Gruczolak nadnerczy

Gruczolak nadnerczy jest łagodnym guzem, który rozwija się w nadnerczach, sparowanych narządach znajdujących się nad nerkami.

Nadnerczy, znajdujące się nad nerkami, wytwarzają hormony. Składają się one zarówno z tkanki rdzeniczej, jak i korowej. Tkanka rdzenia nadnerczy, która stanowi około 15% masy nadnerczy, reaguje na krążącej dopaminy w sytuacjach stresujących poprzez wytwarzanie i uwalnianie katecholamin w ramach odpowiedzi współczulnej na stres. [1] Kora nadnercza można podzielić na odrębne obszary zwane strefą rdzeniącą, strefę wiązki i strefę siatkową. Każda strefa jest odpowiedzialna za produkcję niektórych hormonów, mianowicie odpowiednio mineralokortykoidów, glukokortykoidów i androgenów.

Gruczolaki wytwarzające androgen są niezwykle rzadkie i częściej łączą się z rakiem nadnerczy. [2], [3] Produkcja nadmiaru kortyzolu można podzielić na kategorie zgodnie z ilością wytwarzanego hormonu i związanych z nimi objawów. Gruczolak wytwarzający kortyzol związany z objawami ogólnoustrojowymi są uważane za typowe objawy zespołu Cushinga. Z drugiej strony gruczolak wytwarzający kortyzol w mniejszych ilościach, bez jawnych oznak hiperkortyzolizmu, nazywane są łagodnymi autonomicznymi guzami wydzielania kortyzolu (MAC).

Oto więcej informacji na temat przyczyn, objawów, diagnozy, leczenia i rokowania osobno:

Powody:

• Przyczyny gruczolaków nadnerczy mogą się różnić, ale dokładne przyczyny często pozostają nieznane. W niektórych przypadkach gruczolak nadnerczy może być związany z mutacjami genetycznymi lub czynnikami dziedzicznymi.
• Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach gruczolak nadnerczy może być funkcjonalny, co oznacza, że wytwarza nadmiar hormonów, co prowadzi do rozwoju powiązanych objawów i chorób.

Objawy:

• Objawy gruczolaka nadnerczy mogą zależeć od rodzaju wytwarzanych hormonów i nadmiernej ilości hormonów. Na przykład objawy mogą obejmować wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie), nadmiar masy, osłabienie mięśni, zmniejszoną masę kości (osteoporozę), menstruacyjną nieregularności u kobiet, zwiększonych włosów twarzy i ciała (hirsutizm) oraz innych.

Diagnoza:

• Diagnoza gruczolaka nadnerczy może obejmować różne metody, takie jak skanowanie tomografii komputerowej (CT), obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) i badania krwi w celu określenia poziomów hormonów.
• Dokładna diagnoza określa rodzaj guza i jego aktywność funkcjonalną.

Leczenie:

• Leczenie gruczolaków nadnerczy może obejmować chirurgiczne usunięcie guza (adenomektomia), szczególnie jeśli guz jest duży, funkcjonalny lub powoduje ciężkie objawy. Operację można przeprowadzić za pomocą technik laparoskopowych, co zwykle pozwala na krótszy okres odzyskiwania.
• W niektórych przypadkach, jeśli guz jest niefunkcjonalny i nie stanowi poważnego zagrożenia, lekarz może zdecydować się po prostu go monitorować.

Prognoza:

• Prognozy zależy od wielu czynników, w tym wielkości i rodzaju guza, obecności objawów, sukcesu operacji i innych czynników. W większości przypadków, jeśli gruczolak nadnerczy zostanie wcześnie wykryty i pomyślnie usunięty, rokowanie jest zwykle korzystne.
• Ważne jest jednak monitorowanie twojego stanu po leczeniu i regularnie sprawdzać u lekarza, aby szukać nawrotów lub innych problemów.

