Zaburzenia wydzielania śliny: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Uczucie suchości w ustach - kserostomia, hiposaliwacja (terminy te są częściej używane do określenia stanów zmniejszonego wydzielania bez wyraźnych objawów klinicznych wykrywanych doświadczalnie) - lub nadmiaru śliny (sialorrhea, hypersaliwacja) - jest możliwe zarówno przy zaburzeniach wydzielania neurogennego (organicznych lub psychogennych w naturze), jak i przy różnych chorobach somatycznych. Hipo- i hipersaliwacja mogą być stałe lub napadowe; nasilenie zaburzenia, jak i stopień wydzielania śliny, zależy zazwyczaj od stanów funkcjonalnych mózgu w cyklu snu i czuwania. Objętość wydzieliny podczas snu jest znacznie mniejsza, zmniejsza się również przy ukierunkowanej uwadze. Podczas jedzenia produkcja śliny wzrasta w wyniku odruchów warunkowych i bezwarunkowych. Odruchy bezwarunkowe powstają z receptorów węchowych, smakowych i dotykowych. Zwykle wytwarza się 0,5-2 litrów śliny na dobę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Krótki opis fizjologii wydzielania śliny i patogenezy jego zaburzeń

Udział unerwienia współczulnego i przywspółczulnego w regulacji wydzielania śliny nie jest taki sam, wiodącą rolę odgrywają mechanizmy przywspółczulne. Segmentalne unerwienie przywspółczulne jest reprezentowane w pniu mózgu przez wydzielnicze jądra ślinowe (n.salivate rius sup. et inf.). Z pnia mózgu włókna przywspółczulne odchodzą jako część VII i IX nerwów językowo-gardłowych, synaptycznie przerwanych odpowiednio w zwoju podżuchwowym i usznym. Ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe otrzymują włókna postganglionowe ze zwoju podżuchwowego, a ślinianki przyuszne - ze zwoju usznego. Włókna postganglionowe współczulne odchodzą ze zwoju szyjnego górnego i kończą się w naczyniach i komórkach wydzielniczych tylko ślinianek podżuchwowych.

Współczulne i przywspółczulne unerwienie gruczołów ślinowych nie mają wzajemnych relacji, tj. obwodowa aktywacja współczulna nie powoduje obwodowego zahamowania wydzielania. Każde zahamowanie wydzielania, na przykład podczas stresu, jest pośredniczone przez centralne efekty hamujące poprzez zmniejszenie aktywacji dróg eferentnych. Włókna aferentne są częścią nerwów unerwiających mięśnie żucia i włókna smakowe. Normalnie odruchowe wydzielanie śliny odbywa się z przewagą impulsów przywspółczulnych, co powoduje zwiększone wydzielanie śliny i rozszerzenie naczyń krwionośnych jako część procesu wydzielniczego. Mediatorami w zakończeniach nerwów przywspółczulnych są acetylocholina, wazoaktywny polipeptyd jelitowy (VIP) i substancja P. Efekt aktywacji współczulnej jest realizowany przez mediator noradrenaliny, podczas gdy nie ma mobilizacji płynu, ale skład białkowy śliny zmienia się poprzez zwiększenie egzocytozy z niektórych komórek. Włókna współczulne kończą się głównie w komórkach, które otrzymują unerwienie przywspółczulne, co zapewnia efekt synergistyczny. Chociaż niektóre włókna współczulne regulują napięcie naczyń, w dużej mierze zależy to od niezależnej kontroli centralnej i nie jest bezpośrednio zaangażowane w mechanizmy wydzielnicze odruchów.

Aktywność odruchowa gruczołów ślinowych może ulec zmianie, gdy zaburzona zostanie jakakolwiek część odruchu (część aferentna, ośrodkowa lub eferentna), a także gdy uszkodzony zostanie narząd efektorowy.

Niewystarczająca aferentacja z mięśni żucia wyjaśnia kserostomię w podeszłym wieku i tę, która występuje przy długotrwałej diecie oszczędzającej. W ciężkich przypadkach możliwy jest zanik gruczołów ślinowych.

