Zaburzenia adaptacyjne

Zaburzenie adaptacyjne (zaburzenie reakcji adaptacyjnej) powstaje w wyniku istotnych zmian w stylu życia spowodowanych sytuacją awaryjną. Według podręcznika diagnostyki i statystyki zaburzeń psychicznych, zaburzenie adaptacyjne, które może być wywołane przez stresory o różnym nasileniu, ma różne objawy.

Zaburzenia adaptacyjne występują zazwyczaj po okresie przejściowym. W większości przypadków obserwuje się zaburzenia depresyjne o różnym czasie trwania i strukturze; u niektórych pacjentów depresja w ramach zaburzeń adaptacyjnych objawia się subiektywnym uczuciem obniżonego nastroju, beznadziei i braku perspektyw.

Zewnętrznie ofiary wyglądają starzej niż na swój wiek. Zauważają zmniejszenie napięcia skóry, wczesne pojawienie się zmarszczek i siwienie włosów. Nie angażują się aktywnie w rozmowę, mają trudności z utrzymaniem rozmowy, mówią cichym głosem, tempo mowy jest wolne. Ofiary zauważają, że trudno im zebrać myśli, każde przedsięwzięcie wydaje się niemożliwe, do zrobienia czegokolwiek potrzebny jest wysiłek woli. Zauważają trudności w skupieniu się na jednej sprawie, trudności w podejmowaniu decyzji, a następnie w ich realizacji. Ofiary z reguły zdają sobie sprawę ze swojej porażki, ale starają się ją ukryć, wymyślając różne powody, aby usprawiedliwić swoją bezczynność.

Zaburzenia snu są prawie zawsze obserwowane (trudności z zasypianiem, częste nocne wybudzenia, wczesne wybudzenia w stanie lęku), brak poczucia żywotności rano niezależnie od całkowitego czasu trwania snu. Czasami odnotowuje się koszmarne sny. W ciągu dnia nastrój jest obniżony, łzy łatwo „napływają do oczu” bez powodu.

Obserwują wahania ciśnienia krwi przed zmianą pogody, wcześniej nietypowe ataki tachykardii, pocenie się, zimne kończyny i uczucie mrowienia w dłoniach, zaburzenia w funkcjonowaniu układu pokarmowego (utrata apetytu, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, zaparcia). W niektórych przypadkach u osób cierpiących na zaburzenia adaptacyjne na pierwszy plan wysuwa się uczucie niepokoju, wraz z subiektywnie ledwo zauważalnym obniżeniem nastroju.

Na zewnątrz ofiary wyglądają na napięte, a podczas rozmowy siedzą w „zamkniętej pozie”: lekko pochylone do przodu, krzyżujące nogi i ręce na piersi. Wchodzą do rozmowy niechętnie i ostrożnie. Początkowo nie wyrażają żadnych skarg, ale gdy rozmowa zaczyna dotykać „aktualnego tematu”, tempo mowy przyspiesza, a w ich głosie pojawia się „metaliczny ton”. Podczas rozmowy mają trudności ze śledzeniem przebiegu rozmowy, nie mogą się doczekać, aż rozmówca wyrazi swoje zdanie i ciągle mu przerywają. Odpowiedzi na pytania są często powierzchowne i nieprzemyślane. Są łatwo podatni na sugestię i szybko ulegają perswazji. Podejmują się powierzonego im zadania z dużą odpowiedzialnością, ale później, z powodu trudności z koncentracją, nie potrafią śledzić kolejności wykonywania zadań, popełniają rażące błędy i albo nie kończą zadania, albo kończą je bardzo późno.

Zdarzają się również zaburzenia snu, jednak w przeciwieństwie do przedstawicieli poprzedniej grupy, trudności z zasypianiem w tych przypadkach wyrażają się przede wszystkim w tym, że przed położeniem się spać pojawiają się „różne niepokojące myśli” dotyczące ważnych kwestii. Ze strony układu sercowo-naczyniowego, podobnie jak w poprzedniej grupie, obserwuje się wzrost ciśnienia krwi (jednak jest on bardziej stabilny i mniej zależny od zmian warunków atmosferycznych), nieprawidłowości w układzie trawiennym (zmniejszenie apetytu, przesuwające się wraz z pojawieniem się uczucia głodu, często towarzyszące spożyciu dużej ilości pokarmu).

U niektórych osób z zaburzeniami adaptacyjnymi lęk rozwija się wraz z subiektywnie odczuwanym obniżeniem nastroju. Ponadto w godzinach porannych, zaraz po przebudzeniu, panuje nastrój lękowy, który „nie pozwala długo leżeć w łóżku”. Następnie w ciągu 1-2 godzin obniża się, a w obrazie klinicznym zaczyna dominować melancholia,

W ciągu dnia ofiary tej grupy są nieaktywne. Nie szukają pomocy z własnej inicjatywy. Podczas rozmowy skarżą się na obniżony nastrój i apatię. Przedstawiciele tej grupy skarżą się na niepokój tylko podczas badania wieczorem lub gdy lekarz zwróci uwagę na jego obecność.

