Mięśnie oka

Do gałki ocznej przyczepionych jest sześć mięśni prążkowanych: cztery mięśnie proste - górny, dolny, boczny i przyśrodkowy oraz dwa mięśnie skośne - górny i dolny. Wszystkie mięśnie proste i mięsień skośny górny zaczynają się w głębi oczodołu na wspólnym pierścieniu ścięgnistym (anulus tendineus communis), przymocowanym do kości klinowej i okostnej wokół kanału wzrokowego i częściowo na krawędziach górnej szczeliny oczodołowej. Pierścień ten otacza nerw wzrokowy i tętnicę oczną. Mięsień unoszący górną powiekę (m. levator palpebrae superioris) również zaczyna się od wspólnego pierścienia ścięgnistego. Znajduje się w oczodole nad górnym mięśniem prostym gałki ocznej i kończy się w grubości górnej powieki. Mięśnie proste przebiegają wzdłuż odpowiednich ścian oczodołu, po bokach nerwu wzrokowego, przebijają pochwę gałki ocznej (vagina bulbi) i za pomocą krótkich ścięgien wplatają się w twardówkę przed równikiem, w odległości 5-8 mm od brzegu rogówki. Mięśnie proste obracają gałkę oczną wokół dwóch wzajemnie prostopadłych osi: pionowej i poziomej (poprzecznej).

Mięśnie proste boczne i przyśrodkowe (mm. recti lateralis et medialis) obracają gałkę oczną na zewnątrz i do wewnątrz wokół osi pionowej, każdy w swoim własnym kierunku, a źrenica obraca się odpowiednio. Mięśnie proste górne i dolne (mm. recti superior et inferior) obracają gałkę oczną w górę i w dół wokół osi poprzecznej. Gdy mięsień prosty górny się kurczy, źrenica jest skierowana w górę i lekko na zewnątrz, a gdy mięsień prosty dolny pracuje, jest skierowany w dół i do wewnątrz. Mięsień skośny górny (m. obliquus superior) leży w części górno-przyśrodkowej oczodołu między mięśniami prostymi górnym i przyśrodkowym. W pobliżu dołu bloczkowego przechodzi w cienkie, okrągłe ścięgno otoczone pochewką maziową, która jest narzucona na bloczek, zbudowana w formie pierścienia chrząstki włóknistej. Po przejściu przez bloczek ścięgno leży pod mięśniem prostym górnym i przyczepia się do gałki ocznej w jej części górno-bocznej, za równikiem. Mięsień skośny dolny (m. obliquus inferior), w przeciwieństwie do innych mięśni gałki ocznej, bierze swój początek na powierzchni oczodołowej szczęki, w pobliżu ujścia kanału nosowo-łzowego, na dolnej ścianie oczodołu. Mięsień ten jest skierowany między dolną ścianą oczodołu a mięśniem prostym dolnym skośnie ku górze i do tyłu. Jego krótkie ścięgno przyczepia się do gałki ocznej od jej bocznej strony, za równikiem. Oba mięśnie skośne obracają gałkę oczną wokół osi przednio-tylnej: mięsień skośny górny obraca gałkę oczną i źrenicę w dół i na boki, dolny - w górę i na boki. Ruchy prawej i lewej gałki ocznej są skoordynowane dzięki skoordynowanemu działaniu mięśni zewnątrzgałkowych.

Aparat okoruchowy jest złożonym mechanizmem sensomotorycznym, którego znaczenie fizjologiczne uwarunkowane jest dwiema głównymi funkcjami: ruchową i sensoryczną.

Funkcja motoryczna aparatu okoruchowego zapewnia nakierowanie obu oczu, ich osi wzrokowych oraz centralnych dołków siatkówki na obiekt fiksacji, funkcja sensoryczna zapewnia połączenie dwóch obrazów jednoocznych (prawego i lewego) w jeden obraz wzrokowy.

Unerwienie mięśni okoruchowych przez nerwy czaszkowe decyduje o ścisłym powiązaniu patologii neurologicznej i ocznej, dlatego konieczne jest kompleksowe podejście do diagnostyki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomiczne i fizjologiczne cechy mięśni oka

Ruchy gałki ocznej wykonywane są za pomocą sześciu mięśni okoruchowych: czterech mięśni prostych - zewnętrznego i wewnętrznego (m. rectus externum, m. rectus internum), górnego i dolnego (m. rectus superior, m. rectus inferior) oraz dwóch mięśni skośnych - górnego i dolnego (m. obliguus superior, m. obliguus inferior).

