Ciała obce przełyku - diagnoza

Rozpoznanie ciał obcych w przełyku opiera się na danych z wywiadu, cechach klinicznych na różnych poziomach utrwalenia ciał obcych w przełyku, badaniu rentgenowskim i endoskopowym przełyku i otaczających tkanek. Istotne trudności diagnostyczne pojawiają się u niemowląt i małych dzieci ze względu na możliwość bezobjawowej penetracji i obecności w przełyku ciał obcych połkniętych pod nieobecność rodziców, biorąc pod uwagę niedostateczną wrażliwość błony śluzowej przełyku, słabą radioprzepuszczalność tkanek okolicy szyi, niepokój dzieci podczas badania. Pediatrzy uważają, że etiologią takich objawów jak czkawka, wymioty, dysfagia u dziecka są błędy w odżywianiu dzieci, niestrawność, inwazja robaków.

Diagnozę ciał obcych w przełyku rozpoczyna się od przeprowadzenia wywiadu i zbadania poszkodowanego. Typowym objawem połknięcia ciała obcego jest stwierdzenie pacjenta, że w momencie połknięcia płynnego (najczęściej) pokarmu lub kęsa pokarmu pojawiło się uczucie „kłującego” bólu i wzdęcia za mostkiem. Jednakże objaw ten nie jest wiarygodnym wskazaniem, że ciało obce zatrzymało się w przełyku. Jeśli intensywność bólu nie ustępuje, a wręcz przeciwnie, samoistnie wzrasta i pogarsza się przy ruchach szyi lub tułowia, to może to wskazywać na wprowadzenie ciała obcego. Wymuszona pozycja głowy i tułowia w spoczynku, charakterystyczne ruchy głowy podczas ruchów połykania powinny zwiększać podejrzenia obecności wprowadzonego ciała obcego. Cofanie się śliny i połkniętego pokarmu może również wskazywać na obecność ciała obcego, ale może być również spowodowane odruchowym skurczem przełyku, który występuje w wyniku uszkodzenia jego ściany przez ciało obce przechodzące przez żołądek. Te i inne objawy fizyczne są jedynie objawami pośrednimi (wtórnymi), które nie pozwalają nam potwierdzić obecności ciała obcego w przełyku. Wiarygodny wynik diagnostyczny można uzyskać za pomocą badania rentgenowskiego. Jednak nawet przy tej dość obiektywnej metodzie identyfikacji ciała obcego w przełyku nie zawsze można uzyskać wiarygodny wynik. Tylko w przypadku radiocieniujących ciał obcych o rozpoznawalnym kształcie (na przykład agrafki, gwoździa, protezy dentystycznej), uwidocznionych w świetle przełyku, możemy potwierdzić obecność ciał obcych.

Wywiad określa prawdopodobny charakter ciała obcego, czas jego obecności w przełyku, kolejność rozwoju danych klinicznych wskazujących na możliwość powikłań, charakter i zakres wcześniej udzielonej opieki medycznej lub innego rodzaju opieki (rodzice czasami próbują sami usunąć ciało obce, powodując znaczny uraz krtani i gardła palcami). Duże znaczenie mają dane anamnestyczne dotyczące chorób przełyku poprzedzających połknięcie ciała obcego (wrodzony refluks, uchyłki przełyku, oparzenia chemiczne, wcześniejsze interwencje chirurgiczne na przełyku itp.), aby zapobiec powikłaniom podczas usuwania ciała obcego.

Badanie fizjologiczne

Palpacja okolicy szyi, proste i kontrastowe prześwietlenie przełyku. Ciała obce kontrastowe są widoczne podczas zwykłej fluoroskopii i prześwietlenia klatki piersiowej. W przypadku podejrzenia połknięcia ciała obcego niekontrastowego wykonuje się badanie z użyciem środka kontrastowego (pacjentowi podaje się jedną łyżeczkę lub łyżeczkę deserową gęstej zawiesiny baru, następnie wypija 2-3 łyki wody, zwykle woda wypłukuje bar, ale jeśli jest ciało obce, część środka kontrastowego zostaje na nim zatrzymana - metoda S.V. Iwanowej-Podobed). Jeśli ciało obce jest zlokalizowane w odcinku szyjnym przełyku, wykonuje się boczne prześwietlenie krtani i gardła w projekcji G.M. Zemtsova, co pozwala również na rozpoznanie towarzyszących zmian zapalnych w okolicy okołoprzełykowej. W przypadku umiejscowienia się w odcinku piersiowym i przeponowym przełyku ciał obcych niekontrastowych określa się „objaw odlewu” – wahadłowe ruchy zawiesiny kontrastu – ruch ku górze podczas połykania kontrastu utrwalonego na ciele obcym.

