Korekta utraty krwi w chirurgii

Utrata krwi podczas operacji jest nieuniknionym aspektem interwencji chirurgicznej. W tym przypadku ważna jest nie tylko lokalizacja interwencji chirurgicznej, ale także jej objętość, rozpoznanie, obecność współistniejącej patologii i początkowy stan parametrów krwi. Dlatego konieczne jest przewidzenie objętości oczekiwanej utraty krwi, ryzyka krwawienia i zdolności kompensacyjnych organizmu. Wszystko to wpływa na rokowanie i wynik choroby u danego pacjenta. Stąd duże znaczenie strategii terminowej i dokładnej korekty stanu krwi w okresie okołooperacyjnym.

Zwiększona utrata krwi jest typowa dla wielu dziedzin chirurgii. W szczególności dotyczy to neurochirurgii, kardiochirurgii, onkologii, urologii, położnictwa i traumatologii. Dlatego istnieją pewne aspekty, które należy wziąć pod uwagę podczas kompensacji i korygowania homeostazy krwi podczas interwencji chirurgicznych.

Skuteczne rozwiązanie tego zadania jest uwarunkowane koniecznością skupienia się na szeregu kluczowych pozycji, w tej sytuacji - jest to terminowa kompensacja utraty krwi z zachowaniem fizjologicznego stosunku osocza i uformowanego składu komórkowego krwi w celu utrzymania równowagi onkotycznej między objętością łożyska naczyniowego i pozanaczyniowego, zapobieganie uszkodzeniom ściany naczyniowej, profilaktyka i leczenie zaburzeń krzepnięcia. Każda jednostka nozologiczna ma swoje własne cechy i mechanizmy uszkodzeń, które wymagają uwzględnienia przy wyborze taktyki transfuzjologa.

Jedną z najbardziej dostępnych i rozpowszechnionych procedur jest wykorzystanie zamrożonych autogenicznych erytrocytów. Możliwość długotrwałego przechowywania kriokonserwowanych autogenicznych erytrocytów może poprawić wyniki planowanych interwencji chirurgicznych u pacjentów ze zwiększonymi wymaganiami co do jakości przetaczanych mediów. Składowa zasada terapii transfuzyjnej jest w pełni stosowalna do transfuzji autogenicznych. Frakcjonowanie przygotowanej autokrwi w celu uzyskania autogenicznej masy krwinek czerwonych (auto EM) i świeżo mrożonej autoplazmy (auto FFP) znacznie zwiększa efekt terapeutyczny ich stosowania w uzupełnianiu chirurgicznej utraty krwi. Przygotowanie świeżo mrożonej autoplazmy w oddziale (lub gabinecie) transfuzji krwi placówki medycznej metodą plazmaferezy pozwala na jej gromadzenie w wymaganych ilościach i wykorzystanie zarówno do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej, jak i do uzupełnienia niedoboru czynników krzepnięcia osocza. Obecność 1-3 dawek autogennej świeżo mrożonej osoczy zapewnia dodatkowe możliwości korekty ostrych zaburzeń krzepnięcia w przypadku masywnej śródoperacyjnej utraty krwi i/lub śródoperacyjnego powrotu erytrocytów. Rozmrożone i przemyte erytrocyty są areaktogenne, nie zawierają białek osocza, leukocytów i płytek krwi, dlatego ich transfuzje są szczególnie wskazane dla pacjentów reaktywnych, alloimmunizowanych.

Zalecenia ESMO (Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej) dotyczące transfuzji krwinek czerwonych: spadek hemoglobiny poniżej 80 g/l, ASCO (Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej) - obecność klinicznych objawów niedokrwistości (tachykardia), przy adaptacji do niskich poziomów hemoglobiny (80 g/l) może nie wystąpić tachykardia, tutaj nie ocenia się przyjętych wartości referencyjnych, ale stan chorych.

Kliniczne zastosowanie erytropoetyny zapoczątkowało nową erę medycyny transfuzjologicznej dzięki włączeniu środków farmakologicznych do strategii oszczędzania krwi. Rekombinowana ludzka erytropoetyna może odgrywać znaczącą rolę w planowych zabiegach chirurgicznych ze znaczną utratą krwi, w tym w skomplikowanych rewizjach i obustronnych całkowitych wymianach stawów. Przedoperacyjne zastosowanie erytropoetyny (epoetyny alfa) zwiększa prawdopodobieństwo przedoperacyjnego autologicznego pobrania krwi i okołooperacyjnej masy czerwonych krwinek.

