Infekcje skóry i tkanek miękkich

W strukturze chorób chirurgicznych 35-45% stanowią zakażenia chirurgiczne - rany pourazowe i pooperacyjne, ostre i przewlekłe choroby ropne, rozwój zakażeń szpitalnych skóry i tkanek miękkich.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny zakażeń skóry i tkanek miękkich

Zidentyfikowano następujące powody:

• zakażenie chirurgiczne (tlenowe, beztlenowe) tkanek miękkich,
• uraz tkanek miękkich powikłany zakażeniem ropnym,
• zespół zmiażdżenia tkanek miękkich,
• zakażenie tkanek miękkich nabyte w szpitalu.

Intensywna terapia jest wskazana w przypadku rozległych zmian zapalnych tkanek miękkich, które są typowe dla zespołu zmiażdżenia i rozwoju beztlenowego zakażenia tkanek miękkich, niebędącego zakażeniem Clostridium.

Długotrwała terapia intensywna wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia zakażenia szpitalnego.

Zakażenie szpitalne (szpitalne) - rozwój zakażenia skóry po zastosowaniu środków diagnostycznych i terapeutycznych. Zakażenie szpitalne może być związane z laparoskopią, bronchoskopią, długotrwałą wentylacją sztuczną i tracheostomią, powikłaniami ropnymi pooperacyjnymi, w tym związanymi ze stosowaniem materiałów alloplastycznych (endoprotezoplastyki), drenażem jamy brzusznej lub klatki piersiowej i innymi przyczynami. Zakażenie skóry i tkanek miękkich może być również związane z naruszeniem zasad aseptyki podczas stosowania środków terapeutycznych (ropnie i ropowice poiniekcyjne, ropienie tkanek miękkich podczas cewnikowania żył centralnych).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zakażenie związane z cewnikiem dożylnym

Zakażenie związane z cewnikowaniem żyły centralnej jest jednym z powikłań (zakażenie szpitalne) związanych z intensywną opieką. Zakażenie tunelowe to rozwój zakażenia tkanek miękkich na odległość 2 cm lub więcej od miejsca nakłucia i wprowadzenia cewnika do żyły centralnej.

Objawy kliniczne w obszarze implantacji cewnika to przekrwienie, naciek i ropienie lub martwica tkanek miękkich, ból przy palpacji. Powikłania związane z cewnikiem wiążą się z naruszeniem zasad aseptyki i tworzeniem się zakażonego biofilmu. Biofilm powstaje z osadów białek osocza krwi na powierzchni cewnika. Większość mikroorganizmów, zwłaszcza S. aureus i Candida albicans, ma niespecyficzny mechanizm adhezji, który prowadzi do tworzenia się mikrobiologicznego biofilmu.

Charakterystyka kliniczna zakażeń skóry i tkanek miękkich

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stan tkanek miękkich (zapalenie, naciekanie, żywotność)

Rozległe (powyżej 200 cm2 ⁾ rany ropne tkanek miękkich stanowią jedną z częstych odmian rozwoju zakażenia chirurgicznego po rozległych urazach i powikłaniach pooperacyjnych.

Określenie powierzchni rany. Wzór pomiarowy:

S = (L - 4) x K - C,

Gdzie S to powierzchnia rany, L to obwód rany (cm) mierzony za pomocą krzywizny, K to współczynnik regresji (dla ran o kształcie zbliżonym do kwadratu = 1,013, dla ran o nieregularnych konturach = 0,62), C to stała (dla ran o kształcie zbliżonym do kwadratu = 1,29, dla ran o nieregularnych konturach = 1,016). Powierzchnia skóry człowieka wynosi około 17 tysięcy ^cm2.

Uszkodzenie struktur anatomicznych

Zaangażowanie struktur anatomicznych w proces zależy od przyczyn zakażenia (uraz, powikłania pooperacyjne, zespół zmiażdżenia itp.) i rodzaju patogennej mikroflory. Mikroflora tlenowa wpływa na skórę i tkankę podskórną (kod ICD 10 - L 08 8).