Epidemiologia

Rosnące stosowanie tomografii komputerowej (CT) doprowadziło do wzrostu zgłoszonej częstości gruczolaka nadnerczy. Zgłoszone rozpowszechnienie przypadek nadnerczy różni się w zależności od zastosowanych kryteriów. Na podstawie skanów CT badania wykazały, że częstość występowania przyczyn nadnerczy wynosi od 0,35% do 1,9%. Jednak seria autopsji wykazała nieco większą częstość występowania 2,3%. [4]

Gruczolaki nadnerczy stanowią około 54% do 75% przyczyn przyczynowych. [5] Chociaż większość badań wskazuje na większą częstość występowania gruczolaka nadnerczy u kobiet niż u mężczyzn, [6], [7] Istnieje kilka dominujących przypadków męskich, szczególnie w dużym koreańskim badaniu. [8] Średni wiek diagnozy wynosi 57 lat, a zgłaszane przypadki obejmują szeroki przedział wiekowy od 16 do 83 lat.

Około 15% przypadków adernantów ma nadmierne wydzielanie hormonów. Zgłoszona częstość występowania hiperkortyzmu waha się od 1% do 29%, hiperaldosteronizm z 1,5% do 3,3% i chromocytoma z 1,5% do 11%. [9]

Przyczyny gruczolaki nadnerczy

Przyczyny gruczolaka nadnerczy mogą się różnić i mogą obejmować:

1. Predypozycja genetyczna: Niektóre mutacje genetyczne są związane zarówno z hormonalnie aktywnymi, jak i hormonalnie nieaktywnymi gruczolakami nadnerczy. Jednak dokładne mechanizmy leżące u podstaw ich patogenezy pozostają niejasne. [10] Niektóre przypadki gruczolaka nadnerczy mogą być związane z obecnością odziedziczonych mutacji genetycznych lub w historii rodzinnej choroby. Na przykład dziedziczne zespoły przerostu nadnerczy, takie jak zespół Mendelsona, mogą zwiększyć ryzyko rozwoju gruczolaka. [11]

Mutacje w genie CTNNB1, który zawiera instrukcje dotyczące produkcji beta-kateniny (szlak Wnt/beta-katenina), są związane z rozwojem większych, niestosownych gruczolaków kory nadnerczy. [12]

Mutacje związane z kortyzolu makronodularne guzki nadnerczy obejmują PRKACA (związane z gruczolakiem wytwarzającym kortyzol), [13], [14] gnas1 (związany z zespołem McCune-Albright), [15] Menina (związana z wieloma nowotworami endokrynologicznymi typu 1)., ARMC5 (związany z pierwotnym dwustronnym makronodularnym przerostem nadnerczy), APC (związane z pierwotnym dwustronnym makronodularnym hiperplazją nadnerczy) i FH (związanym z pierwotną dwustronną hiperplasą). [16] Mikronodularny rozrost nadnerczy wytwarzający kortyzol wynika z PRKAR1A (związany z pierwotną chorobą guzkową pigmentu nadnerczy z powodu zmienionego kompleksu adrenalnego), PDE11A (związany z izolowaną mikrofonową chorobą nadnerczy). [17]

Mutacje związane z gruczolakami nadnerczy wytwarzającymi aldosteron obejmują KCNJ5, który stanowi około 40% takich przypadków. [18] Ponadto mutacje w ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D i CTNNB1 są również związane z tą chorobą.[19]

1. Mutacje losowe: W rzadkich przypadkach gruczolak nadnerczy może rozwinąć się z powodu losowych mutacji w komórkach nadnerczy.
2. Zwiększone wydzielanie hormonów: Zwiększona produkcja niektórych hormonów przez nadnercza może przyczynić się do rozwoju gruczolaka. Na przykład nadnercza wytwarzają hormony, takie jak kortyzol, aldosteron i adrenalina, a zwiększone uwalnianie tych hormonów może przygotować grunt pod rozwój guza.
3. Niekontrolowane stosowanie leków hormonalnych: przedłużone i niekontrolowane stosowanie niektórych leków hormonalnych, takich jak glukokortykosteroidy, może zwiększyć ryzyko gruczolaka nadnerczy.
4. Idiopatyczny gruczolak: W niektórych przypadkach przyczyna rozwoju gruczolaka pozostaje nieznana i jest określana jako „idiopatyczne”.

