Ostre i przewlekłe zwężenia krtani i tchawicy: leczenie

Leczenie ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy podzielono na leczenie zachowawcze i chirurgiczne. Zachowawcze metody leczenia stosowane są w wykrywaniu ostrego zwężenia w umiarkowanym stopniu z niewykazanymi objawami klinicznymi; ostry uraz, któremu nie towarzyszy znaczące uszkodzenie błony śluzowej; wczesne zmiany po ablacji w krtani i tchawicy bez tendencji do stopniowego zwężania światła. Również konserwatywne postępowanie z pacjentami z ostrym i przewlekłym zwężeniem stopnia I-II jest dopuszczalne w przypadku braku poważnych objawów klinicznych.

W przypadku leczenia przewlekłego bliznowaty zwężeniem krtani i tchawicy, zawierającego szereg górnych uszkodzenia dróg oddechowych nadgolosovogo od krtani do rozwidlenia tchawicy, dostępne są różne metody leczenia chirurgicznego. Obecnie istnieją dwa główne kierunki rekonstrukcyjnej chirurgii krtani i tchawicy: rekonstrukcja tchawicy krtani i okrężna resekcja miejsca patologicznego. Wybór metody zależy od wskazań pacjenta i przeciwwskazań.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do pilnej hospitalizacji - obecność ostrego zwężenia krtani i tchawicy, dekompensacja przewlekłego zwężenia. Planowana hospitalizacja jest przeprowadzana w celu wykonania końcowego zabiegu chirurgicznego.

Cele leczenia ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy

Głównym celem zabiegu jest przywrócenie struktury i funkcji wydrążonych narządów szyi przez chirurgiczną rekonstrukcję i protetykę uszkodzonych struktur krtaniowo-tchawiczych. Ostatnim etapem leczenia jest dekanulacja pacjenta.

Leczenie farmakologiczne ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy

Leczenie farmakologiczne ostrego zwężenia krtani ma na celu szybkie zahamowanie stanu zapalnego i zmniejszenie obrzęku krtani i tchawicy. Do tych celów stosuje się leki zmniejszające infiltrację tkanek, wzmacniające ścianę naczyniową (hormony, leki przeciwhistaminowe, preparaty wapniowe, leki moczopędne). Hormony steroidowe są przepisywane w ostrym okresie przez 3-4 dni dożylnie, a następnie - 7-10 dni doustnie, ze stopniowym zmniejszaniem dawki, aż stan zapalny przestanie oddychać i normalizuje oddychanie.

Po mianowaniu leków hormonalnych po operacji rekonstrukcyjnej, procesach reparatywnych, tworzeniu tkanki ziarninowej, nabłonek powierzchni rany jest korzystniejszy; zwiększa się prawdopodobieństwo przeszczepienia auto- i alloprzeszczepów.

Pytania dotyczące wskazań i terminów leczenia różnych postaci zwężenia należy rozwiązać w związku z możliwością oddziaływania na narządy wewnętrzne. Obecność przedłużonego zwężenia jest uważana za podstawę do podjęcia środków mających na celu zapobieganie rozwojowi lub leczeniu już rozwiniętych zmian w odpowiednich narządach i układach organizmu. W przypadku braku wskazań doraźnych kompleksowe badanie przeprowadza się w okresie przedoperacyjnym, zgodnie ze wskazaniami, konsultacjami specjalistów (kardiologa, terapeuty, endokrynologa, neurochirurga) i korekcji istniejących zaburzeń. Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana 48 godzin przed planowaną operacją. Aby zapobiec powikłaniom ropno-septycznym i zakażeniu przeszczepów pilną tracheostomią, antybiotyki są podawane śródoperacyjnie.

Główne powody ponownej operacji u pacjentów z przewlekłym zapaleniem krtani zwężenia - powikłania pyo przeciwzapalnym, powodującym szczepy wytłaczania, restenozy tworzą prześwit krtani. Terapia etiotropowa i patogenetyczna jest zalecana z uwzględnieniem wyników badań mikrobiologicznych ran, które można odłączyć i wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki. Leki podaje się pozajelitowo lub dożylnie przez 7-8 dni. Po poprawie stanu pacjenci przechodzą na doustne antybiotyki na 5-7 dni. Wszystkie operacje z użyciem implantów są uważane za "brudne" i towarzyszy im wysokie ryzyko infekcji w zakresie interwencji chirurgicznej. Z punktu widzenia skuteczności i bezpieczeństwa najbardziej odpowiednich cefalosporyn wytwarzania III (cefazolin, cefuroksym) i ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoksycylinę + kwas klawulanowy, sulbaktam ampicyliną).

