Diagnostyka autoimmunologicznych chorób wątroby

Mechanizmy autoimmunologiczne odgrywają ważną rolę w patogenezie szeregu chorób wątroby: przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby, pierwotnej marskości żółciowej wątroby, pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, autoimmunologicznego zapalenia dróg żółciowych. Ważnym objawem upośledzenia odporności w przewlekłych aktywnych chorobach wątroby jest pojawienie się we krwi autoprzeciwciał, które reagują z różnymi składnikami antygenowymi komórek i tkanek.

Przewlekłe zapalenie wątroby o podłożu autoimmunologicznym (odmiana przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby) to heterogeniczna grupa postępujących zapalnych chorób wątroby. Zespół przewlekłego zapalenia wątroby o podłożu autoimmunologicznym charakteryzuje się objawami klinicznymi zapalenia wątroby trwającego ponad 6 miesięcy oraz zmianami histologicznymi (martwica i nacieki pól wrotnych). Poniższe cechy są charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia wątroby o podłożu autoimmunologicznym.

• Choroba występuje głównie u młodych kobiet (85% wszystkich przypadków).
• Zmiany w wynikach tradycyjnych parametrów laboratoryjnych objawiają się przyspieszonym OB, umiarkowaną leukopenią i trombocytopenią, niedokrwistością o mieszanym pochodzeniu – hemolitycznym (dodatni bezpośredni odczyn Coombsa) i redystrybucyjnym;
• Zmiany w wynikach prób wątrobowych charakterystyczne dla zapalenia wątroby (zwiększenie stężenia bilirubiny 2-10 razy, zwiększenie aktywności aminotransferaz 5-10 razy i więcej, współczynnik de Ritisa mniejszy niż 1, zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej w stopniu niewielkim lub umiarkowanym, zwiększenie stężenia AFP, korelujące z aktywnością biochemiczną choroby).
• Hipergammaglobulinemia z poziomem przekraczającym normę 2-krotnie lub więcej (najczęściej poliklonalna z dominującym wzrostem IgG).
• Negatywne wyniki badania markerów serologicznych wirusowego zapalenia wątroby.
• Ujemny lub niski wynik przeciwciał przeciwko mitochondriom.

Pierwotna marskość żółciowa, która objawia się jako przewlekłe, destrukcyjne, nieropne zapalenie dróg żółciowych o niskim objawie, kończące się powstaniem marskości, jest również chorobą wątroby o podłożu autoimmunologicznym. Jeśli wcześniej pierwotna marskość żółciowa była uważana za chorobę rzadką, to obecnie jej rozpowszechnienie stało się dość znaczące. Zwiększona częstość rozpoznawania pierwotnej marskości żółciowej jest tłumaczona wprowadzeniem do praktyki klinicznej nowoczesnych metod badań laboratoryjnych. Najbardziej charakterystyczną cechą pierwotnej marskości żółciowej jest wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, zwykle ponad 3-krotnie (u niektórych pacjentów może mieścić się w zakresie normy lub być nieznacznie podwyższona) i GGT. Aktywność fosfatazy alkalicznej nie ma wartości prognostycznej, ale jej spadek odzwierciedla pozytywną odpowiedź na leczenie. Aktywność AST i ALT jest umiarkowanie podwyższona (aktywność transaminaz, 5-6-krotnie wyższa od prawidłowej, nie jest charakterystyczna dla pierwotnej marskości żółciowej).

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest przewlekłą cholestatyczną chorobą wątroby o nieznanej etiologii, charakteryzującą się nieropnym destrukcyjnym zapaleniem, stwardnieniem zarostowym i segmentowym poszerzeniem wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, co prowadzi do rozwoju marskości żółciowej, nadciśnienia wrotnego i niewydolności wątroby. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych charakteryzuje się stabilnym zespołem cholestazy (zwykle co najmniej dwukrotny wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej), poziom transaminaz we krwi jest podwyższony u 90% pacjentów (nie więcej niż 5-krotnie). Koncepcja pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych jako choroby autoimmunologicznej o predyspozycji genetycznej opiera się na identyfikacji przypadków rodzinnych, połączeniu z innymi chorobami autoimmunologicznymi (najczęściej z nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego), zaburzeniach odporności komórkowej i humoralnej oraz wykryciu autoprzeciwciał (przeciwjądrowych, do mięśni gładkich, do cytoplazmy neutrofilów).

Autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych to przewlekła cholestatyczna choroba wątroby spowodowana immunosupresją. Obraz histologiczny tkanki wątroby w tej chorobie jest niemal identyczny z pierwotną marskością żółciową wątroby, a spektrum przeciwciał obejmuje zwiększone miana przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwmitochondrialnych. Autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych najwyraźniej nie jest wariantem pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.

Obecność przeciwciał przeciwjądrowych u pacjentów z przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby jest jednym z głównych wskaźników pozwalających odróżnić tę chorobę od przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Przeciwciała te wykrywa się w 50-70% przypadków czynnego przewlekłego (autoimmunologicznego) zapalenia wątroby i w 40-45% przypadków pierwotnej marskości żółciowej wątroby. Jednocześnie przeciwciała przeciwjądrowe można znaleźć w niskich mianach u osób praktycznie zdrowych, a ich miano wzrasta wraz z wiekiem. Mogą pojawić się po zażyciu niektórych leków, takich jak prokainamid, metylodopa, niektóre leki przeciwgruźlicze i psychotropowe. Bardzo często miano przeciwciał przeciwjądrowych wzrasta u zdrowych kobiet w czasie ciąży.

Aby potwierdzić autoimmunologiczny charakter uszkodzenia wątroby i przeprowadzić diagnostykę różnicową różnych postaci autoimmunologicznego zapalenia wątroby i pierwotnej marskości żółciowej, opracowano testy diagnostyczne pozwalające na oznaczenie przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA), przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim, przeciwciał przeciwko lipoproteinom wątrobowym i antygenowi błony wątroby, przeciwciał przeciwko antygenowi mikrosomalnemu wątroby i nerek, przeciwciał przeciwko neutrofilom itp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]