Osteoporoza i ból pleców

Osteoporoza to układowa choroba metaboliczna szkieletu, charakteryzująca się zmniejszeniem masy kostnej i zmianami mikroarchitektury tkanki kostnej, co prowadzi do kruchości kości i podatności na złamania (WHO, 1994).

Klasyfikacja patogenetyczna osteoporozy

• Pierwotna osteoporoza
  • osteoporoza pomenopauzalna (typ 1)
  • osteoporoza starcza (typ 2)
  • osteoporoza młodzieńcza
  • osteoporoza idiopatyczna
• Osteoporoza wtórna
  • choroby układu endokrynologicznego
  • choroby reumatyczne
  • choroby układu pokarmowego
  • choroba nerek
  • choroby krwi
  • zaburzenia genetyczne
  • inne schorzenia (oophorektomia, POChP, alkoholizm, anoreksja, zaburzenia odżywiania)
  • leki (kortykosteroidy, leki przeciwdrgawkowe, leki immunosupresyjne, leki zobojętniające zawierające glin, hormony tarczycy)

Czynniki ryzyka osteoporozy: genetyczne

• Rasa (biała, azjatycka)
• Podeszły wiek
• Dziedziczność
• Niska masa ciała (<56 kg) hormonalna
• Płeć żeńska
• Opóźniona miesiączka
• Brak menstruacji
• Bezpłodność
• Wczesna menopauza styl życia
• Palenie
• Alkohol
• Kofeina
• Aktywność fizyczna:
  • Niski
  • nadmierny
• Niedobór wapnia i witaminy D w żywności
• Leki
  • Glikokortykoidy
  • Heparyna
  • Leki przeciwdrgawkowe
  • Hormony tarczycy
• Inne choroby
  • Dokrewny
  • Reumatyczny
  • Guzy
  • Hematologiczny
  • Wątroby
  • Nerki
• Radioterapia
• Ooforektomia

Czynniki ryzyka złamań:

• czynniki wewnętrzne (różne choroby lub związany z wiekiem spadek regulacji neuromotorycznej, zmniejszona stabilność, osłabienie mięśni, utrata słuchu, otępienie starcze, stosowanie barbituranów, środków uspokajających, leków przeciwdepresyjnych);
• czynniki środowiskowe (lód, luźne dywany, śliskie podłogi, słabe oświetlenie w miejscach publicznych, brak poręczy na schodach).

Diagnostyka instrumentalna osteoporozy:

• Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa:
  • - późna diagnoza (diagnozuje się utratę ponad 30% masy kostnej)
  • - wykrywanie złamań (morfometria rentgenowska)

Tomografia komputerowa ilościowa

• Densytometria ultradźwiękowa (metoda przesiewowa)
• Absorpcjometria rentgenowska o podwójnej energii, metoda standardowa: wczesna diagnoza (utrata tkanki kostnej 1-2%)

Głównym objawem osteoporozy jest spadek gęstości mineralnej kości (BMD), który rozwija się we wszystkich obszarach układu ruchu, jednak w większym stopniu i na wcześniejszych etapach rozwoju zmiany patologiczne dotyczą kręgosłupa, co pozwala traktować go jako „obiekt” diagnostyczny, za pomocą którego można identyfikować najwcześniejsze objawy osteoporozy.

Jednym z charakterystycznych objawów klinicznych osteoporozy są złamania kręgów. Objawy kliniczne złamań kręgów (ból pleców i zahamowanie wzrostu) obserwuje się tylko u 1/3 pacjentów, podczas gdy u pozostałych obserwuje się osteoporotyczną deformację kręgów bez objawów klinicznych. Reformację można najdokładniej zidentyfikować, oceniając boczne zdjęcia rentgenowskie na poziomie Th1V-ThXII, LII-LIV.

