Krwawienie z wrzodów żołądka i dwunastnicy

Wrzód trawienny jest powikłany krwawieniem u około jednego na dziesięciu pacjentów. Według badań, oczywiste krwawienie występuje u 10-15% pacjentów z chorobą wrzodową, a ukryte krwawienie, wykryte tylko za pomocą reakcji Gregersena i nie manifestuje się klinicznie, towarzyszy zaostrzeniu choroby. Wrzody dwunastnicy krwawią 4-5 razy częściej niż owrzodzenia żołądka. Często krwawienie jest pierwszym objawem choroby.

Mechanizm powstawania krwawienia polega na tym, że w obszarze owrzodzenia dochodzi do uszkodzenia naczynia i zaczyna krwawić. Jeśli małe naczynie zostanie uszkodzone, krwawienie jest bardzo nieznaczne, bez objawów klinicznych i jest wykrywane tylko za pomocą reakcji Gregersena.

Wyraźne krwawienie z owrzodzenia charakteryzuje się trzema głównymi zespołami:

• krwawe wymioty;
• smoliste stolce;
• objawy ostrego krwotoku.

Krwawe wymioty są najbardziej typowe dla krwawienia z wrzodu żołądka i rzadziej występują w owrzodzeniu dwunastnicy. W tym ostatnim przypadku obserwuje się krwawe wymioty, ponieważ zawartość dwunastnicy z krwią jest wrzucana do żołądka. Zawartość żołądka krwawe wymiotów ma zwykle postać fusy (ciemny kolor brązowy), które jest spowodowane przez konwersję wynaczynionej hemoglobiny krwi pod wpływem kwasu solnego w hematyny kwasu solnego o ciemnym kolorze. Krwawe wymioty pojawiają się wkrótce po krwawieniu, a czasami po pewnym czasie po nim. Jeśli krwawienie rozwija się bardzo szybko, a ilość wylanej krwi jest duża, wymioty są możliwe dzięki szkarłatnej krwi

Smolisty stolec, melena (melena) - najważniejszy objaw krwotoku z wrzodu dwunastnicy, obserwuje się zwykle po utracie ponad 80-200 ml krwi.

Melena charakteryzuje się płynną lub bibułą konsystencją kału i jego czarnym kolorem. Pod wpływem flory jelitowej hemoglobina powstaje ze ścieków z żelazawego żelaza żelazawego. Typowe krzesło z meleną - czarne, jak smoła, nieutworzone (płynne, mączne), błyszczące, lepkie. Należy odróżnić melenę od pseudomelenia, tj. Czarne zdobione krzesło, związane z odbiorem jagód, bizmutu, czeremchy, jeżyny, preparatów żelaza. W przeciwieństwie do prawdziwej meleny, gdy jest pseudo-delikatny, kał ma normalną konsystencję i kształt.

Melena może również być obserwowana z silnym krwawieniem z wrzodu żołądka. W tym przypadku krew nie tylko wybucha z żołądka w postaci "fusów z kawy", ale może również dostać się do 12-dwukropek.

Należy zauważyć, że przy intensywnym krwawieniu kał może nie być smolisty i nabrać czerwonawego koloru.

Należy podkreślić, że w przypadku krwawienia z wrzodu dwunastnicy czarny stolowaty stolec nie pojawia się w chwili krwawienia, ale po kilku godzinach lub nawet po nim. Melena obserwuje się po pojedynczej utracie krwi, zwykle 3-5 dni więcej.

Charakterystycznym objawem krwawienia z wrzodu jest nagłe zniknięcie zespołu bólowego - objawu Bergmana. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Najczęstsze objawy ostrego krwotoku

Nasilenie ogólnych objawów ostrej utraty krwi zależy od jej wielkości i szybkości. Im szybsze krwawienie występuje, a masywniejsza utrata krwi, tym częstsze są przypadki naruszeń.

Objętość krwi krążącej (BCC) wynosi 2,4 l / m ² powierzchni ciała u kobiet i 2,8 l / m ² powierzchni ciała u mężczyzn lub 70 ml / kg masy ciała u mężczyzn i 65 ml / kg u kobiet. Średnia BCC osoby dorosłej o masie ciała 70 kg wynosi 5 litrów, z czego 2 litry to elementy komórkowe (erytrocyty, leukocyty, płytki krwi), 3 litry - dla osocza.

Utrata krwi o około 10%, BCC (400-500 ml) lub nie wywołują pospolite objawy (czyli zjawiska wstrząsu, spadek ciśnienia krwi, zaburzenia świadomości i innych objawów) lub powszechnych zaburzeń łagodne (łagodna nudności, dreszcze, suche słony smak w ustach, ogólne osłabienie, niewielka tendencja do obniżania ciśnienia krwi).

