Leczenie ukąszeń jadowitych węży: antidotum

Ogólne podejście do leczenia ukąszeń jadowitych węży

Natychmiast po ukąszeniu ofiara powinna oddalić się od węża na bezpieczną odległość lub zostać przeniesiona na tę odległość. Ofiara powinna unikać napięcia, uspokoić się, utrzymać ciepło i szybko przetransportować do najbliższej placówki medycznej. Ukąszoną kończynę należy unieruchomić w pozycji funkcjonalnej poniżej poziomu serca, zdjąć wszystkie pierścionki, zegarki i ciasne ubrania. Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się jadu podczas unieruchomienia, kończynę należy ucisnąć (na przykład za pomocą okrągłego bandaża uciskowego); można go stosować w przypadku ukąszeń węży koralowych, ale nie jest zalecany w Stanach Zjednoczonych, gdzie większość ukąszeń pochodzi od żmij grzechotników. Ucisk kończyny w takim przypadku może spowodować niedokrwienie tętnic i martwicę. Osoby udzielające pierwszej pomocy powinny utrzymać drożność górnych dróg oddechowych i oddychanie, podać O2 _, założyć dostęp dożylny na nieuszkodzonej kończynie, jednocześnie organizując jak najszybszy transport ofiary do najbliższej placówki medycznej. Korzyści z wszelkich innych interwencji przedszpitalnych (np. opaski uciskowe, doustne odsysanie jadu z nacięciem lub bez, krioterapia, wstrząs elektryczny) nie zostały udowodnione i mogą powodować szkody i opóźniać niezbędne leczenie. Jednakże opaski uciskowe, które zostały już założone, jeśli nie ma ryzyka niedokrwienia kończyn, mogą pozostać na miejscu podczas transportu pacjenta do szpitala, aż do wykluczenia zatrucia lub rozpoczęcia ostatecznego leczenia.

Na oddziale ratunkowym należy skupić uwagę na drożności dróg oddechowych, stanie układu oddechowego i układzie krążenia. Obwód kończyny należy zmierzyć po przybyciu i co 15–20 minut, aż do ustania powiększenia; przydatne jest oznaczenie marginesów miejscowego obrzęku trwałym markerem w celu oceny postępu miejscowych objawów zatrucia. Wszystkie nietrywialne ukąszenia grzechotnika wymagają pełnej morfologii krwi (w tym płytek krwi), profilu krzepnięcia (np. czasu protrombinowego, czasu częściowej tromboplastyny, fibrynogenu), produktów degradacji fibryny, analizy moczu oraz elektrolitów w surowicy, azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny. W przypadku umiarkowanego do ciężkiego zatrucia pacjenci powinni mieć oznaczoną grupę krwi i próbę krzyżową, EKG, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i test CPK, zwykle co 4 godziny przez pierwsze 12 godzin, a następnie codziennie lub w razie potrzeby. W przypadku ukąszenia przez węża koralowego o jadzie neurotoksycznym konieczne jest monitorowanie saturacji krwi tlenem, określenie początkowych parametrów i dynamiki badań czynnościowych płuc (np. szczytowego przepływu powietrza, pojemności życiowej płuc).

Wszystkie ofiary ukąszeń grzechotników wymagają ścisłej obserwacji medycznej przez co najmniej 8 godzin po ukąszeniu. Pacjenci bez widocznych oznak zatrucia mogą zostać wypuszczeni ze szpitala w ciągu 8 godzin po odpowiednim opatrzeniu rany. Ofiary ukąszeń węży koralowych należy obserwować przez co najmniej 12 godzin, zwracając szczególną uwagę na możliwość wystąpienia paraliżu oddechowego. Zatrucie, początkowo ocenione jako umiarkowane, może stać się poważne w ciągu kilku godzin. Bez stałej obserwacji i odpowiedniego leczenia pacjent może umrzeć.