Badanie rentgenomorfometryczne polega na zmianie wysokości trzonów kręgowych z ThIV na LIV na bocznym zdjęciu rentgenowskim w trzech ich przekrojach: przednim (wartość A), środkowym (wartość M) i tylnym (wartość P). Biorąc pod uwagę fakt, że rozmiary trzonów kręgowych mogą się zmieniać w zależności od płci pacjenta, wieku, rozmiarów ciała, wzrostu, wskazane jest analizowanie nie wartości bezwzględnych uzyskanych rozmiarów, ale ich stosunków - wskaźników trzonów kręgowych, dla większej wiarygodności. Zgodnie z trzema bezwzględnymi rozmiarami wyróżnia się następujące wskaźniki:

• Wskaźnik A/P – wskaźnik przednio-tylny (stosunek wysokości przedniej krawędzi trzonu kręgu do wysokości tylnej)
• Wskaźnik M/R – wskaźnik środkowo-tylny (stosunek wysokości środkowej części kręgu do wysokości tylnej krawędzi kręgu)
• indeks P/P1 - indeks tylny/tylny (stosunek wysokości tylnej krawędzi kręgu do wysokości tylnej krawędzi dwóch leżących wyżej i dwóch leżących niżej kręgów).

Stopień deformacji określa się metodą Felsenberga - stosunkiem wysokości poszczególnych części trzonów kręgowych w procentach. Zazwyczaj wskaźnik ten wynosi 100%, czyli wszystkie wymiary trzonów kręgowych mają równe wartości. Minimalne odkształcenie osteoporotyczne charakteryzuje się wskaźnikiem 99-85% (pod warunkiem braku chorób zapalnych i niezapalnych kręgosłupa).

[ 1 ], [ 2 ]

Objawy osteoporozy dzielą się na trzy główne grupy:

• Bezbolesne objawy związane ze zmianami strukturalnymi kręgów i kości szkieletu (zmiany postawy, obniżenie wzrostu itp.)
• Niespecyficzny, ale prawie zawsze występujący zespół bólowy, od łagodnego do silnego, o różnej lokalizacji i nasileniu.
• Zmiany w sferze psycho-emocjonalnej

Klinicznie istotnymi niebolesnymi objawami osteoporozy są kifoza piersiowa, często powodująca skrócenie, ucisk tułowia pacjenta, niskie położenie żeber, prawie na grzebieniach biodrowych. Lordoza lędźwiowa zwiększa się lub spłaszcza. Zmiany fizjologicznych krzywizn i postawy prowadzą do skrócenia mięśni kręgosłupa, występowania bólu z przeciążenia mięśni (przeważająca lokalizacja takiego bólu jest przykręgosłupowa, nasilenie bólu przy przedłużonej pozycji pionowej, zmniejszenie intensywności podczas chodzenia). Ważnym kryterium diagnostycznym jest zmniejszenie wzrostu pacjenta o więcej niż 2,5 cm rocznie lub 4 cm w ciągu życia. Odległości głowa-spojenie łonowe i spojenie łonowe-stopa są zwykle takie same, zmniejszenie pierwszej odległości do drugiej o więcej niż 5 cm wskazuje na osteoporozę. Przy dokładnym pomiarze wzrostu zmniejszenie jej o 6 mm może wskazywać na złamanie kompresyjne trzonu kręgu.

Ból pleców jest najczęstszą dolegliwością zgłaszaną lekarzowi przez pacjentów z osteoporozą. Wyróżnia się ból ostry i przewlekły. Zespół bólu ostrego jest zwykle związany z rozwojem złamania kompresyjnego kręgu w wyniku niewielkiego urazu (występującego spontanicznie lub podczas upadku z wysokości nie większej niż (własny wzrost osoby), spowodowanego kaszlem, kichaniem lub nagłym ruchem). Ból może promieniować wzdłuż typu korzeniowego do klatki piersiowej, brzucha, uda i gwałtownie ograniczać aktywność ruchową. Intensywny ból zmniejsza się po 1-2 tygodniach, aż do ustania w ciągu 3-6 miesięcy na tle zwiększonej lordozy lędźwiowej lub kifozy piersiowej lub staje się przewlekły.

Przewlekły ból może być epizodyczny, związany z podnoszeniem ciężarów, nieskoordynowanym ruchem lub stały, bolesny, któremu towarzyszy uczucie zmęczenia, ciężkości w plecach, w okolicy międzyłopatkowej. W tym przypadku ból nasila się podczas dłuższego chodzenia, po przymusowym pozostaniu w jednej pozycji. Intensywność zmniejsza się po odpoczynku w pozycji leżącej. NLPZ w większości przypadków nie łagodzą bólu lub nieznacznie zmniejszają jego intensywność. Stopień bólu waha się od nieznacznego do silnego u tego samego pacjenta.

