Kiła układu nerwowego

Kiła układu nerwowego jest formą kiły, choroby zakaźnej wywoływanej przez bakterię Treponema pallidum. Ta forma charakteryzuje się uszkodzeniem układu nerwowego przez bakterię i może rozwinąć się na każdym etapie choroby. Kiła układu nerwowego może objawiać się na różne sposoby, w tym zapaleniem opon mózgowych, uszkodzeniem rdzenia kręgowego i mózgu oraz uszkodzeniem nerwów.

Zakażenie przebiega w kilku etapach, zaczynając od kiły pierwotnej, która charakteryzuje się pojawieniem się twardego, bezbolesnego wrzodu w miejscu wniknięcia bakterii. Kiła wtórna może objawiać się wysypką skórną, zmianami błon śluzowych i innymi objawami. Jeśli nie zostanie leczona, kiła może przejść do stadium utajonego, które może ostatecznie doprowadzić do kiły trzeciorzędowej z uszkodzeniem serca, naczyń krwionośnych, oczu, kości i układu nerwowego, w tym rozwojem kiły układu nerwowego. [ 1 ]

Objawy kiły układu nerwowego mogą być od łagodnych do ciężkich i obejmują bóle głowy, zawroty głowy, zmiany w zachowaniu, paraliż, osłabienie kończyn, zaburzenia widzenia, problemy z pamięcią i koordynacją oraz zmiany psychiczne. Diagnoza kiły układu nerwowego obejmuje analizę płynu mózgowo-rdzeniowego, testy serologiczne na kiłę i badanie neurologiczne.

Leczenie kiły układu nerwowego zwykle obejmuje antybiotyki, głównie dożylną penicylinę, przez kilka tygodni. Wczesne wykrycie i leczenie kiły może zapobiec rozwojowi kiły układu nerwowego i innym poważnym konsekwencjom choroby.

Epidemiologia

Przed pojawieniem się antybiotyków, kiła układu nerwowego była powszechna, występując u 25-35 procent pacjentów z kiłą. Obecnie występuje częściej u pacjentów zakażonych wirusem niedoboru odporności ludzkiej (HIV), zwłaszcza u tych, którzy nie są leczeni, mają niską liczbę komórek CD4+ lub wykrywalne poziomy RNA HIV. Mimo to wczesne formy kiły układu nerwowego są częstsze niż późniejsze. Ryzykowne zachowania seksualne sprawiają, że ludzie są podatni na kiłę, a także na HIV. Dlatego kiła układu nerwowego jest częstsza u osób, które są również narażone na wysokie ryzyko zakażenia HIV. [ 2 ], [ 3 ]

Ryzyko wystąpienia kiły układu nerwowego jest 2–3 razy wyższe u osób rasy białej niż u osób rasy czarnej, a u mężczyzn występuje 2 razy częściej niż u kobiet.

W niektórych częściach Afryki częstość występowania choroby może wynosić około 2300 przypadków na 100 000 mieszkańców. [ 4 ]

Patogeneza

Patogeneza kiły układu nerwowego obejmuje kilka kluczowych etapów, od inwazji bakterii Treponema pallidum do organizmu po rozwój zmian neurologicznych. Oto główne aspekty patogenezy kiły układu nerwowego:

Inwazja Treponema pallidum

• Do zakażenia dochodzi przez błony śluzowe lub skórę: Do pierwotnego kontaktu z bakterią dochodzi zazwyczaj poprzez mikrourazy błon śluzowych lub skóry podczas kontaktu seksualnego.
• Rozprzestrzenianie się w organizmie: Po zaatakowaniu T. Pallidum szybko rozprzestrzenia się w krwiobiegu i układzie limfatycznym, co umożliwia mu dotarcie do ośrodkowego układu nerwowego (OUN). [ 5 ]

Penetracja ośrodkowego układu nerwowego

• Wczesna penetracja: T. pallidum jest w stanie wniknąć do ośrodkowego układu nerwowego na wczesnym etapie zakażenia, co może prowadzić do bezobjawowej kiły układu nerwowego lub wczesnych postaci objawowej kiły układu nerwowego. [ 6 ]
• Ominięcie układu odpornościowego: Bakteria dysponuje unikalnymi mechanizmami, które pozwalają jej uniknąć odpowiedzi immunologicznej gospodarza, co sprzyja jej przetrwaniu i namnażaniu w ośrodkowym układzie nerwowym.

Odpowiedź zapalna

• Odpowiedź immunologiczna: Infiltracja ośrodkowego układu nerwowego przez T. pallidum wywołuje odpowiedź immunologiczną charakteryzującą się zapaleniem błon mózgowych, naczyń mózgowych i miąższu mózgu.
• Tworzenie się dziąseł: W późniejszych stadiach kiły układu nerwowego może wystąpić tworzenie się dziąseł, ziarniniaków, które mogą powodować niszczenie tkanek i dysfunkcję ośrodkowego układu nerwowego.

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

• Kiła naczyniowo-oponowa: Zapalenie naczyń krwionośnych mózgu może prowadzić do niedokrwienia i udarów.
• Kiła miąższowa układu nerwowego (postępujący paraliż i więzadło grzbietowe): bezpośrednie uszkodzenie tkanki nerwowej przez bakterie i reakcję zapalną prowadzi do zwyrodnienia komórek nerwowych, zmian w miąższu mózgu i rdzeniu kręgowym.
• Neurodegeneracja: Przewlekły stan zapalny i uszkodzenie tkanki nerwowej mogą prowadzić do zmian neurodegeneracyjnych podobnych do tych w chorobach neurodegeneracyjnych.

