Gruczolak nadnerczy

Gruczolak nadnerczy to łagodny nowotwór rozwijający się w nadnerczach, parach narządów znajdujących się nad nerkami.

Nadnercza, znajdujące się nad nerkami, wytwarzają hormony. Zbudowane są zarówno z tkanki rdzeniowej, jak i korowej. Tkanka rdzeniowa nadnerczy, która stanowi około 15% masy nadnerczy, reaguje na krążącą dopaminę w sytuacjach stresowych, wytwarzając i uwalniając katecholaminy w ramach współczulnej odpowiedzi na stres. [1]Korę nadnerczy można podzielić na odrębne obszary zwane strefą rdzeniową, strefą pęczków i strefą siatkową. Każda strefa jest odpowiedzialna za produkcję określonych hormonów, a mianowicie odpowiednio mineralokortykoidów, glukokortykoidów i androgenów.

Gruczolaki wytwarzające androgeny występują niezwykle rzadko i częściej współistnieją z rakiem kory nadnerczy. [2], [3]Nadmierną produkcję kortyzolu można sklasyfikować w zależności od ilości wytwarzanego hormonu i towarzyszących mu objawów. Za typowy objaw zespołu Cushinga uważa się gruczolaki wytwarzające kortyzol i towarzyszące objawom ogólnoustrojowym. Natomiast gruczolaki wytwarzające kortyzol w mniejszych ilościach, bez wyraźnych objawów hiperkortyzolizmu, nazywane są łagodnymi autonomicznymi guzami wydzielającymi kortyzol (MACS).

Oto więcej informacji na temat przyczyn, objawów, diagnozy, leczenia i rokowania oddzielnie:

Powody:

• Przyczyny gruczolaka nadnerczy mogą być różne, ale dokładne przyczyny często pozostają nieznane. W niektórych przypadkach gruczolaki nadnerczy mogą być związane z mutacjami genetycznymi lub czynnikami dziedzicznymi.
• Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach gruczolak nadnerczy może mieć charakter funkcjonalny, co oznacza, że ​​wytwarza nadmiar hormonów, co prowadzi do rozwoju powiązanych objawów i chorób.

Objawy:

• Objawy gruczolaka nadnerczy mogą zależeć od rodzaju wytwarzanych przez niego hormonów i ich nadmiernej ilości. Na przykład objawy mogą obejmować wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie), nadwagę, osłabienie mięśni, zmniejszenie masy kostnej (osteoporoza), nieregularne miesiączki u kobiet, zwiększone owłosienie twarzy i ciała (hirsutyzm) i inne.

Diagnoza:

• Rozpoznanie gruczolaka nadnerczy może obejmować różne metody, takie jak tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI) i badania krwi w celu określenia poziomu hormonów.
• Dokładna diagnoza określa rodzaj nowotworu i jego aktywność funkcjonalną.

Leczenie:

• Leczenie gruczolaków nadnerczy może obejmować chirurgiczne usunięcie guza (adenomektomia), szczególnie jeśli guz jest duży, funkcjonalny lub powoduje ciężkie objawy. Operację można przeprowadzić techniką laparoskopową, co zwykle pozwala na krótszy okres rekonwalescencji.
• W niektórych przypadkach, jeśli guz jest nieczynny i nie stanowi poważnego zagrożenia, lekarz może zdecydować się na jego proste monitorowanie.

Prognoza:

• Rokowanie zależy od wielu czynników, w tym od wielkości i rodzaju guza, obecności objawów, powodzenia operacji i innych czynników. W większości przypadków, jeśli gruczolak nadnercza zostanie wcześnie wykryty i skutecznie usunięty, rokowanie jest zazwyczaj korzystne.
• Jednakże ważne jest monitorowanie stanu zdrowia po leczeniu i regularne wizyty u lekarza w celu wykrycia nawrotów lub innych problemów.

Epidemiologia

Coraz częstsze stosowanie tomografii komputerowej (CT) doprowadziło do wzrostu zgłaszanej częstości występowania gruczolaka nadnerczy. Zgłaszana częstość występowania incydentaloma nadnerczy różni się w zależności od zastosowanych kryteriów. Na podstawie tomografii komputerowej badania wykazały, że częstość występowania incydentaloma nadnerczy waha się od 0,35% do 1,9%. Jednakże seria sekcji zwłok wykazała nieco większą częstość występowania wynoszącą 2,3%. [4]

Gruczolaki nadnerczy stanowią około 54% do 75% incydentalnych guzów nadnerczy. [5]Chociaż większość badań wskazuje na częstsze występowanie gruczolaka nadnerczy u kobiet niż u mężczyzn, [6], [7]jest kilka przypadków, w których dominują mężczyźni, szczególnie w dużym badaniu koreańskim. [8]Średni wiek rozpoznania wynosi 57 lat, a zgłaszane przypadki obejmują szeroki zakres wiekowy od 16 do 83 lat.

