Wrzody ostre i stresowe

Ostre lub stresowe owrzodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego jest częstym powikłaniem u ofiar poparzeń, ciężkich obrażeń oraz ran postrzałowych.

Powikłania te występują szczególnie często u pacjentów i ofiar z ciężką niewydolnością sercowo-naczyniową, oddechową, wątrobową i nerkową, a także z rozwojem powikłań ropno-septycznych. Ostre nadżerki i owrzodzenia przewodu pokarmowego często są powikłane krwawieniem lub perforacją. Częstość występowania owrzodzeń stresowych żołądka i dwunastnicy u pacjentów po urazach wynosi 27%, u pacjentów z urazem mechanicznym - 67%. Całkowita częstość występowania owrzodzeń stresowych wynosi 58%. Wrzody stresowe były powikłane krwawieniem u 33% pacjentów rannych, u 36% ofiar z urazem mechanicznym. Całkowita śmiertelność w przypadku powikłanych ostrych nadżerek i owrzodzeń przewodu pokarmowego pozostaje bardzo wysoka i według różnych autorów waha się od 35 do 95%.

Charakterystyczną cechą tych zmian jest to, że powstają szybko i w większości przypadków goją się wraz z korzystnym przebiegiem podstawowego procesu patologicznego i normalizacją ogólnego stanu pacjenta w krótkim czasie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak powstają owrzodzenia stresowe?

Do niedawna uważano, że wrzody stresowe dotyczą głównie żołądka, a rzadziej dwunastnicy. W rzeczywistości jednak występują one we wszystkich częściach przewodu pokarmowego. Ponadto każdy odcinek przewodu pokarmowego charakteryzuje się pewnymi czynnikami uszkadzającymi.

Najczęściej dotknięte są proksymalne odcinki przewodu pokarmowego (żołądek i dwunastnica). Po pierwsze, na błonę śluzową działają tu niemal wszystkie agresywne czynniki - kwas solny, enzymy proteolityczne, treść jelitowa podczas antyperystaltyki i refluksu, mikroorganizmy podczas achlorhydrii, enzymy lizosomalne podczas nasilenia procesów autolitycznych, niedokrwienia błony śluzowej i filtracji przez nią odpadów. Tak więc liczba agresywnych czynników uszkadzających błonę śluzową w tych odcinkach jest maksymalna. Po drugie, ważnym punktem jest to, że pod względem jakościowym te czynniki agresywne znacznie przewyższają te działające w innych częściach przewodu pokarmowego. W jelicie cienkim, a zwłaszcza w jelicie grubym, pokarm jest już w dużej mierze rozłożony na części składowe, poddany wcześniej obróbce mechanicznej i chemicznej. Dlatego w kierunku dystalnym wzdłuż przewodu jelitowego intensywność sił „niszczących” maleje, a miazga pokarmowa staje się coraz bardziej dostosowana do środowiska organizmu.

U ofiar urazów wielonarządowych i łączonych powikłanych wstrząsem występuje zauważalny deficyt energetyczny, w wyniku którego zużywa się „awaryjna rezerwa” energetyczna organizmu – glukoza. Jej mobilizacja z depotu wątrobowego następuje bardzo szybko, a hiperglikemia jest obserwowana w ciągu kilku godzin po urazie lub uszkodzeniu.

Następnie na tle głodu energetycznego obserwuje się gwałtowne wahania poziomu glukozy we krwi (pewną rolę odgrywają w tym wlewy dożylne), co jest czynnikiem pobudzającym jądra nerwu błędnego, co prowadzi do wzrostu kwaśnego wydzielania żołądkowego i zwiększenia wydolności trawiennej soku żołądkowego. W warunkach stresowych mechanizm ten może powodować przewagę czynników agresywnych nad czynnikami ochronnymi, tj. być wrzodziejącym.

Ciężkie urazy, jak również zatrucia endogenne, prowadzą do dysfunkcji kory nadnerczy, co z kolei prowadzi do zwiększonego wydzielania hormonów glikokortykoidowych. Celowość „uwalniania” hormonów glikokortykoidowych do krwiobiegu polega na stabilizacji parametrów hemodynamicznych. Ale istnieje i druga strona działania tych hormonów, która polega na pobudzaniu nerwów błędnych, rozluźnianiu błony śluzowej żołądka i zmniejszaniu produkcji mukopolisacharydów. Obserwuje się sytuację opisaną powyżej - pobudzenie zdolności trawiennych żołądka następuje przy zmniejszonej odporności błony śluzowej.

W pierwszych 8-10 dniach po ciężkim urazie obserwuje się zwiększone wydzielanie kwasu żołądkowego, osiągające maksimum trzeciego dnia, co można uznać za reakcję organizmu na stres.

W okresie bezpośrednio po urazie następuje znaczny spadek pH, a „szczyt” kwasowości odpowiada najbardziej prawdopodobnemu czasowi powstawania wrzodu. Następnie, począwszy od drugiego tygodnia po urazie, poziom wskaźników kwaśnej wydzieliny żołądkowej spada.

W ciągu pierwszych 24 godzin po urazie tempo proteolizy wewnątrzżołądkowej znacznie wzrasta. U pacjentów z niepowikłanymi owrzodzeniami stresowymi i u pacjentów, których owrzodzenia są powikłane krwawieniem, wskaźniki agresji kwasowo-pestycznej żołądka są znacznie wyższe niż odpowiadające im średnie wskaźniki. Dane te wskazują, że u ofiar wstrząsu w pierwszych godzinach i dniach po urazie wzrost kwaśnej wydzieliny żołądkowej i proteolizy wewnątrzżołądkowej odgrywa ważną rolę w powstawaniu owrzodzeń stresowych żołądka i dwunastnicy.