Wpływ wirusa HIV

• Przyspieszona patogeneza: Kiła układu nerwowego może rozwijać się szybciej u pacjentów zakażonych wirusem HIV ze względu na obniżoną obronę immunologiczną, co zwiększa ryzyko rozwoju ciężkiej choroby.

Patogeneza kiły układu nerwowego jest złożona i obejmuje interakcję między patogenem, układem odpornościowym gospodarza i układem neurologicznym. Skuteczne leczenie wymaga szybkiego wykrycia i odpowiedniej terapii antybiotykowej, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom OUN.

Objawy kiła układu nerwowego

Kiła układu nerwowego dzieli się na wczesną i późną. Płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF), błony mózgowe i struktury naczyniowe są dotknięte we wczesnych stadiach kiły układu nerwowego, a w późnym stadium; tkanka mózgowa i miąższ rdzenia kręgowego są dotknięte. Tak więc kiła układu nerwowego może objawiać się wieloma różnymi objawami.

Neurosyphilis może objawiać się różnymi objawami w zależności od stadium choroby. Oto kilka typowych objawów opartych na najnowszych badaniach:

1. Objawy neurologiczne:

   • Ból głowy.
   • Szumy uszne (dzwonienie w uszach).
   • Wada wzroku.
   • Ataksja (zaburzenia koordynacji ruchów).
   • Osłabienie nóg.
   • Nietrzymanie moczu (Chang i in., 2011).

2. Objawy psychiatryczne i poznawcze:

   • Zmiany osobowości.
   • Urojenia paranoidalne.
   • Halucynacje słuchowe i wzrokowe.
   • Zaburzenia pamięci i zdolności myślenia abstrakcyjnego (Crozatti i in., 2015; Kambe i in., 2013).

3. Objawy późnej postaci kiły układu nerwowego mogą obejmować demencję, więzadła grzbietowe (uszkodzenia tylnych słupów rdzenia kręgowego), ogólny paraliż, ataksję czuciową lub dysfunkcję jelit/pęcherza (Marra, 2009).

Do konkretnych metod diagnostycznych należą testy serologiczne (testy RPR i TPPA) oraz analiza płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w celu potwierdzenia diagnozy kiły układu nerwowego. Leczenie zwykle obejmuje antybiotyki, takie jak benzylopenicylina, która może być skuteczna w około 75% przypadków (Chang i in., 2011).

Należy zauważyć, że kiła układu nerwowego może imitować wiele zaburzeń psychicznych i należy ją brać pod uwagę jako możliwe rozpoznanie u pacjentów z nieoczekiwanymi objawami psychicznymi, zwłaszcza w przypadku szybko postępującego pogorszenia funkcji poznawczych (Sobhan i in., 2004).

Lenin miał kiłę układu nerwowego

Informacje o zdrowiu postaci historycznych, w tym Włodzimierza Lenina, często opierają się na dowodach anegdotycznych, domysłach i spekulacjach. To, czy Lenin cierpiał na kiłę układu nerwowego, jest przedmiotem debaty wśród historyków i lekarzy. Niektóre źródła twierdzą, że Lenin miał objawy, które mogłyby wskazywać na obecność kiły układu nerwowego, w tym poważne problemy zdrowotne w ostatnich latach życia, takie jak kilka udarów i częściowy paraliż.

Istnieje jednak niewiele dowodów na to, a wielu badaczy kwestionuje tę teorię, sugerując inne przyczyny jego problemów medycznych, w tym możliwe zatrucie, choroby genetyczne lub inne schorzenia neurologiczne. Nie ma oficjalnych dokumentów medycznych ani rozstrzygających dowodów na poparcie diagnozy kiły układu nerwowego u Lenina, a większość dostępnych informacji opiera się na ograniczonych informacjach medycznych i analizie pośmiertnej jego stanu zdrowia.

Ważne jest, aby zauważyć, że diagnozy medyczne postaci historycznych należy traktować z ostrożnością, zwłaszcza gdy opierają się na ograniczonych danych i nie są poparte wiarygodną dokumentacją medyczną. Zatem wszelkie twierdzenia o chorobach Lenina, w tym kiła układu nerwowego, należy uznać za hipotetyczne i nie potwierdzone ostatecznie.

Gradacja

Nieleczona kiła rozwija się w czterech stadiach: pierwotnym, wtórnym, utajonym i trzeciorzędowym. Pierwotna kiła charakteryzuje się typowym bezbolesnym wrzodem kiłowym, zwanym wrzodem, który pojawia się w miejscu szczepienia po okresie inkubacji trwającym 2-3 tygodnie. Wtórna kiła pojawia się tygodnie lub miesiące później u prawie 25% nieleczonych pacjentów, a obserwuje się limfadenopatię, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. Pod koniec okresu utajonego kiła trzeciorzędowa rozwija się u 25% nieleczonych pacjentów. Trzeciorzędowa kiła występuje od 1 do 30 lat po zakażeniu pierwotnym. Ta choroba zapalna powoli postępuje jako kiła układu nerwowego lub kiła gummosis. [ 7 ], [ 8 ]

