Obturacyjny bezdech nocny

Obturacyjny bezdech senny (bezdech senny) obejmuje epizody częściowego i / lub całkowitego zamknięcia górnych dróg oddechowych podczas snu, co prowadzi do ustania oddechu trwającego dłużej niż 10 sekund. Objawy obturacyjnego bezdechu sennego obejmują uczucie zmęczenia, chrapanie, ponowne przebudzenie, poranny ból głowy i nadmierną senność w ciągu dnia. Diagnoza opiera się na historii snu, badaniu fizykalnym i badaniu polisomnograficznym.

Leczenie obturacyjnego nocnego bezdechu sennego polega na stosowaniu ciągłego dodatniego ciśnienia przez nos w drogach oddechowych, aparatach w jamie ustnej, aw przypadkach opornych interwencji chirurgicznej. Prognozy są dobre dla leczenia, ale większość przypadków nie jest wykrywana i nieleczona, co prowadzi do nadciśnienia, niewydolności serca, urazów i śmierci spowodowanej wypadkami samochodowymi i innymi wypadkami z powodu zwiększonej senności.

U pacjentów wysokiego ryzyka sen powoduje destabilizację górnych dróg oddechowych, powodując częściową lub całkowitą niedrożność jamy nosowo-gardłowej, jamy nosowej gardła lub obu. Kiedy oddychanie maleje, ale się nie zatrzymuje, stan ten nazywany jest obturacyjną hypopnea podczas snu.

Częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego (OSA) w krajach rozwiniętych wynosi 2-4%; Stan ten często nie jest rozpoznawany i nie jest diagnozowany nawet u pacjentów z objawami. Obturacyjny bezdech nocny występuje u 4-krotnie częściej u mężczyzn, prawdopodobnie dlatego, że jest źle zdiagnozowany u kobiet, które często nie chcą zgłaszać objawów chrapania lub z powodu uprzedzeń ze względu na płeć na wizytę u specjalisty.

[1], [2], [3], [4],

Co powoduje obstrukcyjny nocny bezdech senny?

Anatomiczne czynniki ryzyka obejmują otyłość (wskaźnik masy ciała> 30); ustnej gardła „zakończone” krótkie wsunięty lub dolnej szczęki i duży język, migdałki, ściany boczne gardła lub osadzenie tkanki tłuszczowej w obszarze bocznych parafaringealno; okrągły kształt głowy; Rozmiar kołnierzyka koszuli jest ponad 18 cali. Inne znane czynniki ryzyka obejmują wiek pomenopauzalny i stosowanie alkoholu lub środków uspokajających. Rodzinna historia asfiksji we śnie występuje w 25-40% przypadków, prawdopodobnie w wyniku charakterystycznej funkcji ośrodka oddechowego lub gardła; Prawdopodobieństwo choroby stopniowo wzrasta wraz ze wzrostem liczby członków rodziny cierpiących na tę patologię. Bezdech senny jest często związane z chorobami przewlekłymi, takimi jak nadciśnienie, udar, cukrzyca, choroba refluksowa przełyku, moczenia dusznicy bolesnej, niewydolności serca i niedoczynnością tarczycy.

Ponieważ otyłość jest częstym czynnikiem ryzyka zarówno w przypadku obturacyjnego bezdechu sennego, jak i zespołu hipowentylacji otyłości, te dwa warunki mogą współistnieć.

Zatkanie dróg oddechowych powoduje paroksyzmy wysiłku wdechowego, zmniejszoną wymianę gazową, zniszczenie normalnej architektury snu i częściowe lub całkowite przebudzenie ze snu. Niedotlenienie i / lub hiperkapnia i fragmentacja snu współdziałają w rozwoju charakterystycznych objawów i objawów.