Leczenie może obejmować wspomaganie oddychania, benzodiazepiny na pobudzenie, opioidowe leki przeciwbólowe na ból, uzupełnianie płynów i leki obkurczające naczynia krwionośne na wstrząs. Większość koagulopatii reaguje na odpowiednie ilości neutralizującej surowicy. Mogą być wymagane transfuzje krwi (np. przemyte czerwone krwinki, świeżo mrożone osocze, krioprecypitat, płytki krwi), ale nie należy ich podawać, dopóki pacjent nie otrzyma odpowiedniej surowicy. Tracheostomia jest wskazana, jeśli występuje szczękościsk, skurcz krtani lub nadmierne ślinienie.

Antidotum

W zatruciach umiarkowanych i ciężkich, oprócz agresywnego leczenia objawowego, istotną rolę odgrywa właściwy dobór odtrutki.

W leczeniu zatruć grzechotnikami odtrutka dla koni została zastąpiona odtrutką wielowartościową immunologiczną FAb dla jadu żmii grzechotnika (oczyszczone fragmenty FAb IgG są pobierane od owiec uodpornionych jadem grzechotnika). Skuteczność odtrutki dla koni zależy od czasu i dawki; jest ona najskuteczniejsza w ciągu 4 godzin po ukąszeniu, a jej skuteczność spada po 12 godzinach, chociaż może zapobiegać koagulopatii, gdy jest podawana po 24 godzinach. Zgodnie z najnowszymi danymi działanie odtrutki wielowartościowej immunologicznie FAb dla jadu żmii grzechotnika nie zależy ani od czasu, ani od dawki i może być skuteczna nawet po 24 godzinach od ukąszenia. Jest ona również bezpieczniejsza niż odtrutka dla koni. Może jednak nadal powodować wczesne reakcje (skórne lub anafilaktyczne) i późne reakcje nadwrażliwości (choroba posurowicza). Choroba posurowicza rozwija się u 16% pacjentów w ciągu 1-3 tygodni po podaniu odtrutki FAb. Dawka - 4-6 fiolek zrekonstruowanej poliwalentnej odtrutki FAb na jad rodziny żmijowatych, rozpuszczonej w 250 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, podawanej powoli z szybkością 20-50 ml/godzinę w ciągu pierwszych 10 minut. Następnie, jeśli nie wystąpią żadne niekorzystne reakcje, resztę podaje się w ciągu następnej godziny; tę samą dawkę można powtórzyć, jeśli jest to konieczne w celu leczenia koagulopatii lub skorygowania parametrów fizjologicznych. W przypadku dzieci dawka nie jest zmniejszana (tj. dawka nie jest dostosowywana do masy ciała lub wzrostu). Mierząc obwód chorej kończyny w 3 punktach proksymalnych od miejsca ukąszenia i mierząc rozszerzającą się granicę obrzęku co 15-30 minut, można podjąć decyzję o konieczności podania dodatkowych dawek. Gdy tylko obrzęk przestanie się nasilać, po 6, 12 i 18 godzinach podaje się zawartość 2 fiolek rozpuszczoną w 250 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, aby zapobiec nawrotowi obrzęku kończyny i innym skutkom działania trucizny.

W przypadku ukąszeń węża wodnego dawkę można zmniejszyć. W przypadku ukąszeń miedziogłowca i grzechotników karłowatych surowica przeciwjadowa zazwyczaj nie jest wymagana, z wyjątkiem dzieci, osób starszych i pacjentów z pewnymi chorobami (np. cukrzyca, choroba wieńcowa).

W przypadku ukąszeń węży koralowych odtrutkę dla koni podaje się w dawce 5 fiolek, jeśli podejrzewa się zatrucie, a dodatkowo 10–15 fiolek, jeśli pojawią się objawy zatrucia. Dawka jest taka sama dla dorosłych i dzieci.

