Ostre i przewlekłe zwężenie krtani i tchawicy - leczenie

Leczenie ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy dzieli się na zachowawcze i chirurgiczne. Metody leczenia zachowawczego stosuje się w przypadku stwierdzenia ostrego zwężenia umiarkowanego stopnia z łagodnymi objawami klinicznymi; ostrego urazu nietowarzyszącego znacznemu uszkodzeniu błony śluzowej; wczesnych zmian pointubacyjnych w krtani i tchawicy bez tendencji do postępującego zwężania ich światła. Dopuszcza się również postępowanie zachowawcze u chorych z ostrym i przewlekłym zwężeniem I-II stopnia przy braku wyraźnych objawów klinicznych.

Istnieją różne metody leczenia chirurgicznego przewlekłego bliznowaciejącego zwężenia krtani i tchawicy, w tym szeroki zakres urazów górnych dróg oddechowych od części nagłośniowej krtani do wnęki krtaniowej. Obecnie istnieją dwa główne obszary chirurgii rekonstrukcyjnej krtani i tchawicy: rekonstrukcja krtaniowo-tchawicza i okrężna resekcja obszaru patologicznego. Wybór metody zależy od wskazań i przeciwwskazań pacjenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniami do pilnej hospitalizacji są obecność ostrego zwężenia krtani i tchawicy, dekompensacja przewlekłego zwężenia. Planowana hospitalizacja jest przeprowadzana w celu etapowego leczenia operacyjnego.

Cele leczenia ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy

Głównym celem leczenia jest przywrócenie struktury i funkcji narządów pustych szyi poprzez chirurgiczną rekonstrukcję i protetykę uszkodzonych struktur krtaniowo-tchawkowych. Ostatnim etapem leczenia jest dekaniulacja pacjenta.

Leczenie farmakologiczne ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy

Farmakoterapia ostrego zwężenia krtani ma na celu szybkie zahamowanie stanu zapalnego i zmniejszenie obrzęku błony śluzowej krtani i tchawicy. W tym celu stosuje się leki zmniejszające naciekanie tkanek i wzmacniające ścianę naczyń (hormony, leki przeciwhistaminowe, preparaty wapniowe, leki moczopędne). Hormony steroidowe przepisuje się w okresie ostrym przez 3-4 dni dożylnie, a następnie przez 7-10 dni doustnie ze stopniową redukcją dawki, aż do ustąpienia zjawisk zapalnych i normalizacji oddychania.

U pacjentów poddanych zabiegowi rekonstrukcyjnemu, u których stosuje się leki hormonalne, procesy naprawcze, tworzenie ziarniny i nabłonkowanie powierzchni rany przebiegają lepiej; zwiększa się prawdopodobieństwo przyjęcia się przeszczepów auto- i allogenicznych.

Kwestie wskazań i terminów leczenia różnych form zwężenia powinny być rozstrzygane z uwzględnieniem możliwości uszkodzenia narządów wewnętrznych. Obecność długotrwałego zwężenia jest uważana za podstawę do podjęcia działań zapobiegających rozwojowi lub leczeniu już rozwiniętych uszkodzeń odpowiednich narządów i układów organizmu. W przypadku braku wskazań doraźnych w okresie przedoperacyjnym przeprowadza się kompleksowe badanie, zgodnie ze wskazaniami - konsultacje ze specjalistami (kardiologiem, terapeutą, endokrynologiem, neurochirurgiem) i korekcję istniejących zaburzeń. Profilaktyka antybiotykowa jest przepisywana na 48 godzin przed przewidywanym planowanym zabiegiem chirurgicznym. Aby zapobiec powikłaniom ropno-septycznym i zakażeniom przeszczepów podczas pilnej tracheostomii, antybiotyki są podawane śródoperacyjnie.

