Rak gruczołów ślinowych

Rak zrazikowy gruczołu ślinowego był początkowo uważany za gruczolak surowiczokomórkowy. Jednak w 1954 r. Foote i Frazel odkryli, że guz ten był agresywny, miał wzrost naciekający i przerzuty. Uznali go za zróżnicowaną postać gruczolakoraka zrazikowego SG i stwierdzili, że większość guzów zrazikowych można wyleczyć przy odpowiednim leczeniu.

W późniejszej klasyfikacji WHO z 1972 r. uznano go za guz z komórek zrazikowych. Obecnie termin „guz z komórek zrazikowych” nie jest poprawny, ponieważ potencjał złośliwy tego nowotworu jest wyraźnie ustalony. Rak z komórek zrazikowych jest złośliwym nowotworem nabłonkowym SG, w którym niektóre komórki guza wykazują oznaki surowiczego różnicowania zrazikowego, które charakteryzują się cytoplazmatycznymi granulkami wydzielniczymi zymogenu. Komórki przewodów SG są również składnikiem tego nowotworu. Kod - 8550/3.

Synonimy: gruczolakorak komórek zrazikowych, rak komórek zrazikowych.

Kobiety są nieco bardziej narażone na rozwój raka gruczołu ślinowego niż mężczyźni. Pacjenci z AK należą do szerokiego zakresu grup wiekowych - od małych dzieci do osób starszych, z niemal równym rozkładem w grupach wiekowych od 20 do 70 lat. Do 4% pacjentów jest poniżej 20 roku życia. W zdecydowanej większości (ponad 80%) przypadków AK jest zlokalizowany w przyusznej SG, następnie w małej SG jamy ustnej (około 1-7%), około 4% - podżuchwowej SG i do 1% - podjęzykowej SG.

Klinicznie rak gruczołu ślinowego zwykle objawia się jako powoli rosnący, lity, nieutrwalony guz w okolicy przyusznicy, chociaż w przypadku wzrostu wieloogniskowego obserwuje się utrwalenie guza na skórze i/lub mięśniach. 1/3 pacjentów skarży się na okresowy lub nieokreślony ból, a 5-10% ma niedowład lub paraliż mięśni twarzy. Czas trwania objawów wynosi średnio mniej niż rok, ale w rzadkich przypadkach może sięgać kilku lat.

Rak gruczołu ślinowego początkowo rozprzestrzenia się z przerzutami regionalnymi do węzłów chłonnych szyi. Następnie pojawiają się przerzuty odległe - najczęściej w płucach.

Makroskopowo jest to gęsty, samotny guz bez wyraźnego odgraniczenia od otaczającej tkanki gruczołowej. Wielkość waha się od 0,5 do 2, rzadziej - do 8 cm, na przekroju - szaro-biały, miejscami brązowy z jamami wypełnionymi brązowawym płynem lub z zawartością surowiczą. Torbielowate twory o różnych rozmiarach są otoczone litą gruczołową luźną tkanką. W niektórych przypadkach powierzchnia guza jest lita, kremowo-szara, bez jam torbielowatych. Gęstość węzła zmienia się w zależności od stosunku składników litych i torbielowatych. Guz znajduje się w torebce, ale torebka może nie być na całej swojej długości. Nawrotowe guzy są zwykle lite z natury, z ogniskami martwicy, nie mają torebki, na przekroju powierzchnia guza nie przypomina gruczolaka pleomorficznego z jego śliską, błyszczącą, niebieskawo-przezroczystą tkanką. Zaobserwowano wieloogniskowy wzrost guza i naciek naczyniowy. Badania ultrastrukturalne ujawniły podobieństwo komórek nowotworowych do surowiczych elementów zrazikowych końcowych odcinków przewodu pokarmowego.

Obraz mikroskopowy ujawnia oznaki wzrostu naciekowego. Komórki okrągłe i wielokątne mają ziarnistą, zasadochłonną cytoplazmę, dobrze zdefiniowaną błonę komórkową, niektóre komórki są wakuolizowane. Czasami komórki mają kształt sześcienny, a czasami są tak małe, że tracą wyraźne kontury; ujawnia się polimorfizm komórek, figury mitotyczne. Komórki nowotworowe mają cechy komórek nabłonkowych, chaotycznie tworząc lity, beleczkowy wzór, paski i gniazda, formacje zrazikowe i gruczołowe. Komórki tworzą pola lite, mniej zróżnicowane komórki tworzą struktury przypominające pęcherzyki i gruczoły. Warstwy włóknisto-naczyniowe podścieliska są wąskie, mają cienkościenne naczynia, występują ogniska martwicy i zwapnienia. Głównymi charakterystycznymi cechami tej postaci guza są przeważnie lita struktura, podobieństwo do surowiczych komórek zrazikowych, jednorodność komórek nowotworowych i brak struktur gruczołowych oraz specyficzna ziarnistość cytoplazmy.

Histologicznie, na podstawie różnicowania komórek w kierunku surowiczych zrazików, możliwych jest wiele morfologicznych wzorców wzrostu i typów komórek nowotworowych. Konkretne typy to zrazikowe, przewodowe, wakuolizowane i jasnokomórkowe. Niespecyficzne typy to gruczołowe, lito-zrazikowe, mikrotorbielowate, brodawkowato-torbielowate i pęcherzykowe. Komórki zrazikowe są duże, wielokątne, z lekko zasadochłonną ziarnistą cytoplazmą i zaokrąglonym, ekscentrycznie położonym jądrem. Cytoplazmatyczne granulki zymogenów dają dodatnią reakcję PAS, są odporne na diastazę i słabo lub wcale nie barwią się mucykarminą. Jednak reakcja PAS może czasami być ogniskowa i nie być od razu widoczna. Komórki przewodowe są mniejsze, eozynofilowe, sześcienne, z centralnie położonym jądrem. Otaczają światła o różnych rozmiarach. Komórki wakuolizowane zawierają cytoplazmatyczne PAS-ujemne wakuole o różnych rozmiarach i zmiennej liczbie. Komórki jasne przypominają komórki zrazikowe pod względem kształtu i wielkości, ale ich cytoplazma nie jest barwiona ani rutynowymi metodami, ani reakcją PAS. Komórki gruczołowe są okrągłe lub wielokątne, oksyfilowe z okrągłym jądrem i dość niewyraźnymi granicami. Często tworzą wiązki syncytialne. Wariant gruczołowo-komórkowy jest reprezentowany przez dominujące komórki o bardzo małej ziarnistości cytoplazmatycznej. Intensywność barwienia cytoplazmatycznego zależy od ziarnistości komórek, które mają bliskie podobieństwo do granulek proenzymu komórek surowiczych SG. Podobieństwo to jest reprezentowane nie tylko przez wygląd, rozmieszczenie, gęstość ułożenia, ale także przez zdolność do intensywnego barwienia hematoksyliną, eozyną i PAS. Komórki te nie zawierają śluzu, tłuszczu ani granulek srebra; obecne są wakuole, cysty i wolne przestrzenie. Komórki są zlokalizowane między cystami w stałej masie lub tworzą koronkowe struktury gruczołowe i zrazikowe. Skąpe podścielisko guza składa się z bogato unaczynionej tkanki łącznej z rzadkimi nagromadzeniami elementów limfatycznych.

W typie litym komórki nowotworowe ściśle przylegają do siebie, tworząc wiązki, węzły i agregaty. W typie mikrocystycznym charakterystyczna jest obecność wielu małych przestrzeni (od kilku mikronów do milimetrów). Wyraźne jamy torbielowate, o większej średnicy niż w typie mikrocystycznym, częściowo wypełnione brodawkowatą proliferacją nabłonka, charakteryzują typ torbielowaty-brodawkowaty (lub brodawkowato-torbielowaty). W tym wariancie zmiany wtórne są szczególnie często widoczne w postaci wyraźnego unaczynienia, krwotoków o różnym czasie trwania, a nawet z objawami fagocytozy hemosyderyny przez komórki nowotworowe światła torbieli. Typ pęcherzykowy charakteryzuje się wieloma jamami torbielowatymi wyścielonymi nabłonkiem i wypełnionymi eozynofilową zawartością białkową, co przypomina pęcherzyki tarczycy z koloidem. Mogą być widoczne ciała Psammoma, czasami liczne, i są wykrywane w badaniu cytologicznym po biopsji cienkoigłowej.