Czas terapii przeciwzapalnej jest dostosowywany w zależności od współistniejących chorób. Tak więc, u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby, reparacyjne właściwości tkanek są znacznie zmniejszone. Okres pooperacyjny jest zwykle komplikowany przez stan zapalny w obszarze operacji i nadmierne tworzenie blizny. Leczenie objawowe u takich pacjentów jest przepisywane w zależności od nasilenia objawów zapalnych, łącznie z wyznaczeniem hepatoprotektorów. Aby zapobiec niekontrolowanemu procesowi bliznowacenia, konieczne jest stosowanie leków, które stymulują zdolność regeneracyjną tkanek i zapobiegają powstawaniu grubych blizn.

Leczenie objawowe prowadzi 8-10 sesji hiperbarycznej natlenienia, wzmocnienie terapii. W celu wyeliminowania zjawiska zapalne w obszarze działania pomocą leków maść kwas fusydowy, mupirocyna, heparynoidy, a także zawierający heparynę sodową + benzokainę lub nikotynian benzylu + alantoinę + heparyna ekstrakt z cebuli sodu. W celu poprawy zdolności regeneracyjnej krtani i tchawicy tkanek przepisać leki, które zwiększają przepływ krwi w tkankach (pentoksyfilina, aktovegin), przeciwutleniacze (ztilmetilgidroksipiridina bursztynian retinolu + witaminy Meldonium e) Kompleks grupa vitaminok B (multiwitaminy), proszki glukozaminy (10-20 dni ) oraz fizykoterapia (fonoforeza elektroforezę terapia laserowa magnetycznego przez 10-12 dni).

W ciągu pierwszych 3 dni po operacji przeprowadzano codziennie naprawczych wprowadzenie endofibrotraheobronhoskopiyu antybiotyki i leki mukolityczne (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% roztwór, acetylocysteina, trypsyny + chymotrypsyny Solcoseryl). Następnie endofibrotraheobronhoskopiyu powinny być wykonywane co 5-7 dni do leczenia rehabilitacyjnego i monitorowania aż do całkowitego ustąpił stan zapalny drzewa tchawiczo.

[8], [9], [10], [11], [12]

Chirurgiczne leczenie ostrego i przewlekłego zwężenia krtani i tchawicy

Gdy gortanpo dotchawiczo rekonstrukcji stosowane interwencji, którego istota polega na zmianie struktury elementów chrzęstnej szkieletu rurki oddechowej, zastąpienie struktury nabłonka błony śluzowej tchawicy i implantacji lub przeniesienia konstrukcji zapewnia usługi głosu i funkcję ochronną.

Rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej krtani i tchawicy obejmuje dwa główne kierunki:

• doskonalenie technik chirurgicznych i zapobieganie powikłaniom;
• zapobieganie zwężeniu we wczesnym i późnym okresie pooperacyjnym.

Zakres interwencji chirurgicznej określa się w każdym konkretnym przypadku, w zależności od etiologii choroby podstawowej, przy warunku maksymalnego działania radykalnego. Możliwe wycięcie mioaritenoidalne z laterofixacją przeciwległego fałdu głosowego, ucisk chrząstki pierścieniowej, tworzenie struktur krtani i tchawicy za pomocą allochru.

Rekonstrukcja gorączkowo-tchawicza w wariancie pierwotnym jest kombinacją manipulacji, w wyniku której tworzy się kontur oddechowy od krtani przedsionkowej do tchawicy klatki piersiowej. Uformuj brakujące części ścian krtani i tchawicy (ze względu na auto-i alotkanę) i wykonuj funkcjonalną protezę.

Istnieją następujące sposoby rekonstrukcji krtani i tchawicy:

• wycięcie łuku chrząstki pierścieniowej i początkowej części tchawicy z zespoleniem tchawiczym;
• tworzenie uszkodzonych struktur krtani i tchawicy z wstawieniem implantu chrząstkowego;
• wada plastyczna z unaczynioną wolną klapką;
• strukturalne tworzywo sztuczne z przeszczepami mięśni i allotkinami;
• wady plastyczne z klapami okołoodbytniczymi lub skrzydłowymi;
• okrężna resekcja okrężna z zespoleniem "end-to-end";
• endonroteza zrekonstruowanej krtani za pomocą stentów - protezy o różnym wyglądzie.