Głównymi powodami powtarzających się interwencji chirurgicznych u pacjentów z przewlekłą stenozą krtaniowo-tchawiczą są powikłania ropno-zapalne powodujące ekstruzję przeszczepu, restenoza utworzonego światła krtaniowo-tchawiczego. Terapia etiotropowa i patogenetyczna jest przepisywana z uwzględnieniem wyników badania mikrobiologicznego wydzieliny z rany i wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki. Leki są podawane pozajelitowo lub dożylnie przez 7-8 dni. Po poprawie stanu pacjenta przechodzi się na doustne antybiotyki na 5-7 dni. Wszystkie operacje z użyciem implantów są uważane za „brudne”, którym towarzyszy wysokie ryzyko rozwoju zakażeń w miejscu operacji. Pod względem skuteczności i bezpieczeństwa najbardziej akceptowalne są cefalosporyny pierwszej i drugiej generacji (cefazolina, cefuroksym) oraz inhibitoro-chronione aminopenicyliny (amoksycylina + kwas klawulanowy, ampicylina + sulbaktam).

Czas terapii przeciwzapalnej dostosowuje się w zależności od chorób współistniejących. Tak więc u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby właściwości naprawcze tkanek są znacznie zmniejszone. Okres pooperacyjny jest zwykle skomplikowany przez stan zapalny w okolicy operacji i nadmierne tworzenie się blizn. Takim pacjentom przepisuje się leczenie objawowe w zależności od nasilenia zjawisk zapalnych, jednocześnie przepisuje się hepatoprotektory. Aby zapobiec niekontrolowanemu procesowi bliznowacenia, konieczne jest stosowanie leków, które stymulują zdolności regeneracyjne tkanek i zapobiegają tworzeniu się grubych blizn.

Terapia objawowa składa się z 8-10 sesji hiperbarycznego natleniania i ogólnej terapii wzmacniającej. W celu wyeliminowania zjawisk zapalnych w okolicy zabiegu stosuje się preparaty miejscowe: maści z kwasem fusydowym, mupirocyną, heparynoidem, a także te zawierające heparynę sodową + benzokainę + nikotynian benzylu lub alantoinę + heparynę sodową + wyciąg z cebuli. W celu poprawy zdolności regeneracyjnych tkanek krtani i tchawicy przepisuje się leki poprawiające przepływ krwi przez tkanki (pentoksyfilina, actovegin), przeciwutleniacze (bursztynian etylometylohydroksypirydyny, retinol + witamina E, meldonium), kompleks witamin z grupy B (multiwitamina), proszki glikozaminy (10-20 dni) oraz fizjoterapię (fonoforeza i elektroforeza, terapia magnetolaserem przez 10-12 dni).

W ciągu pierwszych 3 dni po zabiegu wykonuje się codziennie dezynfekującą endofibrotracheobronchoskopię z podaniem antybiotyków i leków mukolitycznych (0,5% roztwór hydroksymetylochinoksyditlenku, acetylocysteina, trypsyna + chymotrypsyna, solcoseryl). Następnie endofibrotracheobronchoskopię należy wykonywać co 5-7 dni w celu przeprowadzenia dezynfekcji i monitorowania leczenia, aż do całkowitego ustąpienia stanu zapalnego drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie operacyjne ostrych i przewlekłych zwężeń krtani i tchawicy

W rekonstrukcji krtaniowo-tchawicznej stosuje się zabiegi, których istotą jest zmiana budowy elementów szkieletu chrzęstnego przewodu oddechowego, wymiana struktur nabłonkowych błony śluzowej tchawicy oraz wszczepienie lub transpozycja struktur pełniących funkcje głosowe i ochronne.

Rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej krtani i tchawicy obejmuje dwa główne kierunki:

• doskonalenie technik operacyjnych i zapobieganie powikłaniom;
• zapobieganie zwężeniom we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym.

Zakres interwencji chirurgicznej ustala się w każdym konkretnym przypadku w zależności od etiologii choroby podstawowej, przy założeniu maksymalnej radykalności zabiegu. Możliwa jest mioarytenoidchordektomia z laterofiksacją przeciwległej fałdu głosowego, naprawa chrząstki pierścieniowatej, formowanie struktur krtaniowych i tchawiczych z wykorzystaniem allochondriów.