Oprócz złamania kompresyjnego, ból może być spowodowany częściowym złamaniem z krwotokiem okostnowym, skróceniem mięśni przykręgosłupowych, uciskiem mięśni i więzadeł. Naruszenie układu żeber, kifoza piersiowa może prowadzić do ucisku na grzebienie biodrowe, stawy międzykręgowe z pojawieniem się bólu pleców, żeber, kości miednicy, bólu pseudokorzeniowego w klatce piersiowej. Rzadziej w przypadku osteoporozy występują bóle stawów, zaburzenia chodu i kulawizna.

Często ból pojawia się przy uciskaniu klatki piersiowej, rzadziej obserwuje się rozproszony ból w kościach. Istnieje test pośredniego obciążenia kręgosłupa: lekarz naciska od góry na wyprostowane ramiona pacjenta. W przypadku osteoporozy pacjent odczuwa silny ból kręgosłupa. Czasami pacjenci skarżą się na ból w kręgosłupie piersiowo-lędźwiowym przy nagłym opuszczaniu się z pozycji „na palcach”.

Często pojawiają się skargi na zmniejszoną wydajność, zwiększone zmęczenie, drażliwość, pobudzenie, a czasem skargi o charakterze depresyjnym.

Charakterystyczną cechą przebiegu osteoporozy jest brak charakterystycznego obrazu klinicznego do momentu wystąpienia istotnych zmian w gęstości i architekturze tkanki kostnej, prowokujących rozwój złamań osteoporotycznych.

Leczenie osteoporozy

Leczenie osteoporozy zależy od wartości kryterium t określonego metodą densytometrii dwuenergetycznej, odzwierciedlającej liczbę odchyleń standardowych (SD) powyżej i poniżej średniej szczytowej masy kostnej młodych kobiet w wieku 30-35 lat oraz obecność złamań osteoporotycznych

Leczenie osteoporozy dzieli się na trzy aspekty:

• etiotropowy
• objawowy
• patogenetyczny.

Leczenie etiotropowe osteoporozy polega na leczeniu choroby podstawowej w osteoporozie wtórnej i korygowaniu lub odstawieniu leków jatrogennych na osteoporozę. W leczeniu i zapobieganiu osteoporozie obowiązkowe są metody terapii objawowej. Należą do nich różne szkoły, programy edukacyjne, maksymalny wpływ na modyfikowalne czynniki ryzyka, porzucenie złych nawyków, ćwiczenia fizyczne według specjalnego programu opracowanego dla pacjentów z osteoporozą. W razie potrzeby rozważa się możliwość noszenia ochraniaczy biodrowych u osób z wysokim ryzykiem wystąpienia złamań biodra (osoby szczupłe, osoby, które miały już w historii złamania biodra, które mają dużą skłonność do upadków), nawet jeśli ta grupa osób nie ma wiarygodnie potwierdzonej diagnozy osteoporozy. Do tej grupy zalicza się również stosowanie środków przeciwbólowych w okresach zaostrzenia bólu, masaż, chirurgiczne metody leczenia tereloma. Wielu autorów przypisuje terapię wapniową terapii objawowej, nie negując jej bezsprzecznej wartości zapobiegawczej, zwłaszcza w okresie dojrzewania, w okresie szczytowego tworzenia masy kostnej.

Celem leczenia patogenetycznego jest przywrócenie prawidłowego procesu przebudowy kości, w tym zahamowanie zwiększonej resorpcji kości i stymulacja zmniejszonego tworzenia kości. Terapia osteoporozy jest prowadzona zarówno jako monoterapia, jak i terapia łączona, w zależności od etiologii, ciężkości osteoporozy, stanu somatycznego.

Terapia patogenetyczna polega na przyjmowaniu następujących leków:

• spowalniające resorpcję kości: bisfosfoniany (alendronian, alendronian i witamina D, kwas zoledronowy), kalcytonina, selektywne modulatory receptora estrogenowego, estrogeny, leki estrogenowo-progestagenowe, ranelinian strontu.
• przede wszystkim te, które wspomagają tworzenie kości: PTH, fluorki, sterydy anaboliczne, androgeny, hormon wzrostu, ranelinian strontu.
• o wielokierunkowym działaniu na tkankę kostną: witamina D i jej aktywne metabolity, osteogenon, kompleks osseina-hydroksyapatyt
• Sole wapnia: stosowane w ramach terapii skojarzonej lub w profilaktyce pierwotnej osteoporozy.