Objawy duru brzusznego u dorosłych

Dur brzuszny ma okres inkubacji wynoszący od 3 do 21 dni, zwykle 9-14 dni, zależnie od dawki czynnika zakaźnego, jego zjadliwości, drogi zakażenia (krótszy w przypadku zakażenia drogą pokarmową, dłuższy w przypadku zakażenia przez wodę i kontakt bezpośredni) i stanu makroorganizmu, po czym pojawiają się objawy duru brzusznego.

Początkowy okres duru brzusznego charakteryzuje się stopniowym lub ostrym rozwojem zespołu zatrucia. W przebiegu współczesnym oba warianty spotykane są niemal równie często.

W pierwszych dniach objawy duru brzusznego stopniowo nasilają się, a chorzy odczuwają zwiększone zmęczenie, narastające osłabienie, dreszcze, nasilający się ból głowy, pogorszenie lub brak apetytu.

Temperatura ciała wzrasta stopniowo i w 5-7 dniu choroby osiąga 39-40 °C. W przypadku ostrego początku wszystkie objawy duru brzusznego i zatrucia osiągają pełny rozwój w ciągu pierwszych 2-3 dni, tzn. czas trwania okresu początkowego ulega skróceniu, co skutkuje błędami diagnostycznymi i późną hospitalizacją.

Podczas badania pacjentów w początkowym okresie choroby zauważalne jest pewne zahamowanie i adynamia. Pacjenci są obojętni na otoczenie, odpowiadają na pytania monosylabami, nie od razu. Twarz jest blada lub lekko przekrwiona, czasami lekko blada. Przy krótszej inkubacji często zauważa się bardziej gwałtowny początek choroby.

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym w początkowym okresie charakteryzują się względną bradykardią, niedociśnieniem tętniczym. Niektórzy pacjenci mają kaszel lub zatkany nos. Osłuchiwanie często ujawnia ciężki oddech i rozproszone suche świsty nad płucami, co wskazuje na rozwój rozlanego zapalenia oskrzeli.

Język jest zazwyczaj pogrubiony, z zębami na powierzchniach bocznych. Tylna część języka pokryta jest masywnym szaro-białym nalotem, brzegi i czubek są wolne od nalotu, mają bogaty różowy lub czerwony kolor. Gardło jest lekko przekrwione. Czasami obserwuje się powiększone i przekrwione migdałki. Brzuch jest umiarkowanie wzdęty. Palpacja w prawym rejonie biodrowym ujawnia chrapliwe, dużego kalibru dudnienie w kątnicy i małego kalibru dudnienie i ból wzdłuż końcowego odcinka jelita krętego, co wskazuje na obecność zapalenia jelita krętego. Określa się skrócenie dźwięku opukiwania w rejonie krętniczo-kątniczym (objaw Padalki), co jest spowodowane przerostem, obecnością mesadenitis. Świadczy o tym również pozytywny „skrzyżowany” objaw Sternberga. Stolec z tendencją do zaparć. Pod koniec pierwszego tygodnia choroby wątroba i śledziona powiększają się i stają się dostępne do palpacji.

Hemogram w pierwszych 2-3 dniach charakteryzuje się umiarkowaną leukocytozą, a od 4-5 dnia choroby stwierdza się leukopenię z przesunięciem w lewo; ich stopień zależy od ciężkości choroby. Ponadto obserwuje się aneozynofilię, względną limfocytozę i trombocytopenię. OB jest umiarkowanie podwyższone. Te zmiany w hemogramie są naturalną konsekwencją specyficznego działania toksyn salmonelli duru brzusznego na szpik kostny i gromadzenia się leukocytów w formacjach limfatycznych jamy brzusznej. Obserwuje się skąpomocz. Zmiany w urogramie stwierdza się: białkomocz, mikrohematurię, walcowurię, które wpisują się w zespół „nerki zakaźno-goksycznej”.

Wszystkie objawy duru brzusznego osiągają maksymalny rozwój pod koniec pierwszego - początku drugiego tygodnia, kiedy zaczyna się szczyt choroby. Okres ten trwa od kilku dni do 2-3 tygodni i jest najtrudniejszy dla pacjenta. We współczesnym przebiegu choroby ten okres choroby jest znacznie krótszy i łatwiejszy, charakteryzuje się narastającym upojeniem i wysoką gorączką, zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym. Chorzy znajdują się w stanie otępienia. W ciężkich przypadkach nie orientują się w miejscu i czasie, nie rozpoznają dobrze innych, są senni w ciągu dnia i nie śpią w nocy, nie skarżą się na nic, czasami majaczą. Te zmiany w stanie neuropsychiatrycznym charakteryzują stan duru brzusznego, który rzadko występuje we współczesnym przebiegu.

