Wideotorakoskopia w chirurgicznym leczeniu ropniaka opłucnej

Ropniak opłucnej w większości przypadków jest powikłaniem zapalnych i ropno-niszczących chorób płuc, urazów i zabiegów chirurgicznych na narządach klatki piersiowej i jest najbardziej skomplikowaną sekcją w chirurgii klatki piersiowej. Obecnie, według krajowych i zagranicznych badaczy, nie obserwuje się zmniejszenia częstości występowania ostrych ropno-niszczących chorób płuc (ADLD) powikłanych ropniakiem opłucnej. Jak wiadomo, w 19,1%-73,0% przypadków nieswoisty ropniak opłucnej jest spowodowany ostrymi ropno-niszczącymi chorobami płuc. Współczynnik śmiertelności wynosi 7,2%-28,3%.

Posttraumatyczna geneza ropniaka opłucnej występuje w 6%-20% przypadków. Śmiertelność w posttraumatycznym ropniu opłucnej sięga niekiedy 30%, a wyniki w dużej mierze zależą od charakteru urazu i czasu udzielenia pomocy ofiarom urazu klatki piersiowej.

Ze względu na rozszerzenie wskazań i ilości zabiegów wewnątrzklatkowych oraz intensywny wzrost oporności drobnoustrojów na antybiotyki, utrzymuje się wysoka zapadalność na pooperacyjne ropniaki opłucnej i przetoki oskrzelowo-opłucnowe.

Leczenie chorych z ropniakiem opłucnej jest nadal złożonym problemem, o czym świadczą stosunkowo wysokie wskaźniki śmiertelności, przewlekłość procesu, niepełnosprawność chorych, z których większość stanowią osoby w wieku produkcyjnym. Ponadto zmiany w składzie gatunkowym mikroflory i jej tolerancja na wiele leków przeciwbakteryjnych, wzrost udziału zakażeń beztlenowych i szpitalnych oraz wzrost alergii populacji stwarzają dodatkowe trudności w leczeniu chorych z ropniakiem opłucnej. Chirurgiczne metody leczenia często wiążą się z powikłaniami, są traumatyczne i nie zawsze wykonalne ze względu na ciężki stan chorych. Obiecujące jest zastosowanie „drobnych” metod chirurgicznych w kompleksowym leczeniu chorych z ropniakiem opłucnej, w tym wideotorakoskopii, która w zależności od stopnia zaawansowania patologii płucnej prowadzi do wyleczenia w 20%-90% przypadków.

Wśród chorych poddanych endoskopowej sanitacji opłucnej zabiegowi operacyjnemu poddano 8,4% chorych, natomiast wśród leczonych nakłuciami i drenażem bez badania – 47,6%.

Pierwszą na świecie torakoskopię masywnego, zakażonego lewostronnego zapalenia opłucnej, w wyniku którego rozwinęła się przewlekła przetoka u 11-letniej dziewczynki, wykonał irlandzki chirurg dr Cruise (1866), używając opracowanego przez siebie endoskopu binokularowego.

Zasadność stosowania torakoskopii w przypadku ropniaka opłucnej została po raz pierwszy omówiona na XVI Wszechrosyjskim Kongresie Chirurgów przez GA Hercena (1925). Początkowo torakoskopia była szeroko stosowana w leczeniu gruźlicy płuc. Jednak pojawienie się nowych skutecznych leków przeciwgruźliczych spowolniło dalszy rozwój torakoskopii na wiele lat. Metoda ta została szerzej zastosowana w diagnostyce i leczeniu chorób zapalnych płuc i opłucnej dopiero w ciągu ostatnich dwóch dekad.

VG Geldt (1973), stosując torakoskopię u dzieci z odmą opłucnową, zauważył jej decydujące znaczenie w diagnostyce zmian wewnątrzopłucnowych i wyborze leczenia. GI Lukomsky (1976) stosował torakoskopię według metody Friedla w przypadku rozległego i całkowitego ropniaka opłucnej oraz ograniczonych ropniaków opłucnowych z destrukcją tkanki płucnej. Do jamy opłucnej wprowadzano skróconą rurkę bronchoskopową z zestawu Friedla nr 11 lub nr 12, a ropę i płatki włóknika usuwano z jamy opłucnej za pomocą aspiratora pod kontrolą wzrokową. Torakoskopia kończyła się wprowadzeniem drenażu silikonowego do jamy opłucnej. Na podstawie zdobytych doświadczeń autor wnioskuje, że wskazane jest stosowanie torakoskopii w leczeniu ropniaka opłucnej.