Rozwój beztlenowej infekcji nieklostridialnej wiąże się z uszkodzeniem głębokich struktur anatomicznych - tkanki podskórnej, powięzi i ścięgien, tkanki mięśniowej. Skóra nie jest znacząco zaangażowana w proces zakaźny.

Zespół zmiażdżenia jest częstą przyczyną ostrego niedokrwienia i niewydolności mikrokrążenia, skutkującą poważnym uszkodzeniem tkanek miękkich, zwykle z powodu zakażenia beztlenowego, innego niż Clostridium.

Ropowica nieklostridialna

Optymalne warunki do rozwoju ropowicy nieklostridialnej to zamknięte powięziowe osłonki z mięśniami, brak kontaktu ze środowiskiem zewnętrznym oraz brak napowietrzenia i natlenienia. Z reguły skóra nad dotkniętym obszarem jest mało zmieniona.

Charakterystyka kliniczna zakażenia tkanek miękkich zależy od umiejscowienia zakażenia:

• Zapalenie tkanki tłuszczowej (kod ICD 10 - L08 8) jest zmianą tkanki tłuszczowej podskórnej spowodowaną zakażeniem beztlenowym, niebędącym zakażeniem Clostridium.
• Zapalenie powięzi (kod ICD 10 - M72 5) jest zakaźną zmianą (martwicą) powięzi.
• Zapalenie mięśni (kod ICD 10 - M63 0) jest zakaźną zmianą tkanki mięśniowej.

Przeważają łączone zmiany mikroflory tkanek miękkich, rozprzestrzeniające się daleko poza ognisko pierwotne („pełzające” zakażenie). Stosunkowo niewielkie zmiany w skórze nie odzwierciedlają zakresu i objętości uszkodzeń tkanek miękkich przez proces zakaźny.

Do objawów klinicznych zalicza się obrzęk skóry, hipertermię (38–39 °C), leukocytozę, anemię, ciężkie zatrucie, stwardnienie rozsiane i zaburzenia świadomości.

Skład mikroflory (główne patogeny)

Charakterystyka gatunkowa i częstotliwość identyfikacji mikroflory zależą od przyczyn rozwoju zakażenia.

• Zakażenia angiogenne, w tym odcewnikowe, gronkowcami koagulazo-ujemnymi – 38,7%,
  • Gronkowiec złocisty - 11,5%,
  • Enterococcus spp. -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% itd.
• Powikłania ropne pooperacyjne
  • gronkowce koagulazo-ujemne - 11,7%,
  • Enterococcus spp. -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • Gronkowiec złocisty - 8,8%,
  • E.coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp. - 8,4%, itd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zakażenie tkanek miękkich beztlenowe, nieklostridialne

Beztlenowce nie-Clostridialne są przedstawicielami normalnej mikroflory ludzkiej i są uważane za patogeny oportunistyczne. Jednak w odpowiednich warunkach klinicznych (ciężki uraz, niedokrwienie tkanek, rozwój infekcji tkanek miękkich w okresie pooperacyjnym itp.) beztlenowe zakażenie nie-Clostridialne powoduje ciężką i rozległą infekcję tkanek.

Profil mikrobiologiczny obejmuje współistnienie beztlenowców innych niż Clostridium, drobnoustrojów tlenowych i względnie beztlenowych.

Głównymi patogenami wywołującymi zakażenia beztlenowe nie-klostridialne są następujące typy:

• pałeczki Gram-ujemne – B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.,
• ziarniaki Gram-dodatnie - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• pałeczki Gram-dodatnie, nietworzące przetrwalników - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• Gram-ujemne ziarniaki - Veillonella spp.

Czynnikami wywołującymi zakażenia beztlenowe nieklostridialne mogą być ziarniaki Gram-dodatnie - 72% i bakterie z rodzaju Bacteroides - 53%, rzadziej pałeczki Gram-dodatnie nieprzetrwalnikujące - 19%.