Podczas owrzodzenia stresowego błony śluzowej żołądka i dwunastnicy aktywowanych jest wiele enzymów proteolitycznych, których optymalne pH mieści się w zakresie od 1,0 do 5,0. Wysoką aktywność enzymatyczną stwierdzono również przy pH 6,5-7,0. Źródłem takiej aktywności mogą być enzymy lizosomalne uwalniane w wyniku zniszczenia błon lizosomów.

Jedną z przyczyn zniszczenia błony lizosomalnej i uwolnienia wewnątrzkomórkowych katepsyn podczas stresu może być aktywacja peroksydacji lipidów (LPO) i nadmierne gromadzenie się jej produktów, co prowadzi do rozwoju zespołu peroksydacji lipidów. Zespół ten obejmuje takie patogenetycznie powiązane składniki, jak uszkodzenie lipidów błonowych, lipoprotein i białek, obrzęk z następowym zniszczeniem mitochondriów i lizosomów, a w konsekwencji śmierć komórek i lokalne zniszczenie błony śluzowej. Ponadto rodniki tlenowe wchodzą w interakcje z produktami metabolizmu kwasu arachidonowego i stymulują powstawanie tromboksanów, które zmniejszają dopływ krwi do błony śluzowej żołądka z powodu skurczu naczyń.

Wielu autorów wykazało, że pod wpływem stresu następuje spadek stabilności błon lizosomalnych, czemu towarzyszy uwalnianie enzymów lizosomalnych poza lizosomy do cytozolu komórki, a następnie do jamy żołądka. Proces ten zapewnia początkowe uformowanie się defektu w błonie śluzowej żołądka, a następnie aktywację układu proteaz wydzielniczych – ostateczne uformowanie się wrzodu.

W pierwszych dniach po ciężkim urazie, na tle stresu, w tkankach organizmu, w tym w błonie śluzowej żołądka, aktywowane są procesy peroksydacji lipidów, co prowadzi do zniszczenia błon komórkowych i lizosomalnych, uwolnienia aktywowanych enzymów lizosomalnych, a także do nadmiernego krążenia we krwi i obecności w tkankach agresywnych produktów pośredniej peroksydacji i wolnych rodników (ryc. 9.5 i 9.6).

Aktywność procesów peroksydacji lipidów w surowicy krwi i soku żołądkowym osób we wstrząsie nie jest taka sama w przypadku braku powikłań oraz przy rozwoju niewydolności wielonarządowej i ostrych wrzodów przewodu pokarmowego.

Powstawanie owrzodzeń stresowych lub ostrych przewodu pokarmowego charakteryzuje się znacznymi różnicami w poziomie procesów LPO. Pierwszy szczyt aktywności LPO obserwuje się w ciągu pierwszych 2-4 dni po urazie, kiedy to z reguły powstają owrzodzenia stresowe. Drugi szczyt aktywności LPO i powstawanie prawdziwych ostrych owrzodzeń obserwuje się u ofiar z ciężkimi powikłaniami, ostatecznie prowadząc do rozwoju niewydolności wielonarządowej w 9-17 dniu po urazie.

Podobny obraz obserwuje się w soku żołądkowym. Większość zaburzeń hemodynamiki układowej, równowagi kwasowo-zasadowej, metabolizmu białek i elektrolitów u pacjentów z różnymi powikłaniami zaczyna się rozwijać 7-8 dni po otrzymaniu urazu, czyli w tym samym czasie, gdy tworzą się ostre wrzody przewodu pokarmowego, powikłane krwawieniem lub perforacją.

Już w pierwszych godzinach po urazie stwierdza się objawy ostrego miejscowego lub całkowitego zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Pod koniec pierwszego dnia pojawia się obrzęk i rozluźnienie błony śluzowej. Po 2-3 dniach fałdy stają się bardziej szorstkie, grubsze i nie prostują się dobrze po wdmuchnięciu powietrza. Błona śluzowa stopniowo staje się bardziej podatna i krwawiąca. Często stwierdza się krwotoki podśluzówkowe, niekiedy przyjmujące charakter zlewny.

Po 3-4 dniach na tle odczynu zapalnego błony śluzowej pojawiają się nadżerki stresowe o kształcie liniowym lub owalnym, które po połączeniu tworzą ubytki o nieregularnym kształcie.

Jak wyglądają wrzody stresowe?

Owrzodzenia stresowe, które powstają na tle reakcji zapalnej błony śluzowej, mają wyraźne brzegi, kształt okrągły lub owalny. Ich dno jest zwykle płaskie, z martwicą powierzchniowego nabłonka dołka o czarnym kolorze, czasami wzdłuż obwodu owrzodzenia występuje jasny brzeg przekrwienia. Następnie, po odrzuceniu martwiczej tkanki, dno owrzodzenia staje się jaskrawoczerwone i czasami krwawi. Wielkość ubytku owrzodzenia z reguły nie przekracza 2 cm, chociaż czasami spotyka się owrzodzenia o dużej średnicy.

Takie stresowe erozyjne i wrzodziejące zmiany błony śluzowej żołądka i dwunastnicy występują u większości ofiar. Stopień ekspresji reakcji zapalnej zależy od ciężkości urazu.

