Stapedektomia

Stapedektomia to mikrochirurgia ucha środkowego. Operacja ma na celu przywrócenie fizjologicznego mechanizmu przenoszenia dźwięku poprzez całkowite lub częściowe usunięcie strzemiączka. W przyszłości wykonywane jest plastikowe strzemiona. [1]

Procedura stapedektomii została po raz pierwszy przeprowadzona w 1892 roku, kiedy Frederick L. Jack wykonał podwójną stapedektomię u pacjenta, który podobno nadal słyszał dziesięć lat po zabiegu. [2] John Shi uznał znaczenie tej procedury na początku lat pięćdziesiątych i zaproponował użycie protezy naśladującej strzemiączko. W dniu 1 maja 1956 roku John J. Shea wykonał pierwszą stapedektomię z teflonową protezą strzemiączka u pacjenta z otosklerozą, która zakończyła się pełnym sukcesem. [3]

Wskazania do zabiegu

Celem każdej procedury zakładania strzemienia jest przywrócenie wibracji płynów wewnątrz ślimaka; wzmocnienie komunikacji wtórne do zwiększenia wzmocnienia dźwięku, sprowadzenie poziomu słyszalności do akceptowalnego progu. [4], [5]

Kiedy strzemię staje się nieruchome, osoba traci zdolność słyszenia. Zwykle dzieje się tak z dwóch powodów:

• wrodzona wada;
• anomalia kości skroniowej związana z nadmierną mineralizacją (otoskleroza). [6]

Stapedektomia jest szczególnie często wskazana w leczeniu pacjentów z otosklerozą. [7]

Ogólnie wskazania do stapedektomii mogą wyglądać następująco:

• przewodzeniowy ubytek słuchu z powodu unieruchomienia strzemienia;
• rozbieżność między przewodzeniem dźwięku przez kości i powietrze wynosi ponad 40 decybeli. [8]

Przygotowanie

Przed wykonaniem stapedektomii pacjent musi przejść przez niezbędne etapy diagnozy - ustalić stopień zaburzeń słuchu, wykluczyć przeciwwskazania, a także dobrać optymalny rodzaj interwencji chirurgicznej. Otolaryngolog kieruje na konsultacje od innych specjalistów np. Neurologa, endokrynologa itp. [9]

Przed operacją wymagane jest zewnętrzne badanie otoskopowe, a także inne rodzaje badań:

• pomiar słuchu za pomocą audiometrii;
• badania kamertonu;
• tympanometria;
• ocena przestrzennej funkcji słuchowej;
• refleksometria akustyczna.

W przypadku podejrzenia zmian otosklerotycznych u pacjenta dodatkowo wykonuje się zdjęcie rentgenowskie i tomogram komputerowy, dzięki czemu możliwe jest określenie skali i dokładnej lokalizacji ogniska patologicznego.

Bezpośrednio przed operacją pacjent musi przedstawić wyniki obowiązkowych badań:

• obraz fluorograficzny;
• informacje o przynależności do określonej grupy krwi i czynnika Rh;
• wyniki analizy ogólnej i biochemii krwi;
• wyniki analizy jakości krzepnięcia krwi i zawartości glukozy;
• ogólna analiza moczu.

Technika stapedektomia

Stapedektomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym.

W trakcie operacji chirurg wprowadza do kanału słuchowego miniaturowy wizualizator - mikroskop, a także narzędzia mikrochirurgiczne. Wzdłuż granicy błony bębenkowej wykonuje się nacięcie w kółko, podnosząc płat tkanki ciętej. Lekarz usuwa strzemię i zastępuje je plastikowym implantem kostnym. Po podłączeniu kosteczek słuchowych płat tkankowy wraca na swoje miejsce, tamponuje kanał słuchowy przy pomocy antybiotyków. [10]

Stapedektomię można wykonać w inny sposób: chirurg wykonuje nacięcie w okolicy płatka ucha pacjenta, usuwa z tego miejsca niezbędny element tkanki tłuszczowej. Następnie umieszcza się go w uchu środkowym, aby przyspieszyć wszczepienie.