Około 15% przypadków incydentaloma nadnerczy charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem hormonów. Odnotowana częstość występowania hiperkortykozy waha się od 1% do 29%, hiperaldosteronizmu od 1,5% do 3,3%, a guza chromochłonnego od 1,5% do 11%. [9]

Przyczyny gruczolaki nadnerczy

Przyczyny gruczolaka nadnerczy mogą być różne i mogą obejmować:

1. Predyspozycje genetyczne: Pewne mutacje genetyczne są powiązane zarówno z hormonalnie aktywnymi, jak i hormonalnie nieaktywnymi gruczolakami nadnerczy. Dokładne mechanizmy leżące u podstaw ich patogenezy pozostają jednak niejasne. [10]Niektóre przypadki gruczolaka nadnerczy mogą być związane z obecnością dziedzicznych mutacji genetycznych lub występowaniem choroby w rodzinie. Na przykład dziedziczne zespoły przerostu nadnerczy, takie jak zespół Mendelsona, mogą zwiększać ryzyko rozwoju gruczolaka. [11]

Mutacje w genie CTNNB1, który dostarcza instrukcje dotyczące wytwarzania beta-kateniny (szlak Wnt/beta-katenina), są powiązane z rozwojem większych, niewydzielających gruczolaków kory nadnerczy. [12]

Mutacje związane z makroguzkowymi guzkami nadnerczy wytwarzającymi kortyzol obejmują PRKACA (związane z gruczolakiem wytwarzającym kortyzol), [13], [14]GNAS1 (związany z zespołem McCune’a-Albrighta), [15]MENIN (związany z mnogą neoplazją endokrynną typu 1). , ARMC5 (związany z pierwotnym obustronnym makroguzkowym przerostem nadnerczy), APC (związany z pierwotnym obustronnym makroguzkowym przerostem nadnerczy) i FH (związany z pierwotnym obustronnym makroguzkowym przerostem nadnerczy). [16]Mikroguzkowy przerost nadnerczy wytwarzający kortyzol wynika z PRKAR1A (związanego z pierwotną chorobą guzkową barwnika nadnerczy spowodowaną zmienionym zespołem Carneya), PDE11A (związanego z izolowaną mikroguzkową chorobą nadnerczy) i PDE8B (również związaną z izolowaną mikroguzkową chorobą nadnerczy). [17]

Mutacje związane z gruczolakami nadnerczy wytwarzającymi aldosteron obejmują KCNJ5, który stanowi około 40% takich przypadków. [18]Ponadto mutacje w ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D i CTNNB1 są również powiązane z tą chorobą. [19]

1. Losowe mutacje: W rzadkich przypadkach gruczolaki nadnerczy mogą rozwinąć się z powodu przypadkowych mutacji w komórkach nadnerczy.
2. Zwiększone wydzielanie hormonów: Zwiększona produkcja niektórych hormonów przez nadnercza może przyczyniać się do rozwoju gruczolaka. Na przykład nadnercza wytwarzają hormony, takie jak kortyzol, aldosteron i adrenalina, a zwiększone uwalnianie tych hormonów może przygotować grunt pod rozwój nowotworu.
3. Niekontrolowane stosowanie leków hormonalnych: Długotrwałe i niekontrolowane stosowanie niektórych leków hormonalnych, takich jak glikokortykosteroidy, może zwiększać ryzyko gruczolaka nadnerczy.
4. Gruczolak idiopatyczny: W niektórych przypadkach przyczyna rozwoju gruczolaka pozostaje nieznana i określa się ją mianem „idiopatycznej”.

Objawy gruczolaki nadnerczy

Objawy gruczolaka nadnerczy mogą się różnić w zależności od jego wielkości, aktywności funkcjonalnej i innych czynników. Oto niektóre z możliwych objawów:

