Encefalopatia z zaburzeniami krążenia - diagnoza

Diagnostyka niewydolności naczyń mózgowych

Aby zdiagnozować przewlekłą niewydolność krążenia mózgowego, konieczne jest ustalenie związku między objawami klinicznymi a patologią naczyń mózgowych. Dla prawidłowej interpretacji wykrytych zmian bardzo ważne jest staranne zebranie wywiadu z oceną dotychczasowego przebiegu choroby i dynamiczna obserwacja pacjentów. Należy pamiętać o odwrotnej zależności między nasileniem dolegliwości i objawów neurologicznych oraz o paralelizmie objawów klinicznych i paraklinicznych w trakcie postępu niewydolności naczyń mózgowych.

Wskazane jest wykorzystanie testów i skal klinicznych uwzględniających najczęstsze objawy kliniczne tej patologii (ocena równowagi i chodu, identyfikacja zaburzeń emocjonalnych i osobowości, badania neuropsychologiczne).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamneza

Podczas zbierania wywiadu od pacjentów cierpiących na niektóre choroby naczyniowe należy zwrócić uwagę na postęp zaburzeń poznawczych, zmian emocjonalnych i osobistych, ogniskowych objawów neurologicznych ze stopniowym tworzeniem się rozszerzonych zespołów. Identyfikacja tych danych u pacjentów z ryzykiem wystąpienia udaru mózgu lub u których wystąpił już udar mózgu i przemijające napady niedokrwienne, z dużym prawdopodobieństwem pozwala podejrzewać przewlekłą niewydolność naczyń mózgowych, zwłaszcza u osób starszych.

W wywiadzie należy zwrócić uwagę na obecność choroby niedokrwiennej serca, zawału mięśnia sercowego, dusznicy bolesnej, miażdżycy tętnic obwodowych kończyn, nadciśnienia tętniczego z uszkodzeniem narządów docelowych (serca, nerek, mózgu, siatkówki), zmian w aparacie zastawkowym komór serca, zaburzeń rytmu serca, cukrzycy i innych chorób.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Badanie fizyczne

Przeprowadzenie badania fizykalnego pozwala na rozpoznanie patologii układu sercowo-naczyniowego. Należy określić integralność i symetrię tętna w naczyniach głównych i obwodowych kończyn i głowy, a także częstotliwość i rytm wahań tętna. Należy zmierzyć ciśnienie krwi na wszystkich 4 kończynach. Należy osłuchać serce i aortę brzuszną w celu wykrycia szmerów i zaburzeń rytmu serca, a także główne tętnice głowy (naczynia szyi), co pozwala na określenie szumu nad tymi naczyniami, wskazującego na obecność procesu zwężenia.

Zwężenia miażdżycowe rozwijają się zazwyczaj w początkowych odcinkach tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz w okolicy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Taka lokalizacja zwężeń pozwala na usłyszenie szumu skurczowego podczas osłuchiwania naczyń szyjnych. Jeśli szum jest powyżej naczynia, pacjenta należy skierować na badanie duplex głównych tętnic głowy.

Badania laboratoryjne

Głównym kierunkiem badań laboratoryjnych jest wyjaśnienie przyczyn przewlekłej niewydolności krążenia mózgowego i jej mechanizmów patogenetycznych. Bada się kliniczne badanie krwi, odzwierciedlające zawartość płytek krwi, erytrocytów, hemoglobiny, hematokrytu, leukocytów o rozszerzonym wzorze leukocytarnym. Bada się właściwości reologiczne krwi, widmo lipidowe, układ krzepnięcia krwi i zawartość glukozy we krwi. W razie potrzeby przeprowadza się dodatkowe badania w celu wykluczenia specyficznych zapaleń naczyń itp.