Rozpoznanie ciał obcych w zwężonym przełyku ułatwiają: uwidocznienie nadstenozycznego poszerzenia przełyku przy bardzo słabej perystaltyce z powodu jego atonii; wskazania wcześniejszych operacji, oparzeń, urazów; korekcja wrodzonej atrezji, sondowanie i powtarzające się zatrzymywanie ciał obcych w przełyku. Podstawą wstępnego rozpoznania bliznowaciejącego zwężenia przełyku jest powtarzające się zatrzymywanie w przełyku ciał obcych lub przedmiotów, które zazwyczaj swobodnie przechodzą przez przełyk (drobne kawałki jedzenia, drobne monety), a także wskazania w wywiadzie dotyczące uszkodzeń przełyku. Dużym ciałom obcym towarzyszy zatkanie pokarmu powyżej ich lokalizacji, które ma postać lokalnego rozszerzenia tkanek miękkich przedkręgowych, poziomego poziomu płynu z powietrzem zlokalizowanym nad nim w formie trójkąta.

Przy diagnostyce obecności ciał obcych w przełyku niedopuszczalne są takie techniki, jak połykanie skórek chleba w celu wykrycia reakcji bólowej, test z łykiem wody (pacjentowi zaleca się wypicie pół szklanki wody na raz; jeśli nie występuje żadna trudność ani ból, stwierdza się brak obecności ciała obcego) oraz badanie rentgenowskie przy użyciu wacików nasączonych zawiesiną baru (tzw. test Frankla).

Badania laboratoryjne

Powszechnie akceptowane testy kliniczne pozwalające określić nasilenie zjawisk zapalnych.

Badania instrumentalne

Faryngoskopia, laryngoskopia lustrzana, endoskopia (sztywna endoskopia i fibroendoskopia).

Gdy do przełyku wprowadzane są przedmioty niekontrastujące radiograficznie, wyniki diagnostyki rentgenowskiej mogą być wątpliwe, zwłaszcza gdy utkną w nich małe przedmioty, ości ryb i cienkie plastikowe płytki. Stawiając diagnozę rentgenowską, należy pamiętać, że większość (70-80%) takich przedmiotów utknie w gardle krtaniowym i szyjnym przełyku. Większe ciała obce osadzają się w środkowych częściach przełyku.

Do wykrywania ciał obcych nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich stosuje się różne metody w zależności od poziomu ciał obcych. Tak więc, aby wykryć ciała obce w przełyku szyjnym, metoda zaproponowana przez SI Ivanovą (1932) daje dość wiarygodne wyniki: pacjentowi zaleca się przyjęcie 1-2 łyków zawiesiny siarczanu baru o średniej gęstości bezpośrednio podczas prześwietlenia (najlepiej w obecności endoskopisty). Obserwuje się zarówno akt połykania, jak i ruch mieszaniny kontrastowej wzdłuż przełyku. Badanie przeprowadza się w pierwszej i drugiej projekcji skośnej. W obecności ciał obcych, w zależności od wielkości, kształtu i lokalizacji ciał obcych, odnotowuje się całkowite lub częściowe zatrzymanie środka kontrastowego, podczas gdy ciało obce nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich jest otoczone środkiem kontrastowym i staje się widoczne. Kolejne łyki wody łatwo zmywają mieszaninę kontrastową ze ścian przełyku, podczas gdy część z niej pozostaje na ciele obcym, co pozwala na określenie lokalizacji ciał obcych. W ten sposób możliwe jest wykrycie mniej lub bardziej dużych ciał obcych o nierównej powierzchni, które zatrzymują środek kontrastowy, ale małe i gładkie obiekty liniowe, takie jak igłowate ości ryb, zwykle nie są wykrywane tą metodą. W takich przypadkach zaleca się wykonanie radiografii szyi metodą bezkontrastową, której istotą jest zainstalowanie lampy rentgenowskiej w odległości 150 cm od filmu (13x18 cm), umieszczonej przy szyi na poziomie od dolnej krawędzi żuchwy do głowy barku w odległości szerokości barku. Zdjęcie wykonuje się przy napięciu anodowym 80-90 kV i prądzie 50-60 mA z czasem ekspozycji 0,5-1 s ze wstrzymanym oddechem. Według autora, ta metoda może wykryć najmniejsze ości ryb i inne ciała obce o niskim kontraście w krtani, gardle i przełyku szyjnym. Autor zwraca uwagę, że przy interpretacji zdjęć rentgenowskich bez kontrastu należy brać pod uwagę wiek i płeć krtani, aby nie pomylić obszarów zwapnienia chrząstki krtaniowej z ciałami obcymi, co zwykle pojawia się po 40. roku życia u mężczyzn, a później u kobiet.