1. Nadciśnienie (wysokie ciśnienie krwi): Z powodu nadmiernego uwalniania hormonów, takich jak aldosteron lub katecholaminy, gruczolak nadnerczy może powodować wysokie ciśnienie krwi.
2. Przyrost masy ciała: Niektóre nowotwory mogą powodować nadmierne gromadzenie się płynów i przyrost masy ciała.
3. Przebarwienia skóry: Z powodu nadmiernej produkcji ACTH (hormonu adrenokortykotropowego) przez nadnercza może wystąpić przebarwienie skóry, szczególnie na błonach śluzowych i wyściełanych obszarach ciała.
4. Glukoza i zaburzenia metaboliczne: Nadmierna produkcja hormonów przez nadnercza może wpływać na metabolizm i powodować oporność na glukozę i insulinę.
5. Zaburzenia hormonalne: Objawy mogą obejmować poziom hormonów, takich jak kortyzol (kortykosteroidy), co może prowadzić do zespołu Icenki-Cushinga, lub androgenów (męskie hormony płciowe), które mogą powodować objawy związane z hiperandrogenizmem u kobiet.
6. Ból brzucha lub pleców: W niektórych przypadkach gruczolak nadnerczy może powodować dyskomfort lub ból w okolicy brzucha lub pleców.

Komplikacje i konsekwencje

Zespół Cushinga wynikający z gruczolaka nadnerczy wytwarzającego kortyzol wiąże się z szeregiem powikłań, wśród których na szczególną uwagę zasługują zaburzenia metaboliczne i sercowo-naczyniowe. [20]Działania niepożądane przypisuje się przede wszystkim mechanizmowi zwiększonej insulinooporności spowodowanej hiperkortyzmem, prowadzącym do późniejszego wzrostu otyłości brzusznej. [21]W ciągu ostatnich kilku lat powikłania te zgłaszano także w przypadku gruczolaków nadnerczy z MACS. [22], [23]Dodatkowo nadprodukcja kortyzolu hamuje oś podwzgórze-przysadka-tarczyca i stymuluje somatostatynę, która obniża poziom hormonu T3/T4. [24]Ten sam mechanizm działania jest również odpowiedzialny za zmniejszoną produkcję hormonu wzrostu u tych pacjentów. [25]

Najczęstszym powikłaniem związanym z gruczolakami wytwarzającymi aldosteron jest niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Bez właściwej diagnozy i leczenia pierwotny hiperaldosteronizm może prowadzić do zatrzymania sodu i wody na poziomie nefronów, co powoduje powikłania, takie jak przeciążenie płynami, niewydolność serca, migotanie przedsionków i zawał mięśnia sercowego. [26]

W rzadkich przypadkach nieczynne gruczolaki nadnerczy mogą prowadzić do efektu masowego. Należy jednak pamiętać, że większość zmian na tyle dużych, że powodują efekty masowe, jest zwykle złośliwa.

Diagnostyka gruczolaki nadnerczy

Diagnostyka gruczolaka nadnerczy obejmuje różne metody i badania, które pomagają wykryć obecność guza, określić jego wielkość, charakter i lokalizację. Oto niektóre z głównych metod diagnozowania gruczolaka nadnerczy:

1. Badanie kliniczne i wywiad: Lekarz przeprowadza ogólne badanie pacjenta i zadaje pytania dotyczące objawów, które mogą wiązać się z gruczolakiem nadnerczy, takich jak nadciśnienie (wysokie ciśnienie krwi), przebarwienia (zwiększona pigmentacja skóry), nadmierne owłosienie i inne.
2. Badania krwi:
   • Oznaczanie poziomu hormonów nadnerczy, takich jak kortyzol, aldosteron i dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Oznaczanie poziomu hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) we krwi.
3. Immunodiagnostyka: Pomiar poziomu 17-hydroksyprogesteronu w moczu i/lub krwi, który może być podwyższony w niektórych postaciach gruczolaków nadnerczy.
4. Metody edukacyjne:
   • Tomografia komputerowa (CT) i/lub rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej i nadnerczy w celu obrazowania nowotworu i charakteryzacji guza.
   • USG jamy brzusznej i nadnerczy.
5. Biopsja: Czasami konieczna jest biopsja gruczolaka nadnerczy, aby określić jego charakter (np. Złośliwy lub łagodny). Biopsję można wykonać poprzez nakłucie skóry lub laparoskopię.
6. Testy funkcjonalne: W niektórych przypadkach można wykonać specjalne testy, takie jak testy wydzielania hormonów nadnerczy, w celu ustalenia, w jaki sposób guz wpływa na poziom hormonów w organizmie.