Inny obraz morfologiczny błony śluzowej przewodu pokarmowego obserwuje się wraz z rozwojem ciężkich powikłań ropnych. Błona śluzowa żołądka jest niedokrwiona i zanikowa. Występują prawdziwe ostre owrzodzenia. Ubytki wrzodowe są zwykle dużych rozmiarów i lokalizują się z reguły w wylocie żołądka. Zapalenie błony śluzowej jest nieobecne. Wiodącą rolę w powstawaniu ostrych owrzodzeń odgrywają zaburzenia naczyniowe, prowadzące do niedokrwienia i tłumienia czynników ochronnych błony śluzowej.

Zaburzenia te obejmują wzmożone napięcie małych tętnic i tętniczek, nasycenie plazmatyczne, proliferację i złuszczanie się śródbłonka. Skrzepy często wykrywa się w naczyniach włosowatych sąsiadujących ze strefą zawału krwotocznego. W procesie patologicznym często bierze udział warstwa mięśniowa ściany żołądka lub jelita, a krwotoki występują w warstwie podśluzówkowej. Występuje złuszczanie i zwyrodnienie nabłonka, a często ogniskowa martwica błony śluzowej i warstwy podśluzówkowej. Cechą charakterystyczną wszystkich zmian jest przewaga procesów dystroficznych nad zapalnymi i w konsekwencji duże prawdopodobieństwo perforacji ostrych owrzodzeń.

Wydalanie przez błonę śluzową żołądka produktów przemiany materii (mocznika, bilirubiny itp.) jest dodatkowym czynnikiem uszkadzającym błonę śluzową.

Przy postępującym zapaleniu otrzewnej i zakażeniu rany u ofiar rozwija się zespół niewydolności jelitowej, którego jednym z objawów klinicznych są ostre owrzodzenia przewodu pokarmowego. Występowanie takich owrzodzeń wiąże się z dysfunkcją przewodu pokarmowego oraz innych narządów i układów (upośledzone mikrokrążenie w ścianie żołądka i jelit, zwiększone tworzenie się zakrzepów w małych naczyniach ściany przewodu pokarmowego, agresywne działanie na błonę śluzową żołądka i jelit mocznika i innych agresywnych czynników metabolicznych itp.). Tak więc uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego jest jednym z pierwszych objawów niewydolności wielonarządowej.

Lokalizacja owrzodzeń stresowych

Tworzenie się wrzodów w różnych częściach przewodu pokarmowego można przedstawić następująco.

W części proksymalnej żołądka występuje nadmierne wydzielanie kwasu solnego i zwiększona proteoliza wewnątrzżołądkowa. To właśnie na tym etapie głównym mechanizmem powstawania ostrych wrzodów jest wzrost czynników agresywnych.

W wylocie żołądka błona śluzowa jest narażona na czynniki agresji kwasowo-peptycznej (jak w jego proksymalnych odcinkach). Ponadto żółć dostająca się do żołądka w wyniku refluksu dwunastniczo-żołądkowego jest wystarczająco agresywnym czynnikiem. W wylocie żołądka niedokrwienie błony śluzowej odgrywa znaczącą rolę w tworzeniu się ostrych wrzodów. Dlatego w genezie powstawania ostrych wrzodów na tle zwiększonych czynników agresji osłabienie czynników ochronnych zaczyna odgrywać znaczącą rolę. Zniszczenia błony śluzowej są zwykle duże, pojedyncze, często powikłane krwawieniem, czasami perforacją. Z reguły występują owrzodzenia stresowe, ale odnotowuje się również powstawanie ostrych wrzodów.

W dwunastnicy do agresywnych czynników działających na błonę śluzową w wylocie żołądka dochodzą kwasy żółciowe, lizolecytyna i enzymy trzustkowe. Ostre wrzody dwunastnicy występują szczególnie często, gdy upośledzona jest funkcja zwieracza odźwiernika, a zachowana jest funkcja wydzielnicza żołądka. W tym przypadku czynnik kwasowo-peptyczny, wzmocniony przez enzymy proteolityczne trzustki, z całą swoją mocą spada na błonę śluzową dwunastnicy, której siły ochronne są znacznie osłabione z powodu zaburzenia dopływu krwi do jej ściany i zaburzenia syntezy mukopolisacharydów. Ponadto w dwunastnicy może działać czynnik mikrobiologiczny. Tutaj przeważają wrzody stresowe nad ostrymi.

W jelicie cienkim wpływ czynnika kwaso-peptycznego na jego błonę śluzową jest minimalny. Z agresji kwaso-peptycznej znaczącą rolę odgrywają jedynie enzymy trzustkowe. Rola czynnika mikrobiologicznego wzrasta w występowaniu destrukcji błony śluzowej. Zaburzenia mikrokrążenia w ścianie jelita są dość znaczące, dlatego zaburzenia troficzne błony śluzowej wysuwają się na prowadzenie w ich znaczeniu. Są to prawdziwe ostre owrzodzenia, które wcześniej były czasami nazywane troficznymi. Nazwa ta odzwierciedla istotę powstawania tych owrzodzeń. Ostre owrzodzenia w jelicie cienkim są zwykle pojedyncze i występują na tle powikłań ropno-septycznych w trakcie rozwoju niewydolności jelitowej. W rzeczywistości ostre owrzodzenia są jednym z morfologicznych objawów niewydolności jelitowej. Ponadto prawdziwe ostre owrzodzenia przewodu pokarmowego są często również objawem niewydolności wielonarządowej, zwykle będąc jej „markerami”. Ostre owrzodzenia są najczęściej powikłane perforacją jelita z powodu zakrzepicy naczyń w jego ścianie na poziomie łożyska mikrokrążenia. Ostre owrzodzenia jelita cienkiego są niezwykle rzadko powikłane krwawieniem, ponieważ występują w niedokrwionej ścianie. Wrzody stresowe w jelicie cienkim występują dość rzadko.