Mikroflorę tlenową związaną z zakażeniem beztlenowym nie-klostridialnym stanowią bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Etapy zakażenia rany

• 1. faza - rana ropna. Dominuje reakcja zapalna tkanek na czynniki uszkadzające (przekrwienie, obrzęk, ból), charakterystyczna jest wydzielina ropna, związana z rozwojem odpowiedniej mikroflory w tkankach miękkich rany.
• 2. faza - faza regeneracji. Inwazja mikrobiologiczna maleje (mniej niż 10 ³ mikrobów w 1 g tkanki), wzrasta liczba młodych komórek tkanki łącznej. Procesy naprawcze w ranie przyspieszają.

Powikłania pooperacyjne

Częstość występowania powikłań infekcyjnych pooperacyjnych zależy od miejsca i warunków interwencji chirurgicznej:

• Zabiegi planowe serca, aorty, tętnic i żył (bez objawów stanu zapalnego), zabiegi plastyczne tkanek miękkich, wymiana stawów (powikłania infekcyjne) – 5%.
• Zabiegi operacyjne (warunki aseptyczne) na przewodzie pokarmowym, układzie moczowym, płucach, operacje ginekologiczne - 7-10% powikłań infekcyjnych.
• Zabiegi operacyjne (stany zapalne i infekcyjne) przewodu pokarmowego, układu moczowego oraz operacje ginekologiczne – 12-20% powikłań ropnych.
• Zabiegi w warunkach toczącego się procesu zakaźnego w narządach układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, układu ruchu, tkanek miękkich – powikłania zdarzają się częściej niż w 20%.

Diagnostyka zakażeń skóry i tkanek miękkich

USG - ocena stanu tkanek miękkich (naciekanie) i rozprzestrzeniania się procesu zakaźnego (przeciekanie).

CT i MRI - określanie patologicznych zmienionych, zakażonych tkanek. Badanie cytologiczne i histologiczne tkanek powierzchni rany. Pozwala określić fazę procesu gojenia i wskazania do plastycznego zamknięcia powierzchni rany.

Badanie bakteriologiczne - bakterioskopia, hodowla mikroflory rany. Badania są prowadzone dynamicznie, co pozwala określić rodzaj mikroflory chorobotwórczej, wrażliwość na leki przeciwbakteryjne, wskazania do powtórnych interwencji chirurgicznych i operacji plastycznych.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie zakażeń skóry i tkanek miękkich

Intensywną terapię chorych z rozległymi zmianami infekcyjnymi tkanek miękkich prowadzi się na tle radykalnego leczenia operacyjnego.

Taktyka chirurgiczna w przypadku infekcji tkanek miękkich obejmuje radykalne wycięcie wszystkich martwych tkanek z rewizją przyległych tkanek miękkich. Tkanki miękkie w zakażeniach beztlenowych są nasycone surowiczą mętną wydzieliną. Interwencja chirurgiczna powoduje powstanie rozległej powierzchni rany pooperacyjnej i konieczność codziennego stosowania opatrunków pourazowych w znieczuleniu z monitorowaniem stanu tkanek miękkich.

Zakażenie dużej masy tkanki miękkiej (kilka struktur anatomicznych) wiąże się z ogólnymi objawami SIRS, w wyniku przedostania się substancji biologicznie czynnych do krwi z uszkodzonych tkanek i rozwoju sepsy. Objawy kliniczne obejmują obrzęk skóry, hipertermię (38-39 °C), leukocytozę, anemię, objawy kliniczne ciężkiej sepsy (dysfunkcja lub niewydolność narządów wewnętrznych, ciężkie zatrucie, zaburzenia świadomości).

Terapia antybakteryjna

Kliniczna diagnoza beztlenowego zakażenia tkanek miękkich nie-klostridialnego obejmuje związek mikroflory tlenowej i beztlenowej i wymaga stosowania leków o szerokim spektrum działania. Wczesne rozpoczęcie empirycznej terapii przeciwbakteryjnej powinno być przeprowadzone przy użyciu leków z grupy karbapenemów (imipenem, meropenem 3 g/dobę) lub sulperazonu 2-3 g/dobę.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Korekta terapii antybakteryjnej

Przepisywanie leków według wrażliwości - odbywa się po 3-5 dniach na podstawie wyników posiewów bakteriologicznych mikroflory. Pod kontrolą powtarzanych posiewów bakteriologicznych przepisuje się (mikroflorę tlenową):