Zalecenia kliniczne dotyczące pracy z erytropoetynami wskazują na zalety ich stosowania przy poziomie hemoglobiny 90-110 g/l, przy niższych wartościach konieczna jest wstępna transfuzja masy krwinek czerwonych z późniejszym podaniem erytropoetyn, ponieważ czerwone krwinki wprowadzone wraz z masą krwinek czerwonych ulegają zniszczeniu, a pacjent ponownie powraca do anemii. Istnieje taktyka wczesnej interwencji, czyli im wcześniej (przy hemoglobinie 90-110 g/l) rozpocznie się podawanie erytropoetyn, tym lepiej, bez czekania, aż wskaźnik hemoglobiny spadnie do 80-90 g/l, szczególnie w patologii sercowo-naczyniowej lub przy obecności objawów niedokrwistości sercowej (tachykardia). Dożylne podawanie erytropoetyn nie tylko pomaga zwiększyć skuteczność leczenia niedokrwistości, ale także zmniejsza częstość występowania zakrzepicy. Istnieje związek między zakrzepicą a niedokrwistością. Niedotlenienie narządów zwiększa częstość występowania zakrzepicy. Jednak samo leczenie erytropoetyną jest czynnikiem rozwoju zakrzepicy. Konieczne jest podłączenie żelaza dożylnego w 7-10 dniu leczenia erytropoetyną, ponieważ żelazo nie ma czasu opuścić depozytu do krwi, a własne żelazo pacjenta we krwi jest już zużyte, w związku z tym występuje niedobór funkcjonalny żelaza. Tworzy się plateau - hemoglobina wydaje się zamarzać, co jest uważane za nieskuteczność leczenia erytropoetyną i terapia zostaje przerwana. Głównym celem erytropoetyn nie jest przywrócenie poziomu hemoglobiny, ale wyeliminowanie innych możliwych przyczyn anemii. Jeśli poziom endogennej erytropoetyny osiągnie 1 IU, to jej wprowadzenie z zewnątrz nie rozwiązuje problemu, przy jej niedoborze jest to bezwzględne wskazanie do jej wprowadzenia. Problem anemii to nie tylko problem spadku hemoglobiny, ale także przeżywalności czerwonych krwinek. Dotyczy to szczególnie pacjentów onkologicznych. Możliwe obawy, że erytropoetyny są proonkogenami są bezpodstawne ze względu na brak substratu i receptorów ekspresji dla tego substratu w erytropoetynach.

W ten sposób uzasadniono trzy argumenty przemawiające za leczeniem okołooperacyjnej utraty krwi: masę czerwonych krwinek, erytropoetynę i żelazo dożylne.

Jednak jedną z najłatwiej wdrażanych, tanich i skutecznych metod oszczędzania krwi jest ostra izowolemiczna hemodilucja (AIHD). Metoda izowolemicznej hemodilucji jest obecnie szeroko i z powodzeniem stosowana w różnych dziedzinach chirurgii, w tym w neurochirurgii, gdzie znaczną utratę krwi prognozuje się na podstawie zestawu danych klinicznych i radiologicznych - dużej objętości guza, bliskości dużych naczyń, wyraźnego nagromadzenia środka kontrastowego (tomografia komputerowa, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego), obecności własnej sieci naczyniowej guza (angiografia mózgowa), guzów wewnątrzkomorowych, a także u pacjentów z rozległymi rekonstrukcjami kranioplastycznymi. Metoda ta pozwala znacznie zmniejszyć objętość rzeczywistej utraty krwi chirurgicznej i, co za tym idzie, niezbędne obciążenie pacjenta transfuzją.

Problem ten jest szczególnie istotny w przypadku interwencji neurochirurgicznych u dzieci - niskie wartości bezwzględne BCC i tolerancja utraty krwi, szybki rozwój dekompensacji krążeniowej, zaburzenia hemodynamiczne i metaboliczne. U dzieci, ze względu na masywność utraty krwi, zastosowano połączenie hemodylucji izowolemicznej i metody sprzętowej reinfuzji autoerytrocytów (Cell Saver Fresenius CATS). Metoda ta pozwala znacząco zmniejszyć objętość faktycznej utraty krwi chirurgicznej i, co za tym idzie, niezbędne obciążenie pacjenta transfuzją.

Hemotransfuzja pozostaje jedną z głównych metod leczenia ostrej utraty krwi, gdyż jest jedynym środkiem transfuzyjnym zawierającym hemoglobinę.

Spośród czterech głównych typów transfuzji krwi (transfuzja krwi konserwowanej, transfuzja bezpośrednia, reinfuzja i autohemotransfuzja) bezpośrednia transfuzja krwi jest obecnie zabroniona zgodnie z rozporządzeniem rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia nr 363. Reinfuzja krwi zmniejsza ryzyko powikłań transfuzji krwi, eliminuje ryzyko zakażenia pacjenta zakażeniami przenoszonymi przez krew i rozszerza możliwości przeprowadzania rozległych interwencji chirurgicznych. Autohemotransfuzja lub odwrotna transfuzja wcześniej przygotowanej krwi jest coraz częściej uznawana w praktyce położniczej w ostatnich latach. Obejmuje to zarówno pozyskiwanie autologicznego osocza (pobieranie zwykle rozpoczyna się 1-2 miesiące przed porodem brzusznym za pomocą plazmaferezy), jak i kriokonserwację erytrocytów poprzez utworzenie autologicznego banku krwi przed ciążą.

