Leczenie jaskry pierwotnej otwartego kąta

Celem monitorowania pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta jest utrzymanie lub poprawa stanu. Lekarz i pacjent są zainteresowani zachowaniem funkcji narządu wzroku pacjenta przez całe jego życie. Aby rozpocząć lub zmienić leczenie, konieczne jest udowodnienie obecności lub braku możliwości rozwoju zaburzeń czynnościowych z powodu jaskry u danego pacjenta. Aby to zrobić, lekarz musi znać stadium jaskry, nasilenie zmian w tym stadium jaskry i przewidywany czas trwania jaskry. W tym celu zaleca się użycie diagramu jaskry.

Stopień jaskry określa się za pomocą nomogramu tarczy. Stopień upośledzenia określa się na podstawie seryjnych ocen historii, pola widzenia i tarczy nerwu wzrokowego. Czas trwania uszkodzenia spowodowanego jaskrą pierwotną z otwartym kątem określa się na podstawie rozsądnego założenia dotyczącego oczekiwanej długości życia pacjenta.

Diagram jaskry i wyjaśnienie diagramu jaskry autorstwa dr George'a Specha. Diagram jaskry pomaga zidentyfikować i zrozumieć przebieg kliniczny jaskry u każdego pacjenta.

Oś Y diagramu przedstawia stadium jaskry, a oś X przedstawia oczekiwaną długość życia. Każda linia ma pewne nachylenie i zagięcie, a są one wyświetlane w różny sposób:

• linie przerywane przedstawiają nachylenie i krzywiznę wykresów uzyskanych z badań seryjnych, takich jak powtarzane coroczne zdjęcia tarczy nerwu wzrokowego lub powtarzana perymetria;
• linie ciągłe przedstawiają przebieg kliniczny choroby na podstawie danych z wywiadu;
• Linie przerywane pokazują spodziewane zmiany w przyszłości.

Te hipotetyczne, ekstrapolowane przyszłe cykle leczenia opierają się na charakterze poprzednich cykli oraz na wiedzy na temat tego, co działo się z pacjentem od pewnego momentu w procesie leczenia.

Wykres przedstawia przebieg leczenia 7 pacjentów z różnymi postaciami jaskry.

• U pacjenta w punkcie „A” występują słabo wyrażone zmiany jaskrowe i prawdopodobnie ma przed sobą jeszcze jedną trzecią swojego życia.
• Pacjent w punkcie „B” ma zaawansowaną jaskrę i pozostała mu jeszcze jedna trzecia życia.
• U pacjenta w punkcie „C” występują słabo wyrażone zmiany jaskrowe i pozostało mu kilka lat życia.
• U pacjenta występuje ciężka jaskra w punkcie „D” i zostało mu jeszcze kilka lat życia.

Pacjent nr 1 ma przed sobą jedną trzecią życia w punkcie „A” i jest we wczesnym stadium jaskry. Około jedną trzecią życia temu pacjent miał zwiększone ciśnienie śródgałkowe i przepisano mu leczenie. Po przerwaniu leczenia nie zaobserwowano uszkodzenia tarczy nerwu wzrokowego ani pogorszenia pola widzenia. Logiczne jest założenie, że jeśli ciśnienie śródgałkowe pozostanie na normalnym poziomie, wykres będzie kontynuowany zgodnie z linią nr 1. Do końca życia pacjent nie rozwinie żadnych uszkodzeń jaskrowych.

Pacjent nr 2 w punkcie „A”. Minimalne zmiany jaskry, jedna trzecia życia pozostała. U tego pacjenta stale wzrastało ciśnienie śródgałkowe. Wczesne uszkodzenie tarczy nerwu wzrokowego i upośledzenie pola widzenia. Jeśli choroba będzie postępować wzdłuż linii przerywanej nr 2 bez leczenia, rozwiną się oczywiste bezobjawowe uszkodzenia. Jednak pacjent nie oślepnie do końca życia.

Pacjenci nr 3 i nr 4 w punkcie „B”. Ciężka jaskra, około jedna trzecia życia przed nami. U pacjenta nr 3 zmiany postępują szybko, ślepota nastąpi na długo przed końcem życia. U pacjenta nr 4, który doznał urazu oka w dzieciństwie i który w tym samym czasie miał pogorszenie wzroku w wyniku jaskry wywołanej sterydami, przez większość życia miał stabilny wzrok, więc logiczne jest oczekiwanie, że stan pozostanie stabilny.