Stadia kiły układu nerwowego są ściśle powiązane z ogólnymi stadiami kiły, ponieważ kiła układu nerwowego może rozwinąć się na każdym z tych stadiów, jeśli infekcja Treponema pallidum wniknie do ośrodkowego układu nerwowego. Oto krótki opis stadiów kiły i potencjalnych objawów neurologicznych z nimi związanych:

Kiła pierwotna

Na tym etapie w miejscu wniknięcia bakterii tworzy się twardy, bezbolesny wrzód (szancre). W rzadkich przypadkach kiła pierwotna może być połączona z zapaleniem opon mózgowych, które jest wczesną postacią kiły układu nerwowego. [ 9 ]

Kiła wtórna

Ten etap charakteryzuje się rozległą wysypką, zmianami śluzówkowymi i limfadenopatią. Kiła układu nerwowego na tym etapie może objawiać się zapaleniem opon mózgowych, kiłą układu nerwowego naczyniowo-mózgowego i wczesnymi objawami kiły układu nerwowego miąższowego, takimi jak łagodne upośledzenie funkcji poznawczych lub zmiany w zachowaniu.

Kiła utajona

Na tym etapie infekcja nie objawia się klinicznie, ale bakteria pozostaje w organizmie. Kiła układu nerwowego może się nadal rozwijać na tym etapie, często bez wyraźnych objawów, co utrudnia diagnozę bez konkretnych testów.

Kiła trzeciorzędowa

Jest to późny etap choroby, który może rozwinąć się wiele lat po pierwotnym zakażeniu. Kiła układu nerwowego na tym etapie może objawiać się jako gummatous neurosyphilis, postępujący paraliż (porażenie ogólne) i tabes dorsalis.

Ważne jest, aby zauważyć, że kiła układu nerwowego może rozwinąć się na każdym etapie kiły i nie zawsze następuje zgodnie z postępującą kolejnością stadiów całej choroby. Wczesna diagnoza i leczenie kiły są kluczowe, aby zapobiec rozwojowi kiły układu nerwowego i innym poważnym powikłaniom.

Formularze

Kiła nerwowa może objawiać się w różnych formach, w zależności od dotkniętych części układu nerwowego i rozległości choroby. Oto główne formy kiły nerwowej:

1. Kiła układu nerwowego bezobjawowa.

• Jest to najczęstsza postać choroby, występująca przed rozwojem kiły objawowej.
• Pacjenci nie są świadomi, że chorują i nie mają żadnych objawów choroby neurologicznej.
• Chorobę tę definiuje się jako obecność nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjenta z objawami serologicznymi kiły, ale bez objawów neurologicznych.
• Przed wynalezieniem penicyliny diagnostyka kiły kiłowej miała istotne znaczenie w przewidywaniu rokowania i wyników leczenia pacjentów w odniesieniu do neurologicznych następstw kiły.

2. Kiła naczyniowo-oponowa układu nerwowego

Kiła naczyniowo-oponowa układu nerwowego jest rzadką postacią wczesnej kiły układu nerwowego, która powoduje zakaźne zapalenie tętnic i zawał niedokrwienny. Stan ten może objawiać się u młodych pacjentów z nielicznymi przypadkami krwotoku mózgowego, szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV (Sekikawa i Hongo, 2023). Kiła naczyniowo-oponowa układu nerwowego może zostać zdiagnozowana na podstawie objawów klinicznych oraz analizy krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Angiografia metodą rezonansu magnetycznego może wykazać nieprawidłowości tętnicy podstawnej, co jest charakterystyczne dla tego stanu (Gállego i in., 1994).

Co ciekawe, częstość występowania kiły naczyniowo-oponowej wzrosła (38,5% wszystkich przypadków kiły układu nerwowego), a udar niedokrwienny o osobliwej prezentacji klinicznej jest dobrze znanym powikłaniem kiły naczyniowo-oponowej (Pezzini i in., 2001). Obrazowanie ściany naczynia o wysokiej rozdzielczości (HR-VWI) jest jedną z technik stosowanych do bezpośredniej wizualizacji ściany naczynia. W rzadkim przypadku kiły naczyniowo-oponowej, w którym zapalenie naczyń tętnic wewnątrzczaszkowych oceniano za pomocą HR-VWI, objawy pacjenta stopniowo ulegały poprawie po leczeniu dożylną penicyliną G i doustnymi lekami przeciwpłytkowymi (Inui i in., 2021).

Kiła naczyniowo-oponowa układu nerwowego jest rozpoznaniem różnicowym u młodych pacjentów z zawałem mózgu, zwłaszcza u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Prawidłowe i terminowe leczenie może zatrzymać postęp choroby i ewentualnie poprawić objawy. Diagnozę i monitorowanie poprawy można monitorować za pomocą obrazowania wewnątrzczaszkowej ściany tętnicy przy użyciu kontrastowego MRI (Pérez Barragán i in., 2017).

3. Kiła miąższowa układu nerwowego

Kiła miąższowa nerwów jest formą kiły nerwów, w której miąższ mózgu i rdzeń kręgowy są dotknięte. Ta forma choroby może ujawnić się kilka lat lub nawet dekad po pierwotnym zakażeniu kiłą. Kiła miąższowa nerwów dzieli się na dwie główne kategorie: postępujący paraliż (porażenie ogólne) i tabes dorsalis.

Postępujący paraliż (porażenie ogólne).