Utrata krwi około 10-15% BCC jest dobrze i szybko kompensowana przez organizm poprzez uwalnianie do krwioobiegu zdeponowanej krwi.

Utrata krwi około 15-25% BCC (700-1300 ml) powoduje rozwój wstrząsu krwotocznego I stopnia (kompensowany, odwracalny wstrząs). Ten etap szoku jest dobrze kompensowany przez aktywację układu współczulno-korykowego, wysokie uwalnianie katecholamin, obwodowe skurcz naczyń. W tej fazie pojawiają się następujące symptomy:

• pacjent w stanie świadomości jest spokojny lub czasami nieco pobudzony (pobudzony);
• skóra jest blada, ręce i stopy są zimne;
• podskórne żyły na rękach w stanie załamania;
• impuls wzrasta do 90-100 w 1 min, słabe wypełnienie;
• BP pozostaje normalne lub ma tendencję do zmniejszania;
• Obserwuje się skąpomocz, ilość uwolnionego moczu zmniejsza się o połowę (z szybkością 1-1,2 ml / min lub 60-70 ml / h).

Utrata krwi wynosi około 25-45% BCC (1300-1800 ml). Przy tej wielkości krwotoku rozwija się zdekompensowany odwracalny wstrząs krwotoczny. Zatem w aktywacji układu współczulnego układu i dużą odporność na obwodowej nie może skompensować utratę krwi na skutek znacznego zmniejszenia pojemności minutowej serca, które prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi i rozwoju z następujących objawów:

• bladość skóry jest wyrażona w sposób znaczący;
• sinica widocznych błon śluzowych (wargi, nos);
• duszność;
• tachykardia, tępe dźwięki serca;
• impuls o bardzo słabym wypełnieniu, tętno do 120-140 na minutę;
• Skurczowe ciśnienie krwi wynosi poniżej 100 mm Hg. Niskie ciśnienie krwi;
• skąpomocz (diureza mniejsza niż 20 ml / h);
• Świadomość jest zachowana, ale chorzy są niespokojni, podekscytowani.

Duszność jest spowodowany pogorszeniem mózgowego przepływu krwi, jak i opracowanie różnych stopniach „szok płuc” ze względu na łamanie przepuszczalności naczyniowej i małym kole lekkiego nadmiaru z krwi ze względu na przetaczania krwi. Objawy płuc uderzeniowych rozwijają się stopniowo, po 24-48 h, a ponadto duszność objawia się kaszlem, rozproszonym przez suchy świszczący oddech w płucach, aw ciężkich przypadkach (w fazie końcowej) obrazem obrzęku płuc. 

Utrata krwi o 50% lub więcej (2000-2500 ml) powoduje rozwój ciężkiego wstrząsu krwotocznego (niektórzy autorzy nazywają to zdekompensowaną, nieodwracalną). Ten ostatni termin jest do pewnego stopnia warunkowy, ponieważ terminowa i prawidłowo przeprowadzona terapia nawet na tym etapie może prowadzić do poprawy stanu pacjenta.

Główne objawy kliniczne:

• pacjent jest nieprzytomny;
• skóra jest bardzo blada, pokryta zimnym lepkim potem;
• duszność;
• impuls jest podobny do nitki, jego częstotliwość jest większa niż 140 na minutę;
• Skurczowe ciśnienie krwi czasami nie jest określone;
• charakterystyczne dla oligoanurii.

Dane laboratoryjne i instrumentalne dotyczące ostrego krwawienia z wrzodu żołądka lub dwunastnicy