Chociaż rak ślinianek najczęściej ma jeden typ komórek i wzór wzrostu, w wielu przypadkach występują kombinacje typów komórkowych i morfologicznych. Typy komórek zrazikowych i przewodowych są najczęstsze, podczas gdy wszystkie inne typy są znacznie rzadsze. Tak więc wariant komórek jasnych występuje w nie więcej niż 6% przypadków raka ślinianek. Zwykle ma charakter ogniskowy i rzadko stwarza trudności diagnostyczne. Wariant komórek jasnych ma cytoplazmę w kolorze wody. Komórki nie zawierają glikogenu, tłuszczu ani materiału PAB-pozytywnego w cytoplazmie. Jądro jest położone centralnie, okrągłe, pęcherzykowe i ciemne z niewyraźnymi jąderkami. Figury mitotyczne są nieobecne. Błona komórkowa bardzo wyraźnie otacza komórkę. Komórki jasne tworzą skupiska lite lub beleczkowe z niewielką liczbą struktur gruczołowych lub zrazikowych. Wśród typów architektonicznych najczęstsze są typy lito-zrazikowe i mikrotorbielowate, a następnie brodawkowato-torbielowate i pęcherzykowe.

W wielu przypadkach AC wykrywa się wyraźne nacieki limfoidalne podścieliska. Obecność i nasilenie tych nacieków nie mają znaczenia prognostycznego, ale częściej występują w mniej agresywnych i wyraźnie ograniczonych AC o strukturze typu mikrofolikularnego i niskim indeksie proliferacyjnym. Taki rak gruczołu ślinowego jest oddzielony cienką włóknistą pseudotorebką i otoczony naciekami limfoidalnymi z tworzeniem się centrów proliferacji.

Mikroskopia elektronowa ujawnia okrągłe, gęste, liczne cytoplazmatyczne granulki wydzielnicze charakterystyczne dla komórek pęcherzykowych. Liczba i wielkość granulek jest różna. Szorstkie retikulum endoplazmatyczne, liczne mitochondria i rzadkie mikrokosmki są również charakterystycznymi cechami ultrastrukturalnymi. W niektórych komórkach występują wakuole o różnych rozmiarach i kształtach. Błona podstawna oddziela grupy komórek pęcherzykowych i przewodowych od podścieliska. Stwierdzono, że komórki świetlne na poziomie optycznym światła są wynikiem sztucznych zmian lub rozszerzenia retikulum endoplazmatycznego, inkluzji lipidowych, enzymatycznej degradacji granulek wydzielniczych itp.

Badanie ultrastrukturalne komórek zrazikowych guza ujawniło specyficzny typ granulek wydzielniczych w cytoplazmie wielu komórek, podobny do granulek normalnych komórek surowiczych zrazików ślinowych. Niektórzy badacze znaleźli dwa rodzaje komórek: te z granulkami wydzielniczymi w cytoplazmie i te bez nich. Te drugie zawierały dobrze rozwinięte organelle. Granulki wydzielnicze były zlokalizowane w wierzchołkowej części cytoplazmy. Cytoplazma niektórych komórek była prawie całkowicie wypełniona granulkami wydzielniczymi, ale w cytoplazmie innych komórek było ich bardzo mało. W takich komórkach organelle były rzadkie, z niewielką liczbą mitochondriów. Kompleks blaszkowy i siateczka śródplazmatyczna były nie do odróżnienia. Jednak komórki nowotworowe bez granulek wydzielniczych zawierały dobrze rozwinięte organelle cytoplazmatyczne. Były one liczne w siateczce śródplazmatycznej i wielu mitochondriach. Kompleks blaszkowy był widoczny w wielu komórkach. Powierzchnia komórek wypełnionych granulkami wydzielniczymi była gładka, ale ich mikrokosmki na krawędzi komórki nie miały granulek wydzielniczych. Rybosomy znajdowały się naprzeciwko błon cytoplazmatycznych i jądrowych. Zaobserwowano przejście między komórkami przejrzystymi a komórkami przewodowymi rowkowanymi.

Histogenetycznie komórki zrazikowe guza powstały z dojrzałych komórek surowiczych zrazików GS w wyniku złośliwej transformacji komórek przewodu końcowego z histologicznym różnicowaniem w kierunku komórek zrazikowych. Wykazano jednak, że normalne komórki zrazikowe mogą ulegać podziałowi mitotycznemu, a niektóre nowotwory gruczołów ślinowych mogą powstać w wyniku transformacji tego typu komórek. Badania morfologiczne, histochemiczne i ultrastrukturalne wykazały podobieństwo komórek guza do komórek surowiczych, potwierdzając teoretyczne koncepcje. Aktywność wydzielnicza komórek guza jest podobna do aktywności normalnych komórek surowiczych zrazików GS. Jasnokomórkowy rak gruczołu ślinowego, będący oddzielnym guzem w sensie morfologicznym, prawdopodobnie rozwija się z paskowanych komórek przewodu.

Niskozróżnicowany rak ślinianek charakteryzuje się wyraźnym polimorfizmem komórkowym, wysoką aktywnością proliferacyjną, częstymi figurami mitotycznymi, co potwierdza gorsze rokowanie.

Najczęściej najlepszym predyktorem niż stopień zaawansowania nowotworu jest stadium choroby. Duże rozmiary guza, rozprzestrzenianie się procesu do głębokich części ślinianki przyusznej, oznaki niepełnej i niewystarczająco radykalnej resekcji guza - wszystko to wskazuje na złe rokowanie. Jeśli chodzi o aktywność proliferacyjną nowotworu, najbardziej wiarygodnym markerem jest indeks znakowania Ki-67. Gdy wskaźnik ten jest mniejszy niż 5%, nie obserwuje się nawrotów nowotworu. Przy indeksie znakowania Ki-67 równym lub wyższym niż 10% większość pacjentów ma bardzo złe rokowanie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rak śluzowo-naskórkowy gruczołu ślinowego

Mucoepidermoid carcinoma ślinianek znany jest pod różnymi nazwami od 1921 r. W 1945 r. FW Stewart i in. opisali guz pod terminem „mucoepidermoid tumor”, odzwierciedlającym jego strukturę histologiczną. Jest to złośliwy gruczołowy guz nabłonkowy charakteryzujący się komórkami śluzowymi, pośrednimi i naskórkowymi o cechach kolumnowych, jasnokomórkowych i onkocytarnych. Kod - 8430/0.

Synonimy: mieszany rak naskórkowo-śluzowy.

Podstawą zaliczenia guza mukoepidermoidalnego do grupy raków były badania zagranicznych i krajowych patologów i klinicystów. Na podstawie cech klinicznych i morfologicznych wyróżnia się typ dobrze zróżnicowany o niskim stopniu złośliwości oraz typ słabo zróżnicowany o wysokim stopniu złośliwości. Niektórzy badacze wyróżniają również typ pośredni - umiarkowanie zróżnicowany o średnim stopniu złośliwości. Jednak L. Sikorowa, JW Meyza (1982) uważają, że nie ma wystarczająco jasnych kryteriów histologicznych pozwalających odróżnić typ pośredni.

Makroskopowo, rak ślinianek o niskim stopniu złośliwości zwykle ma wyraźną linię demarkacyjną od otaczającej tkanki, ale nie ma torebki i wykazuje oznaki wzrostu naciekowego. Wielkość guza wynosi od 2 do 5 cm. Węzeł guza na nacięciu ma powierzchnię śluzową, często ujawniają się jamy torbielowate; czasami nowotwór jest reprezentowany przez jedną lub więcej jam torbielowatych. Guz o wysokim stopniu złośliwości ma wymiary od 3 do 10 cm, jest gęsty, nieruchomy, nacieka otaczające tkanki, bez jam torbielowatych, z krwotokami i obszarami martwicy. Powierzchowny rak ślinianek ma niebieskawo-czerwonawy kolor i może symulować mukocele lub zmiany naczyniowe. Błona śluzowa nad guzem zlokalizowanym w podniebieniu może mieć wygląd brodawkowaty. Czasami widoczna jest zerodowana powierzchnia kości.

Mikroskopowo rak gruczołu ślinowego jest reprezentowany przez różne typy komórek: niezróżnicowane, pośrednie, naskórkowe, jasne i produkujące śluz. Niezróżnicowane komórki są małe, nieznacznie większe od limfocytów, okrągłe lub owalne z małym okrągłym jądrem. Chromatyna jest intensywnie barwiona hematoksyliną. Cytoplazma jest zasadochłonna. Komórki te nie zawierają śluzu i są PAB-ujemne. Tworzą one warstwy stałe i sznury, często na obwodzie kanalików i warstw nabłonkowych bardziej zróżnicowanych komórek. Niezróżnicowane komórki mogą różnicować się w komórki pośrednie, jasne, naskórkowe i produkujące śluz w dwóch kierunkach - naskórkowym i gruczołowym. Różnicowanie w komórki naskórkowe jest słabe i pośrednie, poprzez komórki pośrednie. Różnicowanie w komórki gruczołowe zachodzi głównie bezpośrednio. Komórki pośrednie (komórki pozbawione jakiejkolwiek specyficzności) są większe niż komórki niezróżnicowane. Mają małe jądro pęcherzykowe i eozynofilową cytoplazmę. Ich liczba jest zmienna, ale w wielu przypadkach stanowią większość składnika guza. Rezultatem ich pluripotentnego różnicowania są komórki kubkowe, jasne i naskórkowe.