Odruchowe wydzielanie śliny jest pod złożoną kontrolą wyższych rejonów mózgu, których wpływ realizuje się w szczególności w zmianach wydzielania śliny w zależności od stanu czynnościowego mózgu w cyklu snu i czuwania. Przykładami suprasegmentalnych wpływów na funkcję śliny mogą być również psychogenne hipo- i hipersaliwacja, jednostronne hamowanie wydzielania w guzach półkul, ośrodkowe działanie leków hipotensyjnych, środków anoreksogennych.

Uszkodzenie dróg wegetatywnych odprowadzających wyjaśnia kserostomię w zespole postępującej niewydolności autonomicznej; podobnie suchość w ustach jest spowodowana farmakologiczną denewacją środkami antycholinergicznymi. Uszkodzenie narządu efektorowego, tj. gruczołów ślinowych, powoduje suchość w ustach w zespole Sjögrena i kserostomię popromienną. Suchość w ustach w cukrzycy jest związana ze zmniejszeniem wydzielania płynnej części śliny z powodu hiperosmolarności osocza, a także w związku z poliurią.

Ślinienie się jest możliwe nie tylko przy zwiększonym wydzielaniu śliny, ale także przy zaburzonym jej normalnym odpływie. Tak więc, dyskoordynacja mięśni jamy ustnej powoduje ślinienie się u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym; subkliniczne zaburzenia połykania z powodu zwiększonego napięcia mięśni osiowych mogą prowadzić do ślinotoku w chorobie Parkinsona (w tej chorobie możliwy jest jednak inny mechanizm - aktywacja centralnych mechanizmów cholinergicznych); u pacjentów z zespołem bulwarowym ślinienie się jest spowodowane zaburzeniem odruchowego aktu połykania.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ślinotok

Ślinienie może występować zarówno przy wzmożonym, jak i normalnym wydzielaniu gruczołów ślinowych; w tym przypadku, w zależności od dominującej aktywacji mechanizmów przywspółczulnych lub współczulnych, następuje wydzielanie odpowiednio płynnej lub gęstej śliny. Można wyróżnić następujące najbardziej znane formy ślinienia.

Psychogenne nadmierne ślinienie się

Rzadko obserwowane. Występuje bez widocznej przyczyny, bez oznak organicznego uszkodzenia układu nerwowego. Ślinienie się jest czasami dramatyczne; pacjent jest zmuszony nosić słoik, aby zebrać ślinę. Ważne są psychoanamneza, cechy demonstracyjne w prezentacji objawu, jego połączenie z innymi funkcjonalno-neurologicznymi objawami lub stygmatami.

Nadmierne ślinienie się wywołane lekami

Większość leków wpływających na wydzielanie śliny powoduje łagodną lub umiarkowaną kserotomię. Jednocześnie stosowanie niektórych leków może wiązać się z działaniem niepożądanym w postaci wydzielania śliny. Podobny efekt opisano w przypadku litu, nitrazepamu - leku przeciwdrgawkowego stosowanego w leczeniu różnych postaci padaczki. W tym ostatnim przypadku wydzielanie śliny rozwija się w wyniku zaburzenia odruchowej funkcji połykania. Odstawienie lub zmniejszenie dawki leku zwykle eliminuje nadmierne wydzielanie śliny.

[ 13 ], [ 14 ]

Nadmierne ślinienie się w chorobie Parkinsona

Najczęstsza postać nadmiernego ślinienia, często połączona z innymi zaburzeniami autonomicznymi charakterystycznymi dla parkinsonizmu (łojotok, łzawienie), może być jednym z wczesnych objawów choroby. Sialorrhea w parkinsonizmie jest najbardziej widoczna w nocy i w pozycji leżącej. Z reguły przyjmowanie leków przeciwparkinsonowskich (zwłaszcza antycholinergicznych) zmniejsza wydzielanie śliny.

