Przewlekły ból brzucha

Przewlekły ból brzucha jest definiowany jako ból brzucha, który utrzymuje się przez ponad 3 miesiące i występuje jako stały lub przerywany zespół bólowy. Przerywany ból można uznać za nawracający ból brzucha. Przewlekły ból brzucha występuje po 5 roku życia. U 10% dzieci istnieje potrzeba oceny nawracającego bólu brzucha. Około 2% dorosłych, głównie kobiet, ma przewlekły ból brzucha.

Prawie wszyscy pacjenci z przewlekłym bólem brzucha przeszli wcześniej ocenę, ale pomimo dokładnego wywiadu, badania fizykalnego i oceny nie udało się ustalić diagnozy. Być może 10% tych pacjentów ma niezdiagnozowaną chorobę, ale wielu może mieć zaburzenie czynnościowe. Potwierdzenie, czy konkretna choroba (np. zrosty, torbiel jajnika, endometrioza) jest przyczyną objawów, czy przypadkowym znaleziskiem, może być trudne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny i patofizjologia przewlekłego bólu brzucha

Przewlekły ból brzucha może być spowodowany chorobami somatycznymi lub zaburzeniami czynnościowymi.

Zespół czynnościowego bólu brzucha (FAPS) charakteryzuje się bólem brzucha, który utrzymuje się przez ponad 6 miesięcy bez dowodów na leżące u jego podłoża zaburzenia medyczne, nie jest związany z czynnikami fizjologicznymi (np. jedzeniem, defekacją, menstruacją) i powoduje niepełnosprawność. Zespół czynnościowego bólu brzucha jest słabo poznany, ale prawdopodobnie wiąże się ze zmianami w wrażliwości na ból. Neurony czuciowe w tylnym rogu rdzenia kręgowego mogą stać się nienormalnie pobudliwe lub łatwo pobudliwe w odpowiedzi na kombinację czynników. Czynniki emocjonalne i psychologiczne (np. depresja, stres, tło kulturowe, mechanizmy radzenia sobie) mogą powodować stymulację eferentną, która wzmacnia sygnały bólowe, co skutkuje percepcją bólu z niskim progiem bólu i utrzymywaniem się bólu po zakończeniu bodźca. Ponadto sam ból może działać jako czynnik stresogenny, utrzymując pozytywne sprzężenie zwrotne.

[ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka przewlekłego bólu brzucha

Rozpoznanie różnicowe pomiędzy fizjologicznym i czynnościowym pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG) może być trudne.

Wywiad i badanie fizykalne. Ból spowodowany przyczynami fizjologicznymi jest zwykle dobrze zlokalizowany, głównie w miejscach anatomicznych innych niż okolica okołopępkowa. Ból może promieniować do pleców, a pacjent często się budzi. Wyniki badania sugerujące wysokie ryzyko patologii medycznej obejmują: anoreksję; uporczywą lub nawracającą gorączkę; żółtaczkę; anemię; krwiomocz; objawy ogólne; obrzęk; utratę wagi; krew w stolcu; krwawe wymioty; zmiany w palpacji jelit, kolorze lub wydzielinie; wzdęcie brzucha, guz lub hepatomegalię. Przerywany ból spowodowany zmianami strukturalnymi zwykle ma specyficzne objawy lub jest związany z charakterem i przyjmowaniem pokarmu lub wypróżnieniami.

Funkcjonalny przewlekły ból brzucha może przypominać ból pochodzenia somatycznego. Jednak nie występują typowe cechy wskazujące na wysokie ryzyko i cechy psychospołeczne. Początek objawów po wysiłku fizycznym lub nadużyciu seksualnym może sugerować funkcjonalny przewlekły ból brzucha. Historia traumy psychologicznej, takiej jak rozwód, poronienie lub śmierć członka rodziny, może być wskazówką do diagnozy. Pacjenci często mają zaburzenia psychologiczne lub zmiany osobowości, które mogą wpływać na relacje interpersonalne w pracy, szkole, rodzinie i interakcje społeczne. Ból jest często główną cechą życia pacjenta, prowadzącą do „kultu bólu”. Charakterystyczna jest rodzinna historia przewlekłych dolegliwości somatycznych lub bólu, wrzodów żołądka, bólów głowy, „nerwów” lub depresji.