Lęk wzrasta wieczorem i stopniowo maleje do północy. Same ofiary uważają ten okres za „najbardziej stabilny i produktywny”, kiedy nie ma uczucia melancholii i lęku. Wielu z nich podkreśla i zdaje sobie sprawę, że w tym okresie dnia należy odpoczywać, ale zaczynają wykonywać prace domowe lub oglądać „ciekawy film” w telewizji, a kładą się spać dopiero głęboko po północy.

W niektórych przypadkach zaburzenia adaptacyjne objawiają się zmianą stylu życia. Czasami osoba podświadomie zdejmuje odpowiedzialność za dobrostan i zdrowie członków swojej rodziny. W niektórych przypadkach ofiary uważają, że konieczna jest zmiana miejsca zamieszkania. Często przeprowadzają się do nowego miejsca zamieszkania, gdzie również nie mogą przystosować się do warunków życia. Przedstawiciele tej grupy zaczynają nadużywać alkoholu, stopniowo zrywają więzi z rodziną i dołączają do środowiska o niższych wymaganiach i potrzebach społecznych. Czasami, podświadomie zdejmując odpowiedzialność za dobrostan i zdrowie członków swojej rodziny, dołączają do sekt. Jak tłumaczą w tych przypadkach same ofiary, „nowi przyjaciele pomagają zapomnieć o starym żalu”.

U wielu ofiar zaburzenie adaptacyjne objawia się lekceważeniem ogólnie przyjętych norm zachowania. W tym przypadku nie chodzi o to, że dana osoba uważa ten czy inny niestosowny czyn za nieakceptowalny, ale o to, że „potrzeba zmusza ją do takiego postępowania”, ale o to, że jest ono świadomie definiowane jako „całkiem akceptowalne”. W takich przypadkach chodzi o obniżenie indywidualnych kryteriów moralnych jednostki.

[ 1 ], [ 2 ]

Zaburzenia adaptacyjne i reakcja żałoby

Zaburzenia adaptacyjne obejmują patologiczne reakcje żałoby.

Zanim przejdziemy do opisu obrazu klinicznego patologicznej reakcji żałoby, warto nakreślić, jak przebiega niepowikłana reakcja żałoby związana ze stratą (emocjonalna i behawioralna odpowiedź organizmu na nieodwracalną stratę).

Początkowo słowo „strata” rozumiano jako osobiste doświadczenie związane ze stratą bliskiej osoby. Nieco później rozwód i inne rodzaje rozstań z bliską osobą zaczęto uważać za stratę. Ponadto strata obejmuje utratę ideałów i dotychczasowego sposobu życia, a także amputację części ciała i utratę ważnej funkcji organizmu, spowodowaną chorobą somatyczną. Istnieje szczególna forma straty obserwowana u osób cierpiących na przewlekłą chorobę. Na przykład przy przewlekłych chorobach układu krążenia człowiek jest zmuszony prowadzić półinwalidzkie życie, do którego stopniowo się przystosowuje, a następnie przyzwyczaja. Po koniecznej operacji i przywróceniu funkcji może wystąpić reakcja żałoby z powodu ograniczonego życia. 

Istnieją straty nieco innego typu, które również mogą wywołać reakcję żałoby: utrata statusu społecznego, przynależności do określonej grupy, pracy, domu. Szczególne miejsce wśród strat (głównie wśród osób samotnych) zajmuje utrata ukochanych zwierząt domowych.

Straty obejmują nie tylko utratę ukochanej osoby. Znaczną stratą może być również utrata ideałów lub sposobu życia jednostki.

Reakcja żałoby jest w pewnym stopniu naturalną reakcją na stratę. Według ST Wolffa i RC Simonsa „celem” reakcji żałoby jest uwolnienie osobowości od więzi z jednostką, której już nie ma.

Intensywność reakcji żałoby jest bardziej wyraźna w przypadku nagłej straty. Jednak stopień ekspresji reakcji żałoby zależy od relacji rodzinnych ze zmarłym. Jak wiadomo, w 75% przypadków pary małżeńskie, które straciły dzieci, przestają funkcjonować jako jedna rodzina na pewien okres czasu, a następnie rodzina często się rozpada. Wśród tych par małżeńskich powszechne są przypadki depresji, prób samobójczych, alkoholizmu i problemów seksualnych.

Kiedy ktoś umiera, cierpią nie tylko rodzice. Ocalałe rodzeństwo nie tylko czuje się winne, że żyje, ale także postrzega cierpienie rodziców jako potwierdzenie, że zmarłe dzieci były bardziej kochane.