Ślinienie się w zespole opuszkowym i rzekomoopuszkowym

W zespole opuszkowym i rzekomoopuszkowym o różnej etiologii (guzy, syringobulbia, polio, patologia naczyniowa, choroby zwyrodnieniowe) może wystąpić ślinienie, którego stopień zależy od nasilenia zaburzeń opuszkowych. Ślinotok może być obfity (do 600-900 ml/dobę); ślina jest gęsta. Pacjenci są zmuszeni trzymać chusteczkę lub ręcznik przy ustach. Większość autorów tłumaczy ślinotok zaburzeniem odruchowego aktu połykania, w wyniku czego ślina gromadzi się w jamie ustnej, chociaż możliwe jest również podrażnienie ośrodka śliniankowego opuszkowego.

Ślinienie się u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym

Wiąże się z brakiem koordynacji mięśni jamy ustnej i trudnościami z połykaniem śliny, co często znacznie komplikuje życie pacjentów.

Nadmierne ślinienie się w patologii somatycznej

Zwiększone wydzielanie śliny obserwuje się w przypadku wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej, inwazji robaków oraz zatrucia ciążowego.

Kserostomia, czyli suchość w ustach

Kserostomia w zespole Sjögrena

Wyraźnie wyrażona stała suchość w jamie ustnej jest jednym z głównych objawów zespołu Sjögrena („zespół suchości”). Choroba ta należy do układowych chorób autoimmunologicznych, obserwowanych częściej u kobiet po 40. roku życia. Ślinianki przyuszne okresowo puchną. W tym przypadku kserostomia łączy się z kserostomią, suchością błony śluzowej nosa, żołądka i innych błon śluzowych, zespołem stawowym, zmianami reaktywności.

Kserostomia wywołana lekami

Przyjmowanie leków jest najczęstszą przyczyną niedoczynności gruczołów ślinowych. Ponad 400 leków (anoreksje, leki antycholinergiczne, leki przeciwdepresyjne, leki uspokajające i nasenne, leki przeciwhistaminowe, leki hipotensyjne, leki moczopędne itp.) może powodować ten efekt. Zazwyczaj występuje łagodna lub umiarkowana suchość w ustach - w zależności od dawki, czasu trwania i sposobu przyjmowania leku. Niedoczynność gruczołów ślinowych jest odwracalna.

Kserostomia po radioterapii

Zaobserwowano po napromieniowaniu gruczołów ślinowych podczas radioterapii guzów głowy.

Kserostomia psychogenna

Przejściowe uczucie suchości w ustach, gdy się martwisz lub jesteś w stresujących sytuacjach. Zwykle obserwowane u osób niespokojnych, emocjonalnie niestabilnych.

Suchość w ustach opisywano również w stanach depresyjnych (jednak suchość nie jest związana z przyjmowaniem leków).

Kserostomia w ostrej przemijającej całkowitej dysautonomii

W 1970 roku po raz pierwszy opisano selektywne uszkodzenie włókien wegetatywnych (współczulnych i przywspółczulnych) o charakterze infekcyjno-alergicznym z następowym wyleczeniem. Dysfunkcja przywspółczulna, oprócz kserostomii, objawia się zmniejszonym wydzielaniem łez, brakiem reakcji źrenic na światło, zmniejszoną aktywnością przewodu pokarmowego, wypieracza pęcherza moczowego, co prowadzi do niedostatecznego opróżniania itp. Dysfunkcja współczulna objawia się niedostatecznym rozszerzeniem źrenic w ciemności, niedociśnieniem ortostatycznym z omdleniami, stałą częstością akcji serca, brakiem pocenia itp.

Kserostomia w glossodynii

Zaburzenia wydzielania śliny obserwuje się u 80% pacjentów z glossodynią; najczęściej zaburzenia te są reprezentowane przez hiposalivation, która może być pierwszym objawem choroby (przed rozwojem zjawisk algicznych). Suchość w ustach najczęściej dokucza w nocy.

Kserostomia w przypadku wrodzonego braku gruczołów ślinowych

Wrodzony brak gruczołów ślinowych to rzadka patologia, której czasami towarzyszy spadek produkcji łez.