Ocena guzów nadnerczy koncentruje się przede wszystkim na dwóch kluczowych celach: pierwszym celem jest rozróżnienie guzów łagodnych i złośliwych, natomiast drugim celem jest określenie, czy guzy są hormonalnie aktywne, czy niefunkcjonalne. [27]

Po wykryciu guza nadnerczy preferowaną metodą obrazowania w celu oceny gruczolaków nadnerczy jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny (MRI). [28]Guz nadnerczy większy niż 4,0 cm charakteryzuje się dużą czułością w wykrywaniu raka nadnerczy. [29]Ponadto zmiany w nadnerczach wykazujące mniej niż 10 jednostek Hounsfielda (HU) w tomografii komputerowej bez kontrastu silnie sugerują łagodnego gruczolaka. [30]Niektóre łagodne gruczolaki mogą mieć wartości powyżej 10 HU. W takich przypadkach opóźniona TK ze wzmocnieniem kontrastowym może pomóc w odróżnieniu zmian łagodnych od złośliwych. [31], [32]

Donoszono, że bezwzględne wymywanie kontrastu przekraczające 60% i względne wymywanie przekraczające 40% na opóźnionych obrazach CT są wysoce czułe i swoiste w diagnostyce pacjentów z gruczolakami w porównaniu z pacjentami z rakami, guzami chromochłonnymi lub przerzutami. [33], [34]Jednak ostatnie badanie wykazało, że wymywanie kontrastu ma niższą czułość i swoistość w dokładnym rozpoznawaniu łagodnych gruczolaków. [35]MRI można zastosować do oceny nowotworów nadnerczy jako alternatywę dla CT. MRI z obrazowaniem przesunięcia chemicznego wykazało wysoką czułość i swoistość w diagnostyce gruczolaków nadnerczy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa gruczolaka nadnerczy polega na identyfikacji i odróżnieniu tego schorzenia od innych możliwych chorób lub stanów, które mogą imitować objawy gruczolaka nadnerczy. Należy wziąć pod uwagę, że gruczolaki nadnerczy mogą mieć charakter funkcjonalny (wytwarzający nadmiar hormonów) i niefunkcjonalny (nie wytwarzający nadmiaru hormonów), co również wpływa na proces diagnostyki różnicowej. Oto niektóre z możliwych diagnoz i badań, które można uwzględnić w diagnostyce różnicowej gruczolaka nadnerczy:

1. Glikokortykosteroidy: Wysokie stężenie kortyzolu może być związane z gruczolakiem nadnerczy lub zespołem Icenki-Cushinga. W celu diagnostyki różnicowej można przeprowadzić porównanie z innymi przyczynami podwyższonego poziomu kortyzolu, takimi jak zespół Addisona (uszkodzenie kory nadnerczy), depresja endogenna, leki steroidowe itp.
2. Aldosteron: Podwyższony poziom aldosteronu może być związany z gruczolakiem nadnerczy lub pierwotnym hiperaldosteronizmem (zespół Conna). W celu diagnostyki różnicowej można wykonać badania poziomu reniny i aldosteronu we krwi oraz specjalistyczne badania.
3. Adrenalina i noradrenalina: Guz chromochłonny, guz nadnerczy wytwarzający nadmierne ilości adrenaliny i noradrenaliny, może imitować gruczolaka. Do diagnostyki różnicowej można wykorzystać profile metanefryny i katecholamin w moczu lub krwi.
4. Guzy neuroendokrynne: Niektóre guzy neuroendokrynne mogą być zlokalizowane w pobliskich tkankach i mogą imitować objawy gruczolaka nadnerczy. Do wykrywania i lokalizacji nowotworów można zastosować badania takie jak tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI).
5. Przerzuty: W rzadkich przypadkach gruczolak nadnerczy może być wynikiem przerzutów raka z innych narządów. Badania takie jak biopsja lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET-CT) mogą pomóc w ustaleniu pochodzenia guza.

Leczenie gruczolaki nadnerczy

[42]Dyskusje i wspólne podejmowanie decyzji pomiędzy pacjentami i ich pracownikami służby zdrowia są niezbędne przy ustalaniu najodpowiedniejszego sposobu leczenia.

Leczenie farmakologiczne gruczolaków wydzielających hormony jest zwykle zarezerwowane dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji ze względu na zaawansowany wiek, poważne choroby współistniejące lub pacjentów, którzy nie zgadzają się na korekcję chirurgiczną. W takich przypadkach głównym celem jest złagodzenie objawów i zablokowanie receptorów hormonalnych. W przypadku nadmiernego wydzielania kortyzolu można zastosować mifepriston, antagonistę receptora glukokortykoidowego. Ketokonazol może być również potencjalną opcją ze względu na jego bezpośredni wpływ na nadnercza. [43]Pacjenci z hiperaldosteronizmem powinni być leczeni antagonistami receptorów mineralokortykoidów, takimi jak spironolakton lub eplerenon.