Zewnętrzny wyraz żalu (żałoba) jest w dużej mierze determinowany przez przynależność kulturową. Tradycje etniczno-kulturowe (rytuały) albo pomagają osłabić reakcję żalu, albo zabraniają jej okazywania.

Reakcja żałoby składa się z trzech faz. Pierwsza faza to faza protestu. Charakteryzuje się ona desperacką próbą odbudowania relacji ze zmarłym przez jednostkę. Wyraża się ona w pierwszej reakcji typu „nie wierzę, że to się wydarzyło”. Niektóre jednostki nie potrafią zaakceptować tego, co się wydarzyło i nadal zachowują się tak, jakby nic się nie wydarzyło. Czasami protest objawia się subiektywnym uczuciem przytępienia wszelkich odczuć (nic nie słyszą, nic nie widzą i nic nie czują). Jak wskazują niektórzy autorzy, takie blokowanie otaczającej rzeczywistości na samym początku fazy protestu jest rodzajem masowej obrony przed postrzeganiem straty. Czasami, zdając sobie sprawę, że jednostka umarła, bliscy próbują przywrócić ją do życia w nierealistyczny sposób, na przykład żona, obejmując ciało zmarłego męża, zwraca się do niego ze słowami: „Wróć, nie zostawiaj mnie teraz”. Faza protestu charakteryzuje się szlochem i narzekaniem. Jednocześnie dość często obserwuje się wyraźną wrogość i gniew, często kierowane do lekarzy. Faza protestu może trwać od kilku minut do kilku miesięcy. Następnie stopniowo ustępuje fazie dezorganizacji (faza świadomości straty). W tej fazie istnieje świadomość, że ukochanej osoby już nie ma. Emocje są bardzo intensywne i bolesne. Głównym nastrojem jest głęboki smutek z doświadczeniem straty. Osobowość może również doświadczać gniewu i poczucia winy, ale dominującym afektem pozostaje głęboki smutek. Ważne jest, aby zauważyć, że w przeciwieństwie do depresji, poczucie własnej wartości osobowości nie spada podczas reakcji żałoby.

Reakcji żałoby towarzyszą różne odczucia somatyczne, które mogą być wywoływane przez otaczające środowisko. Należą do nich:

• utrata apetytu:
• uczucie pustki w żołądku:
• uczucie ściśnięcia w gardle;
• uczucie duszności:
• uczucie osłabienia, braku energii i wyczerpania fizycznego.

Mogą być również wyzwalane przez otaczające wydarzenia. Czasami te wspomnienia są subiektywnie doświadczane tak mocno, że jednostka próbuje ich unikać. 

Jednym z przejawów zaburzeń adaptacyjnych jest niechęć do komunikowania się i redukcja kontaktów z otaczającym mikrośrodowiskiem społecznym. Pacjenci stają się introwertyczni, nie potrafią okazywać innym spontaniczności i ciepła, które wcześniej były dla nich charakterystyczne.

Osoby z reakcjami żałobnymi często zgłaszają poczucie winy wobec zmarłego bliskiego. Jednocześnie mogą wyrażać drażliwość i wrogość. Osoby z reakcjami żałobnymi chcą usłyszeć od swoich bliskich słowa „Pomogę ci go odzyskać”, a nie słowa współczucia.

Ogólnie rzecz biorąc, w tej fazie reakcji żałoby pacjent zauważa dezorganizację, bezcelowość i niepokój. Same osoby, oceniając ten czas retrospektywnie, mówią, że wszystko, co robiły, było „robione automatycznie, bez uczucia i wymagało dużego wysiłku”.

W tej fazie jednostka stopniowo zaczyna uznawać stratę. Coraz częściej pamięta zmarłego, jego ostatnie dni i minuty. Wielu stara się unikać tych wspomnień, ponieważ są bardzo bolesne: jednostka rozumie, że tego połączenia już nie ma.

Wiele osób śni, że widzi zmarłego we śnie. Niektórzy często widzą zmarłego żywego we śnie. Dla nich budzenie się (powrót do rzeczywistości) jest często niezwykle bolesne. Czasami w ciągu dnia osoby doświadczają halucynacji słuchowych: „ktoś na palcach przeszedł korytarzem i zatrzasnął okno”, „zmarły woła po imieniu”. Halucynacje te często powodują silny strach i zmuszają ludzi do szukania pomocy u specjalistów z powodu obaw przed „zwariowaniem”. Należy zauważyć, że, jak uważają niektórzy badacze, strach przed zwariowaniem występujący u osób z zaburzeniami adaptacyjnymi nie jest związany z zaburzeniami adaptacyjnymi i nie prowadzi do rozwoju poważnych chorób.