1. Ogólny test krwi. Pojawia się niedokrwistość kryminalna. Jednak stopień niedokrwistości nie wskazuje na ilość utraconej krwi, ponieważ objętość łożyska naczyniowego zmniejsza się wraz z ostrą utratą krwi. W pierwszych kilku godzinach z dużą utratą krwi można zaobserwować umiarkowany spadek stężenia hemoglobiny i liczbę czerwonych krwinek. Po 1-2 dniach od ustąpienia krwawienia dochodzi do anemii normochromicznej lub niedoboru chromochłonnego (z powodu hemodylucji - przejścia płynu z przestrzeni śródmiąższowych do łożyska naczyniowego w celu zwiększenia objętości bcc). Możliwe jest również zmniejszenie liczby leukocytów i płytek krwi.
2. EKG. Istnieje tachykardia zatokowa, czasami różne rodzaje dodatków skokowych. Charakterystyczne rozproszone zmiany w mięśniu sercowym jako zmniejszenie odstępu ST w dół izoliny i znaczne zmniejszenie amplitudy załamka T w klatce piersiowej i standardowych odprowadzeń. U osób starszych może pojawić się ujemna symetryczna fala T jako przejaw zmian niedokrwiennych w mięśniu sercowym.
3. Radiografii płuc w ciężkim szoku krwotocznego, obrzęk płuc identyfikuje obraz (zmniejszenie przejrzystości tkance płucnej, pojawienie się ognisk infiltracji, ściemnianie podstawnokomórkowy jest „Butterfly”).
4. Fibrogastroduodenoskopia. Jeśli istnieje podejrzenie wrzodziejącego krwawienia, a jeszcze bardziej krwawienie z wrzodu, należy przeprowadzić awaryjne FGD o celach diagnostycznych i terapeutycznych. Jeśli krwawienie znajduje się w EHF, należy je, jeśli to możliwe, skoagulować za pomocą diatermo- i laserowej koagulacji w celu zatrzymania krwawienia. 

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Określanie stopnia utraty krwi

Aby określić stopień utraty krwi, zaproponowano różne metody. Większość z nich ocenia stopień utraty krwi w stosunku do BCC.

Obliczenie wskaźnika szoku Algovera

Wskaźnik szoku Algovera to stosunek częstości tętna do poziomu skurczowego ciśnienia krwi.

Oznaczenie stopnia krwotoku w indeksie szoku Algovera

Wskaźniki indeksu udaru	Objętość utraty krwi
0,8 i mniej	10% OCK
0,9-1,2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1.5 i więcej	40% OCK
Około 0,6-0,5	Normalny BCC

Oznaczanie stopnia utraty krwi przez Bryusova PG (1986)

Metoda opiera się na następujących wskaźnikach:

• ogólny stan pacjenta;
• wartość ciśnienia krwi;
• częstość akcji serca;
• ilość hemoglobiny i hematokrytu.

Istnieją cztery stopnie nasilenia krwawienia.

Łagodne krwawienie:

• deficyt BCC nie przekracza 20%;
• stan pacjenta jest zadowalający;
• może mieć osłabienie, zawroty głowy;
• częstość tętna do 90 w 1 minucie;
• Ciśnienie krwi jest normalne lub występuje tendencja do niewielkiego spadku;
• zawartość hemoglobiny jest wyższa niż 100 g / l;
• hematokryt ponad 0,30.

Średnia nasilenia krwotoku:

• niedobór BCC w zakresie 20-30%;
• pacjent o umiarkowanym nasileniu;
• wyraźne ogólne osłabienie, zawroty głowy, ciemnienie przed oczami;
• częstość tętna do 100 na 1 minutę;
• umiarkowane niedociśnienie tętnicze;
• zawartość hemoglobiny wynosi 100-70 g / l;
• hematokryt 0,30-0,35.

Ciężki stopień krwotoku:

• Deficyt OCK 30-40%;
• stan pacjenta jest poważny;
• ciężkie osłabienie, ciężkie zawroty głowy, duszność, ból w okolicy serca (głównie u osób w podeszłym wieku i pacjentów z chorobą niedokrwienną serca);
• częstotliwość pulsu 100-150 na minutę;
• Skurczowe ciśnienie krwi obniża się do 60 mm Hg;
• zawartość hemoglobiny wynosi 70-50 g / l;
• hematokryt mniej niż 0,25.

Wyjątkowo ciężki stopień krwotoku:

• deficyt BCC ponad 40%;
• stan pacjenta jest niezwykle trudny;
• nieprzytomny pacjent, pokryty zimnym potem, blada skóra, sinica błony śluzowej, duszność;
• tętno i ciśnienie krwi nie są określone;
• hemoglobina poniżej 50 g / l;
• hematokryt mniej niż 0,25-0,20.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Określanie stopnia krwotoku przez GA Baraszkowa (1956)

Metoda GA Baraszkowa opiera się na określeniu względnej gęstości krwi przy użyciu szeregu roztworów siarczanu miedzi o gęstości względnej od 1,034 kg / l do 1,075 kg / l.

Kroplę żylnej heparynizowanej krwi upuszcza się do fiolek z roztworami siarczanu miedzi. Jeśli gęstość krwi jest niższa niż gęstość danego roztworu, kropla natychmiast płynie, jeśli jest wyższa - opada. Jeśli kropla krwi pozostaje zawieszona przez 3-4 sekundy, oznacza to stałą gęstość.

Krwawienie z wrzodów żołądka i dwunastnicy należy odróżnić od krwawienia z przełyku, żołądka i jelit o innej etiologii.