Pacjentom z punktów „C” i „D” pozostało kilka lat życia, ale u pacjentów z punktu „C” (jak pacjenci nr 1 i nr 2 z punktu „A”) zmiany jaskrowe są minimalne, natomiast u pacjentów z punktu „D” (jak pacjent nr 4 z punktu „B”) jaskra jest ciężka.

Pacjent nr 5 ma przebieg kliniczny podobny do pacjenta nr 3 (wyraźna jaskra z szybkim postępem zmian), ale mniej więcej w połowie życia przebieg procesu jaskrowego stał się mniej poważny. Jednak bez skutecznej interwencji ślepota nastąpi przed końcem życia pacjenta. Porównajmy pacjentów nr 4 i nr 5, którzy mają ten sam stopień zmian jaskrowych w punkcie „D” i tę samą oczekiwaną długość życia (wyraźna jaskra i kilka lat przed końcem życia). Pacjent nr 4 ma stabilny przebieg kliniczny choroby, więc nie ma potrzeby zmiany leczenia. A pacjent nr 5 pilnie potrzebuje obniżenia ciśnienia śródgałkowego.

Pacjentowi nr 6 pozostało również kilka lat życia w okolicach punktu „C”, ale postęp jaskry jest nieco wolniejszy niż u pacjentów nr 2 i nr 5. Pacjent nr 6 ma bardzo niewielkie zmiany jaskrowe i nie wymaga leczenia pomimo postępu choroby. Znaczne uszkodzenie jaskry lub utrata wzroku nie rozwiną się nawet bez leczenia, więc pacjent nie doświadczy żadnego upośledzenia czynnościowego przez całe swoje życie.

Oczekiwana długość życia pacjenta nr 7 w punkcie „C” wynosi kilka lat, ale jaskra postępuje tak szybko, że pomimo krótkiej oczekiwanej długości życia, ślepota nastąpi na długo przed śmiercią.

Wykorzystanie tabeli jaskry do zdefiniowania i opisania przebiegu klinicznego choroby pozwala zarówno pacjentowi, jak i przeciwnikowi zrozumieć, że:

Pacjenci nr 1, 4 i 6 nie wymagają leczenia. U pacjenta nr 1 nigdy nie wystąpią uszkodzenia, u pacjenta nr 4 występują znaczne uszkodzenia, ale nie następuje pogorszenie, a u pacjenta nr 6 postęp choroby jest tak powolny, że pacjent nie będzie jej odczuwał do końca życia.

Pacjenci nr 3, 5 i 7 pilnie potrzebują leczenia, aby zapobiec ślepocie na długo przed końcem ich życia.

Konieczność leczenia u pacjenta nr 2 jest niejednoznaczna. Ponieważ u tego pacjenta nie wystąpią żadne objawy jaskry, leczenie może nie być konieczne. Jednak rozwiną się pewne uszkodzenia, więc jeśli uszkodzenia są niepożądane, zaleca się terapię.

Właściwe leczenie pacjenta z jaskrą pierwotną otwartego kąta wymaga zrównoważenia ryzyka bólu lub utraty funkcji bez interwencji, potencjalnych korzyści z interwencji (spowolnienie lub stabilizacja upośledzenia wzroku i znaczna poprawa) i potencjalnych ryzyk interwencji.

Jedynym sprawdzonym skutecznym leczeniem jaskry pierwotnej otwartego kąta jest obniżenie ciśnienia śródgałkowego. Opracowano wytyczne, aby określić, o ile należy obniżyć ciśnienie śródgałkowe w każdym przypadku, aby zapobiec pogorszeniu, ustabilizować stan lub go poprawić.