W przypadku ran postrzałowych gardła, krtani lub przełyku szyjnego VI Voyachek zaproponował wprowadzenie do kanału rany „metalowego punktu orientacyjnego” – sondy – w celu określenia lokalizacji ciał obcych. W diagnostyce rentgenowskiej ciał obcych w przełyku szyjnym, a także pocisków postrzałowych w tkankach miękkich szyi należy wziąć pod uwagę szereg czynników, z których dwa mają największe znaczenie: nałożenie się cienia ciał obcych na cień przełyku oraz przemieszczenie ciał obcych, a w konsekwencji jego cienia podczas obracania głowy. Biorąc pod uwagę te zjawiska, KL Khilov (1951) zaproponował, oprócz wspomnianych powyżej projekcji skośnych I i II, wykonanie trzeciego zdjęcia z nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich „sondą” wprowadzoną do kanału rany w pozycji, w jakiej pacjent będzie się znajdował podczas operacji. Za pomocą tej techniki określa się lokalizację ciała obcego względem narządów szyi – gardła, krtani, tchawicy, przełyku. Metoda ta ułatwia stosowanie sond indukcyjnych podczas operacji, które po wprowadzeniu do rany i zbliżeniu się do metalowego ciała obcego, wytwarzają sygnał dźwiękowy. Nowoczesna technologia wideochirurgii w połączeniu z śródoperacyjną fluoroskopią i doppleroskopią pozwala na wykrycie i usunięcie ciała obcego pod kontrolą wzrokową na ekranie monitora TV.

Do wykrywania niemetalicznych ciał obcych w obecności komunikującej się przetoki lub kanału rany wskazane jest zastosowanie metody fistulografii, zaproponowanej po raz pierwszy w 1897 roku przez A. Graffa, który jako środek kontrastowy zastosował 10% roztwór jodu w glicerynie - metodę badania rentgenowskiego kanałów przetoki. Głównym celem tej metody jest określenie kierunku, wielkości i kształtu kanału przetoki, jego odgałęzień oraz ustalenie połączeń i relacji z ogniskami patologicznymi - jamą ropnia, ogniskiem zapalenia kości i szpiku, sekwestrem powikłanym procesem ropnym, ciałami obcymi, sąsiednimi narządami. Jako środek kontrastowy w fistulografii stosuje się zwykle roztwory olejowe organicznych związków jodu lub jego rozpuszczalnych w wodzie związków (leki jednoskładnikowe - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; leki złożone - Urografin). Przed wypełnieniem kanału przetoki jednym ze wskazanych preparatów wykonuje się badanie rentgenowskie badanego obszaru w co najmniej dwóch projekcjach.

Następnie krawędzie otworu przetoki smaruje się 5-10% roztworem jodu w alkoholu, a znajdującą się w nim patologiczną zawartość odsysa się z kanału przetoki. Środek kontrastowy podaje się bezpośrednio przed badaniem w pracowni rentgenowskiej, u pacjenta w pozycji poziomej. Środek kontrastowy podgrzewa się do 37°C i wstrzykuje do kanału przetoki powoli, bez użycia siły, zapewniając równomierny ruch tłoka strzykawki bez dodatkowej siły, co będzie wskazywać, że środek kontrastowy wnika tylko do jam patologicznych, bez tworzenia fałszywego kanału. Jeśli podczas podawania środka kontrastowego występuje znaczny ból, zabieg fistulografii należy wykonać w znieczuleniu miejscowym. W tym celu wstrzykuje się do kanału przetoki 1-2 ml 2% roztworu nowokainy lub 1 ml ultrakainy na 10 minut, po czym odsysa się resztki środka znieczulającego i podaje się środek kontrastowy. Aby hermetycznie zamknąć otwór przetoki za pomocą kaniuli strzykawki (nie stosuje się igły), należy nałożyć na nią specjalną końcówkę SD Ternovsky'ego lub zwiększyć jej średnicę, nawijając na nią pasek taśmy klejącej. Po uzyskaniu szczelnego wypełnienia kanału przetoki należy zamknąć jej otwór taśmą klejącą. Jeśli w momencie szczelnego wypełnienia przetoki nagle nastąpi łatwiejsze wprowadzenie środka kontrastowego, może to oznaczać albo pęknięcie ściany kanału przetoki z wnikaniem środka kontrastowego do przestrzeni śródmiąższowych, albo to, że środek kontrastowy dotarł do jamy patologicznej i zaczął wnikać do niej. W nowoczesnych warunkach metoda fistulografii może być stosowana w TK i MRI.

