Stapedektomia

Stapedektomia jest mikrochirurgiczną interwencją w uchu środkowym. Operacja jest wykonywana w celu przywrócenia fizjologicznego mechanizmu transmisji dźwięku poprzez całkowite lub częściowe usunięcie strzemiączka. Następnie wykonuje się stapedoplastykę. [ 1 ]

Zabieg stapedektomii wykonano po raz pierwszy w 1892 roku, kiedy Frederick L. Jack wykonał podwójną stapedektomię u pacjenta, który, jak donoszono, słyszał nadal dziesięć lat po zabiegu. [ 2 ] John Shea zrozumiał znaczenie tego zabiegu na początku lat 50. i zaproponował pomysł użycia protezy imitującej kość strzemiączkową. 1 maja 1956 roku John J. Shea wykonał pierwszą stapedektomię przy użyciu teflonowej protezy strzemiączka u pacjenta z otosklerozą, co zakończyło się pełnym sukcesem. [ 3 ]

Wskazania do zabiegu

Celem każdego zabiegu strzemiączka jest przywrócenie wibracji płynów w ślimaku; poprawa komunikacji jest kwestią drugorzędną w stosunku do zwiększenia wzmocnienia dźwięku, co sprowadza poziom słyszenia do akceptowalnego progu. [ 4 ], [ 5 ]

Kiedy strzemię staje się nieruchome, osoba traci zdolność słyszenia. Zwykle dzieje się tak z dwóch powodów:

• wada wrodzona;
• anomalia kości skroniowej związana z nadmierną mineralizacją (otosklerozą). [ 6 ]

Stapedektomię szczególnie często zaleca się w leczeniu pacjentów cierpiących na otosklerozę.[ 7 ]

Ogólnie rzecz biorąc, wskazania do stapedektomii mogą być następujące:

• niedosłuch przewodzeniowy spowodowany unieruchomieniem strzemiączka;
• różnica między przewodnictwem dźwięku przez kości i powietrze jest większa niż 40 decybeli. [ 8 ]

Przygotowanie

Przed wykonaniem stapedektomii pacjent musi przejść niezbędne etapy diagnostyczne - określić stopień upośledzenia słuchu, wykluczyć przeciwwskazania, a także wybrać optymalny rodzaj interwencji chirurgicznej. Otolaryngolog wystawi skierowania na konsultacje do innych specjalistów, takich jak neurolog, endokrynolog itp. [ 9 ]

Przed zabiegiem konieczne jest wykonanie badania otoskopowego zewnętrznego, a także innych badań:

• pomiar słuchu metodą audiometryczną;
• badanie kamertonu;
• tympanometria;
• ocena funkcji słuchowej przestrzennej;
• refleksometria akustyczna.

W przypadku podejrzenia u pacjenta zmian otosklerotycznych wykonuje się dodatkowo zdjęcie rentgenowskie i tomografię komputerową, które pozwalają określić skalę i dokładną lokalizację ogniska patologicznego.

Bezpośrednio przed zabiegiem pacjent zobowiązany jest dostarczyć wyniki obowiązkowych badań:

• obraz fluorograficzny;
• informacje o przynależności do określonej grupy krwi i czynnika Rh;
• wyniki ogólnej analizy krwi i biochemii;
• wyniki analizy jakości krzepnięcia krwi i zawartości glukozy;
• ogólna analiza moczu.

Technika stapedektomie

Zabieg stapedektomii wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Podczas zabiegu chirurgicznego chirurg wprowadza do przewodu słuchowego miniaturowy wizualizator – mikroskop, a także narzędzia mikrochirurgiczne. Wykonuje się okrężne nacięcie wzdłuż brzegu błony bębenkowej, a odcięty płat tkanki zostaje uniesiony. Lekarz usuwa strzemiączko, zastępując je plastikowym implantem kostnym. Po połączeniu kosteczek słuchowych płat tkanki zostaje przywrócony na swoje miejsce, a tamponada przewodu słuchowego zostaje wykonana przy użyciu antybiotyków. [ 10 ]

Innym sposobem wykonania stapedektomii jest wykonanie nacięcia w płatku ucha pacjenta i usunięcie niezbędnej tkanki tłuszczowej z tego obszaru. Następnie umieszcza się ją w uchu środkowym, aby przyspieszyć gojenie.