D. Keiser (1989), który używał mediastinoskopu jako endoskopu, opisał skuteczne leczenie ostrego ropniaka opłucnej przy użyciu operacyjnej torakoskopii.

W ciągu ostatnich dwóch dekad świat doświadczył znacznego postępu technicznego w sektorze opieki zdrowotnej, co zostało zrealizowane w tworzeniu sprzętu endoskopowego i pojawieniu się nowych instrumentów endoskopowych, co rozszerzyło zakres chirurgii torakoskopowej - aż do resekcji płuc, przełyku, usuwania guzów śródpiersia, leczenia samoistnej odmy opłucnowej, hemothorax. Obecnie operacje wideotorakoskopowe stały się „złotym standardem” w diagnostyce i leczeniu wielu chorób narządów klatki piersiowej, w tym chorób ropno-zapalnych.

P. Ridley (1991) zastosował torakoskopię u 12 pacjentów z ropniakiem opłucnej. Jego zdaniem usunięcie mas martwiczych pod kontrolą endoskopową i dokładne płukanie jamy ropniaka pozwala na uzyskanie korzystnych wyników w leczeniu tych pacjentów.

VA Porkhanov i in. (1999) podsumowali doświadczenie leczenia 609 pacjentów z ropniakiem opłucnej przy użyciu technologii wideotorakoskopowej. Zastosowali wideotorakoskopową dekortykację płuc i pleurektomię w przypadku przewlekłego ropniaka opłucnej: ta metoda wyleczyła 37 (78,7%) pacjentów. Konwersja do torakotomii była wymagana u 11 (1,8%) pacjentów.

PC Cassina, M. Hauser i in. (1999) ocenili wykonalność i skuteczność wideotorakoskopowej chirurgii w leczeniu niegruźliczego włóknikowo-ropnego ropniaka opłucnej u 45 pacjentów po nieskutecznym drenażu. Średni czas trwania leczenia zachowawczego wynosił 37 dni (od 8 do 82 dni), przy skuteczności leczenia 82%. W 8 przypadkach konieczne było odkorowanie za pomocą standardowej torakotomii. Dynamiczna obserwacja z badaniem zewnętrznej funkcji oddechowej u 86% pacjentów po operacjach wideotorakoskopowych wykazała wartości prawidłowe, u 14% - umiarkowaną niedrożność i ograniczenie. Autorzy nie odnotowali nawrotu ropniaka. Badacze doszli do wniosku, że wideotorakoskopowa sanitacja jamy ropniaka jest skuteczna w leczeniu ropno-włóknistego ropniaka opłucnej, gdy drenaż i terapia fibrynolityczna nie przyniosły rezultatu. W późniejszym stadium organizacji ropniaka opłucnej metodą z wyboru jest torakotomia i dekortykacja.

W 2001 roku VN Egiev opisał przypadek udanej radykalnej dezynfekcji torakoskopowej przewlekłego nieswoistego ropniaka opłucnej.

Aby zwiększyć efektywność operacji endowideotorakoskopowej, niektórzy chirurdzy klatki piersiowej zaczęli stosować ultradźwięki, promieniowanie laserowe i plazmę argonową. AN Kabanov, LA Sitko i in. (1985) zastosowali zamkniętą dekortykację ultradźwiękową płuc przez torakoskop ze specjalną kiretą-falowodem, a następnie insonifikację jamy ropniaka w roztworze antyseptycznym w celu zwiększenia odrzucenia patologicznych substratów i właściwości bakteriobójczych środków antyseptycznych. II Kotov (2000) opracował i wdrożył metodę torakoskopii laserowej z odparowaniem warstwy ropno-martwiczej otwartych zniszczeń płucnych i spawaniem przetok oskrzelowo-opłucnowych wiązką lasera dwutlenku węgla. VN Bodnya (2001) opracował technologię chirurgiczną wideotorakoskopowej empyemaektomii opłucnej, dekortykacji płuc w 3. stadium ropniaka opłucnej przy użyciu skalpela ultradźwiękowego i leczenia tkanki płucnej palnikiem argonowym na podstawie doświadczeń z leczenia 214 pacjentów. Liczba powikłań pooperacyjnych zmniejszyła się 2,5-krotnie, czas hospitalizacji skrócił się o 50%, skuteczność opracowanej techniki wyniosła 91%.