Obturacyjny nocny bezdech senny jest skrajnym wariantem oporności na drogi oddechowe podczas snu. Łagodniejsze formy nie prowadzą do desaturacji O ₂ i obejmują podstawowy chrapanie, gardła odporność na przepływ powietrza, powodując głośny oddech, ale bez zespołu oporności przebudzeń i górnych dróg oddechowych, która występuje, gdy cięższy opór gardła powodując przejściowy chrapanie i zaburzenia snu. Osoby z zespołem górnego oporu dróg oddechowych jest zwykle młodsi i mają niższy stopień otyłości niż te z obturacyjny bezdech senny, i skarżą się na senność w ciągu dnia więcej niż osoby z pierwotnym chrapania. Jednak objawy, podejścia do diagnozy i leczenia chrapania i zespołu górnych dróg oddechowych są takie same jak obturacyjny nocny bezdech senny.

Objawy obturacyjnego nocnego bezdechu sennego

Objawy obturacyjnego nocnego bezdechu sennego obejmują głośne przerywane chrapanie zgłaszane przez 80-85% pacjentów z obturacyjnym nocnym bezdechem sennym. Jednak większość osób, które chrapią, nie ma obturacyjnego bezdechu w nocy, a tylko kilka wymaga intensywnego badania. Innymi objawami obturacyjnego bezdechu sennego w nocy są duszenie się, świszczący oddech lub parskanie podczas snu, niespokojny sen i niezdolność do ciągłego snu. Większość pacjentów nie zdaje sobie sprawy z obecności objawów we śnie, ale ludzie, którzy śpią z nimi w jednym łóżku lub pokoju, mówią to. W ciągu dnia objawy obturacyjnego nocnego bezdechu sennego obejmują ogólne osłabienie, zwiększoną senność i zmniejszoną uwagę. Częstotliwość reklamacji zaburzeń snu i nasilenia senności w ciągu dnia są w przybliżeniu skorelowane z liczbą i czasem trwania przebudzeń w nocy. Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca występują dwa razy częściej u osób, które chrapią, nawet z wiekiem i otyłością. Obturacyjny bezdech nocny może być związany z zaburzeniami rytmu serca (np. Bradykardią, asystolią) i niewydolnością serca.

Kryteria diagnostyczne dla obturacyjnego nocnego bezdechu sennego

• Nadmierna senność w ciągu dnia, niewyjaśniona innymi czynnikami i więcej niż 2 z następujących:
• Głośne, histeryczne chrapanie
• Noc prycha, hałaśliwe dźwięczne westchnienia
• Częste nocne przebudzenia
• Sen, który nie daje poczucia radości
• Zmęczenie w ciągu dnia
• Zmniejszenie uwagi i wyniki monitorowania snu, udokumentowane ponad 5 epizodów niedowładu i bezdechu na godzinę

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Rozpoznanie obturacyjnego nocnego bezdechu sennego

Rozpoznanie podejrzewa się u pacjentów z rozpoznawalnymi czynnikami ryzyka i (lub) objawami. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu z pacjentem i partnerem, z którym śpi. Diagnostyka różnicowa ze zwiększoną sennością w ciągu dnia jest szeroka i wiąże się z zaburzoną ilością lub jakością snu z powodu niewłaściwej higieny snu; narkolepsja; uspokojenie lub zmiana stanu psychicznego podczas przyjmowania leków; choroby przewlekłe, w tym choroby sercowo-naczyniowe, choroby układu oddechowego lub zaburzenia metaboliczne i równoczesne leczenie (np. Diuretyki, insulina); depresja; nadużywanie alkoholu lub narkotyków i inne pierwotne zaburzenia snu (np. Okresowe ruchy kończyn, zespół niespokojnych nóg). Anamneza snu powinna być zebrana od wszystkich starszych pacjentów; u pacjentów z objawami zmęczenia w ciągu dnia, sennością i brakiem energii; u pacjentów i u pacjentów z chorobami przewlekłymi, takimi jak nadciśnienie (które mogą być nazywane obturacyjnego bezdechu sennego), niewydolności serca (co może być spowodowane przez przyczyny i obturacyjnego bezdechu sennego) i udaru mózgu z nadwagą lub otyłych. Większość pacjentów, którzy skarżą się tylko na chrapanie, bez innych objawów lub ryzyka sercowo-naczyniowego, prawdopodobnie nie potrzebują obszernych badań przesiewowych w kierunku obturacyjnego nocnego bezdechu sennego.

