Rak prącia - leczenie

Leczenie raka prącia zależy od stopnia zaawansowania choroby, a powodzenie terapii zależy od skuteczności oddziaływania na guz pierwotny i obszar przerzutów regionalnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie chirurgiczne raka prącia

Resekcja prącia lub całkowita penektomia to „złoty standard” leczenia chirurgicznego raka prącia. Jeśli węzły chłonne są powiększone, co ustalono podczas pierwszej wizyty pacjenta, konieczne jest usunięcie nie tylko guza pierwotnego, ale także węzłów chłonnych w obszarze przerzutów regionalnych. Wycięcie węzłów chłonnych (operacja Duquesne) może być wykonane jednocześnie z operacją guza pierwotnego lub po ustąpieniu zmian zapalnych, lub po nieskutecznej chemioterapii lub radioterapii, których wskazania są ustalane na podstawie stopnia zaawansowania choroby. Niestety, obecnie nie ma precyzyjnych zaleceń określających wskazania do wycięcia węzłów chłonnych, a także zakres i czas interwencji chirurgicznej.

Wskazania do limfadenektomii u pacjentów z niewyczuwalnymi węzłami chłonnymi zależą od stopnia ryzyka przerzutów regionalnych.

• Niskie ryzyko u pacjentów w stadiach Tis.a G1-2 lub T1G1 - możliwa jest obserwacja.
• U pacjentów w stadium T1G2 ryzyko pośrednie wymaga rozważenia obecności naciekania naczyń lub naczyń limfatycznych oraz charakteru wzrostu guza.
• Wysokie ryzyko u pacjentów w stadium T2-4 lub T1G3 - konieczna jest limfadenektomia.

Biorąc pod uwagę, że u 60% pacjentów, pomimo wyczuwalnego powiększenia regionalnych węzłów chłonnych tylko po jednej stronie, wykrywa się ich obustronne zmiany przerzutowe, zawsze wykonuje się limfadenektomię pachwinową po obu stronach. Jeśli nie ma zmian w węzłach pachwinowych, profilaktycznie nie usuwa się węzłów chłonnych biodrowych. Aby zminimalizować możliwe powikłania operacji Duquesne, wielu autorów zaleca „zmodyfikowaną” limfadenektomię z zachowaniem żyły odpiszczelowej uda u pacjentów z niewyczuwalnymi węzłami chłonnymi regionalnymi. W takim przypadku podczas operacji wykonuje się pilne badanie histologiczne, a jeśli wykryto przerzuty, zabieg chirurgiczny rozszerza się do standardowej objętości.

Istnieją zalecenia dla stadium T1G3, aby usunąć tylko węzeł wartowniczy do biopsji. Jeśli nie ma w nim przerzutów, nie wykonuje się dyssekcji węzłów chłonnych pachwinowych i kontynuuje się obserwację ambulatoryjną. Istnieją jednak informacje, że u niektórych pacjentów po usunięciu niezmienionych węzłów chłonnych pojawiły się przerzuty pachwinowe, dlatego BP Matveyev i wsp. uważają, że we wszystkich przypadkach limfadenektomii pachwinowej konieczne jest wykonanie operacji Duquesne.

Amputacja prącia jest wskazana w przypadku guzów głowy i dystalnej części ciała, gdy możliwe jest cofnięcie się od krawędzi guza o co najmniej 2 cm, aby utworzyć kikut umożliwiający pacjentowi oddawanie moczu na stojąco. Jeśli nie jest możliwe utworzenie kikuta, wykonuje się wycięcie prącia z utworzeniem uretrostomii kroczowej. Pięcioletni wskaźnik przeżycia bez nawrotu po amputacji wynosi 70-80%.

Leczenie raka prącia oszczędzające narządy

Nowoczesne możliwości onkologiczne pozwalają na zachowawcze (zachowujące narząd) leczenie raka prącia, którego wskazaniem jest początkowe stadium choroby (Ta, Tis-1G1-2). W tym przypadku, w przypadku guza, który nie wykracza poza worek napletkowy, wykonuje się obrzezanie. W przypadku małych guzów żołędzi prącia można zastosować konwencjonalną elektroresekcję, kriodestrukcję lub terapię laserową. Ponadto istnieją operacje oszczędzające narząd, które pozwalają osiągnąć całkowity efekt miejscowy w 100% przypadków, ale bez dodatkowego leczenia raka prącia, nawrót miejscowy występuje w 32-50% przypadków. Łącząc leczenie chirurgiczne z radioterapią i chemioterapią, można osiągnąć wyższe wskaźniki przeżycia bez nawrotu.

