Leczenie ostrej niedokrwistości pokrwotocznej u dzieci

Leczenie pacjenta z ostrą utratą krwi zależy od obrazu klinicznego i objętości utraconej krwi. Wszystkie dzieci z danymi klinicznymi lub anamnesyjnymi sugerującymi utratę krwi większą niż 10% BCC podlegają hospitalizacji.

Należy natychmiast ocenić objętość krwi krążącej i parametry hemodynamiczne. Niezwykle ważne jest wielokrotne i dokładne określenie głównych parametrów centralnej hemodynamiki (częstości akcji serca, ciśnienia krwi i ich zmian ortostatycznych). Nagły wzrost częstości akcji serca może być jedynym objawem nawracającego krwawienia (szczególnie w przypadku ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego). Niedociśnienie ortostatyczne (spadek skurczowego ciśnienia krwi > 10 mm Hg i wzrost częstości akcji serca > 20 uderzeń na minutę podczas zmiany pozycji na pionową) wskazuje na umiarkowaną utratę krwi (10-20% CBV). Niedociśnienie tętnicze w pozycji leżącej wskazuje na znaczną utratę krwi (> 20% CBV).

Przyjmuje się powszechnie, że w przypadku ostrej utraty krwi, niedotlenienie występuje u dziecka po utracie > 20% BCC. Dzieci, ze względu na mniejsze powinowactwo hemoglobiny do tlenu niż dorośli, są w stanie w niektórych przypadkach zrekompensować utratę krwi nawet przy poziomie Hb < 70 g/l. Kwestię transfuzji u każdego dziecka należy rozstrzygać indywidualnie, biorąc pod uwagę, oprócz ilości utraconej krwi, parametrów hemodynamicznych i krwinek czerwonych, takie czynniki jak zdolność do kompensacji zmniejszonej funkcji tlenowej, obecność chorób współistniejących itp.

Leczenie pacjenta rozpoczyna się zarówno natychmiastowym zatrzymaniem krwawienia, jak i wyprowadzeniem dziecka ze wstrząsu. W walce ze wstrząsem główną rolę odgrywa przywrócenie objętości krwi krążącej za pomocą preparatów krwiopochodnych i składników krwi. Objętość utraconej krwi należy uzupełnić krwinkami czerwonymi lub (jeśli nie są dostępne) pełną krwią o krótkim okresie przydatności (do 5-7 dni). Transfuzje preparatów krwiopochodnych krystaloidowych (roztwór Ringera, 0,9% roztwór NaCl, laktasol) i/lub koloidowych (reopolyglucyna, 8% roztwór żelatyny, 5% roztwór albuminy) powinny poprzedzać hemotransfuzje, co pozwala przywrócić objętość krwi krążącej, zatrzymać zaburzenia mikrokrążenia i hipowolemię. Wskazane jest początkowe podanie 20% roztworu glukozy (5 ml/kg) z insuliną, witaminą B12 _i kokarboksylazą (10-20 mg/kg). Szybkość podawania preparatów krwiopochodnych w warunkach zatrzymania krwawienia powinna wynosić co najmniej 10 ml/kg/h. Objętość przetaczanych roztworów krwiopochodnych powinna przekraczać (około 2-3 razy) objętość masy czerwonych krwinek.

Przy przywracaniu BCC preparatami krwiozastępczymi należy zadbać o to, aby hematokryt nie był niższy niż 0,25 l/l ze względu na ryzyko wystąpienia niedotlenienia krwi. Transfuzja masy krwinek czerwonych kompensuje niedobór krwinek czerwonych i zatrzymuje ostrą hipoksję. Dawkę transfuzji krwi dobiera się indywidualnie w zależności od ilości utraconej krwi: 10-15-20 ml/kg masy ciała, a w razie potrzeby więcej. Przywrócenie hemodynamiki, w tym centralnego ciśnienia żylnego (do 6-7 mm H2O), jest wskaźnikiem wystarczalności i skuteczności terapii infuzyjno-transfuzyjnej w przypadku ostrej utraty krwi.

Wskazaniami do transfuzji czerwonych krwinek w przypadku ostrej utraty krwi są:

1. ostra utrata krwi > 15-20% BCC z objawami hipowolemii, nieustępująca po przetoczeniu preparatów krwiopochodnych;
2. utrata krwi po zabiegu chirurgicznym > 15-20% BCC (w połączeniu z preparatami krwiopochodnymi);
3. pooperacyjne Ht < 0,25 l/l z klinicznymi objawami niedokrwistości (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) w ciężkich chorobach restrykcyjnych (wentylacja sztuczna);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l z objawami klinicznymi niedokrwistości, czynnym krwawieniem;
5. niedokrwistość jatrogenna (< 5% BCC) spowodowana pobraniem krwi do badań laboratoryjnych (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Wskazania do transfuzji krwi: ostra, masywna utrata krwi, operacja na otwartym sercu. Ważne jest, aby pamiętać, że transfuzje krwi niosą ze sobą wysokie ryzyko przenoszenia infekcji wirusowych (zapalenie wątroby, cytomegalowirus, HIV), uczuleń.

