Szczepienia i zakażenie wirusem HIV

Szczepienie dzieci ze sprawdzonym zakażeniem wirusem HIV powinno uwzględniać ich kategorie kliniczne i immunologiczne zgodnie z tabelą: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; jeśli status HIV dziecka nie został potwierdzony, przed klasyfikacją używa się litery E (np. EA2 lub ЕВ1 itd.).

Narodowy Kalendarz opisuje metodę szczepienia dzieci zakażonych wirusem HIV, ale pomija wzmiankę o BCG dla tych dzieci – to oczywiste. Ta szczepionka nie jest podawana dzieciom zakażonym wirusem HIV, jednak nie opisuje, jak szczepić dzieci niezakażonych wirusem HIV, których matki są nosicielkami wirusa HIV.

Główną drogą zakażenia HIV u dzieci jest droga okołoporodowa, jednak przy nowoczesnej terapii kobiet w ciąży zakażonych HIV nie więcej niż 5-10% noworodków jest zakażonych. Ponieważ noworodki, niezależnie od tego, czy są zakażone, czy nie, mają we krwi przeciwciała matczyne przeciwko HIV, które mogą utrzymywać się przez 18 miesięcy, rozpoznanie zakażenia HIV przed osiągnięciem tego wieku jest stawiane na podstawie wykrycia wirusa lub jego antygenu p24 we krwi. Tak więc dzieci matki zakażonej HIV stanowią dla osoby wykonującej szczepienia jedną heterogeniczną grupę, co stwarza szereg istotnych problemów, w szczególności bezpieczeństwo i skuteczność różnych szczepionek u dzieci z okołoporodowym zakażeniem HIV (według ICD B23), a także skuteczność szczepień dzieci niezakażonych HIV (według ICD R75), na rozwój których układu odpornościowego, przynajmniej teoretycznie, można by wpłynąć w organizmie matki zakażonej HIV.

Kategorie kliniczne zakażenia wirusem HIV u dzieci poniżej 13 roku życia

Kategoria	Manifestacje
Bezobjawowy - N	Nic
Niskie objawy -A	Limfadenopatia, hepatosplenomegalia, świnka, zapalenie skóry, nawracające zapalenie ucha, przewlekła biegunka
Umiarkowanie wyrażone - B	Pierwszy epizod bakteryjnego zapalenia opon mózgowych, zapalenia płuc lub sepsy, kardiomiopatii, zapalenia wątroby, zakażeń oportunistycznych (CMV, kandydoza, opryszczka zwykła lub półpasiec, powikłana ospa wietrzna, toksoplazmoza, mięsak gładkokomórkowy, limfoidalne zapalenie płuc, niedokrwistość z Hb<80 g/l, neutropenia <1000 w 1 μl, trombocytopenia <100 000 w 1 μl przez 1 miesiąc lub dłużej)
Ciężki - C	Zakażenia bakteryjne o wielokrotnej lokalizacji lub powtarzające się, ciężkie zakażenie wirusem opryszczki, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis, rozsiane formy gruźlicy, histoplazmoza i kokcydioidomykoza, głęboka mykoza, chłoniak mózgu, mięsak Kaposiego, leukoencefalopatia, zespół wyniszczenia

Zabite szczepionki

Wszystkie szczepionki inaktywowane (w tym toksoidy), szczepionki rekombinowane są podawane dzieciom urodzonym przez matki zakażone HIV, w tym dzieciom zakażonym HIV, niezależnie od stadium choroby i liczby limfocytów CD4+. W obu grupach dzieci są bezpieczne, liczba działań niepożądanych nie różni się od tej u dzieci zdrowych. Odpowiedź immunologiczna na IPV, błonicę, a zwłaszcza toksoidy tężca u dzieci HIV+ różni się niewiele od odpowiedzi u dzieci matek niezakażonych HIV. Odpowiedź immunologiczna na HBV u dzieci zakażonych HIV może być zmniejszona: nawet przy dawce 20 mcg zgodnie ze schematem 0-1-6 szczepienie nie zapewniło ochronnych poziomów przeciwciał u 22% dzieci. Dlatego DPT i HBV powinny być podawane wszystkim dzieciom matek zakażonych HIV zgodnie ze schematem, niezależnie od nasilenia objawów klinicznych i klasyfikacji immunologicznej. Oprócz szczepień kalendarzowych zdecydowanie zaleca się prowadzenie aktywnej profilaktyki zakażenia Hib (rozpoczynając od 3 miesiąca życia), zakażenia pneumokokowego (po 2 roku życia) i grypy. Odpowiedź na szczepionkę Act-Hib u wszystkich dzieci matek zakażonych HIV nie różniła się od odpowiedzi u dzieci zdrowych. Przeciwciała przeciwko polisacharydom pneumokokowym u dzieci zakażonych HIV są często początkowo podwyższone (z powodu wyższej zachorowalności); po wprowadzeniu Pneumo23 ich miano wzrosło u 81% dzieci (u dzieci niezakażonych - 91%), chociaż w mniejszym stopniu niż w innych grupach. Szczepienie zmniejsza ryzyko zakażenia pneumokokowego ponad 2-krotnie.