U niektórych pacjentów w drugim tygodniu choroby na przednich łukach podniebiennych pojawiają się małe owrzodzenia - angina Dugueta. Temperatura ciała w tym okresie wzrasta do 39-40 °C i może być następnie stała lub zmienna.

U 55-70% chorych na dur brzuszny w 8-10 dniu choroby na skórze pojawia się charakterystyczny wykwit - różowoczerwona różyczka o średnicy 2-3 mm, zlokalizowana głównie na skórze brzucha i dolnej części klatki piersiowej, a w przypadkach obfitej wysypki, obejmująca również kończyny. Wysypka jest monomorficzna; z reguły skąpa: liczba elementów rzadko przekracza 6-8. Różyczka często nieznacznie wystaje ponad poziom skóry (roseola elevata) i jest wyraźnie widoczna na jej bladym tle. Przy ucisku lub naciągnięciu skóry wzdłuż brzegów różyczki znikają, po czym pojawiają się ponownie, co wskazuje na ich zapalny charakter. W ciężkich postaciach wysypka może przybrać charakter wybroczynowy. Czas trwania różyczki wynosi od 1 do 5 dni, częściej 3-4 dni. Po zniknięciu wysypki pozostaje ledwo zauważalna pigmentacja skóry. Charakterystyczne jest zjawisko wysypki, która jest związana z falowym przebiegiem bakteriemii. Różyczka może pojawić się także w pierwszych dniach rekonwalescencji przy prawidłowej temperaturze.

U niektórych pacjentów występuje objaw Filippowicza - zażółcenie skóry dłoni i podeszew stóp - hiperchromia karotenogenna skóry, która występuje z powodu zaburzenia przemiany karotenu w witaminę A na skutek uszkodzenia wątroby.

W szczytowym momencie duru brzusznego utrzymuje się względna bradykardia, występuje dwudzielność tętna, ciśnienie tętnicze i żylne spada jeszcze bardziej, osłuchiwanie ujawnia stłumione tony serca, a u szczytu i podstawy serca słychać cichy szmer skurczowy.

U chorych na dur brzuszny obserwuje się spadek napięcia naczyń, a u 1,4% chorych ostrą niewydolność naczyń. Nagły tachykardia może wskazywać na powikłania: krwawienie jelitowe, perforację jelit, zapaść - i ma słabą wartość prognostyczną.

Zmiany w układzie oddechowym w tym okresie wyrażają się zapaleniem oskrzeli. Możliwe jest również zapalenie płuc, wywołane zarówno przez sam patogen duru brzusznego, jak i towarzyszącą mu mikroflorę.

Zmiany w układzie pokarmowym osiągają maksymalne nasilenie w szczytowym okresie choroby. Wargi są suche, często pokryte strupami i pęknięciami. Język jest pogrubiony, gęsto pokryty szarobrązowym nalotem, jego brzegi i czubek są jaskrawoczerwone ze śladami zębów („dur brzuszny”, „smażony” język). W ciężkich przypadkach język staje się suchy i przybiera wygląd plamisty z powodu pojawienia się krwawiących poprzecznych pęknięć. Suchość języka jest oznaką uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego. Brzuch jest opuchnięty. Zauważa się zatrzymanie stolca, w niektórych przypadkach jest ono płynne, zielonkawe, czasami w postaci „groszówki”. Wyraźnie zaznacza się burczenie i ból przy palpacji odcinka krętniczo-kątniczego jelita, pozytywny objaw Padałki. Powiększona jest wątroba i śledziona. Czasami występuje zapalenie pęcherzyka żółciowego, które występuje częściej u kobiet.

W szczytowym stadium choroby obserwuje się następujące objawy duru brzusznego: zmniejszenie ilości moczu, stwierdza się białkomocz, mikrohematurię i walcowatość. Występuje bakteriomocz, który czasami prowadzi do zapalenia miedniczek nerkowych i zapalenia pęcherza moczowego. W niektórych przypadkach może wystąpić zapalenie sutka, zapalenie jąder, zapalenie najądrza, bolesne miesiączkowanie, a u kobiet w ciąży może dojść do przedwczesnego porodu lub poronienia.

W szczytowym okresie choroby mogą pojawić się niebezpieczne powikłania, takie jak perforacja wrzodów duru brzusznego i krwawienie z jelit, które występują odpowiednio u 1-8% i 0,5-8% chorych na dur brzuszny.