Objawy gruczolaki nadnerczy

Objawy gruczolaka nadnerczy mogą się różnić w zależności od jego wielkości, aktywności funkcjonalnej i innych czynników. Oto niektóre z możliwych objawów:

1. Nadciśnienie (wysokie ciśnienie krwi): Z powodu nadmiernego uwalniania hormonów, takich jak aldosteron lub katecholaminy, gruczolak nadnerczy może powodować wysokie ciśnienie krwi.
2. Przyrost masy ciała: Niektóre guzy mogą powodować nadmiar akumulacji płynu i przyrost masy ciała.
3. Przebarwianie skóry: Z powodu nadmiernego produkcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego) przez nadnercza może rozwijać się pigmentacja skóry, szczególnie na błonach śluzowych i wyłożonych obszarach ciała.
4. Zaburzenia glukozy i metaboliczne: Nadmiar produkcji hormonów przez nadnercza może wpływać na metabolizm i powodować glukozę i insulinę.
5. Zaburzenia hormonalne: Objawy mogą obejmować poziomy hormonów, takie jak kortyzol (kortykosteroidy), co może prowadzić do zespołu Icenańskiego-Cusha lub androgenów (męskie hormony płciowe), które mogą powodować objawy związane z hiperandrogenistami u kobiet.
6. Ból brzucha lub pleców: W niektórych przypadkach gruczolak nadnerczy może powodować dyskomfort lub ból w obszarze brzucha lub pleców.

Komplikacje i konsekwencje

Zespół Cushinga wynikający z gruczolaka nadnerczy wytwarzającego kortyzol wiąże się z szerokim zakresem powikłań, wśród których zaburzenia metaboliczne i sercowo-naczyniowe są szczególnie godne uwagi. [20] Działania uboczne są przede wszystkim przypisywane mechanizmowi zwiększonej insulinooporności spowodowanej hiperkortycyzmem, co prowadzi do późniejszego wzrostu otyłości brzucha. [21] W ciągu ostatnich kilku lat te komplikacje zostały również zgłoszone w gruczolakach nadnerczy z komputerami Mac. [22], [23] Ponadto nadprodukcja kortyzolu tłumi osi podwzgórza-przysadki-przysadka i stymuluje somatostatynę, która zmniejsza poziom hormonu T3/T4. [24] Ten sam mechanizm działania jest również odpowiedzialny za zmniejszoną produkcję hormonu wzrostu u tych pacjentów. [25]

Najczęstszym powikłaniem związanym z gruczolakami wytwarzającymi aldosteron jest niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Bez odpowiedniej diagnozy i leczenia pierwotny hiperaldosteronizm może prowadzić do zatrzymywania sodu i wody na poziomie nerkowania, co powoduje powikłania, takie jak przeciążenie płynu, niewydolność serca, migotanie przedsionków i zawał mięśnia sercowego. [26]

W rzadkich przypadkach niefunkcjonujące gruczolak nadnerczy może prowadzić do efektów masy. Należy jednak zauważyć, że większość zmian wystarczająco dużych, aby powodować efekty masy zwykle złośliwe.

Diagnostyka gruczolaki nadnerczy

Diagnoza gruczolaka nadnerczy obejmuje różne metody i testy, które pomagają w wykryciu obecności guza, określania jego wielkości, charakteru i lokalizacji. Oto niektóre z głównych metod diagnozowania gruczolaka nadnerczy:

1. Badanie kliniczne i przejęcie historii: Lekarz przeprowadza ogólne badanie pacjenta i zadaje pytania o objawy, które mogą być związane z gruczolakiem nadnerczy, takich jak nadciśnienie (wysokie ciśnienie krwi), przebarwienia (zwiększona pigmentacja skóry), nadmierne włosy i inne.
2. Badania krwi:
   • Określenie poziomów hormonów nadnerczy, takich jak kortyzol, aldosteron i dehydroepianderon (DHEA).
   • Określenie poziomów hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) we krwi.
3. Immunodiagnoza: pomiar poziomu moczu i/lub we krwi 17-hydroksyprogesteronu, który może być podwyższony w niektórych postaciach gruczolaków nadnerczy.
4. Metody edukacyjne:
   • Tomografia komputerowa (CT) i/lub obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) brzucha i nadnerczy do obrazowania guza i charakterystyki guza.
   • Ultradźwięki brzucha i nadnerczy.
5. Biopsja: Czasami potrzebna jest biopsja gruczolaka nadnerczy, aby określić jego charakter (np. Złośliwy lub łagodny). Biopsję można wykonać przez przebicie przez skórę lub laparoskopią.
6. Testy funkcjonalne: W niektórych przypadkach można przeprowadzić testy specjalne, takie jak testy wydzielania hormonów nadnerczy, w celu ustalenia, w jaki sposób guz wpływa na poziomy hormonów w ciele.

Ocena guzów nadnerczy koncentruje się przede wszystkim na dwóch kluczowych celach: pierwszym celem jest rozróżnienie masy łagodnych i złośliwych, podczas gdy drugim celem jest ustalenie, czy guzy są aktywne hormonalnie czy niefunkcjonalne. [27]

Po wykryciu masy nadnerczy CT lub rezonans magnetyczny (MRI) jest preferowaną metodą obrazowania do oceny gruczolaków nadnerczy. [28] Guz nadnerczy większy niż 4,0 cm ma wysoką wrażliwość na rak nadnerczy. [29] Ponadto zmiany nadnerczy wykazujące mniej niż 10 jednostek Hounsfield (HU) na niekontrastowaniu CT silnie sugerują łagodny gruczolak. [30] Niektóre łagodne gruczolaki mogą mieć wartości powyżej 10 HU. W takich przypadkach opóźnione CT wzmocnione kontrastem może pomóc różnicować się od złośliwych zmian. [31], [32]

Doniesiono, że bezwzględne wymywanie kontrastu ponad 60% i względne wymywanie ponad 40% na opóźnionych obrazach CT jest bardzo wrażliwe i specyficzne dla diagnozy pacjentów z gruczolakami w porównaniu z pacjentami z rakami, chromocytomami lub przerzutami. [33], [34] Jednak ostatnie badanie wykazało jednak, że wymywanie kontrastu ma niższą czułość i swoistość dla dokładnego rozpoznawania łagodnych gruczolaków. [35] MRI można wykorzystać do oceny nowotworów nadnerczy jako alternatywy dla CT. MRI z obrazowaniem przesunięcia chemicznego wykazało wysoką czułość i swoistość w diagnozie gruczolaków nadnerczy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa gruczolaka nadnerczy obejmuje identyfikację i odróżnienie tego stanu od innych możliwych chorób lub warunków, które mogą naśladować objawy gruczolaka nadnerczy. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że gruczolak nadnerczy może być funkcjonalny (wytwarzający nadmiar hormonów) i niefunkcjonalne (nie wytwarzające nadmiaru hormonów), co również wpływa na proces diagnozy różnicowej. Oto niektóre z możliwych diagnoz i testów, które mogą być uwzględnione w diagnozie różnicowej gruczolaka nadnerczy:

1. Glukokortykosteroidy: Wysokie poziomy kortyzolu mogą być związane z gruczolakiem nadnerczy lub zespołem ICENKO-CUSHING. Porównanie z innymi przyczynami podwyższonego kortyzolu, takich jak zespół Addisona (uszkodzenie kory nadnerczy), depresja endogenna, leki steroidowe itp. Można wykonać w celu diagnozy różnicowej.
2. Aldosteron: Podwyższony aldosteron może być związany z gruczolakiem nadnerczy lub pierwotnym hiperaldosteronizmem (zespół Conn). W celu diagnozy różnicowej można przeprowadzić poziom reniny krwi i aldosteronu oraz specjalistyczne testy.
3. Adrenalina i noradrenalina: chromocytoma, guz nadnerczy, który wytwarza nadmierne ilości adrenaliny i noradrenaliny, może naśladować gruczolak. Do diagnozy różnicowej można zastosować profile metanofryny i katecholaminy w moczu lub krwi.
4. Nowotwory neuroendokrynne: Niektóre guzy neuroendokrynne mogą być zlokalizowane w pobliskich tkankach i mogą naśladować objawy gruczolaka nadnerczy. Badania takie jak tomografia komputerowa (CT) lub obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) można wykorzystać do wykrywania i lokalizacji guzów.
5. Przerzuty: w rzadkich przypadkach gruczolak nadnerczy może być wynikiem przerzutów raka z innych narządów. Badania, takie jak biopsja lub pozytronowa tomografia emisyjna (PET-CT), mogą pomóc określić pochodzenie guza.

