Leczenie zakażeń gronkowcowych

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizacja jest obowiązkowa dla pacjentów z ciężkimi i umiarkowanymi postaciami choroby, w tym pacjentów, których nie można odizolować i odpowiednio leczyć w domu. Schemat leczenia zależy od postaci klinicznej choroby. Dieta nie jest wymagana.

Leczenie farmakologiczne zakażenia gronkowcowego

Leczenie zakażenia gronkowcowego prowadzi się w czterech kierunkach:

• terapia etiotropowa;
• dezynfekcja ognisk zakażeń;
• immunoterapia;
• terapia patogenetyczna.

Leczenie etiotropowe zakażeń gronkowcowych przeprowadza się na podstawie wyników badań wrażliwości drobnoustrojów na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Przy izolowaniu szczepów wrażliwych na metycylinę stosuje się oksacylinę i cefalosporyny pierwszej generacji; przy izolowaniu szczepów opornych stosuje się preparaty wankomycyny i penicyliny chronione inhibitorami beta-laktamazy (salbutamol, tazobaktam, amoksycylina + kwas klawulanowy). Stosuje się również ryfampicynę, linezolid, kwas fusydowy, klindamycynę, fluorochinolony (lewofloksacyna, pefloksacyna, ofloksacyna, cyprofloksacyna). bakteriofag gronkowcowy (miejscowo, doustnie).

Warunkiem skutecznego leczenia zakażenia gronkowcowego jest chirurgiczne oczyszczenie ognisk ropnych (otwarcie, ewakuacja ropy, wycięcie martwej tkanki, drenaż).

Specyficzną immunoterapię przeprowadza się przy użyciu immunoglobuliny anty-gronkowcowej. Anty-alfa-stafylolizynę podaje się domięśniowo w dawce 5 IU na 1 kg masy ciała, 3-5 zastrzyków dziennie lub co drugi dzień. W niektórych przypadkach anatoksynę gronkowcową, oczyszczoną ciecz, podaje się podskórnie w dawkach wzrastających: 0,1: 0,3: 0,5; 0,7: 0,9: 1,2; 1,5 ml co drugi dzień. Stosuje się również preparaty normalnej ludzkiej immunoglobuliny, na przykład normalną ludzką immunoglobulinę do podawania dożylnego (pentaglobina; intraglobina; oktagam; endobulina S/D). Do immunostymulacji stosuje się lewamizol, imunofan i azoksymer.

Leczenie zakażenia gronkowcowego obejmuje drenaż ropni, wycięcie martwiczej tkanki, usunięcie ciał obcych (w tym cewników naczyniowych) i podanie antybiotyków. Wybór i początkowa dawka antybiotyków zależą od umiejscowienia zakażenia, ciężkości choroby i możliwości występowania choroby wywołanej przez szczepy oporne. Dlatego też znajomość lokalnych wzorców oporności jest konieczna do ukierunkowania początkowej terapii.

Leczenie zatruć gronkowcowych, z których najpoważniejszym jest zespół wstrząsu toksycznego, obejmuje dekontaminację obszaru wywołującego sepsę (badanie ran chirurgicznych, płukanie roztworami antyseptycznymi, wycięcie), intensywne wsparcie (w tym wazopresory i wsparcie oddechowe), normalizację równowagi elektrolitowej i stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych. Badania in vitro wykazały lepszą rolę inhibitorów syntezy białek (np. klindamycyny 900 mg dożylnie co 8 godzin) w porównaniu z innymi klasami antybiotyków. Dożylna immunoglobulina daje dobre rezultaty w ostrych przypadkach.

Gronkowce są często oporne na antybiotyki. Gronkowce często wytwarzają penicylinazę, a także enzym, który inaktywuje kilka antybiotyków beta-laktamowych. Większość gronkowców jest oporna na penicylinę G, ampicylinę i penicyliny przeciwpseudomonasowe. Większość szczepów nabytych w społeczności jest wrażliwa na penicyliny oporne na penicylinazę (metycylinę, oksacylinę, nafcylinę, kloksacylinę, dikloksacylinę), cefalosporyny, karbapenemy (imipenem, meropinem, ertapinem), makrolidy, gentamycynę, wankomycynę i teikoplaninę.

Izolaty gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) stały się powszechne, zwłaszcza w szpitalach. Ponadto w ostatnich latach pojawiły się pozaszpitalne gronkowce złociste oporne na metycylinę (CMRSA). CMRSA są mniej oporne na politerapię antybiotykową niż izolaty szpitalne. Te szczepy są zwykle wrażliwe na trimetoprim-sulfametoksazol, doksycyklinę lub minocyklinę. Często są również wrażliwe na klindamycynę, ale spontaniczna oporność na klindamycynę jest możliwa u szczepów, które rozwinęły oporność na erytromycynę. Wankomycyna jest skuteczna przeciwko większości szpitalnych szczepów MRSA. W ciężkich zakażeniach wankomycyna jest skuteczna z dodatkiem ryfampicyny i aminoglikozydu. Jednak w Stanach Zjednoczonych pojawiły się szczepy oporne na wankomycynę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antybiotyki na zakażenia gronkowcowe u dorosłych

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pozaszpitalne zakażenia skóry (nie-MRSA)

• Dikloksacylina lub cefaleksyna 250-500 mg doustnie co 6 godzin przez 7-10 dni
• U pacjentów uczulonych na penicylinę – erytromycyna 250-500 mg doustnie co 6 godzin, klarytromycyna 500 mg doustnie co 12 godzin, azytromycyna 500 mg doustnie pierwszego dnia, następnie 250 mg doustnie co 24 godziny lub klindamycyna 300 mg co 8 godzin

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ciężkie zakażenia, w których obecność MRSA jest wątpliwa

• Nafcylina lub oksacylina 1-2 g dożylnie co 4-6 godzin lub cefazolina 1 g dożylnie co 8 godzin
• U pacjentów z alergią na penicylinę – klindamycyna 600 mg i.v. co 8 godzin lub wankomycyna 15 mg/kg co 12 godzin

Ciężkie zakażenia z dużym prawdopodobieństwem występowania MRSA

• Wankomycyna 15 mg/kg IV co 12 godzin lub linezolid 600 mg IV co 12 godzin

Udokumentowany MRSA

• Na podstawie wyników wrażliwości

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gronkowce oporne na wankomycynę

• Linezolid 600 mg IV co 12 godzin, kwinuprystyna plus dalfoprystyna 7,5 mg/kg co 8 godzin, daptomycyna 4 mg/kg co 24 godziny

Obserwacja ambulatoryjna

Nie ma obowiązku obserwacji ambulatoryjnej osób, które wyzdrowiały.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]