Postępujący paraliż jest najcięższą postacią kiły miąższowej układu nerwowego. Atakuje mózg i charakteryzuje się stopniowym pogorszeniem funkcji poznawczych, prowadzącym do demencji. Wśród objawów postępującego paraliżu znajdują się:

• Zmiany psychiczne, w tym zmiany osobowości, utrata zdolności krytycznego myślenia, apatia lub mania.
• Zaburzenia mowy, takie jak jąkanie, trudności w formułowaniu myśli.
• Drżenie rąk i twarzy, zwłaszcza charakterystyczne „drżenie porażenne”.
• Zaburzenia ruchu, osłabienie.
• Zmiany widzenia, prawdopodobnie rozwój zespołu Argylla-Robertsona, w którym źrenica nie reaguje na światło, ale reakcja zbliżeniowa jest zachowana.

Przystawka grzbietowa

Tabes dorsalis atakuje tylne kolumny rdzenia kręgowego i korzenie tylnych nerwów, powodując zwyrodnienie układu nerwowego. Objawy tabes dorsalis obejmują:

• Silny ból nóg, dolnej części pleców, brzucha, który może przypominać atak.
• Zaburzenia czucia, zwłaszcza w kończynach dolnych, powodujące utratę czucia bólu i temperatury.
• Ataksja – zaburzenia koordynacji ruchów, zwłaszcza w ciemności.
• Brak odruchów kolanowych i ze ścięgna Achillesa.
• Dysfunkcja narządów miednicy.
• Rozwój artropatii (destrukcji stawów) z powodu utraty czucia.

Diagnoza kiły miąższowej układu nerwowego obejmuje testy serologiczne na kiłę, analizę płynu mózgowo-rdzeniowego i badanie neurologiczne. Leczenie zazwyczaj polega na długotrwałych cyklach antybiotykoterapii, głównie dożylnej penicyliny. Wczesna diagnoza i leczenie mogą spowolnić postęp choroby, ale uszkodzenie układu nerwowego, które już nastąpiło, jest często nieodwracalne.

4. Kiła układu nerwowego ogniskowa.

• Uszkodzenie określonych części układu nerwowego, które może skutkować ogniskowymi objawami neurologicznymi, takimi jak paraliż, upośledzenie wzroku, upośledzenie słuchu, itp.

5. Wczesna kiła układu nerwowego

Wczesna kiła układu nerwowego to infekcja ośrodkowego układu nerwowego wywołana przez Treponema pallidum, która może wystąpić w każdym stadium kiły, w tym w najwcześniejszych stadiach. Wczesna postać kiły układu nerwowego obejmuje głównie błony mózgowe, płyn mózgowo-rdzeniowy i naczynia mózgu lub rdzenia kręgowego. Objawy kliniczne mogą obejmować bezobjawową kiłę układu nerwowego, ostre kiłowe zapalenie opon mózgowych, kiłę oponowo-naczyniową i zapalenie błony naczyniowej oka związane z kiłą, które mogą również towarzyszyć wczesnej kile układu nerwowego (Marra, 2009). Częstość występowania kiły układu nerwowego jest zwiększona u pacjentów zakażonych wirusem HIV, zwłaszcza wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), co czyni tę grupę szczególnie podatną na rozwój wczesnej kiły układu nerwowego (Flood i in., 1998).

Diagnoza kiły układu nerwowego wymaga analizy klinicznej, serologicznej i płynu mózgowo-rdzeniowego, podczas gdy leczenie obejmuje terapię antybiotykową, zwykle dożylną penicylinę. Ważne jest, aby zauważyć, że nawet przy odpowiedniej terapii we wczesnych stadiach kiły, kiła układu nerwowego może rozwinąć się u niektórych pacjentów, szczególnie tych żyjących z HIV (Johns, Tierney i Felsenstein, 1987).

Biorąc pod uwagę wzrost zachorowań na kiłę w ostatnich latach, zwłaszcza wśród zakażonych wirusem HIV MSM, profilaktyka kiły i wczesna diagnoza kiły układu nerwowego są kluczowe dla zapobiegania rozwojowi i postępowi tej choroby. Ważne jest, aby dokładnie ocenić pacjentów z kiłą pod kątem objawów i oznak neurologicznych, okulistycznych i audiologicznych, a także niski próg diagnostycznego nakłucia lędźwiowego, aby wykluczyć rozpoznanie kiły układu nerwowego, aby zapewnić odpowiednie i terminowe leczenie.

6. Kiła układu nerwowego o późnym początku

Późna kiła układu nerwowego jest formą kiły układu nerwowego, która może wystąpić na każdym etapie choroby kiłowej, w tym na najwcześniejszych etapach. Wczesne formy kiły układu nerwowego dotyczą głównie błon mózgowych, płynu mózgowo-rdzeniowego i naczyń krwionośnych mózgu lub rdzenia kręgowego. Późne formy kiły układu nerwowego dotyczą głównie miąższu mózgu i rdzenia kręgowego. Zapalenie błony naczyniowej oka i utrata słuchu związane z kiłą występują najczęściej we wczesnych stadiach choroby i mogą towarzyszyć wczesnej kile układu nerwowego. Leczenie choroby oczu i utraty słuchu związanych z kiłą jest takie samo jak w przypadku kiły układu nerwowego. Kiła układu nerwowego występuje częściej u pacjentów zakażonych wirusem HIV, a większość najnowszej literatury dotyczy tej grupy ryzyka. Niniejszy artykuł zawiera krytyczny przegląd najnowszej literatury na temat diagnozy, wyników klinicznych, czynników ryzyka i leczenia kiły układu nerwowego (Marra, 2009).