VP Savelyev (2003) przeanalizował leczenie 542 pacjentów z ropniakiem opłucnej. U 152 pacjentów wykonano torakoskopię z drenażem jamy opłucnej za pomocą dwóch lub więcej drenów do płukania przepływem ciągłym. U 88,7% z nich torakoskopia była ostateczną metodą leczenia.

Istnieją różne poglądy na temat czasu wykonania wideotorakoskopii, niektórzy autorzy uzasadniają potrzebę bardziej aktywnych taktyk diagnostycznych i terapeutycznych oraz wykonują wideotorakoskopię w przypadku wskazań nagłych w dniu przyjęcia, biorąc pod uwagę ogólne przeciwwskazania. Autorzy zalecają wykonanie torakoskopii w celach diagnostycznych i terapeutycznych bezpośrednio po rozpoznaniu ropniaka opłucnej. Rozszerzając wskazania do wideotorakoskopii w przypadku ropniaka opłucnej, można zmniejszyć potrzebę torakotomii i tradycyjnych operacji z 47,6% do 8,43%, zmniejszyć śmiertelność pooperacyjną z 27,3% do 4,76% przy skróceniu czasu hospitalizacji o 33%.

Inni chirurdzy uważają, że torakoskopię należy stosować w późniejszym stadium po wykonaniu zestawu środków diagnostycznych i gdy leczenie zachowawcze z nakłuciami i drenażem nie przynosi rezultatów. Nadal panuje powszechne przekonanie, że nie należy spieszyć się z torakoskopią, a do wymienionych stanów należy dodać niezawodną korekcję zaburzeń homeostatycznych i wolumetrycznych. Prawdopodobnie to drugie jest prawdziwe tylko w przypadku zaawansowanego procesu patologicznego w opłucnej.

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania wideotorakoskopii

Na podstawie wieloletnich doświadczeń w stosowaniu wideotorakoskopii w leczeniu ostrego i przewlekłego ropniaka opłucnej opracowano następujące wskazania do jej stosowania:

• Nieskuteczność tradycyjnych metod leczenia, w tym zamkniętego drenażu jamy opłucnej;
• Rozdrobniony ropniak opłucnej (ropniak opłucnej z wieloma otoczkami);
• Ropniak opłucnej z objawami zniszczenia tkanki płucnej, łącznie z połączeniami oskrzelowo-opłucnowymi.

Przeciwwskazaniami do wykonania wideotorakoskopii są:

• Obecność ogólnych chorób somatycznych w stadium dekompensacji;
• Nietolerancja wentylacji mechanicznej w trybie wentylacji pojedynczego płuca;
• Choroba psychiczna;
• Zaburzenie układu hemostazy;
• Obustronne uszkodzenie płuc z towarzyszącą ciężką niewydolnością oddechową.

Jak wykonuje się wideotorakoskopię?

Operacje wideotorakoskopowe są często wykonywane w znieczuleniu ogólnym z oddzielną intubacją oskrzeli rurką dwuświatłową. Taka wentylacja pojedynczego płuca jest konieczna do całkowitego zapadnięcia płuca i stworzenia wolnej przestrzeni, co pozwala na dokładne i kompletne badanie klatki piersiowej. Jednak w zależności od zadań postawionych przez chirurga, wideotorakoskopia może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym lub regionalnym.