Komórki epidermoidalne są średniej wielkości, okrągłe lub wielościenne. Ich cytoplazma jest acidofilna, jądro jest pęcherzykowe, zawiera jąderka. Podobnie jak komórki niezróżnicowane, tworzą one warstwy stałe, sznury i mogą wyściełać jamy torbielowate. Keratohialina i desmosomy sprawiają, że są podobne do komórek nabłonka płaskiego.

Komórki świetlne różnią się rozmiarem i kształtem, mają jasną, przezroczystą („pustą”) cytoplazmę zawierającą glikogen. Jądro jest małe, pęcherzykowe lub pyknotyczne, zlokalizowane w centrum lub po jednej stronie komórki. Komórki te tworzą pola stałe sąsiadujące z cystami lub znajdują się wśród grup niezróżnicowanych i pośrednich komórek.

Komórki produkujące śluz są duże, sześcienne i cylindryczne, ale w większości przypadków mają kształt kielicha. Zazwyczaj stanowią nie więcej niż 10% guza. Małe jądro jest zlokalizowane ekscentrycznie lub na obwodzie komórki. Włóknista lub siateczkowata cytoplazma jest lekko zasadochłonna i intensywnie barwi się mucykarminą - wynikiem wydzielania śluzu, który gromadzi się w cytoplazmie komórkowej. Wydzielina śluzu, wnikając do podścieliska, tworzy jeziora śluzu. Komórki kubkowe wyściełają „kanaliki” ślinowe i cysty, często będąc jedynym elementem wyściółki. Różnicują się od komórek pośrednich i niezróżnicowanych. Komórki produkujące śluz są jednym z wariantów różnicowania komórek nowotworowych w końcowe sekcje wydzielnicze śluzu SF.

W typie bardziej zróżnicowanym o niskim stopniu złośliwości przeważają struktury torbielowate o różnych rozmiarach, zawierające głównie śluz penetrujący podścielisko. Są one otoczone komórkami pośrednimi, niezróżnicowanymi i przejrzystymi. Podścielisko jest na ogół obfite, włókniste, miejscowo hialinizowane. Naciekanie nerwów, martwica, wysoka aktywność mitotyczna lub atypia komórkowa są rzadkie. Naciek limfoidalny na marginesie guza z utworzeniem centrów proliferacji może imitować naciekanie węzłów chłonnych.

Mikroskopowy wygląd dobrze zróżnicowanego typu charakteryzuje się polimorfizmem komórkowym i przeważnie torbielowatymi strukturami wypełnionymi śluzem; typ mniej zróżnicowany jest bardziej jednolity. Proporcje różnych typów komórek mogą się różnić zarówno między różnymi MC, jak i w obrębie pojedynczego guza. Rak gruczołu ślinowego ma zwykle wielotorbielowatą strukturę z litym składnikiem, który czasami dominuje. Niektóre guzy mają wyraźne granice, ale naciekanie sąsiedniego miąższu jest oczywiste. Wszystkie opisane typy komórek mogą być obecne w guzie, ale dominują komórki pośrednie i naskórkowe. Tworzą one lite gniazda o różnych rozmiarach i kształtach z jednolitą strukturą małych komórek naciekających podścielisko. Atypia komórkowa jest wyraźna, często występują figury mitotyczne. Obszary małych komórek z figurami mitotycznymi można znaleźć wśród pojedynczych komórek kubkowych; spotyka się również obszary małych cyst z komórkami wydzielającymi śluz. Rzadko mogą dominować populacje komórek onkocytarnych, przejrzystych i/lub kolumnowych. Komórki przejrzyste mają mało mucyny, ale wykryto zawartość glikogenu. Często występuje stwardnienie ogniskowe i/lub wynaczynienia śluzowe z naciekiem zapalnym. Opisano stwardniającego raka gruczołu ślinowego.

Biorąc pod uwagę pochodzenie guzów śluzowo-naskórkowych, ważne jest, aby wiedzieć o obecności komórek kubkowych i naskórkowych w nabłonku przewodów ślinowych zarówno w warunkach fizjologicznych, jak i patologicznych. Zgodnie z badaniami ultrastrukturalnymi, w stanie patologicznym komórki przewodów nabłonkowych mogą różnicować się w kierunku gruczołowym i naskórkowym. Modyfikacja komórek kolczystych następuje poprzez tworzenie komórek pośrednich. Rak śluzowo-naskórkowy składa się z komórek, które powstają w wyniku modyfikacji niezróżnicowanych komórek. Jest to wskazanie, że guz śluzowo-naskórkowy pochodzi z komórek przewodów ślinowych lub rozwija się w wyniku modyfikacji komórek zlokalizowanych pod komórkami kolumnowymi przewodu ślinowego międzypłatowego lub dużego. Komórek mioepitelialnych nie znaleziono w MC, co potwierdza koncepcję, że guzy te rozwijają się z dużych komórek przewodów ślinowych, wśród których nie ma komórek mioepitelialnych.

Mikroskopowa diagnostyka różnicowa między wariantem torbielowatym MC a torbielą opiera się na obecności jednorodności wyściółki torbielowatej i braku oznak wzrostu naciekowego. Obecność elementów komórkowych tworzących śluz i brak oznak keratynizacji pomagają w diagnostyce różnicowej słabo zróżnicowanego wariantu MC z przewagą komórek naskórkowych.

Zaproponowano kilka systemów określania stopnia zróżnicowania MC, ale żaden z nich nie jest powszechnie akceptowany. Jednak system oparty na pięciu cechach histologicznych udowodnił swoją skuteczność.

Wysoce zróżnicowane nowotwory zachowują się bardziej agresywnie, gdy są zlokalizowane w podżuchwowym odcinku przewodu pokarmowego.

Reakcja z cytokeratyną o dużej masie cząsteczkowej w badaniach immunohistochemicznych może pomóc w identyfikacji komórek naskórkowych, gdy ich liczba w guzie jest niewielka.

Rak gruczołu ślinowego torbielowaty migdałkowy

Rak gruczołu ślinowego gruczolakowato-torbielowatego rozwija się w gruczołach ślinowych i śluzowych. W literaturze guz został opisany pod terminem „cylindroma”, zaproponowanym w 1859 roku przez Billrotha, odzwierciedlającym strukturę substancji międzykomórkowej guza. Termin „rak gruczołowo-torbielowaty”, zaproponowany przez J. Evinga, zdaniem większości klinicystów i patologów, uwzględnia złośliwy charakter guza, odzwierciedla jego cechy kliniczne i morfologiczne.

Rak gruczołu ślinowego torbielowaty gruczołu ślinowego jest guzem bazoidalnym złożonym z komórek nabłonkowych i mioepitelialnych w różnych konfiguracjach morfologicznych, w tym wzorcach wzrostu cewkowego, sitowatego i litego. Kod - 8200/3.

Makroskopowo guz może wyglądać jak stosunkowo ograniczony węzeł lub naciek, zwykle nieotoczony torebką. Naciek guza rozprzestrzenia się na otaczającą tkankę, a obecne są krwotoki i zwyrodnienie torbielowate.

Po przecięciu tkanka jest jednorodna, częściowo wilgotna, szarobiała, żółtoszara lub jasnobrązowa.

Mikroskopowo często wykrywa się rozprzestrzenianie się guza wzdłuż nerwów. Elementy komórkowe są reprezentowane głównie przez małe komórki z okrągłymi lub owalnymi jądrami, skąpą cytoplazmą i słabo widocznymi granicami. Mitozy są rzadkie. Istnieją komórki z ciemnym jądrem, lekko eozynofilową cytoplazmą, tworzące struktury gruczołowe. Wśród nieregularnie ukształtowanych mas komórkowych znajdują się rzędy cyst lub przestrzeni pęcherzykowych, tworzące tzw. obszary sitowate, które charakteryzują kierunek tych guzów. Struktury gruczołowe są wypełnione szkliwem, co daje reakcję PAB-pozytywną. Czasami struktury sitowate przeplatają się z obszarami litymi lub torbielowatymi. Sznury i warstwy komórkowe przechodzą przez szkliste podścielisko i tworzą okrągłe lub owalne masy komórkowe o różnych rozmiarach i kształtach. Obszary sitowate mogą być duże i utworzone przez małe grupy komórek rozproszone w włóknistym i/lub szklistym podścielisku. W zależności od właściwości naciekających komórek nowotworowych rozróżnia się następujące typy: gdy otwarte przestrzenie lub jamy przeważają nad obszarami gruczołowymi lub litymi; gdy guz zawiera tkankę litą (zwłaszcza tkankę łączną włóknistą) lub naciekające mięśnie szkieletowe; ten typ jest powszechny. Podścielisko guza jest szkliste i daje dodatnią reakcję metachromatyny. Nie ma składników chrzęstnych ani myksochondroidalnych.