Opisano przypadki kiły układu nerwowego w populacji o wysokim wskaźniku współzakażenia kiłą i HIV w San Francisco w latach 1985–1992. Kiłę układu nerwowego zdefiniowano na podstawie nowej reaktywności płynu mózgowo-rdzeniowego VDRL; zidentyfikowano 117 pacjentów z kiłą układu nerwowego. Średni wiek wynosił 39 lat, 91% było płci męskiej, 74 (63%) było rasy białej, a 75 (64%) było zakażonych wirusem HIV. Trzydziestu ośmiu (33%) pacjentów miało wczesne objawowe zespoły kiły układu nerwowego. Sześciu (5%) miało późną kiłę układu nerwowego (Flood i in., 1998).

Przedstawiono przypadki kiły układu nerwowego z ciężkimi objawami neuropsychiatrycznymi u pacjentów bez powikłań, pokazując, że nawet przy wczesnym leczeniu antybiotykami możliwe jest rozwinięcie się późnych postaci choroby, wymagających ostrożnego doboru leczenia i diagnozy w późnych stadiach (Jantzen i in., 2012).

Badania te podkreślają potrzebę świadomości późnej postaci kiły układu nerwowego jako możliwego rozpoznania u pacjentów z prawidłowym obrazem klinicznym, zwłaszcza u osób zakażonych wirusem HIV, a także znaczenie wczesnej diagnozy i leczenia w celu zapobiegania poważnym powikłaniom.

7. Kiła nerwów utajona

Utajona kiła układu nerwowego to forma kiły, która atakuje ośrodkowy układ nerwowy (OUN) bez jawnych objawów klinicznych. Stan ten może rozwinąć się u osób z utajoną kiłą, w tym u osób zakażonych wirusem HIV. Ważne jest, aby pamiętać, że kiła układu nerwowego może rozwinąć się na każdym etapie choroby, nawet we wczesnych stadiach. Diagnoza i leczenie utajonej kiły układu nerwowego wymaga szczególnej uwagi, w tym analizy płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) w celu potwierdzenia diagnozy. Oto kilka kluczowych punktów z bieżących badań na ten temat:

1. Badanie wykazało, że u pacjentów zakażonych wirusem HIV z utajoną kiłą częstość występowania potwierdzonej kiły układu nerwowego (reaktywny test Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) w płynie mózgowo-rdzeniowym) wynosiła 9,1%. Podkreśla to potrzebę dokładnego przesiewu i diagnostyki kiły układu nerwowego w tej grupie pacjentów (Holtom i in., 1992).
2. Opisano przypadki kiły układu nerwowego po leczeniu kiły utajonej benzatynopenicyliną. Potwierdza to dane, że standardowe dawki ani benzatynopenicyliny, ani prokainopenicyliny nie zapewniają stężeń penicyliny w płynie mózgowo-rdzeniowym w celu zwalczania krętków. Skuteczne leczenie kiły układu nerwowego można osiągnąć poprzez dożylne podawanie benzylopenicyliny (Jørgensen i in., 1986).
3. Obecne spektrum kliniczne kiły układu nerwowego u pacjentów bez niedoboru odporności obejmuje formy meningo-naczyniowe, meningealne i ogólne porażenne. W porównaniu z erą przedantybiotykową, obserwuje się spadek częstości występowania późnych form kiły układu nerwowego, głównie tabes dorsalis. Niespecyficzne wyniki badań neuroobrazowych i lepsze wyniki w przypadku wczesnych form podkreślają znaczenie wczesnej diagnozy i leczenia (Conde-Sendín i in., 2004).

Badania te podkreślają znaczenie starannego monitorowania i diagnozowania kiły układu nerwowego, zwłaszcza u pacjentów z kiłą utajoną i zakażonych wirusem HIV. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie może zapobiec rozwojowi poważnych i nieodwracalnych następstw neurologicznych.

8. Kiła nerwów czuciowych.

Kiła nerwów kiłowych jest postacią kiły trzeciorzędowej charakteryzującą się powoli postępującym stanem zapalnym i tworzeniem ziarniniaków, od mikroskopijnych zmian do dużych guzopodobnych mas. Chociaż skórne, śluzówkowe i kostne zmiany kiłowe nie są rzadkie, kiła nerwów w postaci kiły jest rzadka. Zastosowanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) F18-2-fluoro-2-deoksy-D-glukozy (FDG) jest skuteczne w ocenie aktywności metabolicznej mas mózgu, szczególnie w celu kierowania biopsją i stopniowaniem glejaków. Jednak zapalny charakter zmian, takich jak kiły nerwów kiłowych, stanowi wyzwanie dla metod diagnostycznych, w tym TK, MRI i PET. Ponieważ FDG nie jest specyficznym markerem złośliwości, kiła nerwów kiłowych może imitować glejaka wysokiego stopnia, wykazując intensywne wychwytywanie FDG, co jest potencjalnym błędem diagnostycznym (Lin i in., 2009).

Opisano również przypadek gummatous neurosyphilis, uszkodzenia trzeciego nerwu czaszkowego, potwierdzonego wynikami MR. 44-letnia kobieta zgłosiła się z podwójnym widzeniem i prawostronnymi bólami głowy. MRI wykazało kontrastowe uszkodzenia górnego pnia mózgu i trzeciego nerwu czaszkowego. Badania serologiczne i nakłucie lędźwiowe wykazały obecność aktywnej kiły. Po dożylnym leczeniu penicyliną G kontrolne MRI wykazały zmniejszenie rozmiaru uszkodzenia z całkowitym ustąpieniem w ciągu 3 miesięcy (Vogl i in., 1993).