• amoksycylina/kwas klawulanowy 1,2 g trzy razy dziennie, dożylnie,
• cefalosporyny III-IV generacji - cefepim 1-2 g 2 razy dziennie dożylnie,
• cefoperazon 2 g dwa razy dziennie, dożylnie,
• amikacyna 500 mg 2-3 razy dziennie

Biorąc pod uwagę dynamikę procesu gojenia się rany, można przejść na fluorochinolony w skojarzeniu z metronidazolem (1,5 g) lub klindamycyną (900-1200 mg) na dobę.

Terapia antybakteryjna jest prowadzona w połączeniu z lekami przeciwgrzybiczymi (ketokonazol lub flukonazol). Wysiewanie grzybów z plwociny, krwi jest wskazaniem do dożylnego wlewu flukonazolu lub amfoterycyny B.

Kontrola adekwatności - wielokrotne badania bakteriologiczne, czyli jakościowe i ilościowe oznaczenie mikroflory w zakażonych tkankach miękkich.

Terapia infuzyjna [50-70 ml/(kg x dzień)] jest konieczna do skorygowania strat wody i elektrolitów w przypadku rozległej infekcji tkanek miękkich, a także zależy od obszaru powierzchni rany. Zalecane są roztwory koloidalne, krystaloidowe i elektrolitowe.

Kontrola adekwatności - parametry hemodynamiczne obwodowe, poziom centralnego ciśnienia żylnego, diureza godzinna i dobowa.

Korekcja niedokrwistości, hipoproteinemii i zaburzeń krzepnięcia krwi (według wskazań) - masa czerwonych krwinek, albuminy, osocze świeżo mrożone i supernatant.

Kontrola - kliniczne i biochemiczne badania krwi, koagulogram. Terapia detoksykacyjna prowadzona jest metodami GF, UV, plazmaferezy (według wskazań).

Kontrola adekwatności - jakościowe i ilościowe oznaczanie toksycznych metabolitów metodą chromatografii gazowo-cieczowej i spektrometrii mas, ocena stanu neurologicznego (skala Glasgow).

Immunokorekcja (wtórny niedobór odporności) - leczenie zastępcze immunoglobulinami.

Kontrola - określenie dynamiki wskaźników odporności komórkowej i humoralnej.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe

Korekta strat białkowo-energetycznych jest absolutnie niezbędnym elementem intensywnej terapii w przypadku rozległej infekcji tkanek miękkich. Wskazane jest wczesne rozpoczęcie wsparcia żywieniowego.

Poziom strat białkowo-energetycznych i wodno-elektrolitowych zależy nie tylko od fazy katabolicznej przemiany materii, hipertermii, zwiększonej utraty azotu przez nerki, ale także od czasu trwania zakażenia ropnego i powierzchni rany.

Duża powierzchnia rany w pierwszej fazie gojenia się rany powoduje dodatkowe straty azotu rzędu 0,3 g, tj. około 2 g białka na 100 ^cm2.

Długotrwałe niedoszacowanie strat białka i energii prowadzi do niedoborów składników odżywczych i wyniszczenia ran.

Rozwój niedoborów żywieniowych u pacjentów z zakażeniem chirurgicznym

Czas trwania zakażenia, dni	Umiarkowane niedobory żywieniowe (niedobór masy ciała 15%)	Ciężkie niedożywienie (niedobór masy ciała większy niż 20%)
Mniej niż 30 dni (% pacjentów)	31%	6%
30-60 dni (% pacjentów)	67%	17%
Ponad 60 dni (% pacjentów)	30%	58%

Monitorowanie skuteczności żywienia leczniczego - poziomu bilansu azotowego, stężenia białka całkowitego i albumin w osoczu, dynamiki masy ciała.

Dlatego też rozległe zakażenia skóry i tkanek miękkich, a zwłaszcza w przypadku rozwoju zakażeń beztlenowych, nieklostridialnych lub zakażeń szpitalnych, wymagają wieloskładnikowej, długotrwałej i intensywnej terapii.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]