Możliwe jest zastosowanie radioterapii lub chemioterapii jako niezależnej metody leczenia oszczędzającego narząd w przypadku raka prącia, ale nie ma wystarczającej liczby badań wiarygodnie potwierdzających skuteczność takiego leczenia ze względu na rzadkość występowania choroby. Przed rozpoczęciem radioterapii wszyscy pacjenci muszą przejść obrzezanie, aby zapobiec powikłaniom związanym z możliwym wystąpieniem włóknienia pierścieniowatego, obrzęku i infekcji. Stosowana jest również radioterapia zdalna i śródmiąższowa (brachyterapia). Miejscowe nawroty guza po radioterapii występują u 8-61% pacjentów. Zachowanie penisa po różnych rodzajach radioterapii jest możliwe w 69-71% przypadków.

Rak prącia jest dość wrażliwy na chemioterapię. Istnieją pojedyncze doniesienia o skutecznym stosowaniu fluorouracylu w przedrakowych zmianach prącia. Zastosowanie cisplatyny, bleomycyny i metotreksatu pozwala na uzyskanie efektu w odpowiednio 15-23, 45-50 i 61% przypadków. Najczęściej stosowane schematy polichemioterapii to: cisplatyna + bleomycyna + metotreksat; fluorouracyl + cisplatyna; cisplatyna + bleomycyna + winblastyna. W tym przypadku efekt obserwuje się u 85% pacjentów, a nawrót miejscowy w 15-17% przypadków.

Leczenie raka prącia może być dość skuteczne w połączeniu z chemioterapią i radioterapią. W tym przypadku całkowita regresja guza występuje w zdecydowanej większości przypadków (do 75-100%). Jednak według Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem, u 53,2% pacjentów, średnio 25,8 miesięcy po zakończeniu leczenia, progresja choroby powraca. W tym przypadku nawrót miejscowy, uszkodzenie regionalnych węzłów chłonnych i połączenie obu typów nawrotów występuje odpowiednio w 85,4, 12,2 i 2,4% przypadków. W rezultacie, po leczeniu oszczędzającym narząd, amputację prącia należy wykonać w stadium Ta w 20,7% przypadków, w stadium T1 - w 47,2%.

Według wielu badaczy, stosowanie metod leczenia oszczędzających narządy nie zmniejsza swoistego i wolnego od nawrotu przeżycia, tj. u pacjentów z rakiem prącia w stadium Tis-1G1-2 wskazane jest rozpoczęcie leczenia raka prącia od próby zachowania narządu. Leczenie oszczędzające narządy w przypadku inwazyjnego raka prącia (T2 i wyższe) nie jest wskazane ze względu na wysoką częstość nawrotów miejscowych.

Obecnie rozważa się zastosowanie radioterapii regionalnych stref przerzutów w celach profilaktycznych. Radioterapia jest lepiej tolerowana niż operacja otwarta, ale po niej przerzuty w węzłach chłonnych pojawiają się w 25% przypadków, podobnie jak u pacjentów, którzy byli pod obserwacją i nie otrzymali leczenia profilaktycznego, co wskazuje na nieskuteczność profilaktycznego napromieniowania. Skuteczność radioterapii węzłów chłonnych stref przerzutów jest niższa w porównaniu do ich chirurgicznego usunięcia. Tak więc 5-letnie przeżycie po radioterapii i wycięciu węzłów chłonnych wyniosło odpowiednio 32 i 45%. Jednak w przypadku obecności zmian przerzutowych węzłów chłonnych, uzupełniająca radioterapia po operacji zwiększa 5-letnie przeżycie do 69%.

Chemioterapia w przypadku inwazyjnego raka prącia nie ma niezależnej wartości. Stosuje się ją w terapii skojarzonej z radioterapią. Chemioterapia jest często stosowana w trybie neoadjuwantowym przed operacją nieruchomych węzłów chłonnych pachwinowych i przerzutów do węzłów chłonnych miednicy w celu zwiększenia resekcji guza. Chemioterapia może być również stosowana w celu zmniejszenia objętości amputacji i, jeśli to możliwe, przeprowadzenia leczenia oszczędzającego narząd. Gdy pojawiają się odległe przerzuty, paliatywna polichemioterapia pozostaje jedyną metodą leczenia.

Opieka następcza po leczeniu raka prącia

Europejskie Towarzystwo Urologiczne zaleca następującą częstotliwość badań rutynowych:

• w pierwszych 2 latach - co 2-3 miesiące:
• w 3 roku życia – co 4-6 miesięcy;
• w kolejnych latach – co 6-12 miesięcy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wyniki zdalne i prognozy

Wyniki odległe zależą od głębokości naciekania guza, obecności zmian przerzutowych węzłów chłonnych, występowania przerzutów odległych - tj. od stadium procesu onkologicznego. Tak więc wskaźnik przeżycia swoistego dla guza w T1 wynosi około 94%, w T2 - 59%, w T3 - 54%. W N0 wskaźnik przeżycia wynosi 93%, w N1 - 57%, w N2 - 50%, w N3 - 17%. Jak widać z podanych danych, najbardziej niekorzystnym objawem prognostycznym raka prącia jest obecność przerzutów regionalnych. Dlatego też, aby osiągnąć dobre wyniki, główne wysiłki powinny być skierowane na wczesne wykrywanie i leczenie raka prącia.