Okres ustępowania choroby nie przekracza tygodnia i charakteryzuje się spadkiem temperatury, która często staje się amfiboliczna, zanim się unormuje, tj. wahania dobowe osiągają 2,0-3,0 °C. Ból głowy znika, sen ulega normalizacji, poprawia się apetyt, język jest oczyszczony i nawilżony, a diureza wzrasta.

W nowoczesnym przebiegu duru brzusznego temperatura często spada z krótką lizą bez stadium amfibolicznego. Jednak normalna temperatura nie powinna być postrzegana jako oznaka powrotu do zdrowia. Osłabienie, zwiększona drażliwość, niestabilność psychiczna i utrata masy ciała utrzymują się przez długi czas. Podgorączkowa temperatura jest możliwa w wyniku zaburzeń wegetatywno-endokrynologicznych. W tym okresie mogą wystąpić późne powikłania: zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Następnie funkcje upośledzone zostają przywrócone, organizm zostaje uwolniony od patogenów. Jest to okres rekonwalescencji, który charakteryzuje się zespołem astenowegetatywnym trwającym 2-4 tygodnie. W okresie rekonwalescencji 3-5% osób, które przeszły dur brzuszny, staje się przewlekłymi nosicielami bakterii.

Zaostrzenia i nawroty duru brzusznego

Podczas spadku choroby, ale przed normalizacją temperatury, możliwe są zaostrzenia, charakteryzujące się opóźnieniem procesu zakaźnego: wzrasta gorączka i zatrucie, pojawiają się świeże różyczki, powiększa się śledziona. Zaostrzenia są często pojedyncze, a przy niewłaściwym leczeniu powtarzają się. W warunkach antybiotykoterapii i przy współczesnym przebiegu choroby zaostrzenia obserwuje się rzadko.

Nawroty, czyli powrót choroby, występują przy normalnej temperaturze i zatruciu. W nowoczesnych warunkach wzrosła częstość nawrotów, co najwyraźniej można wiązać ze stosowaniem chloramfenikolu, który ma działanie bakteriostatyczne, a zwłaszcza glikokortykosteroidów. Precedensami nawrotu są stany podgorączkowe, utrzymywanie się hepatosplenomegalii, aneozynofilia, niskie poziomy przeciwciał. Obraz kliniczny nawrotu, powtarzający obraz duru brzusznego, nadal wyróżnia się łagodniejszym przebiegiem, szybszym wzrostem temperatury, wczesnym pojawieniem się wysypki, mniej wyraźnymi objawami duru brzusznego i ogólnym zatruciem. Czas ich trwania wynosi od jednego dnia do kilku tygodni; możliwe są dwa, trzy lub więcej nawrotów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasyfikacja duru brzusznego

• Ze względu na charakter przepływu:
  • typowy;
  • atypowe (wymazane, poronne, ambulatoryjne; rzadkie formy: odma, meningotyfus, nerczyca, kolotyfus, dur brzuszny).
• Według czasu trwania:
  • pikantny;
  • z zaostrzeniami i nawrotami.
• Ze względu na ciężkość przebiegu:
  • łatwy;
  • umiarkowane nasilenie;
  • ciężki.
• Ze względu na występowanie powikłań:
  • nieskomplikowany;
  • skomplikowany:
    • powikłania specyficzne (krwawienie jelitowe, perforacja jelita, ISS),
    • niespecyficzne (zapalenie płuc, świnka, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie ucha itp.).

[ 6 ], [ 7 ]

Powikłania duru brzusznego

Krwawienie jelitowe występuje najczęściej pod koniec drugiego i trzeciego tygodnia choroby. Może być obfite i nieznaczne w zależności od wielkości owrzodzonego naczynia krwionośnego, stanu krzepnięcia krwi, tworzenia się skrzepu, ciśnienia krwi itp. W niektórych przypadkach ma charakter krwawienia włośniczkowego z wrzodów jelitowych.

Niektórzy autorzy wskazują, że przejściowy wzrost ciśnienia krwi, zanik dykrotyzmu tętna, przyspieszenie akcji serca, krytyczny spadek temperatury, biegunka powodują strach przed krwawieniem jelitowym. Krwawieniu sprzyjają wzdęcia i wzmożona perystaltyka jelit.