Wszystkie mięśnie proste oka i mięsień skośny górny oka biorą swój początek w pierścieniu ścięgnistym, który znajduje się wokół kanału wzrokowego na szczycie oczodołu i jest zrośnięty z jego okostną. Mięśnie proste oka skierowane są do przodu w formie pasm równoległych do odpowiadających im ścian oczodołu, tworząc tzw. lejek mięśniowy. Na równiku oka przebijają torebkę Tenona (pochewkę gałki ocznej) i przed dotarciem do rąbka wplatają się w powierzchowne warstwy twardówki. Torebka Tenona zaopatruje mięśnie w osłonę powięziową, której brakuje w części proksymalnej w miejscu, gdzie mięśnie zaczynają się.

Mięsień skośny górny oka bierze swój początek w pierścieniu ścięgnistym między mięśniem prostym górnym i przyśrodkowym i biegnie do przodu do bloczka chrzęstnego, znajdującego się w górnym wewnętrznym kącie oczodołu na jego krawędzi. Przy bloczku mięsień przekształca się w ścięgno i przechodząc przez bloczek, zawraca i kieruje się na zewnątrz. Położony pod mięśniem prostym górnym, przyczepia się do twardówki poza południkiem pionowym oka. Dwie trzecie całej długości mięśnia skośnego górnego znajduje się między wierzchołkiem oczodołu a bloczkiem, a jedna trzecia między bloczkiem a punktem przyczepu do gałki ocznej. Ta część mięśnia skośnego górnego określa kierunek ruchu gałki ocznej podczas jej skurczu.

W odróżnieniu od pięciu wymienionych mięśni, mięsień skośny dolny oka rozpoczyna się na dolnej wewnętrznej krawędzi oczodołu (w okolicy wejścia do kanału nosowo-łzowego), biegnie tam i z powrotem między ścianą oczodołu a mięśniem prostym dolnym w kierunku mięśnia prostego zewnętrznego i jest wachlarzowato przyczepiony pod nim do twardówki w tylno-bocznej części gałki ocznej, na poziomie południka poziomego oka.

Od błony powięziowej mięśni zewnątrzgałkowych i torebki Tenona liczne pasma rozchodzą się do ścian oczodołu.

Aparat powięziowo-mięśniowy zapewnia stałe położenie gałki ocznej i płynność jej ruchów.

Za unerwienie mięśni oka odpowiadają trzy nerwy czaszkowe:

• nerw okoruchowy - n. oculomotorius (III para) - unerwia mięśnie proste wewnętrzny, górny i dolny oraz mięsień skośny dolny;
• nerw bloczkowy - rz. trochlearis (para IV) - mięsień skośny górny;
• nerw odwodzący - rz. abducens (para VI) - mięsień prosty zewnętrzny.

Wszystkie te nerwy przechodzą do oczodołu przez górną szczelinę oczodołową.

Nerw okoruchowy po wejściu do oczodołu dzieli się na dwie gałęzie. Górna gałąź unerwia mięsień prosty górny i mięsień podnoszący górną powiekę, dolna gałąź unerwia mięsień prosty wewnętrzny i dolny, a także mięsień skośny dolny.

Jądro nerwu okoruchowego i jądro nerwu bloczkowego (zapewniające pracę mięśni skośnych) położone za nim i obok niego znajdują się na dnie wodociągu Sylwiusza (wodociągu mózgu). Jądro nerwu odwodzącego (zapewniające pracę mięśnia prostego zewnętrznego) znajduje się w moście pod dnem dołu romboidalnego.

Mięśnie proste oka przyczepiają się do twardówki w odległości 5-7 mm od rąbka, mięśnie skośne – w odległości 16-19 mm.

Szerokość ścięgien w miejscu przyczepu mięśnia waha się od 6-7 do 8-10 mm. Spośród mięśni prostych najszerszym ścięgnem jest ścięgno mięśnia prostego wewnętrznego, który odgrywa główną rolę w funkcji zbliżania osi wzrokowych (konwergencja).