Ryzyko i korzyści leczenia

Ryzyko braku interwencji	Ryzyko związane z interwencją	Korzyści z interwencji
Ból	Działania niepożądane miejscowe: ból; zaczerwienienie; zaćma; zakażenie; krwawienie; reakcje alergiczne; błyski; wzmożona pigmentacja itp.	Poprawa funkcji wzrokowych
Utrata funkcji wzrokowych: minimalny; umiarkowany; pełny	Działania niepożądane ogólnoustrojowe: Zmęczenie; Złe samopoczucie; Zmiany sercowo-naczyniowe; Zmiany neurologiczne; Zmiany psychologiczne; Zmiany płucne itp.	Stabilizacja przebiegu choroby
-	-	Spowalnianie rozwoju procesów patologicznych

Ryzyko utraty funkcji bez interwencji

Krótki

• Brak zmian w nerwie wzrokowym
• Brak historii ślepoty spowodowanej jaskrą w rodzinie
• Zdolność do samoopieki
• Dostępna opieka wysokiej jakości
• Szacowana długość życia wynosi mniej niż 10 lat
• Ciśnienie śródgałkowe jest niższe niż 15 mmHg.
• Brak złuszczania i zmiany charakterystyczne dla zespołu rozproszenia pigmentu
• Brak chorób układu krążenia

Wysoki

• Zmiany w nerwie wzrokowym
• Historia rodzinna ślepoty spowodowanej jaskrą lub identyfikacja „genu” jaskry
• Niezdolność do dbania o siebie
• Brak dostępnej opieki wysokiej jakości
• Szacowana długość życia wynosi ponad 10 lat
• Ciśnienie śródgałkowe jest wyższe niż 30 mmHg.
• Zespół złuszczający
• Obecność chorób układu sercowo-naczyniowego

Szacunkowa korzyść z leczenia*

• Największe korzyści można oczekiwać, gdy ciśnienie śródgałkowe zostanie obniżone o ponad 30%
• Oczekiwana korzyść jest możliwa przy obniżeniu ciśnienia śródgałkowego o 15-30%
• Brak oczekiwanych korzyści przy obniżeniu ciśnienia śródgałkowego o mniej niż 15%

* W niektórych przypadkach za korzystną uznaje się jedynie stabilizację ciśnienia śródgałkowego.

Skuteczność obniżania ciśnienia śródgałkowego i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych

Typowy spadek ciśnienia śródgałkowego
W odpowiedzi na terapię lekową	około 15% (zakres 0-50%)
W odpowiedzi na trabkuloplastykę laserową argonową	około 20% (zakres 0-50%)
W odpowiedzi na operację mającą na celu zwiększenie filtracji	około 40% (zakres 0-80%)
Prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych w wyniku leczenia
Terapia lekowa	30%
Trabkuloplastyka laserowa argonowa	prawie nieobecny
Operacja mająca na celu zwiększenie filtracji	60%*

* Im niższe końcowe ciśnienie śródgałkowe, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych zabiegu.

Niektórzy lekarze zalecają leczenie docelowego ciśnienia śródgałkowego (IOP), czyli poziomu ciśnienia śródgałkowego, przy którym nie dochodzi do dalszych uszkodzeń. Ważne jest, aby pamiętać, że docelowe ciśnienie śródgałkowe jest tylko przybliżonym wyznacznikiem leczenia. Jedynym skutecznym sposobem monitorowania pacjenta z jaskrą pierwotną otwartego kąta jest ocena stabilności tarczy nerwu wzrokowego, pól widzenia lub obu. Tak więc, jeśli nerw wzrokowy i pole widzenia są stabilne pomimo IOP wyższego niż obliczony cel, niewłaściwe jest obniżanie ciśnienia do docelowego IOP. I odwrotnie, jeśli ciśnienie docelowe zostanie osiągnięte, a nerw wzrokowy i pole widzenia nadal się pogarszają, ciśnienie docelowe jest zbyt wysokie, istnieje inna przyczyna pogorszenia niezwiązana z jaskrą lub uszkodzenie neuronów jest już tak poważne, że postęp trwa niezależnie od poziomu IOP.

Tak więc pierwotna jaskra z otwartym kątem jest jedną z głównych przyczyn nieodwracalnej ślepoty na świecie. Diagnoza polega przede wszystkim na zidentyfikowaniu uszkodzenia nerwu wzrokowego. Celem leczenia jest utrzymanie zdrowia pacjenta poprzez minimalne interwencje niezbędne do spowolnienia pogorszenia funkcji wzrokowych i utrzymania ich na odpowiednim poziomie przez całe życie pacjenta. Aby to zrobić, lekarz prowadzący musi znać stadium jaskry, poziom zmian jaskrowych i przewidywaną długość życia pacjenta.