Rekonstrukcja krtaniowo-tchawicza w swojej pierwotnej formie to zespół manipulacji, które skutkują utworzeniem obwodu oddechowego od części przedsionkowej krtani do części piersiowej tchawicy. Utworzone zostają brakujące odcinki ścian krtani i tchawicy (z wykorzystaniem auto- i allo-tkanek) oraz wykonywane są protezy czynnościowe.

Wyróżnia się następujące metody rekonstrukcji krtani i tchawicy:

• resekcja łuku chrząstki pierścieniowatej i początkowego odcinka tchawicy z zespoleniem tarczowo-tchawicznym;
• tworzenie uszkodzonych struktur krtani i tchawicy z wszczepieniem implantu chrzęstnego;
• plastyka ubytku z zastosowaniem unaczynionego płata wolnego;
• chirurgia plastyczna strukturalna z wykorzystaniem płatów mięśniowych i przeszczepów tkanek;
• plastyka ubytków z zastosowaniem płatów okostnej lub ochrzęstnej;
• Resekcja okrężna z zespoleniem koniec do końca;
• endoprotetyka krtani rekonstruowanej z zastosowaniem stentów - protezy różnej konstrukcji.

Rozwój i udoskonalenie giętkich światłowodów pozwoliło na szerokie zastosowanie endoskopii zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu zwężeń krtani i tchawicy. Z reguły interwencje te stosuje się w przypadku zwężeń bliznowaciejących i ziarninujących, brodawczakowatości krtani, w przypadku endowaskularnej mioarytenoidchordektomii, a także w przypadku rozwarstwienia blizn pooperacyjnych w ograniczonych zwężeniach nie dłuższych niż 1 cm. Interwencja endoskopowa jest często stosowana w połączeniu z radykalnymi i etapowymi rekonstrukcyjnymi operacjami plastycznymi.

Aby zwiększyć skuteczność operacji krtani i tchawicy, należy przestrzegać szeregu zasad. Po pierwsze, chirurg musi być zaznajomiony z informacjami na temat chirurgii krtaniowo-tchawkowej i mieć wystarczającą liczbę obserwacji i asyst w operacjach. Wielką wagę przywiązuje się do dokładnego badania przedoperacyjnego i wyboru optymalnego podejścia chirurgicznego, planowanego krok po kroku. Wyniki śródoperacyjne często poważnie wpływają na wynik operacji, dlatego należy pamiętać, że badanie nie daje pełnego obrazu choroby.

Przy ocenie uszkodzeń krtani i tchawicy szyjnej istotne są następujące kryteria: lokalizacja, stopień, rozmiar, gęstość i granice uszkodzenia, stopień zwężenia kolumny powietrza i jego charakter; ruchomość fałdów głosowych; stopień zniszczenia pierścieni chrzęstnych; kostnienie chrząstki; stopień upośledzenia czynnościowego.

Kwestia zakresu interwencji chirurgicznej jest ustalana ściśle indywidualnie. Głównym zadaniem pierwszego etapu leczenia operacyjnego jest przywrócenie funkcji oddechowej. Czasami pierwszy etap ogranicza się tylko do tracheostomii. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, tracheostomię łączy się z tracheoplastyką lub laryngotracheoplastyką, implantacją allochondriów, plastyką ubytku z przemieszczonym płatem skóry, błony śluzowej. Liczba kolejnych etapów zależy również od wielu czynników - przebiegu procesu gojenia się rany, charakteru blizny wtórnej, ogólnej reaktywności organizmu.