Badanie fizykalne powinno obejmować wykrycie niedrożności na poziomie nosa, przerost migdałków, objawy nieprawidłowej korekcji nadciśnienia tętniczego i pomiar wielkości szyi.

Rozpoznanie potwierdza badanie polisomnograficzne, które obejmuje równoczesne badanie wysiłku oddechowego metodą pletyzmografii; przepływ powietrza w czujnikach jamy nosowej i jamy ustnej do badań przepływu; Nasycenie O ₂ przy wykorzystaniu miernika; Wzorce snu EEG (definicja etapów snu), elektromiografia brody (do wykrywania niedociśnienia) i elektrookulogramy do ustalania szybkich ruchów gałek ocznych. Ponadto pacjent obserwuje się za pomocą kamery wideo. EKG jest konieczne, aby określić obecność epizodów arytmii z epizodami bezdechu. Inne metody diagnostyki obejmują badania aktywności mięśni kończyn (w celu określenia przyczyn pobudzenia nie oddechowych ze snu, takie jak zespół niespokojnych nóg i okresowe zaburzenia zespołu ruchy kończyn) i położenia ciała (zamartwicy może występować tylko w pozycji leżącej na plecach).

Niektóre metody badawcze sugerują użycie przenośnych monitorów, które mierzą tylko tętno, pulsoksymetrię i przepływ powietrza przez nos, w celu rozpoznania obturacyjnego bezdechu sennego. Chociaż niektóre badania wykazują wysoką korelację między tymi monitorami i polisomnografią, istnieje sprzeczność w zaleceniach dotyczących ich rutynowego stosowania, ponieważ współistniejące zaburzenia snu (np. Zespół niespokojnych nóg) mogą pozostać niezauważone.

Ogólną miarą wyniku stosowaną do opisania zaburzeń oddychania podczas snu jest wskaźnik bezdechu i spłycenia (YAG) - całkowita liczba epizodów bezdechu i bezdechu podczas snu podzielona przez liczbę godzin snu. Wartości YAG można obliczyć dla różnych etapów snu. Indeks zaburzeń oddechowych (IDN) - podobnie jak figura, która odzwierciedla stopień nasycenia dwutlenkiem węgla zmniejszenie odcinków O ₂ krew mniej niż 3% na godzinę. Podczas korzystania z EEG można obliczyć wskaźnik przebudzenia (PI), który jest liczbą przebudzeń na godzinę snu. PI mogą korelować z IAG lub IDN, ale około 20% epizodów bezdechu i desaturacji nie towarzyszy pobudzenie lub inne przyczyny przebudzenia. IAG więcej niż 5 wymaga rozpoznania obturacyjnego bezdechu sennego; wartości większe niż 15 i większe niż 30 oznaczają odpowiednio umiarkowany do ciężkiego stopień bezdechu sennego. Chrapanie zwiększa prawdopodobieństwo, że IAG będzie większa niż 5 razy 7 razy. IP i IDN są umiarkowanie skorelowane z objawami pacjenta.

Dodatkowe badania mogą obejmować badanie górnych dróg oddechowych, hormon tarczycy i inne badania potrzebne do określenia przewlekłych stanów związanych z obturacyjnym nocnym bezdechem sennym.

[12], [13], [14],

Leczenie obturacyjnego bezdechu sennego

Początkowe leczenie obturacyjnego bezdechu sennego ma na celu wyeliminowanie podstawowych czynników ryzyka. Modyfikowane czynniki ryzyka obejmują otyłość, alkohol i uspokojenie oraz niedostateczne leczenie chorób przewlekłych . Utrata masy ciała jest ważnym elementem leczenia obturacyjnego bezdechu sennego, ale dla większości ludzi jest wyjątkowo trudna, szczególnie zmęczona lub senna.