Noworodki z ostrą niedokrwistością pokrwotoczną i wstrząsem krwotocznym wymagają intensywnej opieki. Noworodka w szoku należy umieścić w inkubatorze lub pod promiennikiem ciepła, aby utrzymać temperaturę ciała na poziomie 36,5 °C i zapewnić mu inhalacje mieszaninami tlenu i powietrza.

Wskazania do transfuzji krwi u noworodków to:

1. niedokrwistość z niewydolnością serca spowodowaną skurczem (1 ml/kg masy ciała, powoli przez 2-4 godziny); w razie konieczności należy powtórzyć transfuzję;
2. Hb < 100 g/l z objawami niedokrwistości;
3. Hb < 130 g/l u dzieci z ciężkimi chorobami układu oddechowego;
4. Hb < 130 g/l przy urodzeniu;
5. utrata BCC 5-10%.

Do transfuzji stosuje się masę krwinek czerwonych (nie starszą niż 3 dni), którą podaje się powoli (3-4 krople na minutę) w ilości 10-15 ml/kg masy ciała. Prowadzi to do wzrostu poziomu hemoglobiny do 20-40 g/l. W przypadku ciężkiej anemii ilość masy krwinek czerwonych wymaganą do transfuzji oblicza się za pomocą wzoru Naiburta-Stockmana:

V = m (kg) x niedobór Hb (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, gdzie V to wymagana ilość masy czerwonych krwinek, 200 to prawidłowy poziom hemoglobiny w masie czerwonych krwinek w g/l.

Na przykład u dziecka ważącego 3 kg zdiagnozowano anemię przy poziomie hemoglobiny 150 g/l, co oznacza niedobór hemoglobiny = 150 - 100 = 50 g/l. Wymagana masa czerwonych krwinek wyniesie 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Przy bardzo niskim poziomie hemoglobiny u dziecka pożądany poziom Hb, na podstawie którego określa się niedobór hemoglobiny, uważa się za 130 g/l.

Wskazaniem do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych u dzieci powyżej pierwszych dni życia jest poziom hemoglobiny poniżej 100 g/l, a u dzieci powyżej 10 dnia życia – 81-90 g/l.

Aby uniknąć powikłań masywnej transfuzji krwi (ostra niewydolność serca, zatrucie cytrynianem, zatrucie potasem, homologiczny zespół krwi), całkowita objętość transfuzji krwi nie powinna przekraczać 60% BCC. Pozostałą objętość uzupełnia się preparatami osoczozastępczymi: koloidalnymi (reopolyglucyna, 5% roztwór albuminy) lub krystaloidowymi (roztwór Ringera, 0,9% roztwór NaCl). Jeśli nie można pilnie wykonać transfuzji krwi u dziecka we wstrząsie pokrwotocznym, rozpoczyna się leczenie preparatami osoczozastępczymi, ponieważ rozbieżność między objętością krwi krążącej a pojemnością łożyska naczyniowego musi zostać natychmiast wyeliminowana. Granicą hemodylucji w pierwszych godzinach życia jest hematokryt 0,35 l/l i liczba czerwonych krwinek 3,5 x 10 ¹² /l. Po osiągnięciu tej granicy uzupełnianie BCC należy kontynuować za pomocą transfuzji krwi.

Skuteczność terapii ostrej niedokrwistości pokrwotocznej ocenia się na podstawie normalizacji koloru i temperatury skóry i błon śluzowych, wzrostu skurczowego ciśnienia krwi do 60 mm Hg i przywrócenia diurezy. Monitorowanie laboratoryjne: poziom Hb 120-140 g/l, hematokryt 0,45-0,5 l/l, CVP w granicach 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC powyżej 70-75 ml/kg.

Pacjent z ostrą anemią pokrwotoczną wymaga leżenia w łóżku. Dziecko jest ogrzewane i otrzymuje dużo płynów.

Zgodnie ze wskazaniami przepisuje się leki sercowo-naczyniowe i leki poprawiające mikrokrążenie.

Pod koniec ostrego okresu zaleca się pełną dietę, wzbogaconą o białka, mikroelementy, witaminy. Biorąc pod uwagę wyczerpywanie się rezerw żelaza, zaleca się leczenie preparatami żelaza.