W celu normalizacji oddychania w przypadku ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych wykonuje się tracheostomię; jeśli nie można jej wykonać, w rzadkich przypadkach stosuje się konikotomię. W przypadku braku warunków do intubacji zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Przy przywracaniu światła dróg oddechowych u pacjentów z ostrą stenozą możliwa jest dekaniulacja lub chirurgiczne zamknięcie tracheostomii. W przypadku przewlekłej stenozy krtani i tchawicy tracheostomia jest pierwszym etapem leczenia operacyjnego. Wykonuje się ją z zachowaniem ostrożności w technice operacyjnej i zgodnie z zasadą maksymalnego zachowania elementów tchawicy.

Technika operacji formowania tracheostomii

Wykonując tracheostomię należy wziąć pod uwagę stopień niedotlenienia, ogólny stan pacjenta, indywidualne parametry konstytucyjne jego budowy ciała (hiper-, a- lub normosteniczna), możliwość wydłużenia kręgosłupa szyjnego w celu dostępu do przedniej ściany tchawicy.

Trudności w wykonaniu tracheostomii mogą wystąpić u pacjentów z krótką, grubą szyją i słabo rozciągniętym odcinkiem szyjnym kręgosłupa.

Preferowane jest znieczulenie ogólne (znieczulenie łączone dotchawicze z podaniem środków zwiotczających mięśnie), ale częściej stosuje się znieczulenie miejscowe 1% roztworem lidokainy. Pacjenta układa się w pozycji odwróconego Trendelenburga – na plecach z głową odchyloną maksymalnie do tyłu i poduszką pod ramionami. Nadmierne odchylenie głowy prowadzi do przemieszczenia tchawicy w kierunku czaszkowym i zmiany punktów orientacyjnych anatomicznych. W takiej sytuacji możliwe jest wykonanie zbyt niskiej tracheostomii (na poziomie 5-6 półpierścieni). Przy nadmiernym wyproście szyi możliwe jest również przemieszczenie pnia tętniczego ramienno-głowowego powyżej wcięcia szyjnego, co wiąże się z ryzykiem jego uszkodzenia przy izolowaniu przedniej ściany tchawicy.

Nacięcie linii środkowej wykonuje się w skórze i tkance podskórnej szyi od poziomu chrząstki pierścieniowatej do wcięcia szyjnego mostka. Przednią ścianę tchawicy izoluje się warstwa po warstwie za pomocą zakrzywionych zacisków w sposób tępy. Nie należy tego robić na dużym obszarze, szczególnie wzdłuż ścian bocznych, ponieważ istnieje ryzyko przerwania dopływu krwi do tej części tchawicy i uszkodzenia nerwów wstecznych. U pacjentów z długą, cienką szyją w tej pozycji przesmyk tarczycy jest przesunięty ku górze; u pacjentów z grubą, krótką szyją i zamostkowym położeniem tarczycy - ku dołowi za mostkiem. Jeśli przemieszczenie jest niemożliwe, przesmyk tarczycy krzyżuje się między dwoma zaciskami i zszywa syntetycznymi wchłanialnymi nićmi na atraumatycznej igle. Tracheostomię wykonuje się na poziomie 2-4 półpierścieni tchawicy. Rozmiar nacięcia powinien odpowiadać rozmiarowi kaniuli; zwiększenie długości może prowadzić do rozwoju rozedmy podskórnej, zmniejszenie - do martwicy błony śluzowej i przyległych chrząstek. Aby utworzyć tracheostomię, brzegi skóry są doprowadzane do brzegów nacięcia bez większego napięcia i zszywane za przestrzeniami międzychrzęstnymi. Do światła tchawicy wprowadza się rurki termoplastyczne tracheostomijne z pojedynczym lub podwójnym mankietem o odpowiedniej średnicy. Główne różnice między tymi rurkami polegają na tym, że ich kąt wynosi 105°. Takie anatomiczne wygięcie pozwala zminimalizować ryzyko powikłań związanych z podrażnieniem spowodowanym kontaktem palca końca rurki ze ścianą tchawicy.

Bezpośrednio po zakończeniu tracheostomii wykonuje się endofibrotracheobronchoskopię w celu odkażenia światła tchawicy i oskrzeli. Aby przywrócić światło pustych narządów szyi, stosuje się różne rodzaje laryngotracheoplastyki i protetyki krtani i tchawicy.