Pozycja pacjenta na stole operacyjnym. Najczęstszą pozycją jest pozycja pacjenta na zdrowym boku na poduszce umieszczonej na środku klatki piersiowej, co maksymalnie sprzyja rozdzieleniu przestrzeni międzyżebrowych. Ta pozycja, chociaż daje chirurgowi swobodę działania, ma swoje wady. Ucisk zdrowego płuca ma niekorzystny wpływ na wentylację, gdy chore płuco jest odłączone od aktu oddychania, a także istnieje ryzyko przedostania się ropnego płynu do jego drzewa oskrzelowego. Bardziej łagodną pozycją dla pacjenta jest pozycja półboczna na wysokiej klinowatej poduszce. W tym przypadku zdrowe płuco jest poddawane mniejszej kompresji. Pacjent musi być bezpiecznie unieruchomiony, ponieważ w zależności od sytuacji operacyjnej może być konieczna zmiana pozycji pacjenta w jednym lub drugim kierunku.

Technika chirurgiczna. Miejsce pierwszego torakoportu wybiera się indywidualnie, w zależności od kształtu, wielkości i lokalizacji jamy opłucnej. Optymalizacja lokalizacji wprowadzenia pierwszego portu jest ułatwiona przez dokładne badanie zdjęć rentgenowskich w 2 projekcjach, tomografii komputerowej i ultrasonografii klatki piersiowej przed operacją. Liczba torakoportów zależy od zadań stawianych przed operacją. Zazwyczaj wystarczają 2-3 torakoporty. W przypadku procesu adhezyjnego w jamie opłucnej pierwszy torakoport wprowadza się w sposób otwarty, penetrując jamę opłucnej palcem. Sztuczną jamę opłucnej tworzy się w sposób tępy, wystarczający do wprowadzenia dodatkowych portów i wykonania niezbędnych manipulacji chirurgicznych. Podczas wideotorakoskopii stosuje się różne techniki: ewakuację wysięku ropnego, rozcięcie zrostów opłucnowych w celu defragmentacji jamy opłucnej, usunięcie ropnych szczątków i sekwestrów, resekcję destrukcyjnych stref zapalenia płuc, płukanie jamy opłucnej roztworami antyseptycznymi, częściową lub całkowitą pleurektomię i dekortykację płuca. Wszyscy autorzy kończą torakoskopię poprzez drenaż jamy opłucnej. Niektórzy chirurdzy stosują bierną aspirację podczas leczenia ropniaka opłucnej z przetoką oskrzelową. Większość preferuje aktywną aspirację zawartości z jamy opłucnej. W ostrym ropniaku opłucnej bez zniszczenia tkanki płucnej i przetoki oskrzelowej wskazana jest aktywna aspiracja, która pozwala na wyeliminowanie jamy i wyleczenie ropniaka w 87,8-93,8%. Aktywna aspiracja stwarza warunki do aktywnej ekspansji zapadniętego płuca, pomaga zmniejszyć zatrucie i jest środkiem zapobiegającym rozprzestrzenianiu się infekcji ropnej drogą oskrzeli. Stopień rozrzedzenia wymagany do ekspansji płuc zależy w dużej mierze od czasu trwania odmy opłucnowej, rozmiaru połączeń oskrzelowo-opłucnowych i stopnia zapadnięcia płuca. Wielu autorów sugeruje uzupełnienie aktywnej aspiracji o płukanie przepływowe, frakcyjne, przepływowo-frakcyjne jamy ropniaka, nawet przy użyciu zautomatyzowanych systemów sterowania tym procesem.

Zastosowanie wideotorakoskopii w leczeniu ropniaka opłucnej z łącznością oskrzelowo-opłucnową (BPC). Główną przyczyną niewystarczającej skuteczności metod drenażowych jest obecność przetok oskrzelowo-opłucnowych, które nie tylko uniemożliwiają wyprostowanie płuca i wspomagają proces ropny, ale także ograniczają możliwość płukania jamy opłucnej. Wadę tę eliminuje się, łącząc wideotorakoskopię z czasową niedrożnością oskrzeli (TOB). Pomimo licznych metod eliminacji łączności oskrzelowo-opłucnowej podczas wideotorakoskopii, takich jak elektrokoagulacja ujść łączności oskrzelowo-opłucnowej, stosowanie klejów medycznych, urządzeń do szycia, spawanie łączności oskrzelowo-opłucnowej promieniowaniem laserowym o wysokiej energii, problem ich eliminacji pozostaje aktualny do dziś. Ich niska skuteczność wynika przede wszystkim z faktu, że wszystkie te manipulacje przeprowadzane są w warunkach procesu ropno-martwiczego, co sprzyja zanikowi „zespawanych” tkanek, przecięciu zapalonej tkanki płucnej i odrzuceniu wypełnienia klejowego.