Do naturalnych nośników gazów we krwi zalicza się masę erytrocytów i zawiesinę erytrocytów: jedna dawka erytrocytów dawcy zwiększa hemoglobinę o 10 g/l, a hematokryt o 3-4%. Poniższe wartości hemogramu wskazują na odpowiednio uzupełnioną objętość krążących erytrocytów, zapewniającą efektywny transport tlenu: hematokryt - 27%, hemoglobina - 80 g/l.

Obecnie preferuje się zawiesinę erytrocytów, ponieważ przy stosowaniu erytrocytów w leczeniu ostrej utraty krwi poziom 2,3-difosfoglicerynianu w niej gwałtownie spada po 2-3 dniach przechowywania; w warunkach uogólnionego uszkodzenia śródbłonka, które występuje we wstrząsie zdekompensowanym, bardzo szybko pojawia się w przestrzeni śródmiąższowej; ryzyko rozwoju zespołu ostrego uszkodzenia płuc (ALIS) przy jej stosowaniu w przypadku masywnej utraty krwi wzrasta 2-3-krotnie w porównaniu z pełną krwią.

Szczególną rolę w uzupełnianiu BCC odgrywają osocze i albuminy. Do zalet osocza należy zaliczyć fakt, że jest ono uniwersalnym korektorem hemokoagulacji. Negatywnym aspektem jest zanieczyszczenie osocza pacjenta mikroskrzepami, agregatami krwinek i ich fragmentami, które zwiększają blokadę mikrokrążenia i dysfunkcję narządów docelowych; wzrost stężenia aktywnych krzepnięcia matryc fosfolipidowych w osoczu, które utrzymują hiperkoagulację nawet na tle intensywnej terapii przeciwzakrzepowej; a także wzrost poziomu antyplazminy i tkankowego aktywatora plazminogenu.

Albumina ma wysoką aktywność onkotyczną, dobrze utrzymując ciśnienie koloidowo-osmotyczne, co warunkuje wysoki efekt hemodynamiczny leku. Zdolność leku do wiązania różnych substancji, w tym bilirubiny (w tym względzie albumina o zwiększonej pojemności sorpcyjnej jest szczególnie skuteczna), warunkuje jego funkcję transportową i czyni go niezbędnym do eliminacji substancji obcych i produktów rozpadu, a efekt 100 ml 20% roztworu albuminy odpowiada efektowi onkotycznemu około 400 ml osocza. Należy pamiętać, że stosowanie albuminy w przypadku ostrego upośledzenia przepuszczalności naczyń z powodu zmiany kąta odbicia w wyniku ciężkiej hipoproteinemii może prowadzić do obrzęku płuc i pogorszenia hipowolemii z powodu migracji płynu do śródmiąższu.

Spośród zamienników krwi-nośników tlenu najważniejsze są roztwory hemoglobiny bez podścieliska (erygem) i fluorowęglowodory (perftoran, perfukol). Ich stosowanie jest nadal ograniczone takimi praktycznymi niedogodnościami jak niska pojemność tlenowa, krótki czas krążenia w organizmie i reaktogenność. W warunkach stale rosnącego zagrożenia AIDS, a także licznych niedogodności krwi konserwowanej, przyszłość w transfuzjologii należy do nośników tlenu.

W leczeniu hipowolemii za pomocą koloidów lub krystaloidów wskazane jest przestrzeganie następującej zasady: roztwory koloidalne powinny stanowić co najmniej 25% objętości wlewu.

Dodatkowe wsparcie hemodynamiczne i inotropowe za pomocą adrenomimetyków, dopaminy i dopaminy wywiera pozytywny wpływ na przepływ krwi przez nerki i minimalizuje zaburzenia mikrokrążenia; konieczne jest również włączenie krótkotrwałego cyklu podawania glikokortykoidów, a jeśli to wskazane, inhibitorów fibrynolizy, rekombinowanych czynników krzepnięcia krwi (Novoseven).

Ważne jest rozważenie potrzeby precyzyjnego indywidualnego połączenia optymalnych metod leczenia niedokrwistości w trakcie operacji dla pacjenta, co polega na zdolności do ciągłej dynamicznej reakcji. Tak więc korekta utraty krwi w okresie okołooperacyjnym jest dość delikatnym wynikiem w zręcznych rękach specjalisty transfuzjologa, w którego roli najczęściej okazuje się być anestezjologiem-resuscytatorem, przy jednoczesnym zachowaniu stałych klasycznych transfuzji krwi, które nie kolidują, ale organicznie łączą się ze swobodą twórczego eksperymentowania.

Doktor nauk medycznych, profesor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Korekcja utraty krwi w chirurgii // Praktyczna Medycyna. 8 (64) Grudzień 2012 / Tom 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]