Kompleksowy zespół bólu regionalnego

Przez określenie „zespół złożonego regionalnego bólu” (CRPS) wynika zespołu objawia ciężkie przewlekłe bóle kończyn, w połączeniu z lokalnych i autonomicznych zaburzeń troficznych zaburzeń wynikających z reguły po różnych urazu obwodowego. Objawy złożonego regionalnego zespołu bólowego są znane prawie każdemu lekarzowi, ale jednocześnie kwestie terminologii, klasyfikacji, patogenezy i leczenia tego zespołu pozostają w dużej mierze kontrowersyjne.

W 1855 N.I. Pirogov opisał intensywny ból w kończynach płonących charakter towarzystwie autonomicznych i troficznych zaburzeń wynikających z żołnierzy jakiś czas po urazie. Te zaburzenia, nazwał "post-traumatyczną hiperestezją". Po 10 latach S. Mitchell i in. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) opisują podobny obraz kliniczny żołnierzy poszkodowanych w wyniku wojny domowej w Stanach Zjednoczonych. Te stany S. Mitchell początkowo oznaczony jako „rodonalgia”, a następnie, w 1867 roku ukuł termin „Kauzalgia”. W 1900 r. P.G. Zudek opisano takie wyświetlacze w połączeniu z osteoporozą i nazwał je „dystrofia”. Następnie, różne autorzy opisali podobnych stanów klinicznych, nadal zapewnia swoje własne terminy ( „ostry zanik kości”, „algoneyrodistrofiya”, „ostre troficzny nerwica”, „pourazowego osteoporoza”, „pourazowego sympathalgia” et al.). W roku 1947, O. Steinbrockera opisuje zespół bark-szczotkę (ból, obrzęk, zaburzenia troficzne w ręce występujące po ataku serca, udaru mózgu, uszkodzenia i chorób zapalnych). W tym samym roku Evans (J. Evans) zaproponowali termin „dystrofia odruchowa”, który do niedawna był akceptowany. W 1994 roku, aby zapoznać się z miejscowym zespołem bólowym, w połączeniu z wegetatywnych i zaburzeń troficznych, nowy termin został ukuty - „złożony regionalny zespół bólowy”.

Klasyfikacja złożonego regionalnego zespołu bólowego

Istnieją 2 rodzaje złożonego regionalnego zespołu bólowego. W przypadku zmian, którym nie towarzyszy porażenie nerwów obwodowych, powstaje typ I CRPS. Typ CRRS II jest diagnozowany z rozwojem zespołu po uszkodzeniu nerwów obwodowych i jest uważany za wariant bólu neuropatycznego.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny i patogeneza złożonego regionalnego zespołu bólowego

Przyczyny złożony regionalny zespół bólowy typu mogą być miękkie kończyny uszkodzenie tkanki, złamania, skręcenia, zwichnięcia, zapalenie powięzi, zapalenie kaletki maziowej, ligamentity, zakrzepicy żył i tętnic, zapalenie naczyń, infekcji opryszczki. Typ CRRS II rozwija się z uszkodzeniem nerwu z powodu kompresji, z zespołami tunelowymi, radikulopatiami, pleksopatiami itp.

Patogeneza złożonego regionalnego zespołu bólowego nie jest dobrze poznana. W genezie złożonego regionalnego zespołu bólowego typu II dyskutowana jest możliwa rola nieprawidłowej regeneracji włókien doprowadzających (czuciowych) i odprowadzających (wegetatywnych). Postuluj, że przedłużony ból może zostać utrwalony w pamięci, powodując większą wrażliwość na powtarzające się bodźce bólowe. Istnieje pogląd, że odcinki uszkodzeń nerwowych pozamacicznej rozruszniki ze znacznie zwiększonych ilości receptorów alfa-adrenergicznych, które są wzbudzane przez działanie spontanicznie obiegowych lub uwalniane z zakończeń sympatycznych noradrenaliny. Zgodnie z inną koncepcją, w złożonym regionalnym zespole bólowym szczególne znaczenie ma aktywacja neuronów rdzeniowych o szerokim zakresie uczestniczących w przekazywaniu informacji nocyceptywnych. Uważa się, że po urazie dochodzi do intensywnej stymulacji tych neuronów, co prowadzi do ich uczulenia. W przyszłości nawet słabe bodźce doprowadzające, działające na te neurony, powodują potężny przepływ nocyceptywny.