W literaturze rzadko pojawiają się doniesienia o połączeniu wideotorakoskopii z czasową okluzją oskrzeli. Dlatego II Kotov (2000) zaleca połączenie wideotorakoskopii z czasową okluzją oskrzeli w przypadkach ropniaka opłucnej z połączeniami oskrzelowo-opłucnowymi średniego i dużego kalibru z podatnym płucem. Zastosowanie czasowej okluzji oskrzeli, według VP Bykova (1990), pozwoliło na zmniejszenie śmiertelności u chorych na ropneumothorax o 3,5 raza.

Wczesne zastosowanie wideotorakoskopii z następową okluzją oskrzela, w którym znajduje się przetoka, pozwoliło na wyleczenie u 98,59% chorych, a w grupie chorych z ropniakiem opłucnej bez przetoki wyleczenie uzyskano u 100%.

Mechanizm pozytywnego wpływu czasowej niedrożności oskrzeli na przebieg procesu ropno-destrukcyjnego w płucach w przebiegu odmy opłucnowej jest następujący:

• W wyniku oddzielenia jamy opłucnej od drzewa oskrzelowego za pomocą obturatora, w jamie opłucnej tworzy się stabilne podciśnienie.
• Pozostałą jamę opłucnową eliminuje się poprzez wyprostowanie i zwiększenie objętości zdrowej części płuca, przesunięcie śródpiersia, zmniejszenie przestrzeni międzyżebrowych i podniesienie przepony.
• Wspomaga opróżnianie i obliterację ognisk zniszczenia w tkance płucnej w warunkach przejściowej niedodmy dotkniętych części płuc przy stałej aktywnej aspiracji treści z jamy opłucnej.
• Rozprzestrzenianiu się zakażenia ropnego drogą oskrzeli można zapobiec poprzez izolację zdrowych części płuc.
• W wyniku tworzenia się zrostów między opłucną ścienną i trzewną oraz tworzenia ograniczonego włókniaka opłucnej powstają korzystne warunki do zamknięcia połączeń oskrzelowo-opłucnowych.

Celowość stosowania czasowej okluzji oskrzeli po wideotorakoskopowej sanitacji jamy opłucnej w połączeniu z aktywną aspiracją przez zainstalowane dreny w jamie opłucnej jest uznawana przez wszystkich autorów, ponieważ te metody leczenia uzupełniają się wzajemnie i w połączeniu minimalizują swoje wady. W tej sytuacji zastosowanie wideotorakoskopii w połączeniu z czasową okluzją oskrzeli jest patogenetycznie uzasadnione, właściwe i obiecujące.

Zaprogramowana wideotorakoskopia

W procesie ropnym w ostrym ropniaku opłucnej, po wideotorakoskopii i drenażu jamy opłucnej, w około połowie przypadków występują okresy regresji klinicznej. Przyczynami tego są: powstawanie ropno-martwiczych sekwestrów, niedające się odprowadzić otoczki ropne (fragmentacja jamy ropniaka), niezdolność sztywnego płuca do całkowitego wypełnienia jamy opłucnej. W rezultacie w 45-50% przypadków leczenie nie może ograniczać się do jednej pierwotnej torakoskopii; konieczne są dodatkowe manipulacje i wielokrotne sanitacje.

VN Perepelitsyn (1996) zastosował terapeutyczną torakoskopię u 182 pacjentów z niespecyficznym ostrym i przewlekłym ropniakiem opłucnej, z czego 123 pacjentów miało ostry para- i metapneumoniczny ropniak opłucnej. Niektórzy pacjenci przeszli etapową torakoskopię sanitacyjną. Średnio powtórną torakoskopię wykonywano cztery razy (u 8 pacjentów). U pacjentów przyjętych w ciągu pierwszych 1-30 dni od wystąpienia choroby udało się skrócić średni czas leczenia szpitalnego z 36 do 22 dni.