Leczenie gruczolaki nadnerczy

Leczenie gruczolaka nadnerczy zależy od kilku czynników, w tym wielkości guza, właściwości guza i aktywności funkcjonalnej. Ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia najlepszego planu leczenia konkretnego przypadku. Jednak wspólne leczenie gruczolaka nadnerczy może obejmować następujące kroki:

1. Diagnoza: Ważne jest dokładne zdiagnozowanie gruczolaka nadnerczy. Może to obejmować badanie za pomocą tomografii komputerowej (CT) lub obrazowania rezonansu magnetycznego (MRI) oraz badań krwi w celu pomiaru poziomów hormonów, takich jak kortyzol i aldosteron.
2. Monitorowanie: Jeśli gruczolak nadnerczy nie wytwarza nadmiernych hormonów lub powoduje objawy, może wymagać jedynie regularnej obserwacji z lekarzem w celu monitorowania jego wzrostu i aktywności.
3. Usunięcie chirurgiczne (adrenalektomia): Jeżeli gruczolak nadnerczy aktywnie wytwarza nadmiar hormonów lub osiągnął duży rozmiar, może być konieczna operacja. Chirurg usuwa jedną lub oba nadnerczy. Może to być operacja otwarta lub chirurgia laparoskopowa, w zależności od złożoności przypadku.

Jednostronna adrenalektomia jest leczeniem z wyboru gruczolaków większych niż 4 cm, które są podejrzane o złośliwe lub jakiekolwiek aktywne hormonalnie gruczolak, które mają biochemiczne cechy zespołu Cushinga lub pierwotnego hiperaldosteronizmu. Chociaż nie wykazano, że adrenalektomia jest lepsza od terapii medycznej w przypadkach MacS, wiodący eksperci nadnerczy sugerują, że adrenalektomię należy rozważyć u młodszych pacjentów z komputerami Mac, którzy pogarszają się cukrzyca, nadciśnienie lub osteoporozę. [36]

Leczenie gruczolaków wydzielających hormony jest zwykle zarezerwowane dla pacjentów, którzy nie są odpowiednie do operacji z powodu zaawansowanego wieku, poważnych chorób współistniejących lub pacjentów, którzy odmawiają korekty chirurgicznej. W takich przypadkach głównym celem jest złagodzenie objawów i blokowanie receptorów hormonalnych. Mifepriston, antagonista receptora glukokortykoidowego, może być stosowany do nadmiernego wydzielania kortyzolu. Ketokonazol może być również potencjalnym opcją ze względu na jego bezpośredni wpływ na nadnercza. [37] Pacjenci z hiperaldosteronizmem powinni być leczeni antagonistami receptora mineralokortykoidowego, takimi jak spironolakton lub eplerenon.

Hormonalnie nieaktywne gruczolaki są początkowo leczone przez powtarzanie obrazowania po 3-6 miesiącach, a następnie coroczne obrazowanie przez 1-2 lata. Ponadto powtarzające się oceny hormonalne powinny być przeprowadzane corocznie przez 5 lat. Jeśli masa przekracza 1 cm lub staje się hormonalnie aktywna, zaleca się adrenalektomię. [38]

1. Leczenie lekami: w niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy operacja nie jest możliwa lub przed operacją, leki mogą być stosowane do obniżenia poziomów hormonów lub zmniejszenia wielkości guza.
2. Regularna obserwacja: Po pomyślnym leczeniu ważne jest kontynuowanie regularnych obserwacji medycznych w celu monitorowania poziomów hormonów i monitorowania możliwych nawrotów.
3. Dieta i styl życia: w niektórych przypadkach zmiany diety i stylu życia mogą pomóc kontrolować objawy i utrzymać zdrowie nadnerczy.