Linia przyczepu ścięgien mięśni oka wewnętrznego i zewnętrznego, czyli ich płaszczyzna mięśniowa, pokrywa się z płaszczyzną poziomego południka oka i jest koncentryczna z rąbkiem rogówki. To warunkuje ruchy poziome oczu, ich przywodzenie, obrót w kierunku nosa - przywodzenie z skurczem mięśnia prostego wewnętrznego i odwodzenie, obrót w kierunku skroni - odwodzenie z skurczem mięśnia prostego zewnętrznego. Zatem mięśnie te są antagonistami w naturze swojego działania.

Górny i dolny mięsień prosty oka oraz mięsień skośny oka wykonują głównie ruchy pionowe oka. Linia przyczepu górnego i dolnego mięśnia prostego oka jest położona nieco skośnie, ich koniec skroniowy znajduje się dalej od rąbka niż nosowy. W rezultacie płaszczyzna mięśniowa tych mięśni nie pokrywa się z płaszczyzną południka pionowego oka i tworzy z nim kąt równy średnio 20° i otwarty do skroni.

Przymocowanie to zapewnia obrót gałki ocznej, gdy mięśnie te działają nie tylko w górę (gdy kurczy się mięsień prosty górny) lub w dół (gdy kurczy się mięsień prosty dolny), ale także jednocześnie do wewnątrz, czyli przywodzą.

Mięśnie skośne tworzą kąt około 60° z płaszczyzną południka pionowego, otwartego na nos. To determinuje złożony mechanizm ich działania: mięsień skośny górny opuszcza oko i powoduje jego odwodzenie, mięsień skośny dolny jest dźwigaczem, a także odwodzicielem.

Oprócz ruchów poziomych i pionowych, cztery wyżej wymienione pionowe mięśnie oka wykonują ruchy skrętne oczu zgodnie z ruchem wskazówek zegara lub przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. W tym przypadku górny koniec pionowego południka oka odchyla się w kierunku nosa (intorsion) lub w kierunku skroni (extorsion).

W ten sposób mięśnie okoruchowe oka zapewniają następujące ruchy oka:

• przywodzenie, czyli ruch w kierunku nosa; funkcję tę wykonuje mięsień prosty wewnętrzny, dodatkowo mięsień prosty górny i dolny; nazywane są one przywodzicielami;
• odwodzenie, czyli ruch oka w kierunku skroni; funkcję tę wykonuje mięsień prosty zewnętrzny, a dodatkowo mięśnie skośne górny i dolny; nazywane są one odwodzicielami;
• ruch ku górze - za pośrednictwem mięśni prostych górnych i skośnych dolnych; nazywane są dźwigaczami;
• ruch w dół - poprzez działanie dolnych mięśni prostych i górnych mięśni skośnych; nazywane są one depresorami.

Złożone współdziałanie mięśni zewnątrzgałkowych oka objawia się tym, że przy ruchach w jednych kierunkach działają one synergistycznie (na przykład częściowo przywodziciele - mięsień prosty górny i dolny), w innych - antagonistycznie (mięsień prosty górny - dźwigacz, mięsień prosty dolny - obniżacz).

Mięśnie okoruchowe zapewniają dwa rodzaje skoordynowanych ruchów obu oczu:

• ruchy jednostronne (w tym samym kierunku - prawo, lewo, góra, dół) - tzw. ruchy wersyjne;
• ruchy przeciwne (w różnych kierunkach) - wergencja, np. w stronę nosa - konwergencja (zbieżność osi wzrokowych) lub w stronę skroni - dywergencja (rozbieżność osi wzrokowych), gdy jedno oko kieruje się w prawo, a drugie w lewo.

Ruchy wergencyjne i wersyjne można wykonywać również w kierunku pionowym i skośnym.

Opisane powyżej funkcje mięśni okoruchowych charakteryzują aktywność motoryczną aparatu okoruchowego, natomiast aktywność sensoryczna przejawia się w funkcjonowaniu widzenia obuocznego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patologia układu okoruchowego

Zaburzenia aparatu okoruchowego mogą objawiać się nieprawidłowym ustawieniem oczu (zez), ograniczeniem lub brakiem ruchów gałek ocznych (niedowład, porażenie mięśni okoruchowych) oraz upośledzeniem zdolności fiksacji wzroku (oczopląs).

Zez jest nie tylko defektem kosmetycznym, ale towarzyszy mu również wyraźne zaburzenie funkcji widzenia jednoocznego i obuocznego, widzenie głębi, podwójne widzenie; utrudnia aktywność wzrokową i ogranicza możliwości zawodowe człowieka.

Oczopląs często prowadzi do osłabienia wzroku i upośledzenia widzenia.