Od 1996 roku VK Gostishchev i VP Sazhin stosują dynamiczną sanację torakoskopową w leczeniu ropniaka opłucnej. Za pomocą manipulatorów endoskopowych niszczą zrosty płucno-opłucnowe, usuwają złogi włóknikowe z opłucnej trzewnej i ściennej oraz wykonują nekrektomię stopionych obszarów tkanki płucnej. Po sanacji pod kontrolą torakoskopu instalowane są dreny, tworząc układ przepływowo-aspiracyjny, a jama ropnia płuca jest drenowana przez nakłucie. Kolejne sanacje torakoskopowe wykonywane są w odstępach 2-3 dni. W tym przypadku oddzielane są luźne zrosty płuca z opłucną i wykonywana jest etapowa nekrektomia. W okresie między sanacjami jama opłucnej jest przemywana środkami antyseptycznymi przez układ drenażowy, a jama ropnia płuca jest dezynfekowana. Obecność prawidłowego obrazu torakoskopowego i normalizacja temperatury stanowiły wskazanie do przerwania sanacji torakoskopowej i przejścia na sanację wyłącznie drenażową jamy opłucnej. Nieskuteczność dynamicznej sanacji torakoskopowej z reguły wiązała się z obecnością trudnych do usunięcia złogów włóknikowych w jamie opłucnej i rozległych ognisk destrukcji w tkance płucnej, co stanowiło wskazanie do otwartej sanacji jamy opłucnej. W tym celu wykonano torakotomię, nekrektomię i płukanie jamy opłucnej środkami antyseptycznymi pod kontrolą wzrokową. Po sanacji jamę opłucnej luźno wypełniono tamponami z maściami rozpuszczalnymi w wodzie. Operację zakończono formowaniem kontrolowanej torakostomii za pomocą zamka błyskawicznego w celu późniejszej planowanej sanacji jamy opłucnej. Autorzy zastosowali dynamiczną sanację torakoskopową w leczeniu 36 pacjentów z ropniakiem opłucnej. Liczba zabiegów sanitarnych na jednego pacjenta wahała się od 3 do 5. Przejście na otwartą sanitację jamy opłucnej wykonano u 3 pacjentów, co stanowiło 8,3%. Zmarło 2 pacjentów (5,6%).

Szczególną cechą leczenia ropniaka opłucnej jest konieczność prostowania i utrzymywania płuca w stanie wyprostowanym. Każda powtarzająca się inwazja może doprowadzić do zapadnięcia się płuca. Dlatego w leczeniu ropniaka ważne jest, aby wykonać nie największą liczbę sanacji ogniska ropnego, ale optymalną liczbę.

Amarantov DG (2009) zaleca przeprowadzenie pilnej chirurgicznej torakoskopii u pacjentów z ostrym para- i metapneumonicznym ropniakiem opłucnej w celu określenia cech zmian wewnątrzopłucnowych i stopnia odwracalności przewlekłej składowej procesu ropnego po przyjęciu. Na podstawie cech zmian wewnątrzopłucnowych ujawnionych podczas pierwszej torakoskopii i czasu trwania choroby opracowuje się program leczenia torakoskopowego oraz taktykę terapii przeciwbakteryjnej, detoksykacyjnej i fizjoterapii. Po każdej torakoskopii zaleca się wykonanie kolejnej tylko wtedy, gdy w ramach czasowych zależnych od cech zmian wewnątrzopłucnowych podczas pierwszej torakoskopii pojawią się objawy „regresji klinicznej”. Aby stworzyć stabilną tendencję do powrotu do zdrowia lub zidentyfikować nieodwracalne objawy powstawania przewlekłego ropniaka opłucnowego, wystarczą 1-4 torakoskopie. Taktyka technik chirurgicznych powinna zależeć od charakterystyki torakoskopowej jamy opłucnej. W zależności od charakterystyki zmian wewnątrzopłucnowych optymalnym czasem wykonania torakoskopii etapowej, gdy występują objawy regresji klinicznej u chorych z pierwotnym obrazem torakoskopowym stadium surowiczo-ropnego, są 3., 9., 18. doba, przy obrazie stadium ropno-włóknistego – 6., 12., 20. doba, przy obrazie stadium proliferacyjnego – 6., 12., 18. doba. Proponowane algorytmy wykonywania programowanej torakoskopii etapowej w połączeniu z technikami operacyjnymi oddziaływania na jamę opłucnej w zależności od rodzaju stanu zapalnego podczas pierwotnej torakoskopii pozwalają na standaryzację podejścia do leczenia chorych z ostrym para- i metapneumonicznym ropniakiem opłucnej. Według autora, stosowanie zaprogramowanej torakoskopii etapowej zwiększa dobre natychmiastowe wyniki leczenia chorych z ostrym para- i metapneumonicznym ropniem opłucnej o 1,29 razy; skraca czas rehabilitacji porodowej o 23%; zmniejsza niepełnosprawność o 85%; zwiększa dobre wyniki odległe o 1,22 razy; zmniejsza śmiertelność o 2 razy.