Opieka pooperacyjna i rehabilitacyjna

Decyzja o korekcie chirurgicznej jest podejmowana po obszernej dyskusji między pacjentem a lekarzem prowadzącym, biorąc pod uwagę potencjalne powikłania choroby i ryzyko związane z operacją. W przypadkach, gdy dokładne badanie potwierdza, że gruczolak nie wytwarza żadnych hormonów, korekta chirurgiczna nie jest wymagana. Jednak w jednostronnych gruczolakach z aktywnością hormonalną adrenalektomia jest uważana za złoty standard leczenia. [39], [40]

Ze względu na nadmierną produkcję kortyzolu w zespole Cushinga i komputerach Mac, pacjenci doświadczają przewlekłej supresji osi przysadki-przysadka-nadnercza (HPA). Po adrenalektomii pacjenci będą wymagać dodania egzogennych glukokortykoidów podczas odzyskiwania osi HPA, która może potrwać kilka miesięcy. Zgodnie z wytycznymi społeczeństwa endokrynologicznego zaleca się rozpoczęcie hydrokortyzonu pierwszego dnia po zabiegu, zaczynając od dawki 10-12 mg/m 2 dziennie, podzielonej na 2-3 dawki w ciągu dnia.[41] Chociaż podawanie glukokortykoidów dwa razy dziennie jest standardowym podejściem do terapii zastępczej glukokortykoidów, ostatnie badania wykazały, że podawanie glukokortykoidów 3 razy dziennie może pomóc w zmniejszeniu hiperkortyzolemii w ciągu poranka i hipokortyzolumii. [42] W przypadkach, gdy pacjenci nie mogą tolerować wielu dziennych dawek, stosowanie prednisolonu w dziennej dawce od 3 do 5 mg jest opcją alternatywną. [43] Należy jednak zauważyć, że nawet po pooperacyjnej terapii zastępczej glukokortykoidów wielu pacjentów może nadal rozwijać objawy niewydolności nadnerczy.

Prognoza

Długoterminowe rokowanie dla pacjentów z gruczolakami nadnerczy jest zwykle korzystne. Niezdolne gruczolaki nadnerczy często nie wymagają leczenia. Gruczolak nadnerczy bez nadmiernej produkcji hormonów ma ryzyko, że staje się aktywny hormonalnie, szacowany na 17%, 29%i 47%odpowiednio w ciągu 1, 2 lub 5 lat. [44] Jednak transformacja gruczolaka nadnerczy do raka nadnerczy jest niezwykle rzadka.

Lista autorytatywnych książek i badań związanych z badaniem gruczolaka nadnerczy

Książki:

1. „Kora nadnercza” (1991) - autor: Shlomo Melmed.
2. „Cushing's Syndrome” (2010) - autor: Lynnette Nieman.
3. „Adrenal Disorders” (2001) - Bruno Allio i Wiebke Arlt.
4. „Guzy nadnerczy” (2008) - przez Henning Dralle i Orlo H. Clark.

Badania i artykuły:

1. „Rak adrenokortykalny: ostatnie postępy w badaniach podstawowych i klinicznych” (2018) - Wengen Chen i in. Artykuł został opublikowany w Frontiers in Endocrinology.
2. „Genetyka kliniczna i molekularna raka nadnerczy” (2020) - Tobias Else i in. Artykuł został opublikowany w czasopiśmie endokrynologii Molecular and Cellular.
3. „Zespół Cushinga: patofizjologia, diagnoza i leczenie” (2015) - autorstwa Andre Lacroix. Artykuł został opublikowany w czasopiśmie Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, I. I. Endocrinology: National Guide / Ed. Autor: I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - 2 edycja. Moskwa: Geotar-Media, 2021.