Choroby zapalne narządów miednicy mniejszej

Zapalenie miednicy mniejszej (PID) to infekcja górnego odcinka żeńskiego układu rozrodczego: obejmuje szyjkę macicy, macicę, jajowody i jajniki; mogą wystąpić ropnie. Typowe objawy i oznaki choroby obejmują ból w dolnej części brzucha, upławy i nieregularne krwawienia z pochwy. Długoterminowe powikłania obejmują niepłodność, przewlekły ból miednicy i ciążę pozamaciczną.

Diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych i danych PCR dla rzeżączki i chlamydii; mikroskopii z utrwalaniem solą fizjologiczną; ultrasonografii lub laparoskopii. Leczenie polega na stosowaniu antybiotyków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co jest przyczyną zapalenia miednicy mniejszej?

Choroby zapalne narządów miednicy mniejszej są wynikiem przenikania drobnoustrojów z pochwy i szyjki macicy do endometrium, jajowodów i otrzewnej. Do pojawienia się śluzowo-ropnej wydzieliny przyczyniają się infekcyjne zmiany szyjki macicy (cervicitis). Najczęściej występują połączone procesy zapalne jajowodów (salpingitis), błony śluzowej macicy (endometritis) i jajników (oophoritis).

Najczęstszymi przyczynami zapalenia miednicy mniejszej są Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, które są przenoszone drogą płciową. Zapalenie miednicy mniejszej jest również powszechnie powodowane przez inne bakterie tlenowe i beztlenowe, w tym czynniki zakaźne związane z bakteryjną waginozą.

Choroby zapalne narządów miednicy są częstsze u kobiet poniżej 35 roku życia. Rzadziej procesy zapalne rozwijają się przed menarche, po menopauzie i w czasie ciąży. Czynniki ryzyka obejmują wcześniejsze choroby, obecność bakteryjnego zapalenia pochwy lub jakiejkolwiek infekcji przenoszonej drogą płciową.

Inne czynniki ryzyka, zwłaszcza w przypadku PID o etiologii rzeżączkowej lub chlamydiowej, obejmują młody wiek, rasę inną niż biała, niski status społeczno-ekonomiczny i częste zmiany partnerów seksualnych.

Objawy zapalenia miednicy mniejszej

Najczęstszymi objawami choroby są: ból w dolnej części brzucha, gorączka, upławy, nieprawidłowe krwawienie z macicy w trakcie lub po menstruacji.

Zapalenie szyjki macicy. Obserwuje się przekrwienie szyjki macicy i krwawienie kontaktowe. Charakterystyczna jest obecność śluzowo-ropnej wydzieliny; zwykle są to żółtozielone wydzieliny, łatwo widoczne podczas badania w lusterku.

Ostre zapalenie jajowodów. Charakteryzuje się bólem w dolnej części brzucha, obustronnym lub jednostronnym, nawet jeśli zaangażowane są oba jajowody. Ból może również wystąpić w górnej części jamy brzusznej. W miarę nasilania się bólu pojawiają się nudności i wymioty. Nieregularne krwawienia maciczne i gorączka występują u jednej trzeciej pacjentów. We wczesnych stadiach choroby objawy mogą być łagodne lub w ogóle nie występować.

Późniejsze objawy mogą obejmować ból podczas ruchu szyjki macicy. Czasami może wystąpić dyspareunia lub dysuria. Wielu pacjentów nie ma żadnych objawów lub występują one w minimalnym stopniu. Choroba zapalna miednicy mniejszej spowodowana zakażeniem N. gonorrhoeae jest zwykle bardziej ostra i ma poważniejsze objawy niż choroba zapalna spowodowana zakażeniem C. trachomatis, która może być bezbolesna.

Powikłania. Ostre zapalenie jajowodów gonokokowe lub chlamydiowe może prowadzić do rozwoju zespołu Fitz-Hugh-Curtisa (zapalenie okołowątrobowe powodujące ból w prawym górnym kwadrancie brzucha). Zakażenie może mieć charakter przewlekły i charakteryzować się częstymi zaostrzeniami i niestabilnymi remisjami. Ropień jajowodowo-jajnikowy (gromadzenie się ropy w przydatkach) rozwija się u około 15% kobiet z zapaleniem jajowodów. Może mu towarzyszyć obecność ostrej lub przewlekłej infekcji. Ropień rozwija się w wyniku niewystarczającego lub późnego leczenia. Mogą wystąpić silny ból, gorączka i objawy otrzewnowe. Może dojść do perforacji ropnia, co powoduje stopniowy wzrost objawów choroby i może prowadzić do wstrząsu septycznego. Wodniak jajowodu (gromadzenie się płynu surowiczego w jajowodzie w wyniku zamknięcia przestrzeni strzałkowej) często nie daje żadnych objawów, ale może powodować uczucie ucisku w dolnej części brzucha, przewlekły ból miednicy lub dyspareunię.

Ropień jajowodowo-jajnikowy, ropniak jajowodu (gromadzenie się ropy w jednym lub obu jajowodach) i wodniak jajowodu mogą zostać wykryte poprzez palpacyjne badanie guzów w okolicy przydatków macicy i mogą być przyczyną niepłodności.