W ostatnich latach coraz szerzej stosuje się wideochirurgię klatki piersiowej, która stała się alternatywą dla torakotomii w wielu chorobach, w tym w leczeniu ropniaka opłucnej. Izmailov EP i wsp. (2011) uważają, że wideochirurgiczna minitorakotomia boczna wykonywana w okresie od 1 do 1,5 miesiąca od wystąpienia ropniaka opłucnej jest najbardziej uzasadniona w leczeniu ostrego ropniaka opłucnej. Zastosowanie takiej taktyki pozwoliło 185 (91,1%) pacjentom na osiągnięcie wyzdrowienia klinicznego i wyeliminowanie jamy ropniaka opłucnej.

Yasnogorodsky OO, wykorzystując mini-dostęp ze wsparciem wideo, ustala wskazania do interwencji, skupiając się na wynikach dezynfekcji jamy opłucnej, charakterystykach radiologicznych stanu tkanki płucnej, zdolności płuc do ponownego rozprężania z uwzględnieniem podłoża somatycznego, chorób współistniejących, wieku pacjenta itp. Główną zaletą takiego dostępu, podkreśla autor, jest możliwość podwójnego widoku operowanego obszaru, wystarczające oświetlenie, możliwość korzystania zarówno z tradycyjnych, jak i endoskopowych instrumentów. Spośród 82 pacjentów z ropniakiem opłucnej, tylko 10 potrzebowało rozszerzenia mini-dostępu do standardowej torakotomii, a u większości pacjentów jama opłucnej została odpowiednio zdezynfekowana.

Podsumowując, można wyciągnąć następujące wnioski:

1. Wideotorakoskopia w przypadku ropniaka opłucnej nie zyskała jeszcze wystarczającego uznania i szerokiego zastosowania praktycznego, zwłaszcza w leczeniu przewlekłego ropniaka opłucnej. Miejsce wideotorakoskopii w algorytmie złożonego leczenia ropniaka opłucnej jest stale poszukiwane, a wskazania do jej stosowania są opracowywane.
2. Wideotorakoskopia w przypadku ropniaka opłucnej pozwala w większości przypadków wyleczyć ostrą postać ropniaka opłucnej i zapobiec jego przejściu w postać przewlekłą.
3. Zastosowanie zaprogramowanej wideotorakoskopowej sanacji jamy opłucnej stanowi obiecujący kierunek w złożonym leczeniu ropniaka opłucnej. Niemniej jednak liczba, optymalny czas i kierunek każdego etapu torakoskopowej sanacji pozostają do tej pory nierozstrzygnięte i wymagają dalszych badań.
4. Kompleksowe zastosowanie wideotorakoskopii w połączeniu z zamknięciem oskrzeli, w których znajduje się przetoka, u chorych na ropniaka opłucnej z łącznością oskrzelowo-opłucnową pozwala w krótszym czasie wyleczyć chorobę, wyeliminować konieczność przeprowadzenia operacji urazowej lub przygotować się do tradycyjnego leczenia operacyjnego.
5. Miejsce minitorakotomii wideowspomaganej w algorytmie leczenia operacyjnego ropniaka opłucnej nie jest jednoznacznie określone, a zalety jakie oferuje, dają podstawy sądzić o perspektywach jej wykorzystania w leczeniu ropniaka opłucnej.

Kandydat nauk medycznych, chirurg klatki piersiowej, Katedra Chirurgii Klatki Piersiowej Matveev Valery Yuryevich. Wideotorakoskopia w leczeniu operacyjnym ropniaka opłucnej // Medycyna Praktyczna. 8 (64) Grudzień 2012 / Tom 1