Badania ultrastrukturalne wykazały, że rak gruczołowo-torbielowaty składa się z dwóch typów komórek - nabłonkowych wydzielniczych (przewodowych) i mioepitelialnych. Komórki mioepitelialne guza są bardzo podobne do jednego z typów normalnych komórek przewodu wstawkowego. Zmienione komórki mioepitelialne mają zwykle hiperchromatyczne, spiczaste jądro i często przezroczystą cytoplazmę. Komórki surowicze, o kształcie wielościennym, są niezróżnicowane, z bogatym stosunkiem jądrowo-cytoplazmatycznym. Torbiele zawierające hialinę i struktury pseudogruczołowe RAB-dodatnie są reprezentowane przez zreduplikowaną błonę podstawną wytwarzaną przez komórki guza.

Istnieją trzy różne wzory: cewkowy, sitowaty i lity lub bazaloidalny. W przypadku wzoru cewkowego dobrze zdefiniowane rurki i przewody z centralnymi światłami są wyłożone wewnętrzną warstwą komórek nabłonkowych i zewnętrzną warstwą komórek mioepitalnych. Wzór sitowaty, najczęstszy, charakteryzuje się gniazdami komórek z cylindrycznymi torbielowatymi jamami. Są one wypełnione hialinową lub zasadochłonną zawartością śluzową. Wzór lity lub bazaloidalny powstaje z wiązek jednolitych komórek bazaloidalnych w przypadku braku formacji cewkowej lub mikrocystycznej. W przypadku wzorów sitowatych i litych małe prawdziwe przewody są zawsze obecne, ale nie zawsze mogą być łatwo widoczne. Każdy wzór może dominować lub, częściej, być częścią złożonej struktury guza. Podłoże guza jest zwykle hialinizowane i może wykazywać cechy śluzowe lub śluzowe. W niektórych guzach występuje wyraźna hialinoza podścieliska z uciskiem składnika nabłonkowego. Inwazja okołonerwowa lub wewnątrznerwowa jest powszechną i częstą cechą ACC. Guz może rozciągać się wzdłuż nerwu na znaczną odległość bez widocznych klinicznie oznak nowotworu. Ponadto guz może naciekać kość zanim pojawią się radiograficzne oznaki jego zniszczenia.

Rak gruczołu ślinowego torbielowatego gruczołu ślinowego jest czasami znajdowany razem z innymi nowotworami (guz hybrydowy). Zgodnie z wynikami badania nawrotowych i przerzutowych nowotworów, zgłaszana jest możliwość transformacji ACC w raka pleomorficznego lub mięsaka.

Czynniki prognostyczne i predykcyjne - czynniki wpływające na przeżycie - obejmują w przypadku ACC: typ histologiczny, lokalizację guza, stopień zaawansowania klinicznego, obecność zmian kostnych i stan marginesów resekcji chirurgicznej. Ogólnie rzecz biorąc, guzy składające się ze struktur sitowych i cewkowych są mniej agresywne niż te, w których obszary lite zajmują 30% lub więcej powierzchni guza. Oprócz typu histologicznego, stopień zaawansowania klinicznego choroby ma znaczący wpływ na rokowanie. Według innych badaczy, próby potwierdzenia wartości prognostycznej „stopnia” zakończyły się niepowodzeniem. Zrewidowano wartość prognostyczną stopnia zaawansowania klinicznego i wielkości guza jako najbardziej stałych czynników wyniku klinicznego u tych pacjentów. Pięcioletnie przeżycie wynosi 35%, ale bardziej odległe wyniki są znacznie gorsze: od 80 do 90% pacjentów umiera z powodu choroby po 10-15 latach. Miejscowe nawroty, według różnych danych, występują w 16-85% przypadków tych guzów. Nawrót jest poważnym objawem nieuleczalności. Zajęcie węzłów chłonnych jest rzadkie i waha się od 5 do 25%, zwykle częstsze w przypadku guzów zlokalizowanych w podżuchwowym SG, co jest bardziej prawdopodobne z powodu bezpośredniego rozprzestrzeniania się guza do węzła chłonnego niż przerzutów. Odległe przerzuty obserwuje się w 25-55% przypadków ACC, przy czym najczęściej dotknięte są płuca, kości, mózg i wątroba. Tylko 20% pacjentów z odległymi przerzutami przeżywa 5 lat lub dłużej.

Wpływ naciekania nerwów na przeżycie jest kontrowersyjny. Szerokie radykalne miejscowe wycięcie z lub bez późniejszego napromieniowania jest leczeniem z wyboru. Radioterapia sama lub w połączeniu z chemioterapią w leczeniu nawrotu i/lub przerzutów ma ograniczoną skuteczność. Jednak radioterapia poprawia wyniki, gdy jest stosowana miejscowo w mikroskopijnej chorobie resztkowej. Wartość chemioterapii w ACC jest ograniczona i wymaga dalszych badań.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rak nabłonkowo-mioepitelialny gruczołu ślinowego

Rak gruczołu ślinowego składający się z dwóch typów komórek w różnych proporcjach, które zwykle tworzą struktury typu przewodowego. Morfologia dwufazowa jest reprezentowana przez wewnętrzną warstwę wyściółki przewodowej - komórki typu nabłonkowego i zewnętrzną warstwę przezroczystych komórek typu mioepitelialnego. Kod - 8562/3.

Synonimy: gruczolakorak, gruczolak jasnokomórkowy, gruczolak bogaty w glikogen, gruczolakorak bogaty w glikogen, gruczolakorak jasnokomórkowy

Rak nabłonkowo-mioepitalny ślinianki występuje w 1% wszystkich nowotworów ślinianek. Częściej chorują kobiety - 2:1. Wiek chorych waha się od 13 do 89 lat; szczyt zachorowań obserwuje się w grupie wiekowej 60-70 lat. W praktyce pediatrycznej opisano 2 przypadki choroby. Rak nabłonkowo-mioepitalny najczęściej lokalizuje się w dużych śliniankach, zwłaszcza w śliniance przyusznej (60%), ale zajęte mogą być również małe ślinianki jamy ustnej, górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.

Obraz kliniczny nabłonkowo-mioepitalnego raka gruczołu ślinowego jest reprezentowany przez bezbolesny, powoli rosnący guz. Powstający w małych SG, rak gruczołu ślinowego często owrzodziały, prezentując się jako podśluzówkowe węzły o niejasnych krawędziach. Szybki wzrost i/lub ból w nerwie twarzowym sugerują obecność obszarów guza o niskim stopniu zróżnicowania.

Makroskopowo rak nabłonkowo-mioepithepialny gruczołu ślinowego charakteryzuje się wieloguzkową formacją z rozległym wzorem wzrostu na krawędziach i brakiem prawdziwej torebki. Powierzchnia guza jest zrazikowa i lita. Mogą występować torbielowate jamy. Guz małych SG jest słabo odgraniczony od otaczających tkanek.

Histologicznie, rak nabłonkowo-mioepithepialny gruczołu ślinowego ma zrazikowy wzór wzrostu o mieszanej - cewkowej i litej - strukturze. Obszary brodawkowate i torbielowate można zidentyfikować w 20% przypadków. Guzy małych SG mogą naciekać otaczające tkanki. Owrzodzenie błony śluzowej pokrywającej guz występuje w około 40% przypadków.

Patognomiczną cechą histologiczną raka nabłonkowo-mioepitelialnego jest obecność dwuwarstwowych struktur przewodowych. Warstwa wewnętrzna jest utworzona przez jeden rząd komórek sześciennych z gęstą drobnoziarnistą cytoplazmą i centralnym lub bazalnym układem jąder. Warstwa zewnętrzna może być reprezentowana przez jedną lub kilka warstw komórek wielokątnych z wyraźnie określonymi granicami. Cytoplazma ma charakterystyczny jasny wygląd, a jądro jest lekko ekscentryczne, pęcherzykowe. Dwuwarstwowy typ struktury jest zachowany w obszarach torbielowatych i brodawkowatych, ale obszary lite mogą być tworzone wyłącznie przez komórki jasne. Błona podstawna szklista otaczająca zraziki guza nadaje im wygląd przypominający narząd. Struktury narządowe są różnej wielkości z kanalikami w środku, wyłożonymi bardzo małymi, sześciennymi i bezkształtnymi, ciemnymi komórkami nabłonkowymi. Ich jądra są duże, ciemne, zawierające dwa lub trzy jąderka. Cytoplazma jest skąpa, mitozy są rzadkie. Komórki te przypominają komórki przewodów międzyzrazikowych normalnego SG. Zawierają niewiele organelli i wytwarzają niewielką ilość wydzieliny. PAS-dodatnie, szkliste, eozynofilowe kępki materiału przypominającego błonę podstawną otaczają struktury przewodowe i oddzielają jasne komórki w obszarach litych. Komórki warstwy zewnętrznej są bogate w glikogen i inne organelle. Wykazują różnicowanie mioepitalne. Jądra jasnych komórek są małe, owalne lub wrzecionowate i znajdują się w pobliżu i równolegle do błony podstawnej. Istnieją pewne guzy, w których dominują jasne komórki, a ich lita struktura przypomina hipernerczaka, gruczolaka przytarczyc lub typ jasnokomórkowy raka zrazikowego. Te nowotwory gruczołów ślinowych były wcześniej klasyfikowane jako gruczolaki mioepitalne lub raki przewodowe. Charakterystyczne są naciekający wzrost i przerzuty.