Z powodu zaburzeń mikrokrążenia, prowadzących do rozwoju niedotlenienia, kwasicy i gromadzenia się produktów przemiany materii we krwi, następuje zwiększony rozpad związków fosforu i wapnia w kości z rozwojem osteoporozy. "Spotted" osteoporoza, zwykle obserwowana w pierwszych stadiach choroby, wiąże się z dominacją resorpcji lakowej tkanki kostnej. Ważnym czynnikiem w rozwoju osteoporozy jest unieruchomienie. W niektórych przypadkach jest to spowodowane silnym bólem, w innych jest związane z chorobą podstawową (na przykład niedowład lub ślepota po udarze) lub z manipulacjami terapeutycznymi (unieruchomienie po złamaniach). We wszystkich przypadkach spadek aktywności fizycznej, długotrwały brak ruchu prowadzi do demineralizacji kości i rozwoju osteoporozy.

[6], [7], [8], [9], [10]

Objawy złożonego regionalnego zespołu bólowego

Wśród pacjentów przeważają kobiety (4: 1). Choroba może wystąpić niemal w każdym wieku (od 4 do 80 lat). CRPS na kończynach dolnych odnotowano w 58%, w górnym - w 42% przypadków. Zaangażowanie kilku stref obserwuje się u 69% pacjentów. Opisano przypadki złożonego regionalnego zespołu bólowego na twarzy.

Kliniczne objawy złożonego zespołu bólowego regionalny wszystkie typy są identyczne i składają się z trzech grup objawów: ból, zaburzenia sudomotornyh autonomiczne i vazo-, zmiany zwyrodnieniowe w skórze, tkance podskórnej, mięśni, ścięgien, kości.

• W przypadku złożonego regionalnego zespołu bólowego, typowe są spontaniczne intensywne pieczenie, szwy, bóle pulsacyjne. Zjawisko allodynii jest bardzo charakterystyczne. Z reguły strefa bólu wykracza poza unerwienie dowolnego nerwu. Często intensywność bólu jest znacznie większa niż dotkliwość urazu. Zwiększony ból obserwuje się ze stresem emocjonalnym, ruchem.
• Zaburzenia wegetatywne w złożonym regionalnym zespole bólowym obejmują zaburzenia naczyniowo-sutkowe. Do pierwszych należą obrzęki, których nasilenie może być różne, a także naruszenia krążenia obwodowego (reakcje zwężania naczyń i rozszerzania naczyń) i temperatura skóry, zmiany koloru skóry. Zaburzenia sudomotoryczne objawiają się objawami miejscowej nadmiernej potliwości lub zmniejszonego pocenia (niedotlenienia).
• Zmiany dystroficzne w złożonym regionalnym zespole bólowym mogą obejmować prawie wszystkie tkanki kończyn. Tam jest spadek elastyczności skóry, nadmierne rogowacenie, zmiany we włosach (lokalne nadmierne owłosienie) i wzrostu paznokci oraz zanik tkanki podskórnej, przykurcze mięśni, sztywność stawów. Demineralizacja kości i rozwój osteoporozy są charakterystyczne dla złożonego regionalnego zespołu bólowego. Typ CRRS I charakteryzuje się ciągłym bólem w pewnej części kończyny po urazie, który nie wpływa na duże pnie nerwu. Ból obserwuje się zwykle w kończynie dystalnej, w sąsiedztwie uszkodzonego obszaru, a także w kolanie i biodrze, w palcach I-II. Płonący uporczywy ból pojawia się zwykle kilka tygodni po początkowym urazie, nasilonym ruchem, stymulacją skóry i stresem.