Rozwój i poprawa optyki pozwoliło gibkovolokonnoy powszechnie używane endoskopii w diagnostyce oraz w leczeniu zwężenia krtani i tchawicy. Zazwyczaj te zabiegi stosowane do granulowania uformowaną blizn zwężenia, brodawczaki krtani, na Biopsja z krtani mioaritenoidhordektomii i nacięcie blizny zwężenie o ograniczonej długości nie większej niż 1 cm. W najbardziej interwencji endoskopowej jest stosowany w połączeniu z rodników milowy i chirurgii plastycznej.

Aby poprawić efektywność operacji na krtani i tchawicy, stosuj się do wielu zasad. Po pierwsze, chirurg powinien znać informacje na temat chirurgii gorgan-tchawicy i mieć wystarczającą liczbę obserwacji i testów podczas operacji. Dużą wagę przywiązuje się do starannego przedoperacyjnego badania i wyboru optymalnego podejścia chirurgicznego, planowanego krok po kroku. Wyniki śródoperacyjne często mają poważny wpływ na wyniki operacji, dlatego należy pamiętać, że badanie nie daje pełnego obrazu choroby.

Przy ocenie uszkodzeń krtani i okolicy szyjnej tchawicy ważne są następujące kryteria: lokalizacja, zakres, rozmiar, gęstość i granice uszkodzenia, stopień zwężenia słupa powietrznego i jego charakter; mobilność strun głosowych; stopień zniszczenia pierścieni chrzęstnych; kostnienie chrząstki; stopień zakłócenia funkcji.

Kwestię zakresu interwencji chirurgicznej podejmuje się indywidualnie. Głównym zadaniem pierwszego etapu leczenia operacyjnego jest przywrócenie funkcji oddechowej. Czasami pierwszy etap jest ograniczony tylko do tracheostomii. Jeśli pozwala na to stan pacjenta, tracheostomię łączy się z tracheoplastyką lub plastrem krtaniowym, wszczepieniem allochrugu, plastycznością ubytku przez wysuniętą klapę skóry, błonę śluzową. Liczba kolejnych etapów zależy również od wielu czynników - przebiegu zranionego procesu, charakteru blizn wtórnych, ogólnej reaktywności organizmu.

Aby znormalizować oddychanie w przypadku ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych, wykonuje się tracheostomię, a gdy nie jest możliwe wykonanie go w rzadkich przypadkach, zastosowanie ma stikotomia. W przypadku braku warunków do intubacji interwencję przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Po przywróceniu światła drogi oddechowej u pacjentów z ostrym zwężeniem możliwe jest oczyszczenie lub zamknięcie tracheostomii za pomocą środków chirurgicznych. Przy przewlekłym zwężeniu krtani i tchawicy tracheotomia jest pierwszym etapem leczenia chirurgicznego. Wykonywane jest przy starannym przestrzeganiu technik chirurgicznych i zgodnie z zasadą maksymalnego bezpieczeństwa elementów tchawicy.

Technika operacji formowania tracheostomii

Podczas wykonywania tracheotomii należy brać pod uwagę stopień niedotlenienia, ogólny stan pacjenta, poszczególne parametry konstytucyjne jego ciała (hiper, a- lub normosthenic), możliwość przedłużenia kręgosłupa szyjnego, aby uzyskać dostęp do przedniej ściany tchawicy.

Trudności podczas tracheostomii mogą wystąpić u pacjentów z krótką, grubą szyją, słabo zginającym się kręgosłupem szyjnym.

Preferowane jest znieczulenie ogólne (zdotrachealny łączone znieczulenie z wprowadzeniem środków zwiotczających mięśnie), ale częściej stosuje się znieczulenie miejscowe 1% roztwór lidokainy. Pozycja pacjenta w odwrotnej pozycji Trendelenburga jest z tyłu, z głową wysuniętą do tyłu i rolką pod ramionami. Nadmierne przechylanie głowy prowadzi do mieszania tchawicy w kierunku czaszki i zmiany anatomicznych punktów orientacyjnych. W takiej sytuacji można wykonać nadmiernie niską tracheostomię (na poziomie 5-6 pół-pierścieni). W przypadku przerostu szyi przemieszczenie tętnicy ramienno-głowowej jest większe niż ząbkowanie, czemu towarzyszy ryzyko uszkodzenia przy pomocy przedniej ściany tchawicy.