W odpowiedzi na szczepionkę przeciwko grypie u dzieci zakażonych wirusem HIV wytwarzają się przeciwciała równie często, jak u ich niezakażonych rówieśników, choć poziom przeciwciał jest u nich nieco niższy.

Szczepienia szczepionkami żywymi

Żywe szczepionki podaje się dzieciom z potwierdzoną diagnozą zakażenia HIV po badaniu immunologicznym w celu wykluczenia stanu niedoboru odporności. W przypadku braku niedoboru odporności, żywe szczepionki podaje się zgodnie z Kalendarzem. W przypadku niedoboru odporności, podawanie żywych szczepionek jest przeciwwskazane.

Sześć miesięcy po pierwszym podaniu żywych szczepionek przeciwko odrze, śwince i różyczce osobom zakażonym wirusem HIV ocenia się poziom specyficznych przeciwciał; w razie ich braku podaje się powtórną dawkę szczepionki, przeprowadzając wstępne laboratoryjne monitorowanie stanu odporności.

Bezpieczeństwo szczepienia przeciwko odrze, a także różyczce i śwince u osób zakażonych wirusem HIV zostało potwierdzone brakiem poważnych działań niepożądanych. Jednak wskaźnik serokonwersji u dzieci zakażonych wirusem HIV wyniósł tylko 68%, miana przeciwciał były znacznie niższe niż w grupie kontrolnej i zanikły po 6 miesiącach. Obniżona odpowiedź immunologiczna na szczepionkę była podstawą zalecenia podania drugiej dawki. Szczepionka jest przeciwwskazana u dzieci z umiarkowaną i ciężką immunosupresją, a także kategorią kliniczną C.

Wskaźnik serokonwersji po podaniu szczepionki przeciwko różyczce niewiele różni się od tego u osób niezakażonych, ale ich poziom przeciwciał jest niższy. Dzieci w kategoriach N1 i A1 dobrze tolerują szczepionkę przeciwko ospie wietrznej i wytwarzają odpowiednią odpowiedź immunologiczną.

WHO nie zaleca szczepienia dzieci zakażonych wirusem HIV szczepionką BCG. Chociaż dzieci zakażone wirusem HIV w okresie okołoporodowym pozostają immunokompetentne przez długi czas, w przypadku postępu procesu może rozwinąć się uogólnione zapalenie BCG. Ponadto, jak pokazują doświadczenia krajów, w których szczepionka BCG jest masowo stosowana, w tym u dzieci matek HIV+, podczas chemioterapii dzieci zakażonych wirusem HIV u 15-25% rozwija się „zespół zapalny układu immunologicznego z licznymi ogniskami ziarniniakowymi”. WHO nie sprzeciwia się podawaniu szczepionki BCG dzieciom przed ustaleniem ich statusu HIV w regionach o wysokiej zapadalności na gruźlicę w przypadku braku możliwości identyfikacji dzieci zakażonych wirusem HIV, jednak w regionach, w których istnieją takie możliwości, zaleca się powstrzymanie się od podawania szczepionki BCG do czasu ustalenia statusu HIV dziecka.

Dotychczasowe doświadczenie szczepienia dzieci matek zakażonych wirusem HIV przebiegało bezproblemowo, ale nowych danych WHO nie można ignorować. Jednocześnie, biorąc pod uwagę wysoką zapadalność na gruźlicę u dzieci zakażonych wirusem HIV w takich rodzinach.