Gruczolaki nieaktywne hormonalnie leczy się początkowo za pomocą powtarzanych badań obrazowych po 3–6 miesiącach, a następnie corocznych badań obrazowych przez 1–2 lata. Ponadto należy powtarzać badania hormonalne co roku przez 5 lat. Jeżeli masa przekracza 1 cm lub staje się aktywna hormonalnie, zaleca się adrenalektomię. [37]

1. Leczenie farmakologiczne: W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy operacja nie jest możliwa lub przed operacją, można zastosować leki w celu obniżenia poziomu hormonów lub zmniejszenia wielkości guza.
2. Regularna kontrola: Po skutecznym leczeniu ważne jest kontynuowanie regularnej kontroli lekarskiej w celu monitorowania poziomu hormonów i monitorowania pod kątem ewentualnych nawrotów.
3. Dieta i styl życia: W niektórych przypadkach zmiany diety i stylu życia mogą pomóc w kontrolowaniu objawów i utrzymaniu zdrowia nadnerczy.

Opieka pooperacyjna i rehabilitacyjna

Decyzja o korekcie chirurgicznej podejmowana jest po obszernej rozmowie pomiędzy pacjentem a lekarzem prowadzącym, biorąc pod uwagę potencjalne powikłania choroby i ryzyko związane z operacją. W przypadku, gdy dokładne badanie potwierdzi, że gruczolak nie wytwarza hormonów, nie jest konieczna korekta chirurgiczna. Jednakże w przypadku jednostronnych gruczolaków o aktywności hormonalnej adrenalektomia jest uważana za złoty standard leczenia.[38], [ 40]

Z powodu nadmiernej produkcji kortyzolu w zespole Cushinga i MACS u pacjentów występuje przewlekłe zahamowanie osi przysadka-przysadka-nadnercza (HPA). Po adrenalektomii pacjenci będą wymagać dodania egzogennych glikokortykosteroidów w okresie rekonwalescencji osi HPA, co może zająć kilka miesięcy. Zgodnie z wytycznymi Endocrine Society zaleca się rozpoczęcie stosowania hydrokortyzonu już w pierwszej dobie po zabiegu, zaczynając od dawki 10-12 mg/m 2 na dobę, podzielonej na 2-3 dawki w ciągu dnia. [39]Chociaż podawanie glikokortykosteroidów dwa razy dziennie jest standardowym podejściem do zastępczej terapii glikokortykosteroidami, ostatnie badania wykazały, że podawanie glikokortykosteroidów 3 razy dziennie może pomóc w zmniejszeniu hiperkortyzolemii rano i hipokortyzolemii wieczorem. [40]W przypadkach, gdy pacjenci nie tolerują wielokrotnych dawek dobowych, alternatywną opcją jest zastosowanie prednizolonu w dawce dobowej od 3 do 5 mg. [41]Należy jednak zauważyć, że nawet po pooperacyjnej terapii zastępczej glikokortykosteroidami u wielu pacjentów mogą nadal występować objawy niewydolności kory nadnerczy.

Prognoza

Rokowanie długoterminowe u chorych na gruczolaka nadnerczy jest zazwyczaj korzystne. Nieczynne gruczolaki nadnerczy często nie wymagają leczenia. Ryzyko aktywizacji hormonalnej gruczolaków nadnerczy bez nadmiernej produkcji hormonów szacuje się na 17%, 29% i 47% w ciągu odpowiednio 1, 2 lub 5 lat. [44]Jednakże transformacja gruczolaka nadnerczy w raka kory nadnerczy jest niezwykle rzadka.

Lista wiarygodnych książek i badań związanych z badaniem gruczolaka nadnerczy

Książki:

1. „Kora nadnerczy” (1991) – Shlomo Melmeda.
2. „Zespół Cushinga” (2010) – Lynnette Nieman.
3. „Zaburzenia nadnerczy” (2001) – Bruno Allolio i Wiebke Arlt.
4. „Guz nadnerczy” (2008) – Henning Dralle i Orlo H. Clark.

Badania i artykuły:

1. „Rak kory nadnerczy: najnowsze postępy w badaniach podstawowych i klinicznych” (2018) – Wengen Chen i in. Artykuł ukazał się w Frontiers in Endocrinology.
2. „Genetyka kliniczna i molekularna raka kory nadnerczy” (2020) – Tobias Else i wsp. Artykuł ukazał się w czasopiśmie Molecular and Cellular Endocrinology.
3. „Zespół Cushinga: patofizjologia, diagnostyka i leczenie” (2015) – Andre Lacroix. Artykuł ukazał się w czasopiśmie Seminars in Nuclear Medicine.

Literatura

Dedov, I. I. Endokrynologia: przewodnik krajowy / wyd. I. I. Dedov, G. A. Melnichenko. I. Dedov, G. A. Melnichenko. - wyd. 2 Moskwa: GEOTAR-Media, 2021.