Wytwarza środkowe nacięcie skóry i tkanki podskórnej szyi od poziomu chrząstki krokowatej do szyjnego cięcia mostka. Zakrzywione zaciski przez tępą ścieżkę, warstwowo izolują przednią ścianę tchawicy. Nie rób tego w dużym stopniu, szczególnie na ścianach bocznych, ponieważ istnieje możliwość naruszenia dopływu krwi do tej części tchawicy i uszkodzenia nawracających nerwów. U pacjentów z długą cienką szyjką w tej pozycji przesu- nięcie gruczołu tarczycy przesuwa się w górę; u pacjentów z grubą krótką szyją i ściśniętym układem tarczycy - w dół mostka. Jeśli nie można przesunąć, przeskok tarczycy jest skrzyżowany pomiędzy dwoma zaciskami i zszyty syntetycznymi wchłanialnymi nitkami na atraumatycznej igle. Tracheostomia powstaje na poziomie 2-4 półkolistości tchawicy. Wielkość cięcia musi odpowiadać wielkości kaniuli; zwiększenie długości może prowadzić do rozwoju podskórnej rozedmy płuc, zmniejszenia się martwicy błony śluzowej i sąsiadującej chrząstki. Aby utworzyć tracheostomię, brzegi skóry bez specjalnego naprężenia są doprowadzane do brzegów nacięcia i obrębione w przerwach międzyrzęskowych. W świetle tchawicy wprowadza się tracheostomijne rurki termoplastyczne o pojedynczym lub podwójnym mankiecie o odpowiedniej średnicy. Główne różnice między tymi rurami to to, że ich kąt wynosi 105 °. To anatomiczne zgięcie pozwala zminimalizować ryzyko powikłań związanych z podrażnieniem spowodowanym kontaktem końcówki rury z gałką tchawicy.

Natychmiast po zakończeniu tracheostomii wykonuje się bronchoskopię endofibrotraherową w celu oczyszczenia światła tchawicy i oskrzeli. W celu przywrócenia światła narządów szyi stosuje się różne rodzaje plastra krtaniowego oraz protetykę krtani i tchawicy.

Rekonstruktywne interwencje na krtani różnią się złożonością i potrzebą wsparcia technicznego na wszystkich etapach operacji. Protetyka odgrywa szczególną rolę w rehabilitacji funkcji krtani.

W zależności od specyficznych zmian patologicznych i planu rehabilitacji chirurgicznej wszystkie opcje dla protetyki są podzielone na dno gatunku - tymczasowe i stałe.

Główne zadania protetyki:

• utrzymywanie prześwitu wydrążonego ciała:
• zapewnienie tworzenia ścian dróg oddechowych i przewodu pokarmowego:
• Dylatacja utworzonej krtani i światła tchawicy. Proteza zamka jest podzielona na usuwalną (wielokrotnego użytku) i trwałą, które są szyte lub wkładane do światła narządów wewnętrznych i ekstrahowane po osiągnięciu funkcjonalnego wyniku leczenia. Na stosowane protezy krtaniowo-tchawicowe nakłada się następujące wymagania: brak toksyczności; zgodność biologiczna; odporność na działanie tkanek i płynów ustrojowych; możliwość stworzenia niezbędnej geometrii; gęstość i elastyczność: nieprzepuszczalność dla powietrza, cieczy i mikroorganizmów; możliwość szybkiej i niezawodnej sterylizacji. Funkcjonalna protetyka do prawidłowego tworzenia i gojenia rany chirurgicznej polega na zastosowaniu rur tracheotomijnych z nowoczesnych materiałów termoplastycznych o wymaganej wielkości. Czas noszenia protezy ustala się indywidualnie, w zależności od stopnia zaawansowania patologicznego procesu i objętości operacji rekonstrukcyjnej. Etap pooperacyjnej protetyki uważa się za zakończony po pełnym pokryciu wszystkich powierzchni rany. Do tego czasu podstawowe funkcje fizjologiczne narządów szyi zostały zrekompensowane lub do tego potrzebna jest przedłużona tymczasowa proteza. W przypadku długotrwałej protetyki stosuje się silikonowe rurki w kształcie litery T o odpowiednich rozmiarach.

Leczenie pacjentów z obustronnym porażeniem krtani zależy od etiologii choroby, czasu trwania i nasilenia objawów klinicznych, stopnia zaburzeń czynnościowych, natury mechanizmów adaptacyjnych i kompensacyjnych. W tej chwili nie ma jednej taktyki leczenia obustronnego paraliżu krtani. Chirurgiczne metody leczenia obustronnego porażenia krtani podzielono na dwie grupy.

Metody zmierzające do stałego poszerzenia światła głośni

W zależności od podejścia do fałdów głosowych, istnieją:

• translarinear;
• endo-gardło;
• extralaryngeal.