Martwica skrzepowa w centralnych częściach węzłów chłonnych guza jest rzadka. W rzadkich przypadkach można zaobserwować metaplazję komórek płaskonabłonkowych i komórek wrzecionowatych, a także zmiany onkocytarne w komórkach wewnętrznej warstwy struktur przewodowych.

Częste jest naciekanie naczyń i nerwów, może również wystąpić naciekanie głębiej położonej kości.

W populacji komórek jasnych rak gruczołu ślinowego nabłonkowo-mioepitalnego można określić na podstawie 0 do 1-2 mitoz na pole widzenia. Opisano rzadkie przypadki dedyferencjacji

Prognostycznie nawroty występują w około 40% przypadków, a przerzuty w 14% przypadków. Najczęstszą lokalizacją przerzutów są węzły chłonne szyjne, płuca, wątroba i nerki. Do 10% pacjentów umiera z powodu choroby i jej powikłań. 5- i 10-letnie wskaźniki przeżycia wynoszą odpowiednio 80 i 72%.

Bardziej niekorzystne rokowanie wiąże się z rozmiarem guza i jego szybkim wzrostem. Głównym czynnikiem prognostycznym jest stan brzegów rany po wycięciu guza. W przypadku małych SG rokowanie jest gorsze, co prawdopodobnie wynika z trudności, a czasami niemożności radykalnego usunięcia guza. Atypia pogarsza rokowanie, jeśli jej objawy występują w 20% lub więcej komórek guza. Aneuploidia, wysoki indeks mitotyczny, obszary dedyferencjacji przewidują gorszy wynik, przerzuty i nawroty rozwijają się u 70% lub więcej pacjentów.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rak jasnokomórkowy gruczołu ślinowego

Złośliwy nowotwór nabłonkowy składający się z jednorodnej populacji komórek, które mają optycznie czystą cytoplazmę po wybarwieniu hematoksyliną i eozyną. Ponieważ rak gruczołu ślinowego często ma składnik jasnokomórkowy, rak jasnokomórkowy odróżnia się od nich monomorfizmem populacji jasnokomórkowych i brakiem cech charakterystycznych dla innych nowotworów SG. Kod - 8310/3.

Synonimy: gruczolakorak jasnokomórkowy, rak jasnokomórkowy szklisty.

Rak jasnokomórkowy ślinianek może być mylony z rakiem nabłonkowo-mioepitelialnym, który bywa nawet opisywany jako rak jasnokomórkowy.

Szczyt zachorowań przypada na wiek 40-70 lat, guz prawie nigdy nie występuje u dzieci. Nie ma predyspozycji płciowych.

Rak jasnokomórkowy najczęściej lokalizuje się w małych gruczołach jamy ustnej. Najczęściej dotknięte jest podniebienie, chociaż guz można znaleźć w gruczołach błony śluzowej policzków, języka, dna jamy ustnej, warg, okolicy zatrzonowej i migdałków.

Klinicznie jedynym stałym objawem jest pojawienie się obrzęku; ból i owrzodzenie błony śluzowej są znacznie rzadsze. Podaje się, że guz może występować u pacjenta od 1 miesiąca do 15 lat przed diagnozą.

Makroskopowo rak ślinianki, mimo stosunkowo niewielkich rozmiarów (zwykle nie większych niż 3 cm średnicy), nie ma wyraźnych granic, a często występują oznaki naciekania otaczających tkanek – ślinianki, błony śluzowej, tkanek miękkich, kości i nerwów. Powierzchnia cięcia jest szarobiaława.

Histologicznie rak jasnokomórkowy gruczołu ślinowego charakteryzuje się jednorodną populacją okrągłych lub wielokątnych komórek z przejrzystą cytoplazmą. W rzadkich przypadkach niewielki odsetek komórek ma bladą oksyfilową cytoplazmę. Jądra są ekscentrycznie położone, mają zaokrąglony kształt i często zawierają małe jąderka. Za pomocą reakcji PAS można wykryć zmienne ilości glikogenu w cytoplazmie komórek nowotworowych. Niektórzy autorzy wyróżniają według tej cechy tzw. „raka jasnokomórkowego bogatego w glikogen”. Po wybarwieniu mucykarminą mucyny cytoplazmatyczne są zwykle nieobecne. Komórki nowotworowe tworzą wiązki, gniazda, lite ogniska - struktury przewodowe są nieobecne w raku jasnokomórkowym. Figury podziału są rzadkie, ale w niektórych guzach obserwuje się oznaki umiarkowanego polimorfizmu jądrowego. W typie hialinizującym raka jasnokomórkowego podścielisko składa się z szerokich wiązek kolagenu, podczas gdy w innych typach jest reprezentowane przez cienkie włókniste przegrody, które mogą być komórkowe lub słabo kolagenowe. Rak jasnokomórkowy nie ma torebki i ma cechy guza naciekającego.

Jasnokomórkowy rak gruczołu ślinowego jest immunohistochemicznie dodatni dla cytokeratyny, przynajmniej ogniskowo. Ekspresja białka B-100, wimentyny, CPAP i aktyny jest zmienna. W obecności histologicznych i immunohistochemicznych oznak różnicowania mioepithelialnego, guz najlepiej klasyfikować jako wariant jasnokomórkowy mioepithelioma lub raka mioepithelialnego.

Mikroskopia elektronowa ujawnia ścisłe połączenia, desmosomy, tonofilamenty, mikrokosmki i błonę podstawną, czyli oznaki różnicowania przewodowego.

Zatem histogeneza raka jasnokomórkowego, potwierdzona danymi ultrastrukturalnymi, wiąże się z różnicowaniem przewodowym, a nie mioepitelialnym.

Rokowanie w przypadku raka jasnokomórkowego jest bardzo dobre. Niewielka liczba nowotworów przerzutuje się do regionalnych węzłów chłonnych, a znacznie rzadziej do płuc. Nie odnotowano żadnych przypadków śmiertelnych z powodu tej choroby.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Rak gruczołu ślinowego śluzowy

Rzadki złośliwy guz składający się z nabłonkowych skupisk z dużymi jeziorami pozakomórkowego mucyny. Składnik śluzowy zwykle zajmuje większość masy guza. Kod - 8480/3.

Makroskopowo, śluzowy rak gruczołu ślinowego ma strukturę guzkową i słabo zdefiniowane granice. Powierzchnia cięcia jest szaro-biaława, zawiera liczne torbielowate jamy wypełnione lepką galaretowatą zawartością.

Histologicznie rak gruczołu ślinowego składa się z nieregularnych gniazd i grup komórek nowotworowych unoszących się w wypełnionych śluzem torbielowatych jamach rozdzielonych wiązkami tkanki łącznej. Komórki nowotworowe mają kształt sześcienny, cylindryczny lub nieregularny, z zazwyczaj przezroczystą cytoplazmą i centralnie położonymi hiperchromatycznymi jądrami. Jądra komórek nowotworowych mogą wykazywać atypię, ale figury podziału są bardzo rzadkie. Komórki nowotworowe są zbierane w grupach (klastry) i mają tendencję do tworzenia wtórnych prześwitów lub niekompletnych struktur typu przewodowego. Komórki tworzące śluz mogą tworzyć struktury brodawkowate, wystające do jezior śluzu. Mogą być również obecne wyspy komórek tworzących śluz guza typu zrazikowego. Zawartość śluzu wewnątrzkomórkowego i zewnątrzkomórkowego jest PAS-dodatnia i również barwi się błękitem Alcian i mucykarminą.

Immunoprofil komórek gruczolakoraka śluzowego to pancytokeratyna, a także cytokeratyny 7, 8, 18 i 19, czyli te, które zwykle występują w nabłonku prostym. W około 10-20% przypadków stwierdza się reakcję dodatnią z cytokeratyną 4 i 13. Komórki nowotworowe są ujemne pod względem ekspresji cytokeratyn 5/6, 10, 14, 17 i aktyny mięśni gładkich.

Mikroskopia elektronowa ujawnia liczne kropelki śluzu o niskiej gęstości elektronowej w gęsto upakowanej cytoplazmie komórek nowotworowych. Wykrywane są również kropelki surowiczo-śluzowe. Po stronie komórek zwróconej w stronę światła można zobaczyć losowo ułożone mikrokosmki.

