Korekta utraty krwi w chirurgii

Utrata krwi w chirurgii jest nieuniknionym aspektem interwencji chirurgicznej. Jednocześnie ważne jest, aby nie tylko lokalizować interwencję chirurgiczną, ale także objętość, diagnozę, obecność współistniejącej patologii, początkowy stan wskaźników krwi. Dlatego konieczne jest przewidywanie wielkości domniemanej utraty krwi, ryzyka krwawienia, możliwości kompensacyjnych organizmu. Wszystko to wpływa na rokowanie i wynik choroby u tego pacjenta. Stąd duże znaczenie strategii terminowej i dokładnej korekty stanu krwi w okresie okołooperacyjnym.

Szereg obszarów chirurgii charakteryzujących się zwiększoną utratą krwi. W szczególności jest to neurochirurgia, kardiochirurgia, onkologia, urologia, położnictwo, traumatologia. Dlatego istnieją pewne aspekty, które należy wziąć pod uwagę, zwracając i korygując homeostazę krwi podczas zabiegów chirurgicznych.

Skuteczne rozwiązanie tego problemu jest określana przez potrzebę orientacji w szeregu kluczowych położeniach w tym przypadku - jest to w odpowiednim czasie kompensacji utraty krwi z zachowaniem stosunku fizjologicznego osoczu i ukształtowanego składu komórek krwi w celu utrzymania onkotycznych równowagi między ilością naczyń i pozanaczyniowej kanału profilaktyki uszkodzenia ściany naczyniowej, w profilaktyce i leczeniu zaburzenia krzepnięcia. Każda jednostka nozologiczna ma własne cechy i mechanizmy uszkodzenia, wymagające rozważenia przy wyborze taktyki transfuzjologa.

Jedną z najbardziej dostępnych i powszechnych procedur jest stosowanie zamrożonych autogennych krwinek czerwonych. Możliwość długotrwałego przechowywania krioprezerwowanych autogennych erytrocytów może poprawić wyniki planowanych interwencji chirurgicznych u pacjentów z wysokimi wymaganiami dotyczącymi jakości przetoczonych ośrodków. Składowa zasada terapii transfuzyjnej ma zastosowanie w przypadku transfuzji autologicznych. Frakcjonowanie zebranej krwi autologicznej Uzyskać koncentratu krwinek czerwonych autologiczne (auto EM) i świeżo mrożone autoplasma (auto FFP) znacząco wzmaga terapeutyczny efekt ich stosowania w uzupełnieniu operacyjny utraty krwi. Zbioru departamentu (biura) lub przetoczenie świeżo mrożonego metodą plazmaferezy szpital autoplasma pozwala zapisać go w wymaganych ilościach i używane jako rekompensatę gdy objętości wewnątrznaczyniowej oraz w celu uzupełnienia niedoboru czynników krzepnięcia w osoczu. Obecność 1-3 dawek autogennego świeżo mrożonego osocza zapewnia dodatkowe możliwości korekty ostrych zaburzeń krzepnięcia z dużą śródoperacyjną utratą krwi i / lub śródoperacyjnym powrotem erytrocytów. Następnie rozmrożone i przemyto erytrocytów areaktogenny pozbawione białek osocza, leukocytów i płytek krwi, a więc są szczególnie wskazane do transfuzji pacjentów reaktywne alloimmunizirovannym.

Zalecenia ESMO (European Society for Medical Oncology) transfuzji czerwonych krwinek zmniejszono hemoglobiny poniżej 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - obecność klinicznych zaburzeń objawów niedokrwistości (częstoskurczu) i przystosowanie do niskich dawkach hemoglobiny (80 g / l ) tachykardia nie może być, tutaj szacuje się nie ustalone wartości odniesienia, ale stan pacjentów.

Kliniczne stosowanie erytropoetyny zapoczątkowało nową erę w medycynie transfuzji z włączeniem środków farmakologicznych do strategii oszczędzania krwi. Rekombinowana ludzka erytropoetyna może odgrywać znaczącą rolę w rutynowych operacjach z istotną utratą krwi, w tym złożoną rewizją i obustronną całkowitą artroplastyką. Przedoperacyjne stosowanie erytropoetyny (Epoetin alfa) zwiększa możliwość przedoperacyjnego pobrania autologicznej krwi i okołooperacyjnej masy erytrocytów.