Zapalenie jajowodów przyczynia się do rozwoju zrostów i niedrożności jajowodów. Częstymi powikłaniami choroby są przewlekły ból miednicy, nieregularne miesiączki, niepłodność i zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej.

Diagnostyka chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej

Choroby zapalne narządów miednicy mniejszej można podejrzewać u kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza z czynnikami ryzyka. Pacjentki zgłaszają ból w dolnej części brzucha i niewyjaśnioną wydzielinę z pochwy. PID można podejrzewać, gdy pacjentki mają nieregularne krwawienia z pochwy, dyspareunię lub dysurię. PID jest najbardziej prawdopodobne, gdy pacjentki odczuwają ból w dolnej części brzucha po jednej lub obu stronach, a także nasilony ból podczas ruchu szyjki macicy. Palpacja guzopodobnego tworu w okolicy przydatków macicy może sugerować obecność ropnia jajowodowo-jajnikowego. Konieczne jest ostrożne podejście do diagnozy choroby, ponieważ nawet procesy zapalne z minimalnymi objawami klinicznymi mogą prowadzić do poważnych powikłań.

Jeśli podejrzewa się zapalenie miednicy mniejszej, należy zbadać upławy szyjki macicy za pomocą PCR (które jest prawie w 100% czułe i swoiste) w celu wykrycia N. gonorrhoeae, C. trachomatis, a ciążę należy wykluczyć. Jeśli PCR nie jest możliwe, należy wykonać hodowle. Upławy szyjki macicy można zbadać za pomocą barwienia metodą Grama lub utrwalania solą fizjologiczną w celu potwierdzenia ropienia, ale te testy są nieczułe i nieswoiste. Jeśli pacjentki nie można odpowiednio zbadać z powodu bólu, należy jak najszybciej wykonać badanie ultrasonograficzne. Można wykonać morfologię białych krwinek, ale jest to mało przydatne.

Jeżeli wynik testu ciążowego jest pozytywny, pacjentkę należy zbadać pod kątem ciąży pozamacicznej.

Inne częste przyczyny bólu miednicy mogą obejmować endometriozę, skręt przydatków macicy, pęknięte torbiele jajników i zapalenie wyrostka robaczkowego. W przypadku zespołu Fitz-Hugh-Curtisa konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego a zapaleniem jajowodów podczas badania narządów miednicy i ultrasonografii.

Jeżeli w obrębie miednicy mniejszej palpacyjnie wyczuwalne są twory przypominające guzy, obserwuje się kliniczne objawy stanu zapalnego, a leczenie przeciwbakteryjne nie przynosi efektów w ciągu 48–72 godzin, należy jak najszybciej wykonać badanie ultrasonograficzne w celu wykluczenia ropnia jajowodowo-jajnikowego, ropniaka jajowodu oraz zaburzeń niezwiązanych z PID (np. ciąży pozamacicznej, skrętu przydatków macicy).

Jeżeli po wykonaniu badania ultrasonograficznego rozpoznanie pozostaje niepewne, należy wykonać laparoskopię w celu pobrania ropnej treści otrzewnowej, co stanowi złoty standard diagnostyczny.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej

Antybiotyki są początkowo przepisywane empirycznie w celu pokrycia N. gonorrhoeae i C. trachomatis, a następnie schemat leczenia jest modyfikowany na podstawie danych laboratoryjnych. Pacjenci z zapaleniem szyjki macicy i łagodnymi objawami klinicznymi PID nie wymagają hospitalizacji.

Bakteryjne zapalenie pochwy często wiąże się z rzeżączką i chlamydią, dlatego pacjenci podlegają obowiązkowemu leczeniu ambulatoryjnemu. Partnerzy seksualni pacjentów z N. gonorrhoeae lub C. trachomatis powinni zostać poddani leczeniu.

Wskazaniami do leczenia szpitalnego są następujące choroby zapalne miednicy: ciężkie procesy zapalne (np. zapalenie otrzewnej, odwodnienie), umiarkowane lub ciężkie wymioty, ciąża, podejrzenie guzów miednicy i podejrzenie ostrej patologii chirurgicznej (np. zapalenie wyrostka robaczkowego). W takich przypadkach antybiotyki dożylne przepisuje się natychmiast po otrzymaniu wyników posiewu, leczenie kontynuuje się przez 24 godziny po ustąpieniu gorączki. Ropień jajowodowo-jajnikowy wymaga hospitalizacji i dłuższej dożylnej terapii przeciwbakteryjnej. Leczenie przeprowadza się poprzez drenaż ropnia miednicy przez pochwę lub przednią ścianę jamy brzusznej pod kontrolą tomografii komputerowej lub USG. Czasami wykonuje się laparoskopię lub laparotomię w celu wprowadzenia drenażu. W przypadku podejrzenia pęknięcia ropnia jajowodowo-jajnikowego wykonuje się pilną laparotomię. U kobiet w wieku rozrodczym wykonuje się operacje oszczędzające narząd (w celu zachowania funkcji rozrodczych).