Przyczyny somatyczne przewlekłego bólu brzucha

Powody	Diagnostyka
Zaburzenia układu moczowo-płciowego
Wrodzone zaburzenia	Urografia dożylna, USG
Zakażenie układu moczowego	Bakteriologiczna hodowla moczu
Choroba zapalna miednicy mniejszej	Badanie rentgenowskie i ultrasonograficzne miednicy, TK
Torbiel jajnika, endometrioza	Konsultacja ginekologiczna
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Przepuklina rozworu przełykowego	Badanie baru
Zapalenie wątroby	Badania czynnościowe wątroby
Zapalenie pęcherzyka żółciowego	Ultradźwięk
Zapalenie trzustki	Poziomy amylazy i lipazy w surowicy, CT
Choroba wrzodowa	Endoskopia, test na Helicobacter pylori, badanie na krew utajoną w kale
Zarażenie pasożytnicze (np. lamblioza)	Badanie kału w celu wykrycia jaj robaków lub pasożytów
Uchyłek Meckela	Badanie instrumentalne
Zapalenie jelit ziarniniakowe	ESR, irygografia
Gruźlica jelit	Próba tuberkulinowa
Wrzodziejące zapalenie okrężnicy	Sigmoidoskopia, biopsja odbytu
Choroba Leśniowskiego-Crohna	Badanie endoskopowe, rentgenowskie, biopsja jelita grubego i cienkiego
Choroba adhezyjna pooperacyjna	Badanie sekwencyjne górnego odcinka przewodu pokarmowego, pasaż baru przez jelito, irygoskopia
Torbiel rzekoma trzustki	Ultradźwięk
Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego	Badanie rentgenowskie jamy brzusznej, USG
Zaburzenia układowe
Objawy zatrucia	Badanie krwi, poziom protoporfiryny w czerwonych krwinkach
Plamica Henocha-Schönleina	Wywiad, analiza moczu
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa	Identyfikacja komórek, elektroforeza hemoglobiny
Alergia pokarmowa	Wykluczenie żywności
Padaczka brzuszna	EEG
Porfiria	Porfiryny w moczu
Talasemia rodzinna duża, obrzęk naczynioruchowy rodzinny, odpowiednik migreny	Historia rodziny

Dzieci z przewlekłym bólem brzucha o charakterze czynnościowym mogą mieć opóźnienia rozwojowe, niezwykłą zależność od rodziców, lęk lub depresję, strach, napięcie i doktrynę poprawy moralnej. Często rodzice postrzegają dziecko jako nieodpowiednie ze względu na relacje rodzinne (np. jedyne dziecko, najmłodsze dziecko, jedyny chłopiec lub dziewczynka w rodzinie) lub z powodu problemu medycznego (np. kolka, problemy z karmieniem). Rodzice często nadmiernie przejmują się ochroną dziecka.

Ankieta

Ogólnie rzecz biorąc, należy wykonywać rutynowe badania (w tym analizę moczu, morfologię krwi, testy czynności wątroby, OB, poziom amylazy i lipazy). Zmiany w tych badaniach lub obecność podejrzanych objawów i oznak wymagają dalszych badań, nawet jeśli poprzednie badania były ujemne. Zastosowanie konkretnych badań zależy od poprzednich ustaleń, ale powszechnie stosowane są TK jamy brzusznej i miednicy z kontrastem, górna endoskopia przewodu pokarmowego i kolonoskopia, a w razie potrzeby radiografia jelita cienkiego.

Informacyjność badań bez objawów i oznak patognomonicznych jest wyjątkowo niska. Tak więc ponad 50% pacjentów powinno przejść kolonoskopię; mniej niż 50% może być pod obserwacją lub powinni przejść TK jamy brzusznej i miednicy z kontrastem, jeśli badanie to jest właściwe. ERCP i laparoskopia są zwykle nieinformacyjne w przypadku braku specyficznych objawów.