Diagnostyka różnicowa gruczolakoraka śluzowego obejmuje raka gruczołu ślinowego śluzowo-naskórkowego, wariant raka przewodowego SG bogaty w mucynę i cystadenocarcinoma. W MC można zaobserwować ekstrawazacje śluzu, ale sam guz składa się z komórek naskórkowych i pośrednich. Cystadenocarcinoma i AC mają torbielowate jamy wyścielone nabłonkiem, ale jeziora śluzu pozakomórkowego nie są charakterystyczne dla tych guzów.

Jeśli chodzi o rokowanie, należy zaznaczyć, że rak śluzowy gruczołów ślinowych nie jest wrażliwy na radioterapię i ma tendencję do nawrotów i przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

Rak onkocytarny gruczołu ślinowego

Charakteryzuje się proliferacją cytomorfologicznie złośliwego onkocytowego i gruczolakorakowego fenotypu strukturalnego, w tym jego właściwości naciekających. Ten guz może powstać de novo, ale zwykle jest wykrywany w powiązaniu z istniejącym wcześniej onkocytoma. Daje przerzuty i nawraca, i jest określany jako rak onkocytarny pomimo braku komórkowych cech złośliwości. Kod - 8290/3.

Makroskopowo rak ślinianek ma gęstą konsystencję, jest jednorodny, nie ma otoczki, a na przekroju jest koloru szarego, brązowego i czerwonobrązowego, czasami z ogniskami martwicy.

Histologicznie, rak onkocytarny gruczołu ślinowego to ogniska, wysepki i gniazda dużych okrągłych lub wielokątnych komórek z delikatną ziarnistą tlenową cytoplazmą i okrągłym centralnie położonym jądrem, często z wyraźnym jąderkiem. Czasami spotykane są komórki wielojądrowe. W niektórych guzach można spotkać struktury przewodowe o różnych kalibrach. Komórki nowotworowe tworzą warstwy, formacje kolumnowe, beleczki, a dodatkowo pola gruczołowe i pseudogruczołowe. Podścielisko szkliste guza jest naciekane oksyfilowymi komórkami ziarnistymi. Rak onkocytarny gruczołu ślinowego nie ma torebki i często nacieka sąsiednie mięśnie, naczynia limfatyczne i nerwy. Charakterystyczne są atypia komórkowa i jądrowa oraz polimorfizm. Komórki nowotworowe przejmują struktury okołonerwowe, naciekają tkanki, mięśnie szkieletowe i naczynia. Mają niewielką keratynizację lub produkcję mucyny; reakcja PAS i reakcja błękitu Alcian są ujemne.

Badania ultrastrukturalne Lee i Rotha (1976) wykazały, że struktura złośliwego onkocytoma nie różni się od struktury łagodnego wariantu nowotworu. Brakuje tylko błony podstawnej, a przestrzenie międzykomórkowe są czasami poszerzone. Rozpoznanie złośliwego onkocytoma opiera się na obecności wady otoczki, inwazji miejscowej, okołonerwowej i naczyniowej, przerzutów regionalnych i odległych.

Onkocytarny charakter komórek można określić różnymi metodami barwienia histochemicznego, które ujawniają mitochondria, a także stosując metodę immunohistochemiczną z zastosowaniem przeciwciał przeciwmitochondrialnych.

Metoda immunohistochemiczna pomaga odróżnić raka onkocytowego od łagodnego onkocytoma. Stosuje się przeciwciała Ki-67, alfa-1-antytrypsynę.

Mikroskopia elektronowa ujawnia dużą liczbę mitochondriów, często o nieprawidłowym kształcie i rozmiarze. Przestrzenie wewnątrzcytoplazmatyczne są wyłożone mikrokosmkami, a obecne są również kropelki lipidów. Inne cechy ultrastrukturalne obejmują niemal ciągłą blaszkę podstawną, regularnie rozmieszczone desmosomy i nieprawidłowe grzebienie wewnątrz mitochondriów.

Prognostycznie, rak onkocytarny gruczołu ślinowego jest nowotworem wysoce złośliwym. Charakteryzuje się wieloma nawrotami miejscowymi, obecnością przerzutów regionalnych i odległych. Najwyraźniej najbardziej znaczącym czynnikiem prognostycznym jest obecność lub brak przerzutów odległych.

Rak mioepitelialny gruczołu ślinowego

Guz składający się niemal wyłącznie z komórek nowotworowych z różnicowaniem mioepitelialnym, charakteryzujący się naciekającym wzorem wzrostu i zdolnością do przerzutów. Ten guz jest złośliwym analogiem mioepithelioma. Kod - 8982/3.

Synonim: złośliwy mioepitelioma.

Makroskopowo rak mioepitelialny gruczołu ślinowego nie ma torebki, ale może rosnąć jako guzek i mieć bardzo wyraźne granice. Wielkość guza jest bardzo zróżnicowana - od 2 do 10 cm. Powierzchnia guza na przekroju ma szaro-białawy kolor, może być błyszcząca. W niektórych guzach widoczne są pola martwicy i zwyrodnienia torbielowate.

Jeśli chodzi o rozprzestrzenianie się raka mioepithelialnego, należy powiedzieć, że guz może wpływać na sąsiednią kość. Występuje naciek okołonerwowy i naczyniowy. Przerzuty regionalne i odległe są rzadkie, ale mogą pojawić się później, w miarę postępu choroby.

Histologicznie rak mioepithelialny gruczołu ślinowego charakteryzuje się wielopłatową strukturą. Typ komórek raka mioepithelialnego odzwierciedla jego łagodny odpowiednik w mioepithelioma. Komórki guza są często wrzecionowate, gwiaździste, nabłonkowate, plazmocytopodobne (hialinowe) lub, rzadko, wakuolizowane w układzie komórek pierścieniowatych. Inne guzy mają tendencję do zwiększonego składnika komórkowego składającego się z komórek wrzecionowatych przypominających mięsaki. Bardzo rzadko rak mioepithelialny składa się z monomorficznej populacji jasnych komórek o cechach mioepithelialnych.

Komórki nowotworowe mogą tworzyć struktury lite lub kępkowe, a typ struktury może być również beleczkowy lub siateczkowy. Ale komórki nowotworowe mogą być również oddzielone od siebie przez obfite myksoidalne lub hialinizowane podścielisko. Może wystąpić zwyrodnienie torbielowate lub pseudotorbielowate. Można znaleźć małe obszary z płaskonabłonkowym zróżnicowaniem. Rzadko, rak mioepitelialny gruczołu ślinowego zawiera struktury przewodowe z prześwitami wyścielonymi komórkami nieświatłowymi. Guz składający się z dość dużej liczby struktur przewodowych wyścielonych dużą liczbą prawdziwych komórek światła nie powinien być zaliczany do kategorii „czystego” nowotworu mioepitelialnego.

W obrębie tego samego guza można znaleźć różne typy struktur i różne typy komórek. Rzeczywiście, większość raków mioepithelialnych jest mniej monomorficzna niż łagodne mioepithelioma. Mogą one również wykazywać zwiększoną aktywność mitotyczną. Polimorfizm komórkowy może być również zauważalny, a martwica może zostać wykryta. Jednak głównym wymogiem do ustalenia diagnozy jest wykrycie oznak wzrostu naciekowego i destrukcyjnego, a to jest właśnie właściwość, która odróżnia raka mioepithelialnego od łagodnego guza mioepithelialnego.

Uważa się, że rak mioepitelialny gruczołu ślinowego może powstać de novo, należy jednak podkreślić, że w połowie przypadków rozwija się on z istniejącego wcześniej gruczolaka wielopostaciowego lub łagodnego mioepitelioma, zwłaszcza nawrotowego.

Badania genetyczne ujawniły rzadkie nieprawidłowości w tym guzie - około 25% przypadków, głównie w postaci różnych aberracji chromosomowych. Najczęstsze zmiany występują w chromosomie 8.

Rak mioepithelialny gruczołu ślinowego jest nowotworem o agresywnym wzorze wzrostu, a kliniczne wyniki jego leczenia są zmienne. Około 1/3 pacjentów umiera z powodu tej choroby, kolejna jedna trzecia cierpi na nawroty nowotworu, często powtarzające się, a w końcu kolejna jedna trzecia zostaje całkowicie wyleczona. Wyrażony polimorfizm komórkowy i wysoka aktywność proliferacyjna korelują ze złym rokowaniem. Nie ma różnic w zachowaniu klinicznym raków mioepithelialnych rozwijających się de novo i tych, które rozwijają się z gruczolaków pleomorficznych i łagodnych mioepitheliomów.

Metody genetyki molekularnej wykazują nieprawidłowości chromosomalne w rakach mioepitelialnych w 20–25% przypadków, najczęściej związane ze zmianami w chromosomie 8.

Rak gruczołu ślinowego z gruczolaka wielopostaciowego

Według obecnej klasyfikacji WHO jest to „gruczolak wielopostaciowy, z którego powstał złośliwy guz”. Kod - 8941/3.

Synonimy: rak gruczołu ślinowego z łagodnego guza mieszanego, rak w gruczolaku wielopostaciowym, złośliwy guz mieszany.