Badania instrumentalne

Zadaniem metod instrumentalnych jest wyjaśnienie stopnia i stopnia uszkodzenia naczyń i materii mózgowej, a także identyfikacja chorób tła. Zadania te rozwiązuje się za pomocą powtarzanych zapisów EKG, oftalmoskopii, echokardiografii (według wskazań), spondylografii szyjnej (jeśli podejrzewa się patologię w układzie kręgowo-podstawnym), metod badania ultrasonograficznego (dopplerografia ultrasonograficzna głównych tętnic głowy, skanowanie duplex i triplex naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych).

Ocenę strukturalną materii mózgowej i dróg płynu mózgowo-rdzeniowego wykonuje się przy użyciu metod obrazowania (MRI). W celu identyfikacji rzadkich czynników etiologicznych wykonuje się nieinwazyjną angiografię, która pozwala na identyfikację anomalii naczyniowych i określenie stanu krążenia obocznego.

Ważne miejsce zajmują metody badania ultrasonograficznego, które pozwalają wykryć zarówno zaburzenia przepływu krwi przez mózg, jak i zmiany strukturalne w ścianie naczynia, które mogą powodować zwężenie. Zwężenia zazwyczaj dzieli się na hemodynamicznie istotne i nieistotne. Jeśli spadek ciśnienia perfuzji występuje dystalnie od procesu zwężenia, wskazuje to na krytyczne lub hemodynamicznie istotne zwężenie naczynia, rozwijające się ze zmniejszeniem światła tętnicy o 70-75%. W obecności niestabilnych blaszek, które często wykrywa się w towarzyszącej cukrzycy, okluzja światła naczynia o mniej niż 70% będzie hemodynamicznie istotna. Wynika to z faktu, że przy niestabilnej blaszce możliwe są zatory tętniczo-tętnicze i krwotoki do blaszki ze zwiększeniem jej objętości i wzrostem stopnia zwężenia.

Pacjenci z tego typu blaszkami, a także ze zwężeniami hemodynamicznie istotnymi, powinni zostać skierowani na konsultację do chirurga naczyniowego w celu podjęcia decyzji o chirurgicznym przywróceniu przepływu krwi w głównych tętnicach głowy.

Nie należy zapominać o bezobjawowych niedokrwiennych udarach naczyniowych mózgu, które są wykrywane dopiero przy zastosowaniu dodatkowych metod badawczych u pacjentów bez dolegliwości i objawów klinicznych. Ta postać przewlekłej niewydolności naczyń mózgowych charakteryzuje się zmianami miażdżycowymi głównych tętnic głowy (z blaszkami, zwężeniami), „cichymi” zawałami mózgu, rozlanymi lub lakunarnymi zmianami w istocie białej mózgu oraz zanikiem tkanki mózgowej u osób ze zmianami naczyniowymi.

Uważa się, że przewlekła niewydolność krążenia mózgowego występuje u 80% pacjentów ze zwężeniami głównych tętnic głowy. Oczywiście wskaźnik ten może osiągnąć wartość bezwzględną, jeśli zostanie przeprowadzone odpowiednie badanie kliniczne i instrumentalne w celu zidentyfikowania objawów przewlekłego niedokrwienia mózgu.

Biorąc pod uwagę, że przewlekła niewydolność naczyniowo-mózgowa dotyka przede wszystkim istoty białej mózgu, preferowane jest MRI niż CT. MRI u pacjentów z przewlekłą niewydolnością naczyniowo-mózgową ujawnia rozproszone zmiany w istocie białej, zanik mózgu i ogniskowe zmiany w mózgu.

Badania MRI wykazują leukoarajozę okołokomorową (rzadkość, zmniejszona gęstość tkanki), odzwierciedlającą niedokrwienie istoty białej mózgu; wodogłowie wewnętrzne i zewnętrzne (rozszerzenie komór i przestrzeni podpajęczynówkowej), spowodowane zanikiem tkanki mózgowej. Mogą zostać wykryte małe torbiele (luki), duże torbiele, a także glioza, wskazujące na wcześniejsze zawały mózgu, w tym klinicznie „ciche”.