Stapedektomia ze stapedoplastyką

Istnieje kilka metod wykonywania stapedektomii ze stapedoplastyką, dlatego najlepiej wybrać placówkę kliniczną, której specjaliści stosują różne opcje interwencji, aby wybrać najbardziej odpowiednią indywidualnie. Ta operacja to zazwyczaj proteza strzemionowa: najpierw implant jest instalowany w stosunku do najbardziej uszkodzonego ucha, a po około sześciu miesiącach powtarza się stapedoplastykę, ale po drugiej stronie.

Najczęściej stosowana jest tzw. stapedoplastyka tłokowa. Operacja ta nie wiąże się ze znacznym uszkodzeniem przedsionka ucha wewnętrznego, więc nie ma ryzyka uszkodzenia pobliskich tkanek.

Przed wszczepieniem implantu okienko jest oczyszczane ze śluzu i tkanek uszkodzonych przez stwardnienie. Nie zawsze jest to konieczne, ale tylko wtedy, gdy chirurg ma trudności z widzeniem obszaru poddawanego operacji.

Za pomocą urządzenia laserowego lekarz wykonuje otwór, wszczepia implant i mocuje go do naturalnego miejsca – długiej nogi kowadła. Rokowanie co do operacji będzie lepsze, jeśli chirurg wykona otwór tak mały, jak to możliwe: w takim przypadku tkanki zagoją się szybciej, a okres rehabilitacji będzie znacznie łatwiejszy i krótszy.

Najczęściej stapedektomię i stapedoplastykę wykonuje się przy użyciu implantu teflonowo-chrzęstnego. Elementy pętlowe wycina się z gotowego analogu teflonu, po czym w otwory wsuwa się płytki chrzęstne pobrane z małżowiny usznej.

W przypadku zastosowania autoprotezy chrząstki, wszczepienie i rekonwalescencja przebiegają szybciej i są tańsze.

Przeciwwskazania do zabiegu

Zabieg stapedektomii nie zostanie wykonany, jeżeli u pacjenta występują pewne przeciwwskazania:

• stany dekompensacji, ciężkie choroby pacjenta;
• problem ze słuchem tylko w jednym uchu;
• mała funkcjonalna rezerwa ślimakowa;
• uczucie dzwonienia i szumu w uszach, zawroty głowy;
• aktywne strefy otosklerotyczne.
• jeśli u pacjenta występują przewlekłe problemy z równowagą, takie jak współistniejąca choroba Meniere’a z utratą słuchu wynoszącą 45 dB lub więcej przy częstotliwości 500 Hz i utratą słuchu w zakresie wysokich dźwięków.[ 11 ]

Konsekwencje po procedurze

Stapedektomia może być skuteczną metodą leczenia znacznego niedosłuchu przewodzeniowego związanego z otosklerozą poprzez rekonstrukcję mechanizmu przewodzenia dźwięku w uchu środkowym. [ 12 ] Wskaźniki powodzenia tych zabiegów ocenia się zazwyczaj poprzez obserwację stopnia zamknięcia przerwy powietrznej i kostnej (ABG) u pacjenta podczas badania audiometrycznego.

Przez kilka dni po zabiegu stapedektomii pacjent może skarżyć się na niewielki dyskomfort i bolesne odczucia. Stan ten będzie trwał, dopóki tkanki nie zostaną względnie wyleczone: aby złagodzić stan, lekarz może przepisać środki przeciwbólowe.

Lekki szum w uchu jest uważany za normalny wariant. Może pojawić się już w trakcie stapedektomii i jest obecny aż do momentu zakorzenienia się implantu, ale najczęściej znika w ciągu około 1-2 tygodni. Jeśli występuje silny, narastający szum, zaleca się konsultację z lekarzem: najprawdopodobniej stapedektomia będzie musiała zostać powtórzona. [ 13 ], [ 14 ]

Wśród innych krótkoterminowych skutków pacjent może zauważyć:

• lekkie mdłości;
• łagodne zawroty głowy;
• łagodny ból ucha podczas połykania.

Powikłania są rzadkie, występują w mniej niż 10% przypadków i pojawiają się około miesiąca po stapedektomii. Z reguły wystąpienie powikłań wskazuje na konieczność powtórnej operacji lub terapii farmakologicznej.