W jelicie grubym, wraz z rozwojem niewydolności wielonarządowej, występuje wyraźne niedokrwienie ściany jelita, co prowadzi do znacznego osłabienia właściwości ochronnych błony śluzowej. Naruszenie właściwości ochronnych błony śluzowej jest pogłębiane przez zaburzenia metaboliczne w ścianie jelita. Na tym tle wpływ aktywnych enzymów lizosomalnych na błonę śluzową prowadzi do powstania miejscowego, najczęściej pojedynczego, zniszczenia błony śluzowej. Dodatkowymi czynnikami agresji są żużle (kreatynina, mocznik, bilirubina), których wydalanie odbywa się przez błonę śluzową jelita grubego, a także niezwykle patogenne zespoły drobnoustrojów wegetujące na niedokrwionej i osłabionej błonie śluzowej. Ostre owrzodzenia jelita grubego są również objawem niewydolności wielonarządowej, ale występują dość rzadko. Niewydolność wielonarządowa albo reaguje na intensywną terapię, albo postępuje, a tacy pacjenci najczęściej nie przeżywają do momentu powstania ostrych owrzodzeń w jelicie grubym.

Diagnostyka różnicowa stresu i ostrych owrzodzeń

Istnieją zasadnicze różnice między stresem a ostrymi wrzodami przewodu pokarmowego. Wrzody stresowe powstają z powodu stresu - psychicznego, chirurgicznego, urazowego, rannego. Zwykle następuje to w ciągu kilku godzin do kilku dni po narażeniu na czynniki stresowe. Ostre wrzody występują znacznie później - zaczynając od 11-13 dni od wystąpienia choroby, operacji, urazu lub rany. Z reguły ostre wrzody występują z powodu wyczerpania sił obronnych organizmu na tle rozwoju ciężkich (najczęściej ropnych) powikłań i niewydolności wielonarządowej. Są niekiedy pierwszym objawem niewydolności jelitowej.

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na zespół niewydolności jelitowej, który rozwija się u ofiar w ciężkim stanie, których jelito może być swego rodzaju rezerwuarem bakterii chorobotwórczych i źródłem różnych zakażeń. Liczba i patogenność bakterii zawartych w świetle przewodu pokarmowego znacznie wzrasta u pacjentów w stanie krytycznym. Zaproponowano specjalny termin do scharakteryzowania takich stanów - „posocznica jelitowa”. W pewnych okolicznościach bakterie mogą przenikać przez barierę śluzową ściany jelita i powodować obraz kliniczny sepsy. Proces ten nazywa się translokacją drobnoustrojów.

Początkowo następuje nadmierna kolonizacja bakterii, a następnie ich „przyklejanie” do powierzchni komórek nabłonkowych. Następnie żywe bakterie przenikają przez barierę śluzową i docierają do blaszki właściwej, po czym faktycznie trafiają poza przewód pokarmowy.

Mechaniczne czynniki ochronne jelit zazwyczaj ograniczają zdolność bakterii do dotarcia do nabłonka błony śluzowej. W jelicie cienkim prawidłowa perystaltyka zapobiega długotrwałemu zastojowi bakterii w bezpośrednim sąsiedztwie błony śluzowej, co zmniejsza prawdopodobieństwo przedostania się bakterii przez warstwę śluzu i „przyklejenia się” do nabłonka. Gdy perystaltyka jelit jest upośledzona, najczęściej z powodu niedowładu i mechanicznej niedrożności jelit, istnieje zwiększone ryzyko przedostania się bakterii przez warstwę śluzu i „przyklejenia się” do nabłonka błony śluzowej.

Całkowita wymiana komórek nabłonkowych jelita cienkiego następuje w ciągu 4-6 dni. W ten sposób proces odnowy komórek nabłonkowych prowadzi do znacznego ograniczenia liczby bakterii „przyklejających się” do powierzchni nabłonka.

Wiele mechanizmów ochronnych zapobiegających translokacji bakterii jest upośledzonych u pacjentów w stanie krytycznym, u których występuje ryzyko niewydolności wielu narządów. U tych pacjentów często występuje znaczna dysfunkcja układu odpornościowego, a podawanie antybiotyków może znacząco zaburzyć ekologię mikroflory jelitowej, co prowadzi do nadmiernego wzrostu bakterii chorobotwórczych. Doustne leki zobojętniające kwasy żołądkowe i blokery receptora histaminowego H2 mogą prowadzić do nadmiernej kolonizacji bakteryjnej żołądka ze względu na ich zwiększoną przeżywalność. Mieszanki składników odżywczych hiperosmolarnych podawane dojelitowo i pozajelitowo nie tylko zaburzają normalną ekologię mikroflory jelitowej, ale mogą również prowadzić do zaniku błony śluzowej i uszkodzenia mechanicznych barier jelitowych. Hipoalbuminemia zazwyczaj prowadzi do obrzęku ściany jelita, zmniejszonej motoryki jelit, zastoju treści jelitowej, nadmiernego wzrostu bakterii i upośledzonej przepuszczalności ściany jelita.

Ze wszystkich narządów przewodu pokarmowego żołądek jest najbardziej wrażliwy na niedotlenienie. Niedotlenienie, często obserwowane u osób rannych i poranionych, przyczynia się do zmniejszenia napięcia zwieracza odźwiernika, co prowadzi do cofania się treści dwunastnicy do żołądka. W połączeniu z hiperkapnią niedotlenienie zwiększa wydzielanie żołądkowe.