Należy rozważyć chirurgiczną korektę niedrożności na poziomie zmienionych górnych dróg oddechowych wywołanych powiększonymi migdałkami i polipami nosa; Metodą z wyboru może być również korekcja makroglazji i mikrognatiów.

Celem leczenia obturacyjnego bezdechu sennego jest zmniejszenie liczby epizodów fragmentacji snu i niedotlenienia; leczenie obturacyjnego bezdechu sennego dobierane jest indywidualnie dla każdego pacjenta i w zależności od nasilenia zmian. Cure definiuje się jako zanik objawów i zmniejszenie YAG poniżej progu, zwykle 10 / godz. Umiarkowany i ciężki stopień senności jest predyktorem pomyślnego leczenia.

SRAR

Nosowe CPAP jest lekiem z wyboru dla większości pacjentów z subiektywną sennością, ale jest wątpliwe dla pacjentów, którzy zaprzeczają senności. CPAP poprawia drożność górnych dróg oddechowych, tworząc nadciśnienie w zapadniętym górnych drogach oddechowych. Skuteczne ciśnienie zwykle mieści się w zakresie od 3 cm do 15 cm wody. Art. Nasilenie choroby nie koreluje z wymaganym ciśnieniem. Jeśli nie nastąpi poprawa kliniczna, ciśnienie można dopasować do powtarzanych badań polisomnograficznych. Bez względu na YAG, CPAP może również zmniejszyć upośledzenie neurokognitywne i ciśnienie krwi. Jeśli CPAP zostanie przerwany, objawy powracają w ciągu kilku dni, chociaż krótkie przerwy w terapii w ostrych stanach medycznych są zwykle dobrze tolerowane. Czas trwania terapii nie jest określony.

Nieskuteczność CPAP w nosie jest zwykle obserwowana przy niewielkim stosowaniu się pacjenta do leczenia. Efekty uboczne obejmują ból gardła, który można złagodzić w niektórych przypadkach poprzez zastosowanie ciepłego, wilgotnego powietrza i dyskomfort z powodu źle dobranej maski.

CPAP może być wzmocniony przez wspomaganie oddychania (dwu-poziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) u pacjentów z zespołem hipowentylacji z powodu otyłości.

Urządzenia doustne. Urządzenia doustne są zaprojektowane, aby wysunąć dolną szczękę, lub przynajmniej zapobiec cofnięciu się dolnej szczęki we śnie. Niektóre z nich są zaprojektowane tak, aby przyciągać język do przodu. Zastosowanie tych urządzeń w leczeniu zarówno chrapania, jak i obturacyjnego bezdechu nocnego zyskuje na popularności. Porównawcze badania takich instrumentów z CPAP są ograniczone, a niektóre wskazania i rentowność nie zostały ustalone.

[15], [16], [17],

Chirurgiczne leczenie obturacyjnego bezdechu sennego

Leczenie chirurgiczne jest przeznaczone dla pacjentów, którzy nie mogą być leczeni metodami atraumatycznymi. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) jest najczęstszą procedurą. Obejmuje podśluzówkową resekcję tkanki migdałków migdałków na fałdach arigeneo-epiglottowych, w tym resekcję migdałków, co pozwala na zwiększenie górnych dróg oddechowych. W jednym z badań wykazano równoważność tej metody z CPAP, gdy stosowano CPAP jako pomost do leczenia chirurgicznego, ale tych dwóch metod nie porównywano bezpośrednio. Pacjenci z chorobliwą otyłością lub anatomicznym zwężeniem dróg oddechowych mogą nie zdać sobie sprawy z sukcesu UFES. Ponadto, rozpoznawanie bezdechu sennego po PFU jest trudne, ponieważ nie ma chrapania. Te utajone przeszkody mogą być tak ciężkie jak epizody bezdechu przed zabiegiem chirurgicznym.