W przypadkach, gdy wymagana jest odtrutka końska, określenie wrażliwości na surowicę końską za pomocą testów skórnych jest wątpliwe. Testy skórne nie mają wartości predykcyjnej dla rozwoju natychmiastowych reakcji nadwrażliwości, a ujemny wynik testu skórnego nie wyklucza całkowicie możliwości wystąpienia takiej reakcji. Jednakże, jeśli test skórny jest dodatni, a zatrucie zagraża kończynom lub życiu, antagonisty receptorów H1 i H2 są podawane na oddziale intensywnej terapii przygotowanym do leczenia wstrząsu anafilaktycznego przed użyciem odtrutki. Wczesne reakcje pseudoanafilaktyczne na odtrutkę są powszechne, zwykle z powodu zbyt szybkiego podania. Wlew jest tymczasowo wstrzymywany i podaje się epinefrynę, antagonistów receptorów H2 i H3 oraz płyny dożylne, w zależności od ciężkości reakcji. Odtrutkę zwykle wznawia się w niższym stężeniu przez rozcieńczenie i wolniej. Choroba posurowicza może wystąpić 7-21 dni po leczeniu i objawia się gorączką, wysypką, złym samopoczuciem, pokrzywką, bólem stawów i powiększeniem węzłów chłonnych. Choroba posurowicza jest leczona blokerami receptora H1 i skróconym cyklem doustnych glikokortykosteroidów.

[ 1 ], [ 2 ]

Dodatkowe środki

Pacjenci wymagają profilaktyki przeciwtężcowej na podstawie ich historii immunologicznej. Zakażenie miejsc ukąszenia węża jest rzadkie, a antybiotyki są stosowane tylko wtedy, gdy występują objawy kliniczne. W razie potrzeby przepisuje się cefalosporyny pierwszej generacji (np. doustna cefaleksyna, dożylna cefazolina) lub penicyliny o szerokim spektrum działania (np. doustna amoksycylina + [kwas klawulanowy], dożylna ampicylina + [sulbaktam]). Późniejszy wybór antybiotyku powinien opierać się na wynikach posiewu z rany.

Rany po ugryzieniu należy traktować jak wszystkie inne rany, oczyścić i przykryć miejsce ugryzienia opatrunkiem aseptycznym. W przypadku ugryzienia kończyny unieruchomić ją w pozycji funkcjonalnej, usztywnić i unieść. Ranę bada się codziennie, dezynfekuje, a opatrunek zmienia. Chirurgiczne oczyszczenie z pęcherzy, pęcherzyków krwi lub martwicy powierzchniowej wykonuje się w 3-10 dniu (może być wymaganych kilka etapów). W celu oczyszczenia rany można zalecić jałowe kąpiele wirowe i inne zabiegi fizjoterapeutyczne. Nacięcie powięzi w zespole ciasnoty przedziałów powięziowych jest rzadko wymagane, ale stosuje się je, gdy ciśnienie w przestrzeni międzypowięziowej przekracza 30 mm Hg w ciągu godziny, powoduje zaburzenia naczyniowe i nie zmniejsza się wraz ze zmianą pozycji kończyny, dożylnym podaniem mannitolu w dawce 1-2 g/kg lub podczas przyjmowania odtrutki. Aktywność motoryczna, siła mięśni, czucie i średnica kończyny powinny być monitorowane przez 2 dni po ugryzieniu. Aby uniknąć przykurczów, unieruchomienie często przerywa się okresami lekkich ćwiczeń, przechodząc od ruchów biernych do aktywnych.

W Stanach Zjednoczonych regionalne centra kontroli zatruć i ogrody zoologiczne są doskonałymi źródłami informacji w przypadku ukąszenia człowieka przez węża, nawet jeśli wąż nie jest endemiczny dla danego obszaru. Te placówki prowadzą listę lekarzy przeszkolonych w leczeniu ukąszeń węży, a katalog, publikowany i okresowo aktualizowany przez American Zoo and Aquarium Association oraz American Association of Poison Control Centers, kataloguje lokalizację i ilość fiolek z surowicą dla wszystkich znanych i dostępnych jadowitych węży, a także dla gatunków bardziej egzotycznych.

[ 3 ]