Stapedektomia ze stapedoplastyką

Istnieje kilka metod wykonywania stapedektomii ze stapedoplastyką, dlatego optymalny jest wybór placówki klinicznej, której specjaliści stosują różne opcje interwencji - aby wybrać najbardziej odpowiednią indywidualnie. Cała ta operacja to protetyka strzemienia: najpierw implant umieszcza się w stosunku do najbardziej uszkodzonego ucha, a po około sześciu miesiącach powtórzono stapedoplastykę, ale po drugiej stronie.

Najbardziej rozpowszechniona jest tak zwana stapedoplastyka tłokowa. Ta operacja nie oznacza znacznego uszkodzenia przedsionka ucha wewnętrznego, więc nie ma ryzyka uszkodzenia pobliskich tkanek.

Przed założeniem implantu okno jest oczyszczane z błon śluzowych i tkanek uszkodzonych przez stwardnienie. Nie zawsze jest to konieczne, ale tylko wtedy, gdy chirurgowi trudno jest zobaczyć operowany obszar.

Za pomocą urządzenia laserowego lekarz robi dziurę, wprowadza do niego implant, wzmacniając go w swoim naturalnym miejscu - to długa noga kowadła. Prognozy dotyczące operacji będą lepsze, jeśli chirurg zrobi jak najmniejszy otwór: w tym przypadku tkanki będą się szybciej zaciskać, a okres rehabilitacji będzie znacznie łatwiejszy i krótszy.

Najczęściej stapedektomia i stapedoplastyka są wykonywane przy użyciu implantu teflonowo-chrzęstnego. Elementy pętli są odcinane z gotowego analogu teflonowego, po czym chrzęstne płytki usunięte z muszli są wkładane do otworów.

Przy zastosowaniu autoprotezy chrzęstnej wszczepienie i odbudowa jest szybsze i tańsze.

Przeciwwskazania do zabiegu

Stapedektomia nie zostanie wykonana, jeśli pacjent ma pewne przeciwwskazania:

• stany dekompensacji, ciężka choroba pacjenta;
• problem ze słuchem tylko w jednym uchu;
• mały rezerwat funkcjonalny ślimaków;
• uczucie dzwonienia i szumu w uszach, zawroty głowy;
• aktywne strefy otosklerotyczne. 
• jeśli pacjent ma ciągłe problemy z równowagą, takie jak współistniejąca choroba Meniere'a z utratą słuchu 45 dB lub więcej przy 500 Hz i utratą wysokiego tonu. [11]

Konsekwencje po procedurze

Stapedektomia może skutecznie leczyć znaczną przewodzeniową utratę słuchu związaną z otosklerozą poprzez rekonstrukcję mechanizmu przewodzenia dźwięku w uchu środkowym. [12] Wskaźniki powodzenia tych procedur są zwykle oceniane przez obserwację wskaźnika zamknięcia szczeliny powietrznej (ABG) pacjenta w ocenie audiometrycznej.

Przez kilka dni po operacji stapedektomii pacjent może narzekać na lekki dyskomfort i ból. Stan ten będzie się utrzymywał, dopóki tkanki nie zostaną względnie wyleczone: aby poczuć się lepiej, lekarz może przepisać leki przeciwbólowe.

Lekki hałas w uchu jest uważany za normalny. Może pojawić się już podczas stapedektomii i występuje przed wszczepieniem implantu, ale najczęściej znika w ciągu około 1-2 tygodni. Jeśli pojawia się silny narastający hałas, zaleca się skonsultowanie się z lekarzem: najprawdopodobniej będziesz musiał powtórzyć stapedektomię. [13], [14]

Wśród innych krótkotrwałych efektów pacjent może zauważyć:

• lekkie nudności;
• lekkie zawroty głowy;
• lekki ból ucha podczas połykania.

Powikłania są rzadkie, w mniej niż 10% przypadków i pojawiają się około miesiąca po stapedektomii. Z reguły wystąpienie powikłań wskazuje na konieczność ponownej operacji lub terapii lekowej.

