjentów w porównaniu z leczeniem farmakologicznym (5-letnie przeżycie po CABG wynosi 90%, przy leczeniu farmakologicznym - 60%). CABG jest nieco mniej skuteczne w chorobie trzech naczyń połączonej z dysfunkcją lewej komory.

Angioplastyka wieńcowa jest metodą tzw. inwazyjnej (lub interwencyjnej) kardiologii. Podczas wykonywania angioplastyki wieńcowej do tętnic wieńcowych zazwyczaj wprowadza się stenty - metalowe lub plastikowe protezy wewnątrznaczyniowe. Wykazano, że stosowanie stentów zmniejsza częstość występowania reokluzji i restenoz tętnic wieńcowych o 20-30%. Jeśli w ciągu 1 roku po CAP nie wystąpi restenoza, rokowanie na kolejne 3-4 lata jest bardzo dobre.

Długoterminowe wyniki CAP nie zostały jeszcze wystarczająco zbadane. W każdym razie efekt objawowy - zanik dławicy piersiowej - jest zauważalny u większości pacjentów.