Kserostomia spowodowana ograniczonym żuciem

Niewystarczające wydzielanie śliny i uczucie suchości w ustach mogą rozwinąć się u osób będących na diecie i spożywających wyłącznie pokarmy przecierane i płynne, na przykład po operacji szczękowo-twarzowej, u osób starszych. Przy długotrwałym stosowaniu takiej diety możliwy jest zanik gruczołów ślinowych.

Kserostomia w cukrzycy

Suchość w ustach może być jednym z pierwszych objawów choroby. Jednocześnie występują pragnienie, zwiększony apetyt, wielomocz i inne objawy cukrzycy.

Kserostomia w chorobach przewodu pokarmowego

Hiposaliwację można zaobserwować w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka i zapaleniu pęcherzyka wątrobowego.

Hiposaliwacja w niektórych ogniskowych uszkodzeniach mózgu

Wydzielanie śliny w guzach półkulowych i ropniach mózgu zmniejsza się po stronie zmiany, natomiast w guzach podnamiotowych występuje obustronne zahamowanie wydzielania, bardziej wyraźne po stronie guza. Najbardziej wyraźne zahamowanie wydzielania obserwuje się u pacjentów w stanie ciężkim, najwyraźniej z powodu wpływu guza na pień mózgu. Całkowite zahamowanie wydzielania jest wyjątkowo niekorzystnym objawem prognostycznym. Należy jednak pamiętać, że doświadczalnie wykryte zmniejszenie wydzielania śliny w obrazie klinicznym zajmuje bardzo skromne miejsce na tle poważnych defektów neurologicznych.

Leczenie zaburzeń wydzielania śliny

Wybór metody leczenia nadmiernego ślinienia się i jej efekty zależą w dużej mierze od postaci nadmiernego ślinienia się.

W przypadku nadmiernego ślinienia się wywołanego lekami wystarczy zazwyczaj przerwać podawanie leku lub zmniejszyć jego dawkę.

W przypadku nadmiernego ślinienia się o podłożu psychogennym stosuje się środki farmakologiczne (uspokajające, przeciwdepresyjne – preferowana jest amitryptylina, gdyż wykazuje działanie antycholinergiczne), różne formy psychoterapii, w szczególności opisano poprawę przy pomocy hipnoterapii.

Ślinienie się u pacjentów z chorobą Parkinsona zwykle znacznie się zmniejsza po zastosowaniu terapii przeciwparkinsonowskiej (szczególnie przy stosowaniu leków antycholinergicznych w dawkach typowych dla tej choroby), ale bywa trudne do leczenia.

Opracowano specjalne programy nauczania dzieci, jak korygować wydzielanie śliny u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. W ciężkich przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne. Różne metody leczenia chirurgicznego obejmują usunięcie gruczołów ślinowych, kropkowanie przewodów, ich transpozycję i różne procedury denewacji gruczołów ślinowych.

Leczenie kserostomii może mieć na celu:

1. w celu wyeliminowania przyczyny niedoczynności gruczołów ślinowych (leczenie choroby podstawowej w zespole Sjögrena, redukcja dawki, zmiana schematu przyjmowania leków lub ich odstawienie, insulinoterapia w cukrzycy, rozszerzenie diety, ćwiczenia angażujące mięśnie żucia w suchości jamy ustnej spowodowanej deaferentacją);
2. w celu pobudzenia funkcji gruczołów ślinowych: pilokarpina (kapsułki 5 mg raz na dobę podjęzykowo: przy takiej dawce nie ma zauważalnego wpływu na ciśnienie krwi i częstość akcji serca); kwas nikotynowy (0,05-0,1 g 3 razy na dobę), witamina A (50 000-100 000 IU/dobę), jodek potasu (0,5-1 g 3 razy na dobę w postaci mieszanki);
3. w celu zmiany konsystencji śliny: bromheksyna (1 tabletka 3-4 razy dziennie).

Jako terapię zastępczą stosuje się: preparaty na bazie sztucznej śliny w różnych postaciach, gdy inne formy leczenia zawodzą (głównie w zespole Sjögrena, ciężkich postaciach suchości jamy ustnej po radioterapii).