Bezpośrednim objawem krwawienia jest smolisty stolec (smolisty stolec). Czasami w kale zauważa się szkarłatną krew. Ogólne objawy krwawienia wewnętrznego to bladość skóry, spadek ciśnienia krwi, przyspieszenie akcji serca, krytyczny spadek temperatury ciała, któremu towarzyszy rozjaśnienie świadomości, pobudzenie pacjenta i stwarza złudzenie, że jego stan się poprawił. Przy masywnym krwawieniu może rozwinąć się wstrząs krwotoczny, który ma poważne rokowanie. Ze względu na zmniejszenie objętości krwi krążącej z powodu odkładania się krwi w naczyniach trzewnych, pacjenci są bardzo wrażliwi na utratę krwi, a ogólne objawy krwawienia mogą pojawić się przy utracie krwi znacznie mniej niż u zdrowych osób. Krwawienie z jelita grubego jest najbardziej niebezpieczne. Krwawienie może być pojedyncze i powtarzające się - nawet sześć razy lub więcej, ze względu na zaburzenia krzepnięcia krwi może trwać kilka godzin.

Poważniejszym powikłaniem jest perforacja jelita, która występuje u 0,5-8% chorych. Obserwacje pokazują, że nie ma związku między zmianami anatomicznymi a ciężkością zatrucia, dlatego trudno jest przewidzieć rozwój perforacji. Najczęściej występuje ona w końcowym odcinku jelita krętego w odległości około 20-40 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Zwykle występuje jeden (rzadziej dwa, trzy lub więcej) otwór perforacyjny wielkości monety dwurubelowej. Czasami perforacja występuje w jelicie grubym, pęcherzyku żółciowym, wyrostku robaczkowym, którego aparat limfatyczny bierze czynny udział w procesie zapalnym. Perforacje są zwykle pojedyncze, ale spotyka się również perforacje potrójne i pięciokrotne, które występują częściej u mężczyzn.

Objawy kliniczne perforacji to ostry ból brzucha zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, nieco na prawo od linii środkowej, napięcie mięśni brzucha, dodatni objaw Szczekina-Blumberga. Tętno jest szybkie, słabe, twarz blednie, skóra pokrywa się zimnym potem, oddech jest szybki, w niektórych przypadkach obserwuje się silne zapadnięcie. Najważniejszymi objawami klinicznymi perforacji jelit są ból, obrona mięśniowa, wzdęcia, zanik perystaltyki. Ból, zwłaszcza „sztyletowaty”, nie zawsze jest wyrażony, zwłaszcza w obecności stanu duru brzusznego, dlatego lekarze często popełniają błędy w diagnozie.

Ważnymi objawami duru brzusznego są wzdęcia połączone z czkawką, wymioty, dyzuria i brak otępienia wątrobowego. Niezależnie od intensywności bólu pacjenci odczuwają miejscową sztywność mięśni w prawym obszarze biodrowym, ale w miarę postępu procesu napięcie mięśni brzucha staje się bardziej rozległe i wyraźne.

Perforację jelita ułatwiają wzdęcia, wzmożona perystaltyka, urazy jamy brzusznej. Rozwój zapalenia otrzewnej jest również możliwy przy głębokiej penetracji wrzodów duru brzusznego, przy martwicy węzłów chłonnych krezkowych, ropieniu zawału śledziony, durowym zapaleniu jajowodów. Późna hospitalizacja i późne rozpoczęcie specyficznej terapii przyczyniają się do rozwoju krwawienia jelitowego i perforacji.

Obraz perforacji i zapalenia otrzewnej na tle terapii antybiotykowej często ulega zatarciu, dlatego nawet łagodny ból brzucha powinien zwrócić uwagę lekarza, a wzrost gorączki, zatrucie, wzdęcia, tachykardia, leukocytoza krwi, nawet przy braku objawów miejscowych, świadczą o rozwoju zapalenia otrzewnej.

U 0,5-0,7% chorych ISS rozwija się z reguły w szczytowym okresie choroby. Obraz kliniczny ISS charakteryzuje się nagłym, gwałtownym pogorszeniem stanu, dreszczami, hipertermią, dezorientacją, niedociśnieniem tętniczym, leuko- i neutropenią. Skóra staje się blada, wilgotna, zimna, nasila się sinica i tachykardia, rozwija się niewydolność oddechowa („płuco wstrząsowe”), skąpomocz. We krwi obserwuje się azotemię (zwiększa się stężenie mocznika i kreatyniny).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Śmiertelność i przyczyny zgonu

Jeśli dur brzuszny leczy się antybiotykami, śmiertelność wynosi mniej niż 1%, głównymi przyczynami zgonu są zapalenie otrzewnej i TSH.