Wytyczne kliniczne pracy erytropoetyną wskazują korzyści z ich stężenia hemoglobiny o 90 do 110 g / l, przy niższych szybkościach wstępnie transfuzji czerwonych krwinek z wprowadzeniem następnie erytropoetyny jak wprowadzanych erytrocytów seritromassoy są niszczone, a pacjent wraca do anemii. Taktyki tam wczesnej interwencji, to znaczy szybciej (gdy hemoglobina 90-110 g / l) podawanie erytropoetyny, tym lepsze, bez konieczności oczekiwania na wskaźniku redukcji hemoglobiny do 80-90 g / l, a zwłaszcza w chorobach sercowo-naczyniowych, lub w obecności objawy kardiologiczne niedokrwistości (tachykardia). Dożylne erytropoetyny nie tylko zwiększa skuteczność w leczeniu anemii, ale również zmniejsza częstość występowania zakrzepicy. Istnieje związek między zakrzepicą a niedokrwistością. Niedotlenienie narządów zwiększa częstotliwość zakrzepicy. Leczenie tylko erytropoetyn jest czynnikiem w rozwoju zakrzepicy. Konieczne jest podłączenie żelaza dożylnego w 7-10 dniu leczenia erytropoetyną. żelazo nie ma czasu na opuszczenie depotu we krwi, a jego żelazo we krwi zostało już zużyte, a zatem istnieje funkcjonalny niedobór żelaza. Utworzone plateau - hemoglobina, jak zamarza, jest ona traktowana jako leczenie erytropoetyną awarii i przerwać leczenie. Głównym celem erytropoetyn nie jest przywrócenie poziomu hemoglobiny, ale wyeliminowanie innych możliwych przyczyn niedokrwistości. Jeżeli wskaźnik osiąga poziom endogennej erytropoetyny 1 IU wprowadzenie jej zewnętrznej nie rozwiązuje problemu ich brak, jest absolutnie wskazania do podawania. Problem niedokrwistości to nie tylko problem redukcji hemoglobiny, ale także przeżycia czerwonych krwinek. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów onkologicznych. Potencjał zaniepokojenie faktem, że erytropoetyny proonkogenami, bezzasadnie, z powodu braku erytropoetyny na tym podłożu i receptorów ekspresyjnych.

Tak więc trzej apologeci są usprawiedliwieni w leczeniu okołooperacyjnej utraty krwi: erytromass, erytropoetyn i żelaza dożylnego.

Niemniej jednak, ostre hemodylucja izowolemiczna (IVHD) jest jedną z najprościej realizowanych, tanich i skutecznych metod konserwacji krwi. Izowolemicznej metoda hemodylucja jest obecnie szeroko iz powodzeniem wykorzystywane w różnych dziedzinach chirurgii oraz neurochirurgii, gdzie przewidywana duża objętość utrata krwi na podstawie złożonych danych klinicznych i radiologicznych - duża objętość guza, bliskość dużych naczyń oznaczonego nagromadzenie środka kontrastowego ( tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego), obecność własnej unaczynienia guza (angiografii mózgu), nowotworów wewnątrzczaszkowych i pacjentów z obshi rekonstrukcje rządowy kranioplasticheskimi. Ta metoda pozwala znacząco zmniejszyć ilość rzeczywistej operacyjnej utraty krwi i, odpowiednio, konieczne obciążenie transfuzją pacjenta.

Problem ten jest szczególnie istotny w interwencjach neurochirurgicznych u dzieci - niskie wartości bezwzględne BCC i tolerancja na utratę krwi, szybki rozwój dekompensacji krążenia, układowe zaburzenia hemodynamiczne i metaboliczne. U dzieci, ze względu na masywną utratę krwi, zastosowano kombinację hemodylucji izowolemicznej i metodę reinfuzji sprzętowej autoiterytów (Cell Saver Fresenius CATS). Ta metoda pozwala znacząco zmniejszyć ilość rzeczywistej operacyjnej utraty krwi i, odpowiednio, konieczne obciążenie transfuzją pacjenta.

Hemotransfuzja i obecnie pozostaje jedną z głównych metod leczenia brzegu naczynia krwionośnego, ponieważ jest to jedyna pożywka zawierająca hemoglobinę.

Spośród czterech głównych opcjach gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya i autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi teraz według Ministerstwa zamówienia Zdrowia Federacji Rosyjskiej № 363 jest zabronione. Reinfuzję krwi zmniejsza ryzyko powikłań po przetoczeniu krwi, eliminuje ryzyko zakażenia przenoszone przez krew pacjenta zakażenia, rozszerza możliwości przeprowadzenia poważnej operacji. Autohemotransfuzja lub odwrotna transplantacja wcześniej zebranej krwi w ostatnich latach zyskuje coraz więcej uznania w praktyce Acupexan. WARIACJE to autoplasma ppedusmatpivaetsya preform (zabop zwykle zaczyna się 1-2 miesiące, zanim metoda podopazpesheniya brzucha plazmafepeza) i kpiokonsepvatsiya epitpotsitov poprzez utworzenie banku autokpovi przed bepemennosti.