Metody przywracania ruchomości strun głosowych

W przypadku metody translaryngeal dostęp narażona zagnieceń głosowych odbywa się przez laringofissury, preparowania błony wewnętrznej krtani, usunięcie przewodu wokalnego podśluzówkowej do tablicy mięśni i częściowego lub całkowitego usunięcia nalewkowatymi chrząstki. Zdarzeń, aby zapobiec tworzeniu się blizn w strefie działania obejmują zastosowanie pooperacyjnych innego wałka-tampony, rozszerzaczy, rur i urządzeń protetycznych, spośród których najszerzej używanych T-kształtnej rury z różnych materiałów.

Endo-gardłowe metody leczenia medycznego porażenia krtani obejmują różne metody bocznego unieruchamiania fałdu głosowego w bezpośredniej larnoskolii. Częściowe usunięcie chrząstki arytenoidowej jest dozwolone. Zaletą operacji serca jest to, że są one mniej traumatyczne i zachowują większą funkcję głosową. Prowadzenie chirurgii endoskopowej nie jest wskazane u pacjentów ze zwyrodnieniem okrężnicy, z brakiem możliwości założenia bezpośredniego laryngoskopu (otyłych pacjentów z grubą krótką szyją). Złożoność pooperacyjnej wewnątrzgałkowej protetyki może doprowadzić do powstania blizny i zrostów w tylnej części głośni i blizny po deformacji światła.

Metody pozazadające pozwalają zachować integralność błony śluzowej krtani. Chirurgiczny dostęp do części głosowej krtani odbywa się poprzez uformowane "okno" w płytce chrząstki tarczycy. Złożoność metody wynika głównie z trudności podśluzówkowego nakładania bocznego szwu mocującego i jego unieruchamiania przy maksymalnym wycofaniu fałdu głosowego.

Najczęściej stosowane funkcjonalnie uzasadnione metody tworzyw translarinowych. W tym przypadku jednostronną mioartoidodortektomię wykonuje się w połączeniu z laterotroficznym utrwaleniem przeciwległego fałdu głosowego, a następnie protetyką utworzonego światła krtani.

Jeśli pacjenta nie można zdekanalizować po ogólnym stanie, nie wykonuje się chirurgii plastycznej krtani i tchawicy. Powstaje trwała tracheostomia, pacjent jest uczony samodzielnej zmiany rurki tracheotomijnej; w tej sytuacji pozostaje on przewlekłą kaniulą.

Gdy częstość bliznowate zwężenie tchawicy i niedobór lokalizacja zawsze jest wspieranie żywej tkanki obszar lub wady narządów, znaczną redukcję lub brak światła anatomicznych krtani i tchawicy, zwężający się w wyniku zniszczenia elementów bliznowaty chrząstki i błony śluzowej zwyrodnienie krtani rozwojowy zarośnięcie. To wymaga indywidualnego podejścia w wyborze metody leczenia chirurgicznego oraz protetyki. Aby przywrócić anatomiczne i fizjologiczne cechy krtani i tchawicy produkować chirurgii rekonstrukcyjnej korzystając aldotransplantatov i krtani protezę.

Dzięki korzystnej kombinacji okoliczności dwustopniowa operacja pozwala na pełne przywrócenie strukturalnych elementów krtani i tchawicy. Implant allochondria paratremalnie w trakcie podstawowej operacji rekonstrukcyjnej. Jeżeli z jakiejś przyczyny nie jest możliwe (różnica między tchawicą krtani z diastazy 4 cm i więcej), struktura fazy przebudowy utworzonej krtani i tchawicy tylnej ściany cały czas, a następnie - ściana boczna tchawicy. Przywrócenie oddychania naturalnymi drogami przyczynia się do normalizacji funkcji i fizjologicznej pracy mięśni oddechowych poprzez odbity cykl oddechowy. Przywrócenie afferentacji w ośrodkowym układzie nerwowym przyczynia się do szybszego powrotu do zdrowia pacjenta.

Dalsze zarządzanie

Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien być monitorowany przez otorynolaryngologa w poliklinice w miejscu zamieszkania i obsługiwany przez chirurga, monitorujący stan górnych dróg oddechowych co 2-3 tygodnie. Pacjentom przedstawiono zabiegi fizjoterapeutyczne, inhalacje, ćwiczenia fonopedyczne i gimnastykę oddechową.

Warunki niezdolności do ostrego zwężenia krtani i tchawicy zależą od etiologii choroby i stopnia uszkodzenia wydrążonych narządów szyi i wynoszą średnio 14-26 dni.

Pacjenci z przewlekłym zwężeniem krtani i tchawicy z naruszeniem wskaźników anatomicznych i funkcjonalnych mają uporczywą niepełnosprawność przez cały okres leczenia i rehabilitacji.