Zabiegi rekonstrukcyjne krtani są złożone i wymagają wsparcia technicznego na wszystkich etapach operacji. Protetyka odgrywa szczególną rolę w procesie rehabilitacji funkcji krtani.

W zależności od konkretnych zmian patologicznych i planu rehabilitacji chirurgicznej wszystkie opcje protetyczne dzielimy na dwa typy – tymczasowe i stałe.

Główne zadania protetyki:

• utrzymanie światła narządu pustego:
• zapewnianie kształtowania ścian dróg oddechowych i przewodu pokarmowego:
• rozszerzenie uformowanego światła krtani i tchawicy. Protezy krtaniowo-tchawkowe dzielą się na wyjmowalne (wielokrotnego użytku) i stałe, które są wszywane lub wkładane do światła narządów pustych i usuwane po osiągnięciu funkcjonalnego wyniku leczenia. Stosowanym protezom krtaniowo-tchawkowym stawiane są następujące wymagania: brak toksyczności; zgodność biologiczna; odporność na działanie tkanek i środowisk ciała; zdolność do tworzenia niezbędnej geometrii; gęstość i elastyczność: nieprzepuszczalność dla powietrza, cieczy i mikroorganizmów; możliwość szybkiej i niezawodnej sterylizacji. Protetyka funkcjonalna w celu prawidłowego uformowania i gojenia się rany operacyjnej polega na użyciu rurek tracheostomijnych wykonanych z nowoczesnych materiałów termoplastycznych o wymaganej wielkości. Czas noszenia protezy ustalany jest indywidualnie w zależności od ciężkości procesu patologicznego i objętości operacji rekonstrukcyjnej. Stopień pooperacyjnej protetyki uważa się za kompletny po całkowitym epitelizowaniu wszystkich powierzchni rany. W tym czasie główne funkcje fizjologiczne pustych narządów szyi są kompensowane lub do osiągnięcia tego celu konieczne są długotrwałe tymczasowe protezy. Jako długotrwałe protezy stosuje się silikonowe rurki w kształcie litery T o odpowiedniej wielkości.

Leczenie pacjentów z obustronnym porażeniem krtani zależy od etiologii choroby, czasu trwania i nasilenia objawów klinicznych, stopnia zaburzeń czynnościowych, charakteru mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych. Obecnie nie ma jednej taktyki leczenia obustronnego porażenia krtani. Metody leczenia operacyjnego obustronnego porażenia krtani dzielą się na dwie grupy.

Metody mające na celu trwałe poszerzenie światła głośni

W zależności od sposobu dostępu do fałdów głosowych wyróżnia się:

• przezkrtaniowy;
• wewnątrzkrtaniowy;
• pozakrtaniowy.

Metody przywracania ruchomości fałdów głosowych

W metodach translaryngalnych dostęp do dotkniętego fałdu głosowego uzyskuje się poprzez szczelinę krtani, rozcięcie błony wewnętrznej krtani, podśluzówkowe usunięcie fałdu głosowego z masą mięśniową oraz częściowe lub całkowite usunięcie chrząstki nalewkowatej. Do środków zapobiegających tworzeniu się blizny w miejscu operacji zalicza się stosowanie w okresie pooperacyjnym różnych tamponów rolkowych, rozszerzaczy, rurek i protez, spośród których najczęściej stosuje się rurki w kształcie litery T wykonane z różnych materiałów.

Metody wewnątrzkrtaniowe leczenia porażenia krtani pośrodkowej obejmują różne metody laterofiksacji fałdu głosowego w laryngoskoliozie bezpośredniej. Dopuszcza się częściowe usunięcie chrząstki nalewkowatej. Zaletami operacji wewnątrzkrtaniowych jest to, że są mniej traumatyczne i w większym stopniu zachowują funkcję głosową. Operacja wewnątrzkrtaniowa nie jest wskazana u pacjentów z zesztywnieniem stawów pierścienno-nalewkowatych, jeśli nie jest możliwe zainstalowanie laryngoskopu bezpośredniego (pacjenci otyli z grubą krótką szyją). Złożoność pooperacyjnych protez wewnątrznarządowych może prowadzić do powstawania bliznowatych błon i zrostów w tylnej części głośni oraz bliznowatej deformacji jej światła.