Jelito cienkie jest również wrażliwe na niedokrwienie i w sytuacji krytycznej organizm „poświęca” je, aby uratować ważne narządy.

Jedną z głównych przyczyn niedokrwienia przewodu pokarmowego podczas utraty krwi, wraz ze znacznym zmniejszeniem objętości krwi krążącej, jest uwolnienie dużej ilości substancji wazopresyjnych - adrenaliny, angiotensyny, wazopresyny, a także endotoksyn E. coli, które mają właściwości sympatykotropowe. W tym przypadku najbardziej cierpi odcinek jelita zaopatrywany w krew przez tętnicę krezkową górną. To właśnie w tym odcinku jelita (w dwunastnicy i jelicie czczym) przeważają receptory α, co już na samym początku rozwoju zaburzeń hemodynamicznych prowadzi do niedokrwienia i głębokiego niedotlenienia ściany jelita. Z reguły znacznie mniejsze uszkodzenia odnotowuje się w jelicie grubym, w którego ścianie przeważają receptory β.

W miarę postępu zmian patologicznych pierwotny skurcz naczyniowy zostaje zastąpiony zastoinowym nadmiarem krwi z powodu rozszerzenia się zwieraczy przedwłośniczkowych i utrzymywania się zwiększonego napięcia żyłek pozawłośniczkowych.

Szybko narastające zaburzenia mikrokrążenia prowadzą do uszkodzenia błony śluzowej, rozprzestrzeniając się od warstwy podśluzowej do światła jelita. Rozwój niedotlenienia prowadzi do wzrostu przepuszczalności błon komórkowych i lizosomalnych dla enzymów. Aktywowane enzymy proteolityczne (pepsyna, trypsyna) i hydrolazy lizosomalne (kwaśna fosfataza, beta-glukuronidaza) niszczą błonę śluzową, której oporność ulega zmniejszeniu z powodu upośledzonego ukrwienia, zahamowania syntezy i zniszczenia mucyny. Enzymy proteolityczne bakterii odgrywają również ważną rolę w patogenezie uszkodzeń błony śluzowej jelit.

Duża liczba drobnoustrojów i toksyn, zaostrzających zatrucie endogenne, przedostaje się do krwiobiegu systemowego z powodu zaburzenia funkcji bariery jelitowej. Znaczne ograniczenie dopływu krwi do jelita cienkiego prowadzi do zaburzenia trawienia ściennego. Mikroorganizmy szybko się rozmnażają w świetle jelita cienkiego, aktywowane są procesy fermentacji i gnicia z powstawaniem toksycznych niedotlenionych produktów i fragmentów cząsteczek białka. Enzymy wydzielane przez enterocyty przedostają się do krążenia systemowego i aktywują proteazy. Rozwój zespołu niewydolności jelitowej prowadzi do powstania błędnego koła procesów patologicznych.

[ 10 ], [ 11 ]

Leczenie stresu i ostrych owrzodzeń

Leczenie profilaktyczne owrzodzeń stresowych można podzielić na dwie grupy: działania ogólne, tzw. profilaktykę nieswoistą, oraz działania mające bezpośredni wpływ na błonę śluzową przewodu pokarmowego.

Leczenie ogólne ma na celu wyeliminowanie zaburzeń hemodynamicznych, niedotlenienia, zaburzeń metabolicznych, a także obejmuje odpowiednią opiekę anestezjologiczną.

Do działań mających bezpośredni wpływ na błonę śluzową przewodu pokarmowego zalicza się stosowanie leków zmniejszających szkodliwe działanie czynników agresywnych na błonę śluzową.

Dobrym środkiem zapobiegającym powstawaniu wrzodów stresowych żołądka i dwunastnicy jest dożołądkowe podawanie stężonych (40%) roztworów glukozy. Glukoza pomaga przywrócić równowagę energetyczną komórek błony śluzowej, zwiększa poziom cukru we krwi, czemu towarzyszy zmniejszenie pobudzenia jąder nerwu błędnego, osłabienie fazy neurorefleksyjnej wydzielania żołądkowego i pobudzenie wydzielania wodorowęglanów i śluzu. I wreszcie można założyć, że stężone roztwory glukozy dostające się do dwunastnicy hamują trzecią, jelitową fazę wydzielania żołądkowego. Zazwyczaj pacjentowi podaje się 50-70 ml 40% roztworu glukozy do żołądka dwa razy dziennie.

Aby zapobiec samostrawieniu błony śluzowej żołądka w warunkach zwiększonej aktywności czynników agresji kwasowo-peptycznej, konieczne jest wprowadzenie do żołądka preparatów białkowych, które w znacznym stopniu „rozpraszałyby” aktywne enzymy proteolityczne. W tym celu do żołądka pacjentów przez sondę w ciągu dnia wprowadza się roztwór białka jaja (białko z trzech jaj, wymieszane w 500 ml wody).

Aby zmniejszyć aktywność enzymów lizosomalnych i zahamować wewnątrzkomórkową proteolizę, wskazane jest podawanie pacjentom Contrikalu w dawce 40–60 tysięcy j.m. na dobę.

Wrzodziejące działanie serotoniny zmniejsza się, podając 30 ml peritolu w postaci syropu przez sondę żołądkową 3 razy dziennie. Peritol (chlorowodorek cyproheptadyny) ma wyraźne działanie przeciwhistaminowe i przeciwserotoninowe, ma działanie antycholinesterazowe i ma działanie przeciwalergiczne. Ponadto lek ten ma wyraźne działanie uspokajające.