Makroskopowo rak gruczołu ślinowego wygląda jak wyraźnie zdefiniowany węzeł, ma torebkę, która w niektórych miejscach może być uszkodzona, nacieczona lub zniszczona przez masy guza. Średni rozmiar raka z gruczolaka pleomorficznego jest zwykle dwukrotnie większy od jego łagodnego odpowiednika, wahając się, według różnych źródeł, od 1,5 do 25 cm. Guz nie ma wyraźnych granic, mogą być wyrażone oznaki wzrostu inwazyjnego. Czasami rak z gruczolaka pleomorficznego ma wyraźne granice, rośnie w postaci blizny lub wydaje się całkowicie otoczony torebką.

Na przekroju powierzchnia guza jest lita, przypominająca guz mieszany, ale występują w niej ogniska krwotoku, zwyrodnienia torbielowate i obszary martwicy charakterystyczne dla guza złośliwego.

Histologicznie rak ślinianek ma wygląd gruczolaka pleomorficznego ze składnikami struktury różnych raków. Obszary wzrostu mają wygląd litego, gruczołowego raka lub raka naskórkowego, ale najczęściej konieczne jest odróżnienie go od gruczolakoraka i raka płaskonabłonkowego. W niektórych miejscach rak ślinianek różnicuje się jako nabłonek płaskonabłonkowy, przyjmując obraz pierwotnego raka śluzowo-naskórkowego o pośredniej i wysokiej złośliwości. Ponadto rak gruczołowy ma tendencję do tworzenia struktur brodawkowatych, torbielowatych lub beleczkowych.

Złośliwa transformacja gruczolaka pleomorficznego charakteryzuje się pojawieniem się hiperchromatycznych, cytologicznie rozróżnialnych komórek nabłonkowych w podścielisku szklistym. Komórki naciekają i niszczą strukturę gruczolaka pleomorficznego, przechwytując nerwy i naczynia. W niektórych miejscach guz ma łagodny charakter, ale polimorfizm komórkowy i figury mitotyczne w innych obszarach wskazują na złośliwy charakter.

W niektórych przypadkach przeważa substancja myksoidowa, gniazda chondroidowe składają się z dużych hiperchromicznych chondroblastów zmieszanych ze składnikiem nabłonkowym gruczolaka pleomorficznego w różnych proporcjach. Strefy chondroidowe i myksoidowe mogą być błędnie oceniane jako elementy gruczolakoraka. Napotykane są obszary martwicy, krwotoku i zwapnień.

W niektórych obszarach w podścielisku widoczne są komórki wrzecionowate z wydłużonymi jądrami i zazwyczaj skąpą cytoplazmą. Komórki wrzecionowate są rozproszone lub wymieszane z komórkami olbrzymimi, tworząc obszary pseudosarkomatyczne.

Histologicznie stosunek łagodnych i złośliwych składników w guzie różni się znacząco w zależności od przypadku. Czasami konieczne jest dokładne zbadanie całego materiału, aby znaleźć łagodny składnik, który w niektórych przypadkach może nie zostać w ogóle wykryty. Jednakże, jeśli istnieje dowód dokumentacyjny chirurgicznie usuniętego gruczolaka pleomorficznego w tym samym miejscu, guz nadal powinien zostać sklasyfikowany jako rak z gruczolaka pleomorficznego.

Złośliwy składnik gruczolakoraka pleomorficznego to najczęściej słabo zróżnicowany gruczolakorak (taki jak rak przewodowy SG lub NDC) lub rak niezróżnicowany. Jednakże można zaobserwować każdą formę raka SG.

Najbardziej wiarygodnym kryterium diagnostycznym jest inwazyjny i destrukcyjny wzrost guza. Atypia jądrowa i hiperchromazja są powszechne, ale czasami istnieją typy raka z gruczolaka pleomorficznego, w których atypia jest minimalna. Ten znak - atypia - określa „stopień” guza i najbardziej znacząco wpływa na rokowanie. Zazwyczaj obecne są pola martwicze, a mitozy są również łatwo wykrywalne.

Rak gruczołu ślinowego z gruczolaka wielopostaciowego należy podzielić na nieinwazyjny, minimalnie inwazyjny (naciekanie tkanek „pozatorebkowych” na głębokość mniejszą niż 1,5 mm), inwazyjny (naciekanie otaczających tkanek na głębokość większą niż 1,5 mm). 

Pierwsze dwie grupy mają bardzo dobre rokowanie, podczas gdy trzecia jest bardzo wątpliwa. Rozróżnienie między inwazyjnym i nieinwazyjnym rakiem gruczolaka pleomorficznego opiera się na wykryciu oznak inwazji guza na otaczające tkanki.

Niezróżnicowany rak gruczołu ślinowego w prezentacji morfologicznej jest złośliwym nowotworem nabłonkowym o okrągłych lub wrzecionowatych komórkach, którego nie można przypisać do żadnej z grup guzów gruczołu ślinowego. Ten rak gruczołu ślinowego nie ma żadnych struktur i oznak różnicowania czynnościowego. Mikroskopowo podtypy raka są rozróżniane w zależności od typu komórki. Obecnie podtypy niezróżnicowanego raka są uważane za typy niezależne.

Rak gruczołu ślinowego składa się z okrągłych, małych do średniej wielkości komórek anaplastycznych ułożonych w warstwach lub gniazdach rozdzielonych włóknistym, szklistym podścieliskiem. W podścielisku znajdują się również okrągłe, jednolite komórki leżące swobodnie, przypominające złośliwego chłoniaka lub mięsakomięsaka siateczkowatego. Jest to tak zwany rak lity kulistokomórkowy gruczołu ślinowego.

Typ guza wrzecionowatego jest reprezentowany przez małe lub średniej wielkości komórki wrzecionowate, połączone w grupy lub rzędy, które są dodatkowo splecione ze sobą. Czasami obecne są komórki olbrzymie. Guz przypomina mięsaka wrzecionowatokomórkowego lub tkankę mięśniakowatą germinalną, ale komórki są zdolne do różnicowania. Występują mitozy, strefy martwicze. Podścielisko jest skąpe i zwykle szkliste. Ta odmiana guza może być podobna do raka drobnokomórkowego, opisanego przez Koosa i in. w 1972 r.

Rak wielojądrowy gruczołu ślinowego składa się z komórek anaplastycznych o różnych rozmiarach i kształtach, rozproszonych w całym dotkniętym obszarze. Podścielisko guza jest luźne i szkliste. Komórki guza naciekają tkanki, rozprzestrzeniając się na sąsiednie struktury, wnikając do naczyń i przestrzeni okołonerwowych.

Rak limfoepitelialny gruczołu ślinowego

Niezróżnicowany rak gruczołu ślinowego, któremu towarzyszą wyraźne nienowotworowe nacieki limfoplazmatyczne. Kod - 8082/3.

Synonimy: rak ślinianki o typie limfoepitelialnym, złośliwy guz limfoepitelialny, niezróżnicowany rak ze podścieliskiem limfoidalnym, rak niezróżnicowany, rak z guza limfoepitelialnego.

Jako odmianę raka niezróżnicowanego niektórzy uważają go za złośliwy analog łagodnej zmiany limfoepitalnej, inni – za słabo zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego z podścieliskiem limfoidalnym.

Makroskopowo rak gruczołu ślinowego może być wyraźnie ograniczony lub mieć wyraźne oznaki naciekania na otaczającą tkankę gruczołu i przyległe tkanki miękkie. Węzły guza mają gęstą konsystencję i rozmiary od 1 do 10 cm (średnio 2-3 cm).

Histologicznie rak gruczołu ślinowego rozwija się w postaci naciekowych ognisk, wiązek, wysp, rozdzielonych podścieliskiem limfoidalnym. Komórki nowotworowe mają niewyraźne granice, jasną oksyfilową cytoplazmę i owalne jądro w kształcie bańki z wyraźnie widocznym jąderkiem. Jądra zwykle różnią się umiarkowanie wielkością, chociaż w rzadkich przypadkach są całkowicie monomorficzne. Pola martwicze i liczne figury mitotyczne są zwykle łatwo wykrywalne. Czasami komórki nowotworowe mają „pulchną” i wrzecionowatą formę i tworzą charakterystyczne wiązki. Czasami występują ogniska różnicowania komórek płaskonabłonkowych w postaci zwiększenia objętości oksyfilowej cytoplazmy komórek nowotworowych i pojawienia się niewyraźnie wyrażonych mostków międzykomórkowych.

Rak gruczołu ślinowego jest gęsto naciekany limfocytami i komórkami plazmatycznymi, często z tworzeniem reaktywnych grudek limfoidalnych. Składnik limfoidalny może być tak wyraźny, że maskuje nabłonkową naturę guza. W niektórych przypadkach histiocyty występują w dużych ilościach w wyspach guza, tworząc obraz tzw. „gwiaździstego nieba”. Inne niestałe cechy obejmują tworzenie się „niekasetowych” ziarniniaków z lub bez olbrzymich komórek wielojądrowych, złogów amyloidu, tworzenie się torbieli w wyspach niektórych guzów, inwazję okołonerwową lub limfatyczną.