Powikłania po zabiegu

Najczęściej stapedektomię wykonuje się bez żadnych powikłań, ale w niektórych przypadkach możliwe są wyjątki od reguły. Spośród stosunkowo częstych powikłań najbardziej znane to:

• perforacja błony bębenkowej spowodowana gwałtownym skokiem ciśnienia w jamie ucha środkowego;
• powstanie przetoki w okienku owalnym, gdy implant oddala się od kosteczki ucha środkowego;
• martwica tkanek (możliwa przy zastosowaniu sztucznego implantu ze składnikami syntetycznymi);
• jednostronne porażenie twarzy po stronie chorej, związane z uszkodzeniem gałęzi nerwu twarzowego;
• zawroty głowy pooperacyjne;
• przemieszczenie implantu (ma miejsce niekiedy przy montażu elementów teflonowych);
• nudności, aż do wymiotów;
• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z kanału słuchowego;
• uszkodzenie mechaniczne błędnika;
• zapalenie błędnika.

Jeśli rozwiną się poważne powikłania, gdy stan zapalny rozprzestrzeni się na tkanki mózgu i rdzenia kręgowego, może rozwinąć się zapalenie opon mózgowych. Pacjent jest hospitalizowany, gdzie podaje się doraźną antybiotykoterapię. [ 15 ]

Opieka po zabiegu

Po stapedektomii pacjent pozostaje w szpitalu pod nadzorem lekarza przez cztery lub pięć dni.

Można podawać leki przeciwbakteryjne, przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Zabrania się wydmuchiwania nosa lub gwałtownego wdychania powietrza przez nos. Wynika to z następujących czynników:

• Otwory trąbki Eustachiusza sięgają tylnej powierzchni nosogardła;
• Przewody te łączą jamę nosowo-gardłową z uchem środkowym i zapewniają równomierne ciśnienie między tymi strukturami;
• gwałtowne wahania powietrza w obrębie nosogardła powodują wzrost ciśnienia i aktywności ruchowej błony, co może powodować przemieszczenie płata tkanki i pogorszenie procesu gojenia.

Około dziesięciu dni po wypisie pacjent powinien zgłosić się do lekarza prowadzącego na badanie kontrolne. Pomiary funkcji słuchowej pokazują stopień skuteczności stapedektomii. U wielu pacjentów obserwuje się zmniejszenie odstępu powietrze-kość i obniżenie progu percepcji dźwięku.

Zaleca się przeprowadzenie pomiaru funkcji słuchu tuż przed wypisaniem pacjenta ze szpitala, a następnie po czterech, dwunastu tygodniach, sześciu miesiącach i roku od zabiegu stapedektomii.

Dodatkowe środki ostrożności, jakie powinien podjąć pacjent, u którego wykonano stapedektomię, obejmują:

• nie zakładaj słuchawek do słuchania muzyki;
• unikać nadmiernego wysiłku fizycznego i gwałtownych ruchów;
• unikaj noszenia ciężkich przedmiotów;
• nie pal, nie pij alkoholu;
• nie dopuścić do przedostania się wody do chorego ucha;
• Nie należy pływać, brać kąpieli i korzystać z sauny przez 6 tygodni po stapedektomii;
• nie nurkować (u większości pacjentów ograniczenie to obowiązuje do końca życia);
• Kobietom, które poddały się zabiegowi, nie zaleca się zajścia w ciążę przez 1–2 miesiące po zabiegu.

Opinia o operacji

Interwencja chirurgiczna w postaci stapedektomii jest skuteczna w 90% przypadków, bez powikłań. Chirurdzy ostrzegają, że najkorzystniejsze i najszybsze gojenie obserwuje się przy wszczepieniu autoimplantu. Sztuczne implanty czasami słabo się ukorzeniają, co powoduje odrzut i martwicę.

Jakość przywrócenia funkcji słuchowej jest różna i zależy od wielu czynników:

• indywidualne cechy pacjentów;
• jakość implantu;
• kwalifikacje lekarza wykonującego operację;
• obecność warunków koniecznych do wyleczenia.

U zdecydowanej większości operowanych pacjentów funkcja słuchowa poprawia się w ciągu pierwszych 3-4 tygodni. Znaczną poprawę obserwuje się w ciągu trzech lub czterech miesięcy po zabiegu.

Jeżeli przestrzegane są wszystkie zalecenia lekarskie, u większości pacjentów stapedektomia kończy się sukcesem, a jakość ich słuchu ulega poprawie.