Biorąc pod uwagę, że głównym czynnikiem powstawania owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego jest agresja kwasowo-pestyczna, środki zapobiegawcze mające na celu zapobieganie powstawaniu owrzodzeń stresowych u rannych i osób z ciężkimi urazami powinny być prowadzone pod kontrolą pH środowiska wewnątrzżołądkowego. W idealnym przypadku, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia owrzodzeń stresowych, konieczne jest zorganizowanie monitorowania pH-metrycznego. Jeśli pH treści wewnątrzżołądkowej spadnie poniżej 4,0, należy przepisać leki zobojętniające kwas i leki przeciwwydzielnicze. Optymalne jest utrzymanie pH na poziomie 4-5, ponieważ w tym zakresie wiązane są prawie wszystkie jony wodorowe, co jest całkowicie wystarczające, aby znacznie zahamować aktywność proteolizy wewnątrzżołądkowej. Podwyższenie pH powyżej 6,0 jest niewłaściwe, ponieważ prowadzi do aktywacji wydzielania pepsyny.

Wszystkie substancje zobojętniające kwasy żołądkowe dzielą się na leki działające ogólnoustrojowo i miejscowo. Leki zobojętniające kwasy żołądkowe ogólnoustrojowe obejmują wodorowęglan sodu (soda) i cytrynian sodu. Leki zobojętniające kwasy żołądkowe miejscowo obejmują wytrącony węglan wapnia (kreda), tlenek i wodorotlenek magnezu, zasadowy węglan magnezu, trójkrzemian magnezu i wodorotlenek glinu. Alkaliczne wody mineralne i środki zobojętniające kwasy żołądkowe pochodzenia spożywczego są również stosowane jako leki zobojętniające kwasy żołądkowe miejscowo.

Oprócz leków zobojętniających kwas żołądkowy wymienionych powyżej, obecnie stosuje się leki złożone: vikalin, vikar (roter), almagel, phosphalugel, gaviscon, gastal, galusillak, aludrox, kompensan, acidrin itp.

Spośród leków zobojętniających kwas żołądkowy największe działanie lecznicze wykazują preparaty glinowe, które łączą w sobie takie właściwości, jak długotrwałość działania, wyraźne działanie adsorpcyjne, neutralizujące, otaczające i cytoprotekcyjne.

Za granicą najczęściej stosowanymi lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy są Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. W naszym kraju Maalox jest najpopularniejszym z tych leków. Jego stosowanie w profilaktyce wrzodów stresowych zmniejsza ryzyko ich rozwoju do 5%. Najbardziej optymalnym w tym celu jest stosowanie Maalox-70. Maalox-70 podaje się w dawce 20 ml co godzinę do sondy żołądkowej.

Zapobieganie owrzodzeniom stresowym

Odpowiednia profilaktyka owrzodzeń stresowych jest zapewniona przez maksymalne zmniejszenie produkcji kwasu przez komórki okładzinowe (ciemieniowe). Nie ma wątpliwości, że jednymi z najsilniejszych leków hamujących wydzielanie kwasu żołądkowego są blokery receptora histaminowego H2. Pierwszym skutecznym lekiem z tej grupy, który stał się szeroko stosowany, była cymetydyna (cinamed, cimetin, tagamet, histodil, belomet).

W przypadku kompleksowej profilaktyki owrzodzeń stresowych zaleca się jednorazowe przepisanie blokerów receptorów histaminowych H2 drugiej i trzeciej generacji w maksymalnych dawkach na noc (ranitydyna 300 mg lub famotydyna 40 mg), gdyż zahamowanie nocnego nadmiernego wydzielania ma duże znaczenie w zapobieganiu powstawaniu owrzodzeń stresowych, a w ciągu dnia stosowanie leków zobojętniających, specjalnych mieszanek odżywczych, a także wczesne żywienie dojelitowe zapewnia wystarczające zmniejszenie kwasowości treści wewnątrzżołądkowej i odpowiedni efekt przeciwwrzodowy.

Związki, które działają selektywnie na receptory M-cholinergiczne, są stosowane jako leki przeciwwydzielnicze. Z dużej liczby leków przeciwcholinergicznych, tylko kilka jest stosowanych w celu zapobiegania wrzodom stresowym przewodu pokarmowego. Są to gastrobamat (lek złożony o działaniu blokującym zwoje nerwowe, przeciwcholinergicznym i uspokajającym), atropina, metacyna (oprócz działania przeciwwydzielniczego ma również działanie zobojętniające i normalizuje motorykę żołądka), probantyna (bardziej wyraźne działanie przeciwcholinergiczne niż atropina), chlorosil (ma bardziej wyraźne i dłużej trwające działanie przeciwcholinergiczne niż atropina).

Najskuteczniejszym lekiem z tej grupy w zapobieganiu wystąpieniu stresujących wrzodów żołądka i dwunastnicy jest gastrocepina (pirenzepina). Połączenie gastrocepinu z blokerami receptora histaminowego H2 i lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy jest wysoce skutecznym sposobem zapobiegania wystąpieniu stresujących wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Dekompresja żołądka i zapobieganie rozciąganiu jego części odźwiernikowej we wczesnym okresie po operacji, urazie lub kontuzji w pewnym stopniu zmniejsza mechanizm gastrynowy pobudzający wydzielanie.