Powikłania po zabiegu

Najczęściej stapedektomia przebiega bez żadnych trudności, ale w niektórych przypadkach możliwe są wyjątki od zasad. Wśród stosunkowo częstych powikłań najbardziej znane to:

• perforacja błony spowodowana gwałtownym skokiem ciśnienia w jamie ucha środkowego;
• powstanie przetoki w okienku owalnym, gdy implant odsuwa się od kości ucha środkowego;
• martwica tkanek (możliwa przy zastosowaniu sztucznego implantu z elementami syntetycznymi);
• jednostronne porażenie twarzy po dotkniętej stronie, związane z uszkodzeniem gałęzi nerwu twarzowego;
• pooperacyjne zawroty głowy;
• przemieszczenie implantu (czasami zdarza się to przy montażu elementów teflonowych);
• nudności, aż do wymiotów;
• wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego;
• mechaniczne uszkodzenie błędnika;
• zapalenie błędnika.

Wraz z rozwojem ciężkich powikłań, gdy stan zapalny rozprzestrzenia się na tkanki mózgu i rdzenia kręgowego, może rozwinąć się zapalenie opon mózgowych. Pacjent zostaje przyjęty do szpitala, w którym wykonywana jest doraźna antybiotykoterapia. [15]

Opieka po zabiegu

Po stapedektomii pacjent nadal przebywa w szpitalu pod opieką lekarzy przez cztery lub pięć dni.

Być może wprowadzenie środków przeciwbakteryjnych, przeciwbólowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Nie wydmuchuj nosa ani nie wdychaj gwałtownie przez nos. Wynika to z następujących czynników:

• otwory trąbki Eustachiusza sięgają do tylnej powierzchni nosogardzieli;
• rurki te łączą jamę nosowo-gardłową z uchem środkowym i sprzyjają równomiernemu ciśnieniu między tymi strukturami;
• Ostre fluktuacje powietrza w nosogardzieli prowadzą do wzrostu ciśnienia i aktywności motorycznej błony, co może powodować przemieszczenie płata tkanki i utrudniać proces gojenia.

Po około dziesięciu dniach od wypisu pacjent powinien udać się do lekarza prowadzącego na badanie kontrolne. Pomiary funkcji słuchowej wskazują na skuteczność stapedektomii. U wielu pacjentów następuje zmniejszenie biegu kości i powietrza, a próg percepcji dźwięku obniża się.

Zaleca się pomiar funkcji słuchu bezpośrednio przed wypisaniem chorego ze szpitala, a następnie po czterech, dwunastu tygodniach, sześciu miesiącach i roku po operacji stapedektomii.

Dodatkowe środki bezpieczeństwa, których powinien przestrzegać operowany pacjent po stapedektomii:

• nie nosić słuchawek do słuchania muzyki;
• unikaj fizycznego przeciążenia, nagłych ruchów;
• unikać noszenia ciężkich przedmiotów;
• nie palić, nie pić alkoholu;
• nie pozwól, aby woda dostała się do chorego ucha;
• nie pływać, nie kąpać się i nie chodzić do łaźni przez 6 tygodni po stapedektomii;
• nie nurkować (dla większości pacjentów ograniczenie to obowiązuje do końca życia);
• kobietom operowanym nie zaleca się zajścia w ciążę w ciągu 1-2 miesięcy po zabiegu.

Recenzje o operacji

Interwencja chirurgiczna w postaci stapedektomii w 90% przypadków kończy się sukcesem, nie pojawiają się żadne powikłania. Chirurdzy ostrzegają, że najkorzystniejsze i najszybsze wyleczenie obserwuje się po zainstalowaniu autoimplantu. Sztuczne implanty czasami nie zakorzeniają się dobrze, co powoduje odrzucenie i martwicę.

Jakość przywrócenia funkcji słuchowych jest różna i zależy od wielu różnych czynników:

• indywidualne cechy pacjentów;
• jakość implantu;
• kwalifikacje lekarza prowadzącego;
• obecność warunków niezbędnych do wyleczenia.

U zdecydowanej większości operowanych pacjentów funkcja słuchu poprawia się w ciągu pierwszych 3-4 tygodni. Znaczący powrót do zdrowia obserwuje się w ciągu trzech lub czterech miesięcy po interwencji.

Jeśli wszystkie zalecenia lekarza są przestrzegane, u większości pacjentów stapedektomia kończy się pomyślnie, jakość słuchu wzrasta.