Metody pozakrtaniowe pozwalają na zachowanie integralności błony śluzowej krtani. Dostęp chirurgiczny do części głosowej krtani odbywa się przez uformowane „okno” w blaszce chrząstki tarczowatej. Złożoność metody wynika głównie z trudności podśluzówkowej aplikacji szwu laterofiksacyjnego i jego unieruchomienia z maksymalnym odwodzeniem fałdu głosowego.

Najczęściej stosowanymi metodami są uzasadnione funkcjonalnie zabiegi plastyki przezkrtaniowej. W tym przypadku wykonuje się jednostronną mioarytenoidchordektomię w połączeniu z laterofiksacją przeciwległej fałdy głosowej, a następnie protetykę utworzonego światła krtani.

Jeśli ogólny stan somatyczny pacjenta uniemożliwia późniejszą dekaniulację, laryngotracheoplastyki nie wykonuje się. Zakłada się stałą tracheostomię, a pacjenta uczy się samodzielnej zmiany rurki tracheostomijnej; w tej sytuacji pozostaje on przewlekłym kaniulatorem.

W rozległym bliznowatym zwężeniu lokalizacji krtaniowo-tchawicznej zawsze występuje niedobór podtrzymujących żywych tkanek w obszarze zwężenia lub defektu narządu, gwałtowne zmniejszenie lub brak anatomicznego światła krtani i tchawicy z powodu zniszczenia elementów chrzęstnych i bliznowaciejącego zwyrodnienia błony śluzowej z rozwojem niedrożności krtaniowo-tchawicznej. Wymaga to indywidualnego podejścia w doborze metody leczenia operacyjnego i protetyki. Aby przywrócić anatomiczne i fizjologiczne cechy krtani i tchawicy, wykonuje się operacje rekonstrukcyjne z zastosowaniem aldotransplantacji i protez krtaniowo-tchawkowych.

W sprzyjających okolicznościach dwuetapowa operacja pozwala na pełną odbudowę elementów strukturalnych krtani i tchawicy. Chrząstki allochondralne są wszczepiane paratchawiczo podczas pierwotnej operacji rekonstrukcyjnej. Jeśli jest to niemożliwe z różnych przyczyn (oddzielenie krtani od tchawicy z rozejściem krtani 4 cm lub więcej), na etapie rekonstrukcji formuje się na całej długości struktury krtani i tylnej ściany tchawicy, a następnie ściany boczne tchawicy. Przywrócenie oddychania naturalnymi drogami pomaga w normalizacji funkcji i fizjologicznej pracy mięśni oddechowych poprzez odbity cykl oddechowy. Przywrócona aferentacja w ośrodkowym układzie nerwowym przyczynia się do szybszego powrotu pacjenta do zdrowia.

Dalsze zarządzanie

Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien być pod obserwacją laryngologa w miejscowej przychodni ambulatoryjnej oraz chirurga, który wykonał operację, monitorując stan górnych dróg oddechowych co 2-3 tygodnie. Pacjentom przepisuje się zabiegi fizjoterapeutyczne, inhalacje, ćwiczenia fonopedyczne i ćwiczenia oddechowe.

Okres niepełnosprawności w przypadku ostrego zwężenia krtani i tchawicy zależy od etiologii choroby oraz stopnia uszkodzenia narządów jamistych szyi i wynosi średnio 14-26 dni.

U chorych z przewlekłym zwężeniem krtani i tchawicy, z upośledzeniem wskaźników anatomicznych i czynnościowych, utrzymuje się upośledzenie wydolności wysiłkowej przez cały okres leczenia i rehabilitacji.