Spośród leków, które są ważne dla zapobiegania stresowym wrzodom żołądka i dwunastnicy, należy wymienić proglumid, somatostatynę i sekretynę. Sekretyna jest stosowana dożylnie w kroplówce w dawce 25 jednostek/godzinę. Pobudza nie tylko powstawanie wodorowęglanów, ale także produkcję somatostatyny, która jest wytwarzana przez komórki D antrum żołądka. Z jednej strony somatostatyna hamuje produkcję gastryny poprzez mechanizm parakrynowy, z drugiej strony hamuje insulinę, tym samym tłumiąc wydzielanie nerwu błędnego. Somatostatyna jest podawana dożylnie w dawce 250 mcg/godzinę. Ponadto sekretyna i somatostatyna zmniejszają przepływ krwi w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy, dlatego są przepisywane pacjentom z stresowymi wrzodami żołądka i dwunastnicy powikłanymi krwawieniem.

Spośród leków, które wspomagają mechaniczną ochronę błony śluzowej przewodu pokarmowego, w praktyce klinicznej szeroko stosowane są preparaty bizmutu - vikalin, vikair, vinylin (balsam Szostakowskiego, de-nol). De-nol ma wyraźne działanie bakteriobójcze na Helicobacter pylori ze względu na uwalnianie wolnego aktywnego jonu bizmutu przez de-nol, który wnika w ścianę bakteryjną. Ponadto, w przeciwieństwie do innych środków przeciwbakteryjnych, de-nol, ze względu na bliski kontakt z błoną śluzową, ma działanie bakteriobójcze nie tylko na powierzchni nabłonka powłokowego, ale także w głębi fałdów. Najwygodniej jest przepisywać pacjentom płynną postać leku, rozcieńczając 5 ml leku w 20 ml kody.

Innym skutecznym lekiem chroniącym błonę śluzową przewodu pokarmowego przed działaniem agresywnych czynników jest zawierający glin kompleks siarczanu disacharydu sukralfat (Venter).

Spośród krajowych leków o podobnym działaniu należy zwrócić uwagę na dwa - siarczan cynku i amipol. Siarczan cynku przepisywany jest doustnie w dawce 220 mg trzy razy dziennie i ma działanie antyseptyczne i ściągające, a także pobudza produkcję śluzu. Lek amipol, produkowany w postaci dietetycznych ciasteczek „Amipol”, rozpuszcza się po dostaniu się do żołądka (można go podawać przez rurkę, uprzednio rozpuszczoną w wodzie) i w wyniku reakcji z kwasem solnym powstaje protonowany amipol. W kontakcie z uszkodzoną powierzchnią błony śluzowej protonowany amipol tworzy warstwę przypominającą żel, która pokrywa tę powierzchnię i chroni ją przed działaniem agresywnych czynników.

Wiadomo, że każda hipowitaminoza negatywnie wpływa na funkcje życiowe organizmu i podczas procesów naprawczych po ranach, urazach i operacjach. Przymusowe głodzenie ofiar w pierwszych dniach po ranach i urazach, zwłaszcza jeśli przeszli operację, stwarza dodatkowe przesłanki do rozwoju hipowitaminozy, dlatego powołanie zrównoważonych mieszanek multiwitaminowych jest tym bardziej uzasadnione.

Biostymulatory takie jak ekstrakt z aloesu, bilsed, FiBS, destylat peloidowy, peolidyna, polibiolina, sok z kalanchoe itp. stały się szeroko rozpowszechnione w przywracaniu i stymulowaniu mechanizmów obronnych organizmu.

W znacznym stopniu funkcję regeneracyjną organizmu pacjenta zwiększa pozajelitowe podawanie preparatów białkowych (osocze, roztwór albuminy), a także hydrolizatów białkowych (aminopeptyd, aminokrowina itp.). Zdolność regeneracyjną organizmu zwiększa się jeszcze bardziej poprzez skojarzenie podawania preparatów białkowych z hormonami anabolicznymi - metandrostenolonem, nerobolem, turinabolem, retabolilem, metyloandrostenediolem.

Retabolil najlepiej nadaje się do zapobiegania ostrym owrzodzeniom przewodu pokarmowego u ofiar, ponieważ w największym stopniu poprawia procesy naprawcze w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, a ponadto powoduje znaczny wzrost tworzenia ochronnego śluzu. Aby zapobiec ostrym owrzodzeniom, lek należy podawać w dawce 1-2 ml w dniu przyjęcia do szpitala.

Pochodne pirymidyny (metylouracyl (metacyl), pentoksyl, orotan potasu) wykazują również korzystne działanie zapobiegające występowaniu ostrych wrzodów przewodu pokarmowego.

U zdecydowanej większości ofiar, zwłaszcza przy rozwoju niewydolności wielonarządowej, występują zaburzenia homeostazy immunologicznej, co prowadzi do zaburzenia regulacji procesów regeneracyjnych i rozwoju zmian dystroficznych w organizmie pacjenta. W związku z tym, aby zapobiec ostrym wrzodom przewodu pokarmowego, konieczne jest stosowanie środków regulujących stan odporności. Są to leki takie jak ferakryl, dekaris (lewamizol), tymopentyna i nukleinian sodu. Łączą one działanie immunostymulantów i reparantów.

Dekaris (lewamizol) przywraca funkcje limfocytów T i fagocytów, zwiększa produkcję przeciwciał, składników dopełniacza i wzmacnia aktywność fagocytarną neutrofilów i makrofagów.

Tymalina stymuluje reaktywność immunologiczną organizmu (reguluje liczbę limfocytów T i B), reakcje odporności komórkowej i wzmaga fagocytozę. Tymalina znacząco stymuluje również procesy regeneracyjne. Aby zapobiec tworzeniu się ostrych owrzodzeń, tymalinę podaje się codziennie w dawce 10–20 mg domięśniowo.