Pomiędzy badaniem wstępnym a wizytą kontrolną pacjent (lub rodzina, jeśli pacjentem jest dziecko) powinien odnotować występowanie jakiegokolwiek bólu, w tym jego charakter, intensywność, czas trwania oraz wszelkie czynniki wyzwalające lub zaostrzające. Należy odnotować jedzenie, stolec i wszelkie przyjmowane leki (oraz wyniki). Raport ten może wykazać niespójność między zachowaniem a nadreaktywnością na ból lub, jeśli nie, zasugerować diagnozę. Konieczne jest przeprowadzenie indywidualnego wywiadu w celu ustalenia, czy mleko lub produkty mleczne wywołują skurcze brzucha, wzdęcia lub wzdęcia, ponieważ nietolerancja laktozy jest powszechna, szczególnie u osób czarnoskórych.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rokowanie i leczenie przewlekłego bólu brzucha

Przyczyny somatyczne bólu podlegają leczeniu. Jeśli zostanie postawiona diagnoza czynnościowego przewlekłego bólu brzucha, należy unikać częstego badania i testów, ponieważ pacjent może stale się na tym skupiać, co doprowadzi do nasilenia dolegliwości lub powstania podejrzeń, że lekarz nie jest pewien diagnozy.

Obecnie nie ma metod leczenia przewlekłego bólu brzucha o charakterze czynnościowym; istnieje jednak wiele środków paliatywnych. Środki te opierają się na zaufaniu, empatii między lekarzem a pacjentem i rodziną. Pacjent musi mieć pewność, że nie jest już w niebezpieczeństwie; należy wyjaśnić i rozwiązać konkretne problemy pacjenta. Lekarz musi wyjaśnić wyniki badań laboratoryjnych, charakter dolegliwości i mechanizm bólu, a także powód, dla którego pacjent odczuwa ból (tj. różnice konstytucyjne w percepcji bólu w czasie i pracy). Ważne jest, aby unikać utrzymywania negatywnych psychospołecznych konsekwencji przewlekłego bólu (np. przedłużona nieobecność w szkole lub pracy, wycofanie się z aktywności społecznych) i promować poczucie niezależności, uczestnictwa społecznego i pewności siebie. Ta strategia pomaga pacjentowi kontrolować i nie postrzegać objawów, w pełni uczestnicząc w codziennych czynnościach.

Z wyjątkiem rzadkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych i czasami trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, inne leki są nieskuteczne. Należy unikać opiatów, ponieważ niezmiennie prowadzą do uzależnienia.

Techniki poznawcze (np. trening relaksacyjny, biofeedback, hipnoza) mogą być skuteczne w przyczynianiu się do poczucia komfortu i kontroli nad życiem u pacjenta. Regularne wizyty kontrolne powinny odbywać się co tydzień, co miesiąc lub co dwa miesiące, w zależności od potrzeb pacjenta, i powinny być kontynuowane do momentu rozwiązania problemu. Opieka psychiatryczna może być konieczna, jeśli objawy utrzymują się, zwłaszcza jeśli pacjent jest w depresji lub w rodzinie występują poważne problemy psychologiczne.

Personel szkolny powinien być zaangażowany w leczenie dziecka z przewlekłym bólem brzucha. Dziecku należy dać możliwość krótkiego odpoczynku w gabinecie pielęgniarki w ciągu dnia szkolnego z oczekiwaniem powrotu do klasy w ciągu 15 do 30 minut. Pielęgniarka szkolna może być upoważniona do przepisania łagodnego środka przeciwbólowego (np. paracetamolu). Pielęgniarka może czasami pozwolić dziecku zadzwonić do rodziców, którzy powinni wesprzeć pobyt dziecka w szkole. Jednakże, jeśli rodzice nie uważają swojego dziecka za chore, objawy mogą się pogorszyć zamiast poprawić.