Diagnoza i leczenie kiły układu nerwowego w postaci gummas wymaga kompleksowego podejścia, w tym testów serologicznych, MRI, a w niektórych przypadkach PET w celu oceny aktywności metabolicznej zmian. W tych badaniach podkreśla się potrzebę wczesnego wykrywania i odpowiedniego leczenia, ponieważ kiła układu nerwowego może naśladować inne choroby i powodować poważne powikłania neurologiczne.

Diagnostyka kiła układu nerwowego

Diagnoza kiły układu nerwowego jest trudna, szczególnie u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Wykrywanie DNA Treponema pallidum w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) jest ważnym aspektem, chociaż PCR nie zawsze niezawodnie wykrywa kiłę układu nerwowego, nawet przy użyciu testu Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) na PMR (Marra i in., 1996). Ponadto diagnoza kiły układu nerwowego u pacjentów zakażonych wirusem HIV z wczesną kiłą obejmuje ocenę kilku testów laboratoryjnych, w tym aglutynacji cząstek Treponema pallidum (TPPA), absorbancji przeciwciał krętkowych fluorescencyjnych (FTA-ABS) i liniowego immunoanalizy INNO-LIA Syphilis do analizy próbek PMR. Ważnymi czynnikami prognostycznymi kiły układu nerwowego są ból głowy, objawy wzrokowe, liczba komórek CD4 poniżej 500 komórek/μl oraz wiremia zdefiniowana jako liczba RNA HIV-1 ≥50 kopii/ml (Dumaresq i in., 2013).

Pomimo trudności, ustalenie kryteriów serologicznych i CSF pozostaje kluczowe w diagnozie kiły układu nerwowego. Ważne jest podkreślenie, że diagnoza objawowej kiły układu nerwowego wymaga zgodności z kryteriami klinicznymi, serologicznymi i SMW, podczas gdy kryteria serologiczne i SMW są wystarczające do zdiagnozowania bezobjawowej kiły układu nerwowego (Gonzalez i in., 2019). Kiła układu nerwowego występuje częściej u pacjentów zakażonych wirusem HIV, a większość bieżącej literatury koncentruje się na tej grupie ryzyka.

U pacjentów z kiłą układu nerwowego płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) często wykazuje nieprawidłowości, pleocytozę i podwyższone stężenie białka. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane przez Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) jest ogólnie uważane za złoty standard swoistości, jednak uznaje się, że ma ono ograniczoną czułość. [ 10 ], [ 11 ]

Inne badania płynu mózgowo-rdzeniowego, w tym testy serologiczne, takie jak test szybkiej reaginy osoczowej (RPR) [ 12 ], test adsorpcji przeciwciał przeciwko krętkom fluorescencyjnym (FTA-ABS) [ 13 ] i test hemaglutynacji Treponema pallidum [ 14 ], a także testy molekularne, w tym PCR [ 15 ], zostały ocenione pod kątem obecności płynu mózgowo-rdzeniowego i charakteryzują się różną swoistością i czułością w diagnostyce kiły układu nerwowego.

W kontekście antybiotykoterapii i współzakażenia HIV objawy kliniczne kiły układu nerwowego mogą być różne, co sprawia, że diagnoza jest szczególnie trudna. Zaawansowany etap choroby może być nieodwracalny, dlatego wczesne wykrycie i leczenie są idealne. Ważne jest również rozważenie potrzeby stosowania neuropenetracyjnych antybiotyków w leczeniu (Hobbs i in., 2018).

Dane te podkreślają konieczność zachowania wysokiego stopnia podejrzenia kiły układu nerwowego i rutynowego wykonywania badań serologicznych u pacjentów z objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi, zwłaszcza u osób [ 16 ] zakażonych wirusem HIV.

Nakłucie w przypadku kiły układu nerwowego

Nakłucie lędźwiowe (LP) odgrywa kluczową rolę w diagnozie kiły układu nerwowego, zwłaszcza u pacjentów zakażonych wirusem HIV i kiłą bez objawów neurologicznych. Badanie przeprowadzone przez Ghanem i in. (2009) wykazało, że kryteria oparte na mianie reaginu osocza (RPR) i liczbie komórek CD4, zamiast kryteriów opartych na stadium choroby, poprawiły zdolność identyfikacji bezobjawowej kiły układu nerwowego. Niektóre kryteria, takie jak LP u pacjentów z późną utajoną kiłą lub kiłą o nieznanym czasie trwania, niezależnie od liczby komórek CD4 lub miana RPR, mogą poprawić diagnozę bezobjawowej kiły układu nerwowego (Ghanem i in., 2009).

Libois i in. (2007) stwierdzili, że objawy neurologiczne i RPR w surowicy były związane z kiłą układu nerwowego. W analizie wieloczynnikowej log2RPR pozostało związane z kiłą układu nerwowego. U pacjentów bez objawów neurologicznych ryzyko kiły układu nerwowego wzrastało stopniowo wraz ze wzrostem log2RPR. RPR w surowicy wynoszący 1/32 uznano za najlepszy punkt odcięcia przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu LP (czułość 100%, swoistość 40%) (Libois i in., 2007).