Do leków zwiększających stabilność błony śluzowej przewodu pokarmowego zalicza się prostaglandyny, leki przeciwhipoksantowe i antyoksydanty, nieswoiste stabilizatory błon komórkowych, środki korygujące zaburzenia metabolizmu energetycznego, blokery czynnościowej komórek tucznych i granulocytów obojętnochłonnych, środki pobudzające aktywność metaboliczną błony śluzowej, neuroleptyki, pochodne fenotiazyny, naskórkowy czynnik wzrostu, retinol, pentagastrynę itp.

Wzrost odporności organizmu i odporności komórek nabłonka żołądka na różne agresywne wpływy w dużej mierze wiąże się z likwidacją niedotlenienia i jego następstw, w szczególności ze spadkiem aktywności procesów peroksydacji lipidów.

Niedotlenienie to stan, który występuje w wyniku ograniczonego dostarczania tlenu do komórki lub utraty zdolności do jego wykorzystania w reakcjach utleniania biologicznego. Nowym podejściem do eliminacji niedotlenienia jest stosowanie leków przeciwhipoksyjnych. Leki przeciwhipoksyjne to klasa substancji farmakologicznych, które ułatwiają reakcję tkanek na niedotlenienie lub nawet zapobiegają jego rozwojowi, a także przyspieszają procesy normalizacji funkcji w okresie po niedotlenieniu i zwiększają odporność tkanek i organizmu jako całości na niedobór tlenu.

W kraju i za granicą zsyntetyzowano szereg substancji o działaniu przeciw niedotlenieniu. Należą do nich oksybutyrat sodu (GHB), piracetam (nootropil) i amtizol. Oksybutyrat sodu działa jako bufor redoks, który eliminuje niedobór utlenionej formy dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NAD) powstający podczas niedotlenienia, normalizuje procesy fosforylacji oksydacyjnej, wiąże toksyczne produkty metabolizmu azotu i stabilizuje błony komórkowe. Aby zapobiec powstawaniu ostrych wrzodów przewodu pokarmowego, GHB należy podawać dożylnie w dawce 50-75 mg/kg na dobę w 200 ml roztworu fizjologicznego w połączeniu z preparatami potasu.

Amtizol to lek przeciwhipoksantowy drugiej generacji, który sprawdził się w przypadku poważnych urazów wywołujących wstrząs, którym towarzyszy duża utrata krwi i niedotlenienie różnego pochodzenia. Włączenie amtizolu do złożonej terapii prowadzi do poprawy hemodynamiki i funkcji ośrodkowego układu nerwowego, zwiększenia zawartości tlenu w tkankach i poprawy mikrokrążenia, normalizacji równowagi kwasowo-zasadowej krwi i zaopatrzenia komórek w energię. Amtizol stosuje się w dawce 2-6 mg/(kg * dzień).

Oprócz tych tzw. referencyjnych leków przeciwhipoksyjnych stosuje się także inne leki o działaniu przeciwhipoksyjnym, zapobiegające powstawaniu ostrych wrzodów przewodu pokarmowego – trimin, gliozyd, etomerzol, emulsje perfluorowęglowodorowe, mafusol, allopurinol itp.

Intensywność przepływu krwi odgrywa niezwykle ważną rolę w zwiększaniu odporności błony śluzowej przewodu pokarmowego na działanie różnych czynników. W większości przypadków rozwój ostrych wrzodów przewodu pokarmowego opiera się na niedokrwieniu błony śluzowej. Zwiększenie przepływu krwi w błonie śluzowej przy stosowaniu leków poprawiających krążenie obwodowe - izoproteriolu, trentalu, parmidyny (prodectin, angina), teonikolu, troksowazyny, curantilu - znacznie zmniejsza rozwój ostrych wrzodów przewodu pokarmowego. Ponadto tradycyjnie stosowane w chirurgii leki - contrical, trasylol, pantrypina, M-antycholinergiki, blokery zwojów nerwowych, leki rozkurczowe, sterydy anaboliczne, difenhydramina, histaglobulina i kwas alfa-aminokapronowy - również mają pozytywny wpływ na krążenie krwi w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. Ustalono, że kwas alfa-aminokapronowy zmniejsza zaburzenia okołonaczyniowe, naczyniowe i pozanaczyniowe; blokery zwojów nerwowych temechina i miotropowe leki rozkurczowe (no-shpa, papaweryna) – naczyniowe i pozanaczyniowe; difenhydramina i histaglobulina – okołonaczyniowe i naczyniowe; anaboliczne hormony steroidowe (retabolil, metandrostenolon) – okołonaczyniowe i wewnątrznaczyniowe; obwodowe M-cholinolityki (atropina, metacyna, platyfilina) – zaburzenia naczyniowe.

Obecnie w klinice powszechnie stosuje się różne leki, które stymulują aktywność metaboliczną i przyspieszają procesy naprawcze w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. Należą do nich mucostabil, gastropharm, trichopolum (metronidazol), reparon, methyluracyl (metacil).

Methyluracil (metacil) stymuluje syntezę kwasów nukleinowych i białek, działa przeciwzapalnie, wspomagając szybkie gojenie ostrych wrzodów przewodu pokarmowego. Obecnie zainteresowanie klinicystów trichopolum znacznie wzrosło, ponieważ trichopolum jest skutecznym lekiem, który hamuje aktywność Helicobacter pylori, bakterii, które mogą powodować rozwój ostrych nadżerek i wrzodów przewodu pokarmowego.

Skutecznym lekiem o wyraźnych właściwościach ochronnych jest dalargin. Poprawia procesy naprawcze i regeneracyjne, poprawia mikrokrążenie w błonie śluzowej, działa immunomodulująco i umiarkowanie hamuje wydzielanie żołądkowe i trzustkowe.