Należy pamiętać, że nie wszystkie z wymienionych objawów są specyficzne; nieprawidłowe jest diagnozowanie niewydolności naczyń mózgowych wyłącznie na podstawie badań obrazowych.

Diagnostyka różnicowa niewydolności naczyń mózgowych

Wymienione wyżej dolegliwości, charakterystyczne dla początkowych stadiów przewlekłej niewydolności krążenia mózgowego, mogą pojawiać się także w procesach onkologicznych, różnych chorobach somatycznych, być odbiciem okresu prodromalnego lub astenicznego „ogonu” chorób zakaźnych, być częścią zespołu objawów zaburzeń psychicznych typu borderline (nerwice, psychopatie) lub endogennych procesów psychicznych (schizofrenia, depresja).

Objawy encefalopatii w postaci rozproszonego wieloogniskowego uszkodzenia mózgu są również uważane za niespecyficzne. Encefalopatie są zwykle definiowane przez główny objaw etiopatogenetyczny (post-hipoksyczny, posttraumatyczny, toksyczny, infekcyjno-alergiczny, paraneoplastyczny, dysmetaboliczny itp.). Encefalopatię dyscyrkulacyjną najczęściej należy różnicować z dysmetaboliczną, w tym z procesami zwyrodnieniowymi.

Encefalopatia dysmetaboliczna spowodowana zaburzeniami metabolizmu mózgu może być pierwotna, powstająca w wyniku wrodzonego lub nabytego defektu metabolicznego neuronów (leukodystrofia, procesy zwyrodnieniowe itp.), lub wtórna, gdy zaburzenia metabolizmu mózgu rozwijają się na tle procesu pozamózgowego. Wyróżnia się następujące warianty wtórnej encefalopatii metabolicznej (lub dysmetabolicznej): wątrobowa, nerkowa, oddechowa, cukrzycowa, encefalopatia z ciężką niewydolnością wielonarządową.

Diagnostyka różnicowa niewydolności naczyń mózgowych z różnymi chorobami neurodegeneracyjnymi, które zwykle obejmują upośledzenie funkcji poznawczych i ogniskowe objawy neurologiczne, stwarza duże trudności. Choroby te obejmują zanik wieloukładowy, postępujące porażenie nadjądrowe, zwyrodnienie korowo-podstawne, chorobę Parkinsona, rozsianą chorobę ciał Lewy'ego, otępienie czołowo-skroniowe i chorobę Alzheimera. Różnicowanie między chorobą Alzheimera a niewydolnością naczyń mózgowych często jest dalekie od prostego zadania: niewydolność naczyń mózgowych często inicjuje subkliniczną chorobę Alzheimera. W ponad 20% przypadków otępienie u osób starszych ma typ mieszany (naczyniowo-degeneracyjny).

Encefalopatię dyscyplinarną należy różnicować z takimi postaciami nozologicznymi, jak guz mózgu (pierwotny lub przerzutowy), wodogłowie normotensyjne objawiające się ataksją, zaburzeniami poznawczymi, upośledzoną kontrolą funkcji miednicy, idiopatyczną dysbazją z upośledzeniem oprogramowania i stabilności chodu.

Należy pamiętać o obecności pseudodemencji (zespół demencji zanika na tle leczenia choroby podstawowej). Z reguły termin ten stosuje się do pacjentów z ciężką depresją endogenną, gdy nie tylko pogarsza się nastrój, ale także osłabia się aktywność ruchowa i intelektualna. To właśnie ten fakt dał podstawy do uwzględnienia czynnika czasu w diagnozie demencji (utrzymywanie się objawów przez ponad 6 miesięcy), ponieważ objawy depresji ustępują w tym czasie. Prawdopodobnie termin ten można również stosować do innych chorób z odwracalnymi zaburzeniami poznawczymi, w szczególności w przypadku wtórnej encefalopatii dysmetabolicznej.

[ 9 ], [ 10 ]