Jak leczy się chorobę refluksową przełyku u dzieci?

Leczenie choroby refluksowej przełyku składa się z 3 elementów:

1. kompleks interwencji bez użycia leków, polegający przede wszystkim na normalizacji stylu życia, codziennej rutyny i odżywiania;
2. leczenie zachowawcze;
3. korekta chirurgiczna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie choroby refluksowej przełyku u małych dzieci

Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN (2005) leczenie regurgitacji składa się z kilku następujących po sobie etapów.

• Terapia posturalna (leczenie pozycyjne): niemowlę powinno być karmione w pozycji siedzącej, trzymane pod kątem 45-60°. Po karmieniu należy utrzymać pozycję przez co najmniej 20-30 minut, następnie niemowlę można położyć na plecach, unosząc koniec główki o 30°.
• Korekta dietetyczna: zwiększ liczbę karmień, zmniejszając pojedynczą objętość pokarmu. Podczas karmienia piersią stosuj zagęszczacze do mleka kobiecego (mieszanka Bio-Rice Broth, HIPP). Dzieciom powyżej 2 miesiąca życia można podawać gęstsze pokarmy przed karmieniem (1 łyżeczka bezmlecznej kaszki ryżowej). Dla dzieci karmionych sztucznie zaleca się mieszanki z zagęszczaczami zawierającymi gumę (gluten z chleba świętojańskiego), na przykład Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR lub skrobię ryżową (amylopektynę), na przykład Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Leki prokinetyczne: domperidon (motilium, motilak) 1-2 mg/kg dziennie w 3 dawkach lub metoklopramid (cerucal) 1 mg/kg dziennie w 3 dawkach 30 minut przed posiłkami przez 2-3 tygodnie.
• Leki zobojętniające (w przypadku zapalenia przełyku w stadium I): phosphalugel 1/4-1/2 saszetki 4-6 razy dziennie między karmieniami przez 3-4 tygodnie.
• Leki przeciwwydzielnicze (w zapaleniu przełyku II-III stopnia): inhibitory pompy protonowej - omeprazol (Losec) 1 mg/kg dziennie raz dziennie 30-40 minut przed karmieniem przez 3-4 tygodnie. Dane z zagranicznych badań wieloośrodkowych dowodzą bezpieczeństwa inhibitorów pompy protonowej przepisywanych małym dzieciom; ESPGHAN zezwala na zalecanie omeprazolu dzieciom od 6 miesiąca życia.

Leczenie choroby refluksowej przełyku u starszych dzieci

W leczeniu istotną rolę odgrywa korekta stylu życia dziecka.

• Podniesienie wezgłowia łóżka o co najmniej 15 cm. Zabieg ten skraca czas trwania zakwaszenia przełyku.
• Wprowadzenie ograniczeń dietetycznych:
  • ograniczenie zawartości tłuszczu w diecie (śmietana, masło, tłuste ryby, wieprzowina, gęś, kaczka, jagnięcina, ciasta), gdyż tłuszcze obniżają napięcie dolnego zwieracza przełyku;
  • zwiększenie zawartości białka w diecie, gdyż białko zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku;
  • zmniejszenie objętości pokarmu;
  • ograniczenie spożycia drażniących pokarmów (soków cytrusowych, pomidorów, kawy, herbaty, czekolady, mięty, cebuli, czosnku, alkoholu itp.), aby zapobiec bezpośredniemu uszkodzeniu błony śluzowej przełyku i zmniejszeniu napięcia dolnego zwieracza przełyku.
• Utrata masy ciała (w przypadku otyłości) w celu wyeliminowania podejrzewanej przyczyny refluksu.
• Wyrobienie nawyku niejedzenia przed snem, niekładzenia się po jedzeniu w pozycji poziomej, aby zmniejszyć objętość treści żołądkowej.
• Zrezygnuj z ciasnych ubrań i pasków, aby uniknąć zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego, które nasila refluks.
• Unikaj głębokich skłonów, długotrwałego pozostawania w pozycji pochylonej (pozycja „ogrodnika”), podnoszenia ciężarów powyżej 8-10 kg w obu rękach oraz ćwiczeń fizycznych powodujących przeciążenie mięśni brzucha.
• Ogranicz przyjmowanie leków, które zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku lub spowalniają perystaltykę przełyku (leki uspokajające, nasenne, uspokajające, blokery kanału wapniowego, teofilina, leki antycholinergiczne).
• Wycofanie się z palenia, co znacznie obniża ciśnienie dolnego zwieracza przełyku.

Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej przełyku u dzieci

Refluks żołądkowo-przełykowy bez zapalenia przełyku, wariant endoskopowo ujemny, a także refluks żołądkowo-przełykowy z zapaleniem przełyku refluksowym stopnia I:

• leki zobojętniające kwas żołądkowy, głównie w postaci żelu lub zawiesiny: fosforan glinu (phosphalugel), maalox, almagel - 1 dawka 3-4 razy dziennie 1 godzinę po posiłku i na noc przez 2-3 tygodnie. Gaviscon przepisuje się doustnie dzieciom w wieku 6-12 lat, 5-10 ml po posiłku i przed snem;
• leki prokinetyczne: domperidon (motilium, motilak) 10 mg 3 razy dziennie, metoklopramid (cerucal) 10 mg 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkami przez 2-3 tygodnie;
• leczenie objawowe (np. patologia układu oddechowego związana z refluksem żołądkowo-przełykowym).

Refluks żołądkowo-przełykowy z refluksowym zapaleniem przełyku II stopnia:

• leki przeciwwydzielnicze z grupy inhibitorów pompy protonowej: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop itp.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg dziennie 30 minut przed posiłkami przez 3-4 tygodnie;
• leki prokinetyczne przez 2-3 tygodnie.