Etapy rozwoju złożonego regionalnego zespołu bólowego typu I

Etap	Charakterystyka kliniczna
1 (0-3 miesiące)	Płonący ból i dalszy obrzęk kończyny. Kończyna jest ciepła, obrzękliwa i bolesna, szczególnie w okolicy stawów. Miejscowe pocenie się i porost włosów rosną. Lekki dotyk może wywoływać ból (oklaski), który utrzymuje się nawet po ustaniu ekspozycji. Stawy stają się sztywne, ból jest obecny zarówno w aktywnych, jak i biernych ruchach stawu
II (po 3-6 miesiącach)	Skóra staje się cienka, błyszcząca i zimna. Wszystkie pozostałe symptomy Etapu 1 utrzymują się i pogarszają
III (6-12 mes)	Skóra staje się zanikowa i sucha. Przykurcze mięśni z deformacjami dłoni i stóp

Typowi CRRS II towarzyszy palący ból, alodynia i przerost w odpowiedniej ręce lub stopie. Zwykle ból pojawia się natychmiast po uszkodzeniu nerwu, ale może pojawić się nawet kilka miesięcy po urazie. Początkowo ból spontaniczny zlokalizowany jest w strefie unerwienia uszkodzonego nerwu, a następnie może obejmować większe obszary.

Główne objawy zespołu regionalnego bólu typ II

Objaw	Opis
Charakterystyka bólu	Stałe spalanie nasila się przy lekkim dotyku, stresie i emocjach, zmianach temperatury zewnętrznej lub ruchach dotkniętej kończyny, bodźcach wzrokowych i słuchowych (jasne światło, nagły głośny dźwięk). Alodynia / przeczulica bólowa nie ogranicza się do strefy unerwienia uszkodzonego nerwu
Inne przejawy	Zmiany temperatury i koloru skóry. Obecność obrzęku. Zakłócenia funkcji silnika

Dodatkowe badania

Za pomocą termografii można wykryć zmiany temperatury skóry na dotkniętym kończynie, odzwierciedlając obwodowe zaburzenia naczyniowo-szyjne i ruchowe. Badanie rentgenowskie kości jest obowiązkowe dla wszystkich pacjentów ze złożonym regionalnym zespołem bólowym. We wczesnych stadiach choroby stwierdza się osteoporozę osteoplastyczną, która w miarę postępu choroby staje się rozproszona.

Leczenie złożonego regionalnego zespołu bólowego

Terapia w złożonym regionalnym zespole bólowym ma na celu wyeliminowanie bólu, normalizację wegetatywnych funkcji współczulnych. Ważne jest również, aby leczyć chorobę podstawową lub zaburzenie, które spowodowało CRPS.

Aby wyeliminować ból, stosuje się powtarzaną regionalną blokadę zwojów współczulnych z miejscowymi środkami znieczulającymi. Kiedy ból zostaje wyeliminowany, funkcje autonomiczne również się normalizują. Stosuje się również różne znieczulenia miejscowe (na przykład maści, kremy i płytki z lidokainą). Dobry efekt ma zastosowanie dimetylosulfotlenku, który ma działanie przeciwbólowe. Bardziej wyraźny efekt przeciwbólowy osiąga się przy zastosowaniu dimetylosulfotlenku z nowokainą. Tradycyjnie stosuje się akupunkturę, przezskórną elektroneurostymulację, terapię ultradźwiękową i inne rodzaje fizjoterapii w celu zmniejszenia bólu. Skuteczne natlenianie hiperbaryczne. Dobre wyniki uzyskuje się po wyznaczeniu prednizolonu (100-120 mg / dzień) na 2 tygodnie. W celu zmniejszenia nadaktywności współczulnej stosuje się beta-blokery (anaprilinę w dawce 80 mg / dobę). Stosowane są również blokery kanału wapniowego (nifedypina w dawce 30-90 mg / dobę), leki poprawiające odpływ żylny (troxevasin, tribenozide). Biorąc pod uwagę patogenetyczną rolę centralnych mechanizmów bólu, zaleca się mianowanie leków psychotropowych (leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych - gabapentyny, pregabaliny) i psychoterapii. Bisfosfoniany są stosowane w leczeniu i zapobieganiu osteoporozie.

Podsumowując, należy zauważyć, że CRPS pozostaje niewystarczająco zbadanym zespołem, a skuteczność zastosowanych metod leczenia nie została jeszcze zbadana w starannie kontrolowanych badaniach zgodnych z zasadami medycyny opartej na dowodach.