Do transportu gazu ziemnego obejmuje krwinki czerwone krwi i zawiesinę krwinek czerwonych w którym: jedna dawka dawców erytrocytów zwiększa stężenia hemoglobiny o 10 g / l, a hematokryt - 3-4%. Następujące wartości hemogramu wskazują odpowiednio wypełnioną objętość krążącej erytrocytów, która zapewnia efektywny transport tlenu: hematokryt - 27%, hemoglobina - 80 g / l.

Obecnie korzystne eritrovzvesi ponieważ gdy odmiany epitpomassy Zastosowane ostpoy kpovopotepi 2-3 th dni hpaneniya difosfoglitsepata poziomie 2,3 ND nim spada gwałtownie; w warunkach uogólnionego uszkodzenia śródbłonka, zachodzącego w zdekompensowanym szoku, bardzo szybko okazuje się, że znajduje się w przestrzeni śródmiąższowej; Ryzyko wystąpienia ostrego zespołu urazu płucnego (SSSL) przy stosowaniu w przypadku masywnego naczynia krwionośnego w porównaniu z krwią pełną wzrośnie 2-3 razy.

Plazma i albumina zajmują szczególne miejsce w zastępowaniu Bcc. Zaletą plazmy jest fakt, że jest to uniwersalne narzędzie do hemokoagulacji. Punkt ujemny - zatkany pacjent w plazmie z mikrogosgustkami, agregaty krwinek i ich fragmentów, zwiększający blokadę mikrokrążenia i dysfunkcji narządów docelowych; wzrost stężenia w osoczu koagulujących aktywnych matryc fosfolipidowych, które wspomagają hiperkoagulację nawet na tle intensywnej terapii przeciwzakrzepowej; jak również wzrost poziomu antyplazminy i plazminogenu aktywatora tkankowego.

Albumina onkotycznych wysoką aktywność hoposho poddepzhivaya koloidalny ciśnienie osmotyczne, co powoduje wysokie hemodynamiczny efekt ppepapata. Zdolność ppepapata wiązania substancji RÓŻNYCH tym bilipubin (w związku z tym szczególnie skuteczny albumina wysokiej pojemności sopbtsionnoy), która jest określona na podstawie swojej funkcji t.panspo.ptno i uczynić niezbędny dla substancji eliminacja chuzhepodnyh i rozpadu dostarczania produktów, działanie ppichem 100 ml 20% pastvopa albuminy odpowiada on-koticheskomu efekt ppimepno 400 ml osocza. Należy pamiętać że stosuje się białka serwatki o obniżonej wartości znacznie ssania i cyjanit pponitsaemosti ze względu na zmiany kąta odbicia wynikającego gipoppoteinemiii vypazhennoy może spowodować obrzęki płuc i nasilać hipowolemii skutek migracji płynu intepstitsy.

Z substytutów krwi - transpeptyry tlenu, roztwory hemoglobiny bez strumy (erigem) i fluorowęglowodory (perfluoran, perfukol) mają największe znaczenie. Obecnie ich stosowanie jest ograniczone przez takie praktyczne niedogodności, jak mała pojemność tlenowa, krótki czas krążenia w organizmie i reaktogenność. W obliczu całej rosnącej epidemii AIDS, a także licznych niedociągnięć zakonserwowanej krwi, przyszłość transfusjologii za nośnikami tlenu.

Podczas leczenia hipowolemii koloidów lub krystaloidów zaleca się przestrzeganie następującej zasady: roztwory koloidalne muszą mieć co najmniej 25% objętości wlewu.

Dodatkowe wsparcie hemodynamiczne i inotropowe agoniści dopaminy i dopaminy zapewnia korzystny wpływ na przepływ krwi przez nerki, a także minimalizuje zaburzenia konieczne mikrokrążenia zawiera krótki przebieg glukokortykoidów w dziedzinie oznaczeń, - inhibitorów fibrynolizy rekombinowanych czynników krzepnięcia (NOVOSEVEN).

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę potrzebę indywidualnego kombinacyjnej optymalnych metod leczenia pacjentów z niedokrwistością w przebiegu operacji, która jest zdolność do ciągłego dynamicznego reagowania. Zatem korekta utraty krwi w okresie okołooperacyjnym jest dość wynik biżuteria w zdolnych rękach Transfuzjologii medycynie, jak to często jest anestezjolog, utrzymując stałą klasyczną haemotransfusiology bez ingerencji, i organicznie łączy w sobie swobodę twórczego eksperymentowania.

Doktor nauk medycznych, profesor Zyatdinov Kamil Szagarowicz. Korekta utraty krwi w chirurgii // Medycyna praktyczna. 8 (64) grudnia 2012 r. / Tom 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]