Dodatkowe interwencje chirurgiczne obejmują wycięcie języka i przesunięcie szczęki żuchwowej. Ten drugi często sugerowany jest jako drugi etap leczenia z nieskutecznym UFBP. Nie przeprowadzono badań tego dwuetapowego podejścia do wyników różnych ośrodków w kohorcie pacjentów.

Tracheostomia jest najskuteczniejszą interwencją terapeutyczną w przypadku obturacyjnego bezdechu sennego, ale jest to procedura z nadzieją. Pozwala na obejście miejsca przeszkody podczas snu i jest przepisywany pacjentom, którzy są najbardziej dotknięci obturacyjnym bezdechem sennym i / lub niewydolnością snu (na przykład pacjenci z chorobą płuc). Może upłynąć 1 rok lub więcej, zanim można będzie zamknąć dziurę.

Laserowa plastyka jest zalecana do leczenia głośnego chrapania wraz z ablacją tkanek o częstotliwości radiowej. Zapewnia zmniejszenie intensywności chrapania w ciągu 2 do 6 miesięcy w 70-80%; Jednak skuteczność spada po 1 roku. W takich przypadkach należy wykluczyć zespół bezdechu sennego, aby nie opóźnić stosowania bardziej odpowiedniego leczenia.

Dodatkowe metody leczenia obturacyjnego nocnego bezdechu sennego

Stosuje się dodatkowe terapie, ale nie mają udowodnionej skuteczności, w przeciwieństwie do leczenia pierwszego rzutu.

Zastosowanie O ₂ może powodować kwasicę oddechową i poranne bóle głowy u niektórych pacjentów i nie można przewidzieć, kto zareaguje pozytywnie na takie spotkanie.

Wiele leków stosowanych jako środki pobudzające ośrodki oddechowe (np. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, teofilina), ale ich stosowanie nie może być zalecane do rutynowego stosowania z powodu ograniczonej skuteczności i / lub niskiego wskaźnika terapeutycznego.

Nosorazshiriteli i sprzedawane roztwory do rozpylania do gardła podczas walki z chrapaniem nie mają udowodnionej skuteczności.

[18], [19],

Szkolenie i wsparcie pacjenta

Poufny pacjent i rodzina bardziej pasują do strategii leczenia, w tym tracheostomii u pacjentów, którzy nie są podatni na inne leczenie. Grupy wsparcia skutecznie dostarczają informacji i utrzymują terminowe i skuteczne leczenie.

Jakie prognozy ma obturacyjny bezdech senny?

Rokowanie jest korzystne przy odpowiednim leczeniu. W tym samym czasie nieleczony obturacyjny bezdech nocny, który często występuje, ponieważ często nie jest diagnozowany, może mieć długotrwałe powikłania, w tym źle kontrolowane nadciśnienie i niewydolność serca. Niekorzystne objawy nadciśnienia tętniczego, na przykład utrata zdolności do pracy i dysfunkcji seksualnych, mogą w znacznym stopniu naruszać dobrostan rodziny.

Być może najważniejszy jest fakt, że nadmierna senność w ciągu dnia jest głównym czynnikiem ryzyka poważnych obrażeń i śmierci w wyniku wypadków, zwłaszcza wypadków samochodowych. Pacjentów sennych należy uprzedzić o ryzyku prowadzenia pojazdu mechanicznego lub wykonywania pracy, w których epizody snu byłyby niebezpieczne. Ponadto okołooperacyjne zatrzymanie krążenia może być związane z obturacyjnym bezdechem w nocy, prawdopodobnie ze względu na skutki znieczulenia po ustaniu sztucznej wentylacji. Dlatego pacjenci powinni poinformować o tym lekarza anestezjologa przed wykonaniem zabiegu chirurgicznego i powinni zastosować technikę ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (PDAP) podczas hospitalizacji.