Za pomocą zdjęć rentgenowskich można diagnozować powikłania perforacji przełyku, takie jak zapalenie okołoprzełykowe i ropowica tkanki okołoprzełykowej.

Po diagnostycznej fluoroskopii, która służy jako narzędzie diagnostyczne wskazujące na obecność ciał obcych w przełyku, wykonuje się esofagoskopię, która służy do usuwania ciał obcych, jeśli zostaną wykryte. Dlatego przygotowując się do esofagoskopii, konieczne jest posiadanie pełnego zestawu instrumentów do tej operacji.

Ezofagoskopia w celu wykrycia ciał obcych w przełyku jest przeciwwskazana tylko w przypadku obecności wiarygodnych objawów perforacji lub pęknięcia ściany przełyku. W przypadku podejrzenia obecności ciał obcych, ezofagoskopię wykonuje się z dużą ostrożnością, u lekarza z odpowiednim doświadczeniem w usuwaniu ciał obcych z przełyku. Młodym lekarzom, przed rozpoczęciem wykonywania ezofagoskopii, zaleca się przeszkolenie w zakresie tej złożonej i odpowiedzialnej procedury na specjalnych manekinach. Podczas wykonywania ezofagoskopii należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia czterech głównych błędów:

1. nierozpoznanie istniejącego ciała obcego;
2. błędne „wykrycie” ciała obcego, które często uznaje się za fragmenty uszkodzonej błony śluzowej;
3. Błędne rozpoznanie ciała obcego w przełyku jako ciała obcego w tchawicy; przyczyną tego błędu jest fakt, że ciało obce o znacznej objętości może uciskać tchawicę i powodować objawy charakterystyczne dla ciała obcego w tchawicy (trudności w oddychaniu);
4. nierozpoznanie perforacji przełyku; błędu tego można uniknąć dzięki dokładnemu badaniu klinicznemu i radiologicznemu pacjenta, które ujawnia rozedmę podskórną i śródpiersia.

Środki przeczyszczające są surowo zabronione dla pacjentów, u których podejrzewa się wypadnięcie ciała obcego do żołądka. Tacy pacjenci podlegają obserwacji w szpitalu. Aby ułatwić przejście ciała obcego przez przewód pokarmowy, zaleca się dietę o wysokiej zawartości błonnika roślinnego. Przejście metalicznych ciał obcych przez przewód pokarmowy monitoruje się za pomocą kilku kolejnych badań rentgenowskich w różnym czasie. Konieczne jest również zbadanie kału pacjenta, aby upewnić się, że ciało obce zostało wydalone.

Diagnostyka różnicowa

Zabieg wykonuje się w przypadku wrodzonych wad rozwojowych przełyku, pourazowych deformacji jego światła, nowotworów przełyku i sąsiednich narządów.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku powikłań okołoprzełykowych, w przypadkach trudnego usuwania ciał obcych podczas sztywnej endoskopii lub fibroendoskopii, a zwłaszcza w przypadkach konieczności usunięcia ciała obcego przez esofagotomię, konieczna jest konsultacja z chirurgiem klatki piersiowej. W przypadkach ciężkich powikłań charakter i zakres terapii detoksykacyjnej uzgadnia się z resuscytatorem.

Jeżeli u pacjenta występują choroby współistniejące narządów wewnętrznych lub układów, po konsultacji z terapeutą i anestezjologiem ustalany jest rodzaj opieki anestezjologicznej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]