Refluks żołądkowo-przełykowy z refluksowym zapaleniem przełyku stopnia III-IV:

• leki przeciwwydzielnicze z grupy inhibitorów pompy protonowej przez okres 4-6 tygodni;
• leki prokinetyczne przez 3-4 tygodnie;
• cytoprotektory: sukralfat (Venter) 0,5-1 g 3-4 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez 3-4 tygodnie.

Biorąc pod uwagę rolę układu nerwowego (zwłaszcza części autonomicznej) w patogenezie refluksu żołądkowo-przełykowego, objawy dystonii autonomicznej lub patologii OUN, wskazane jest przepisanie kompleksowego leczenia uwzględniającego wszystkie ogniwa w patogenezie choroby refluksowej przełyku:

• leki wazoaktywne (winpocetyna, cynaryzyna);
• środki nootropowe (kwas hopantenowy, piracetam);
• leki o złożonym działaniu (instenon, phenibut, glicyna itp.):
• środki uspokajające pochodzenia roślinnego (preparaty z serdecznika, kozłka lekarskiego, chmielu, dziurawca, mięty, głogu).

Przykład podstawowego programu leczenia:

• fosfagalugel - 3 tygodnie;
• motilium - 3-4 tygodnie.

Zaleca się powtórzenie kuracji środkami prokinetycznymi po 1 miesiącu.

Kwestię celowości przepisania leków zmniejszających wydzielanie (blokerów receptora histaminowego H2 _lub inhibitorów pompy protonowej) rozstrzyga się indywidualnie, biorąc pod uwagę dominujący zespół objawów klinicznych, wyniki badania funkcji kwasotwórczej żołądka (stan hipersekrecyjny), codzienną kontrolę pH (wyraźny kwaśny refluks żołądkowo-przełykowy), a także w przypadku niewystarczającej skuteczności podstawowego programu leczenia.

Fizjoterapia

Stosuje się forezę sinusoidalnymi prądami modulowanymi z cerucalem na okolicę nadbrzusza, falami decymetrowymi na okolicę kołnierza oraz aparatem Electroson.

W okresie remisji dzieciom zaleca się korzystanie z leczenia uzdrowiskowego w zakładach gastroenterologicznych.

Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej przełyku

Fundoplikację wykonuje się zazwyczaj metodą Nissena lub Thala. Wskazania do fundoplikacji:

• wyraźny obraz kliniczny choroby refluksowej przełyku, znacznie pogarszający jakość życia chorego, pomimo powtarzających się cykli leczenia antyrefluksowego;
• długotrwałe, utrzymujące się objawy endoskopowe refluksowego zapalenia przełyku III-IV stopnia na tle powtarzanych cykli leczenia;
• powikłania choroby refluksowej przełyku (krwawienia, zwężenia, przełyk Barretta);
• połączenie choroby refluksowej przełyku z przepukliną ujścia przełyku przepony.

Leczenie przeciwnawrotowe choroby refluksowej przełyku u dzieci

Stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy i prokinetycznych, leków przeciwwydzielniczych w okresie stabilnej remisji klinicznej i morfologicznej nie jest wskazane, natomiast pacjentowi można przepisać leki objawowe do stosowania „na żądanie”.

W przypadku zapalenia przełyku III-IV stopnia wskazane jest długotrwałe podawanie inhibitorów pompy protonowej (1-3 miesiące) w dawce podtrzymującej (połowa). W celach antynawrotowych wskazane są jesienno-wiosenne kuracje fito- i witaminoterapią, balneoterapią.

Dzieciom z chorobą refluksową przełyku w fazie niepełnej remisji klinicznej i endoskopowej zaleca się odbywanie zajęć wychowania fizycznego w grupie głównej bez zaliczania norm czasowych i bez udziału w zawodach; w fazie całkowitej remisji klinicznej i endoskopowej dopuszczalne są zajęcia w grupie głównej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obserwacja ambulatoryjna

Chore dziecko jest monitorowane do momentu przeniesienia do poradni dla dorosłych przez miejscowego pediatrę i powiatowego gastroenterologa. Częstotliwość badań zależy od danych klinicznych i endoskopowych i wynosi co najmniej dwa razy w roku.

Częstotliwość wykonywania fibroesophagogastroduodenoskopii ustalana jest indywidualnie na podstawie danych klinicznych i anamnestycznych, wyników wcześniejszych badań endoskopowych oraz czasu trwania remisji klinicznej.

• W przypadku ujemnego endoskopowo refluksu żołądkowo-przełykowego i refluksowego zapalenia przełyku I stopnia badanie jest wskazane jedynie w razie zaostrzenia choroby lub przeniesienia do sieci dla dorosłych.
• W przypadku choroby refluksowej przełyku i/lub refluksowego zapalenia przełyku stopnia II-III, fibroesophagogastroduodenoskopię wykonuje się raz w roku lub w czasie zaostrzenia choroby, a także przy przejściu do sieci dla dorosłych.
• W chorobie refluksowej przełyku z refluksowym zapaleniem przełyku IV stopnia (wrzód przełyku, przełyk Barretta) badanie wykonuje się co 6 miesięcy w pierwszym roku obserwacji, a następnie co rok (pod warunkiem remisji klinicznej choroby).

Badanie funkcji wydzielniczej żołądka (pH-metria) wykonuje się nie częściej niż raz na 2-3 lata. Potrzeba i czas powtarzania codziennego pH-monitoringu ustalane są indywidualnie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]