Komórki nowotworowe są immunoreaktywne dla pancytokeratyny i EMA. Komórki limfoidalne są mieszaniną komórek T i B. Mikroskopia elektronowa ujawnia oznaki różnicowania płaskonabłonkowego w postaci desmosomów i tonofilamentów.

W komórkach nowotworowych metody FISH lub CISH mogą wykryć wirusowe RNA i DNA należące do wirusa Epsteina-Barr. Immunohistochemiczne oznaczanie białka błonowego 1 wirusa Epsteina-Barr jest bardziej zmienne.

Diagnostyka różnicowa raka gruczołów ślinowych obejmuje przerzuty raka niezróżnicowanego, chłoniaka złośliwego, zapalenia ślinianek limfoepithelialnych, gruczolaka limfatycznego i raka wielkokomórkowego niezróżnicowanego. W zapaleniu ślinianek limfoepithelialnych nie występuje wyraźna atypia komórkowa, występuje błona podstawna, nie występuje reakcja podścieliska desmoplastycznego i nie ma związku z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr. Rak limfoidalny charakteryzuje się mniej lub bardziej wyraźną formacją struktur gruczołowych, brakiem atypii komórkowej, brakiem podścieliska desmoplastycznego i brakiem związku z zakażeniem wirusem Epsteina-Barr. Większość raków ślinianek limfoepithelialnych rozwija się de nоvо, ale czasami mogą rozwinąć się w zapalenie ślinianek limfoepithelialnych (dawniej zwane zapaleniem ślinianek mioepithelialnych). W przypadku dziedziczenia dominującego trichoepithelioma stwierdzono rodzinną predyspozycję do raka limfoepitalnego GS, co prawdopodobnie wiąże się ze wspólnymi genami supresorowymi.

Rak limfoepitalny

Rzadki nowotwór, stanowiący mniej niż 1% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Istnieje predyspozycja rasowa do tej choroby: częściej chorują Eskimosi w regionach arktycznych (Grenlandia, Kanada, Alaska), południowo-wschodni Chińczycy i Japończycy. Plemię Eskimosów Inuitów ma najwyższą zapadalność na nowotwory przewodu pokarmowego na świecie, z których większość to rak limfoepithelialny. Nieznaczna przewaga kobiet, częste zajęcie ślinianki przyusznej, częstsze obserwowanie zaawansowanych stadiów choroby i prawdopodobnie bardziej agresywny przebieg kliniczny choroby - wszystko to odnotowuje się u Inuitów. Wiek pacjentów z rakiem limfoepithelialnym jest bardzo zróżnicowany - 10-90 lat, przy czym najczęściej chorują osoby w wieku 40-50 lat.

Etiologicznie rak gruczołu ślinowego w prawie 100% przypadków jest związany z rakiem limfoepithelialnym GS z wirusem Epsteina-Barr w obszarach endemicznych, co sugeruje ważną rolę tego wirusa w onkogenezie. Badania serologiczne ujawniają podwyższone miana przeciwciał przeciwko kapsydowi i/lub antygenowi jądrowemu wirusa Epsteina-Barr u ponad 50% pacjentów z rakiem limfoepithelialnym w obszarach endemicznych. U pacjentów z obszarów nieendemicznych wirus Epsteina-Barr jest wykrywany rzadko. Dane te wskazują na cały kompleks interakcji czynników etnicznych, geograficznych i wirusowych w patogenezie raka limfoepithelialnego GS.

Lokalizacja raka limfoepithelialnego w 80% przypadków jest związana z GC przyusznicy, a następnie z GC podżuchwowym. Rzadko rak limfoepithelialny występuje w małym GC jamy ustnej i gardła środkowego.

Klinicznie rak limfoepithelialny to powiększenie przyusznicy i moszny podżuchwowej, często długotrwałe, ale z nagłym, szybkim wzrostem. Ból może nie występować. W zaawansowanych stadiach guz może być zrośnięty z otaczającymi tkankami lub skórą. Zajęcie nerwu twarzowego występuje w nie więcej niż 20% przypadków. Przerzuty do węzłów chłonnych obserwuje się w 10-40% przypadków. Nie ma danych klinicznych ani serologicznych potwierdzających związek choroby z zespołem Sjogrena.

Ponieważ rak limfoepitelialny gruczołów ślinowych jest morfologicznie nie do odróżnienia od raka nosogardła (który jest znacznie częstszy), ważne jest również pobranie i zbadanie biopsji nosogardła przed potwierdzeniem pierwotnego charakteru nowotworu jako raka limfoepitelialnego GS.

Rak limfoepitalny gruczołu ślinowego ma tendencję do przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. W około 20% przypadków stwierdza się przerzuty odległe, przy czym najczęstszymi miejscami są płuca, wątroba, kości i mózg. Charakterystyczny naciek limfoplazmatyczny widoczny w guzie pierwotnym może być słaby lub nieobecny w przerzutach.

Prognostycznie, u chorych poddanych leczeniu skojarzonemu (operacja z radioterapią), 5-letnie przeżycie sięga 75-86%, pomimo możliwości nawrotu miejscowego. Głównym i najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest stadium choroby. Podejmowano próby klasyfikowania „stopnia” raka limfoepithelialnego w zależności od liczby mitoz i stopnia polimorfizmu komórkowego, ale obecnie nie ma takiego systemu podziału raka limfoepithelialnego według stopnia złośliwości, który byłby powszechnie akceptowany lub nawet szeroko stosowany.

Rak drobnokomórkowy gruczołu ślinowego

Rzadki rak gruczołu ślinowego charakteryzujący się proliferacją małych komórek anaplastycznych ze skąpą cytoplazmą, delikatną chromatyną jądrową i niepozornymi jąderkami. Kod - 8041/3.

Synonimy: drobnokomórkowy niezróżnicowany rak ślinianek, drobnokomórkowy rak anaplastyczny, rak owsianokomórkowy, rak neuroendokrynny.

Rak drobnokomórkowy gruczołu ślinowego stanowi mniej niż 1% wszystkich guzów gruczołu ślinowego i około 2% złośliwych guzów gruczołu ślinowego. Większość pacjentów ma ponad 50 lat w momencie diagnozy, ale guz został również opisany u młodszych osób. Ten guz dotyka mężczyzn nieco częściej.

Lokalizacja guza związana jest z dużym i małym SG i najczęściej występuje w SG przyusznicy.

Klinicznie pacjenci z rakiem gruczołu ślinowego skarżą się na bezbolesny, szybko rosnący guz przez kilka miesięcy. Częstymi objawami są powiększone węzły chłonne szyi i paraliż mięśni twarzy. Zespół paraneoplastyczny związany z produkcją hormonów ektopowych nie jest typowy.

Makroskopowo, drobnokomórkowy rak ślinianki jest gęstym guzem o niejasnych granicach, często z objawami naciekania sąsiedniego miąższu ślinianki i sąsiednich tkanek miękkich. Guz jest zazwyczaj szarawy lub białawy, zwykle z obszarami krwotoku i martwicy.

Histologicznie rak drobnokomórkowy gruczołu ślinowego charakteryzuje się pęczkami, gniazdami o nieregularnym kształcie, składającymi się z komórek anaplastycznych i zmiennej ilości włóknistego podścieliska. Gniazda komórek nowotworowych mogą tworzyć struktury palisadowe wzdłuż obwodu guza. Czasami widoczne są struktury przypominające rozety. Komórki nowotworowe są zwykle 2-3 razy większe niż dojrzałe limfocyty i mają okrągłe lub owalne jądro ze skąpą cytoplazmą. Czasami spotykane są pojedyncze wielokątne i duże komórki. Chromatyna w jądrach jest delikatna, a jąderka są niepozorne lub nieobecne. Granice komórek są słabo zdefiniowane, a często obserwuje się „warstwowanie” jąder na sobie. Występują liczne figury mitotyczne. Guz może mieć małe i rzadkie ogniska różnicowania przewodowego. Opisano również ogniska różnicowania płaskonabłonkowego. Częstym zjawiskiem są rozległe obszary martwicy, krwotoku i oznaki naciekania okołonerwowego.

Drobnokomórkowy rak ślinianek ma ogólnie niekorzystne rokowanie: nawroty miejscowe i przerzuty odległe występują u ponad 50% pacjentów. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych szyi są rzadsze niż przerzuty odległe. Według różnych autorów 5-letni wskaźnik przeżycia dla drobnokomórkowego raka waha się od 13 do 46%. Wskaźnik przeżycia jest jeszcze niższy u pacjentów z pierwotnym guzem większym niż 3 cm, ujemnym barwieniem cytokeratyną 20 i zmniejszoną immunoreaktywnością na markery neuroendokrynne.