Badania te podkreślają potrzebę wykonania LP w celu diagnozy kiły układu nerwowego, zwłaszcza u pacjentów zakażonych wirusem HIV i kiłą, nawet jeśli nie mają objawów neurologicznych. Określenie dokładnych kryteriów wykonania LP może pomóc w identyfikacji bezobjawowej kiły układu nerwowego i zapobieganiu późniejszym powikłaniom neurologicznym. [ 17 ]

Po leczeniu pacjentów należy monitorować po 3, 6, 9, 12 i 24 miesiącach, wykonując seryjne testy niekrętkowe. Czterokrotny spadek tych parametrów wskazuje na skuteczne leczenie. [ 18 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa kiły układu nerwowego obejmuje rozważenie szeregu chorób, których objawy i manifestacje mogą pokrywać się z objawami i manifestacjami kiły układu nerwowego. Jest to konieczne, aby postawić dokładną diagnozę i przepisać odpowiednie leczenie. Oto niektóre z stanów i chorób, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej kiły układu nerwowego:

1. Wirusowe zapalenie mózgu i opon mózgowych

Objawy kliniczne tych schorzeń mogą być podobne do objawów kiły oponowo-naczyniowej układu nerwowego i obejmować bóle głowy, gorączkę, zaburzenia świadomości i objawy oponowe.

2. Stwardnienie rozsiane (SM)

SM może przypominać kiłę układu nerwowego objawami neurologicznymi, takimi jak zaburzenia widzenia, ataksja, parestezje i osłabienie kończyn.

3. Objawy neurologiczne zakażenia wirusem HIV

Zwłaszcza w późnych stadiach zakażenia HIV, kiedy może rozwinąć się demencja związana z HIV lub encefalopatia HIV, których objawy mogą przypominać kiłę układu nerwowego.

4. Choroba z Lyme (neuroborelioza)

Choroba ta, wywoływana przez bakterię Borrelia przenoszoną przez kleszcze, może również objawiać się zapaleniem opon mózgowych, zapaleniem korzeni nerwowych i innymi objawami neurologicznymi.

5. Kiła układu nerwowego u chorych z kiłą utajoną

Należy odróżnić kiłę układu nerwowego od kiły utajonej, w której we krwi pacjenta stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko patogenowi, ale nie występują objawy neurologiczne.

6. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych gruźlicze

Choroba charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych z uszkodzeniem błon mózgowych i może przypominać kiłę naczyniowo-oponową układu nerwowego.

7. Pierwotne i przerzutowe nowotwory mózgu

Guzy mogą powodować miejscowe objawy neurologiczne i zmiany w zachowaniu, przypominające niektóre postacie kiły układu nerwowego.

Metody diagnostyki różnicowej:

Do diagnostyki różnicowej stosuje się testy serologiczne na kiłę (takie jak RPR i TPHA), analizę płynu mózgowo-rdzeniowego, rezonans magnetyczny mózgu oraz specyficzne testy mające na celu wykluczenie innych chorób (np. testy na obecność wirusa HIV, testy na boreliozę).

Dokładny wywiad, badanie kliniczne i szczegółowe badanie pozwalają na postawienie trafnej diagnozy i dobranie odpowiedniej strategii leczenia.

Leczenie kiła układu nerwowego

Leczenie kiły układu nerwowego zwykle obejmuje terapię antybiotykową, głównie dożylną penicylinę, która jest antybiotykiem pierwszego wyboru w przypadku tej choroby. Zalecenia mogą się różnić w zależności od protokołów regionalnych i indywidualnych cech pacjenta, ale ogólne wytyczne dotyczące leczenia obejmują następujące elementy:

1. Penicylina G dożylna: Standardowy schemat leczenia obejmuje dożylną penicylinę G w dużych dawkach. Na przykład jeden powszechnie stosowany schemat obejmuje podawanie 18-24 milionów jednostek penicyliny G dziennie, podzielonych na 3-4 miliony jednostek co 4 godziny przez 10-14 dni. Dokładne dawkowanie i czas trwania leczenia mogą się różnić.
2. Inne antybiotyki: U pacjentów uczulonych na penicylinę można rozważyć alternatywne schematy leczenia obejmujące doksycyklinę lub ceftriakson, choć penicylina pozostaje opcją preferowaną ze względu na jej wysoką skuteczność.
3. Nadzór i ocena następcza: Badania serologiczne należy wykonywać regularnie po leczeniu w celu monitorowania odpowiedzi na terapię. Może to obejmować powtarzane badania krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego w odstępach czasu po zakończeniu leczenia.
4. Leczenie partnerów seksualnych: Ważne jest również zapewnienie, że partnerzy seksualni pacjenta zostaną zbadani i, jeśli to konieczne, poddani leczeniu, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji.
5. Pacjenci zakażeni wirusem HIV: Pacjenci z jednoczesnym zakażeniem wirusem HIV i kiłą mogą wymagać specjalnych zaleceń dotyczących leczenia i dłuższego okresu obserwacji, ponieważ wirus HIV może wpływać na przebieg i leczenie kiły.

Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie kiły układu nerwowego ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania długoterminowym uszkodzeniom neurologicznym i poprawy wyników leczenia pacjentów. Zawsze zaleca się konsultację ze specjalistą od chorób zakaźnych lub STD w celu ustalenia najlepszego planu leczenia.

Wytyczne kliniczne

Najważniejsze informacje z niemieckich wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia kiły układu nerwowego, opublikowanych przez Niemieckie Towarzystwo Neurologiczne (DGN), które mogą okazać się przydatne w zrozumieniu podejść do leczenia tej choroby:

1. Kryteria diagnostyczne: Prawdopodobną kiłę układu nerwowego można rozpoznać na podstawie obecności:
   • Podostre lub przewlekłe objawy neuropsychiatryczne.
   • Zwiększona liczba komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) lub dowody na przerwanie bariery krew-PMR.
   • Pozytywny wpływ terapii antybiotykowej w leczeniu kiły układu nerwowego na przebieg kliniczny i wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego.
   • Pozytywny wynik badania TPHA/TPPA lub FTA w surowicy.
2. Zalecenia dotyczące leczenia: Dożylne podawanie penicyliny lub ceftriaksonu przez 14 dni jest zalecane w leczeniu kiły układu nerwowego. Dane kliniczne, miano VDRL w surowicy i liczba komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym powinny być wskaźnikami skuteczności terapeutycznej.
3. Ocena efektu terapeutycznego: Normalizacja miana reaginu w osoczu (RPR) w surowicy może dokładnie przewidzieć sukces leczenia w większości przypadków, potencjalnie unikając konieczności późniejszego nakłucia lędźwiowego w niektórych przypadkach. Może być jednak mniej dokładna w przewidywaniu sukcesu leczenia u pacjentów zakażonych wirusem HIV, którzy nie otrzymują terapii antyretrowirusowej w porównaniu z tymi, którzy ją otrzymują.

Aby uzyskać bardziej szczegółowe zalecenia i strategie postępowania klinicznego, należy zapoznać się z pełnym tekstem wytycznych. Rosja może również mieć własne krajowe wytyczne dotyczące leczenia kiły układu nerwowego, dostępne za pośrednictwem profesjonalnych towarzystw medycznych lub na stronach internetowych dotyczących opieki zdrowotnej.

Prognoza

Rokowanie w przypadku kiły układu nerwowego zależy od kilku czynników, w tym stadium choroby w momencie rozpoczęcia leczenia, obecności współzakażeń (np. HIV) oraz terminowości i adekwatności terapii. Ogólnie rzecz biorąc, wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie mogą znacznie poprawić rokowanie.

Przy wczesnym leczeniu.

• Wczesne wykrycie i leczenie kiły układu nerwowego, zwłaszcza w jej bezobjawowym lub wczesnym stadium objawowym, zwykle skutkuje całkowitym wyleczeniem lub znaczną poprawą objawów klinicznych.
• Powrót do zdrowia po leczeniu może być całkowity, jednak u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się objawy resztkowe, zwłaszcza jeśli leczenie zostanie rozpoczęte późno w procesie chorobowym.

Z późnym leczeniem.

• Późne rozpoczęcie leczenia może prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń neurologicznych, w tym demencji, zmian osobowości, upośledzenia wzroku i słuchu, zaburzeń koordynacji i ruchu. W takich przypadkach rokowanie staje się mniej korzystne.
• Tabes dorsalis i postępujący paraliż to formy późnej kiły układu nerwowego, które są trudne do leczenia, a pacjenci często borykają się ze znacznymi ograniczeniami.

Zakażenie wirusem HIV i kiła układu nerwowego

• Pacjenci z HIV i kiłą układu nerwowego mogą mieć cięższy przebieg choroby i gorsze rokowanie z powodu immunosupresji. W takich przypadkach ważne jest staranne monitorowanie medyczne i agresywna antybiotykoterapia.

Znaczenie monitorowania

• Regularne monitorowanie pacjentów po zakończeniu leczenia jest konieczne w celu oceny skuteczności terapii i wczesnego wykrycia ewentualnych nawrotów.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku kiły układu nerwowego poprawia się wraz z wczesną diagnozą i rozpoczęciem leczenia. Jednak nawet przy terminowym leczeniu niektóre formy kiły układu nerwowego mogą pozostawiać długotrwałe lub stałe następstwa neurologiczne.

Lista badań związanych z badaniem kiły układu nerwowego

1. „Neurosyphilis” – Autorzy: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). W tym artykule omówiono obraz kliniczny, diagnostykę i leczenie neurosyphilis, a także rolę nakłucia lędźwiowego we wczesnych stadiach zakażenia.
2. „Aktualizacja na temat kiły układu nerwowego” – C. Marra (2009). W tym artykule przedstawiono krytyczny przegląd ostatnich badań na temat diagnozy, objawów klinicznych, czynników ryzyka i leczenia kiły układu nerwowego.
3. „Neurosyphilis i wpływ zakażenia HIV”. - Autorzy: E Ho, S Spudich (2015). Przegląd obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych, leczenia i postępowania w przypadku kiły układu nerwowego, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu zakażenia HIV.
4. „Neurosyphilis u pacjentów z HIV” – autorzy: E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Przegląd powikłań kiły, zwłaszcza kiły układu nerwowego, u pacjentów z HIV.
5. „Zaktualizowany przegląd najnowszych osiągnięć w zakresie kiły układu nerwowego” — autorzy: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Aktualny przegląd kiły układu nerwowego, obejmujący epidemiologię, objawy kliniczne, wyniki badań laboratoryjnych, choroby współistniejące, diagnozę, leczenie, rokowanie i główne badania.

Literatura

• Butov, YS Dermatovenerology. National guide. Wydanie skrócone / pod redakcją YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskwa: GEOTAR-Media, 2020.