Po fazie dezorganizacji następuje faza reorganizacji, która trwa od kilku tygodni do kilku lat. W tej fazie osobowość ponownie zwraca się ku rzeczywistości. Jednostka zaczyna usuwać przedmioty należące do zmarłego z widocznych miejsc. W tym czasie nieprzyjemne wspomnienia związane ze śmiercią bliskiej osoby stopniowo zanikają, a zaczynają pojawiać się przyjemne wspomnienia związane ze zmarłym.

W trzecim etapie jednostka często zaczyna interesować się nowym obszarem aktywności i jednocześnie nawiązuje stare kontakty. Czasami jednostka może odczuwać poczucie winy z powodu faktu, że żyje i cieszy się życiem, gdy zmarły jest nieobecny. Syndrom ten został kiedyś opisany jako syndrom ocalałego. Należy zauważyć, że pojawiające się poczucie winy jest czasami wyrażane dość silnie i czasami może być przenoszone na nową osobę, która pojawiła się w życiu jednostki.

Mimo że wiele się zmienia, większość osób z zaburzeniami adaptacyjnymi zachowuje pewne wspólne wzorce relacji ze zmarłym:

• wspomnienia zmarłego;
• wewnętrzne podtrzymywanie fantazji o ponownym zjednoczeniu ze zmarłym (ideę takiej możliwości w przyszłości popiera większość religii);
• więź ze zmarłym utrzymywana jest poprzez proces identyfikacji (z biegiem czasu ludzie stopniowo zaczynają identyfikować się ze zmarłym pod względem nawyków, wartości i działań, na przykład żona zaczyna kontynuować interesy męża w tym samym kierunku, czasami w ogóle nie zdając sobie z tego sprawy).

Na koniec należy powiedzieć, że osoba, która doświadczyła straty (testu), staje się dojrzalsza i mądrzejsza. Jeśli jednostka przeszła reakcję żałoby z godnością, bez strat, rozwija nowe wartości i nawyki, co pozwala jej stać się bardziej niezależną i lepiej radzić sobie z przeciwnościami losu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologiczna reakcja żałoby

Najpoważniejszym przejawem patologicznej reakcji żałoby jest brak reakcji żałoby jako takiej: osoby, które straciły bliską osobę, nie odczuwają żadnego bólu psychicznego ani melancholii i nie mają żadnych wspomnień o zmarłym. Nie wykazują żadnych zaburzeń adaptacji somatycznej. Czasami po stracie bliskiej osoby jednostka wyraża niepokój i lęk o swoje zdrowie z powodu obecności prawdziwej choroby przewlekłej.

Często w przypadku zaburzeń adaptacji patologicznej jednostka zaczyna dostrzegać swoją stratę dopiero po 40 dniach lub po rocznicy śmierci bliskiej osoby. Czasami strata bliskiej osoby zaczyna być odczuwana bardzo ostro po innej znaczącej stracie. Opisano przypadek, w którym zmarła żona jednostki, po której śmierci zaczął on opłakiwać matkę, która zmarła 30 lat wcześniej.

Czasami człowiek zaczyna opłakiwać bliską osobę, która zmarła w tym samym wieku, w którym on sam jest obecnie.

W niektórych przypadkach może rozwinąć się postępująca izolacja społeczna, kiedy jednostka praktycznie przestaje komunikować się z otaczającym ją mikrośrodowiskiem społecznym. Izolacji społecznej może towarzyszyć stała nadaktywność.

W rezultacie głęboki smutek i poczucie winy osoby, która przeżyła, mogą stopniowo przerodzić się w klinicznie wyrażoną depresję z uczuciem nienawiści do samego siebie. Często jednocześnie pojawiają się wrogie uczucia wobec zmarłego, które są nie do przyjęcia zarówno dla jednostki, jak i dla otaczającego ją mikrospołecznego środowiska. Rzadko zdarza się, że osoby z wyraźną wrogością rozwijają następnie reakcje paranoiczne. Zwłaszcza wobec lekarzy, którzy leczyli zmarłego.

Wśród osób z zaburzeniami adaptacyjnymi śmiertelność i zachorowalność z powodu straty bliskiej osoby w pierwszym roku żałoby są wyższe niż w populacji ogólnej.

W niektórych przypadkach osoby z zaburzeniami adaptacyjnymi nadal komunikują się mentalnie (rozmawiają) ze zmarłym i w swoich fantazjach wierzą, że wszystko, co robią, robią to samo, co robili ze zmarłym. Jednocześnie rozumieją, że ich ukochana osoba już nie żyje.

Obecnie nie ma jednolitej klasyfikacji zaburzeń adaptacyjnych związanych z sytuacjami awaryjnymi. Różne klasyfikacje inaczej interpretują pojęcia typu przebiegu (ostrego i przewlekłego) i inaczej definiują czas trwania konkretnego zespołu.

Według ICD-10 w przypadku zaburzeń adaptacyjnych „objawy wykazują typowy, mieszany i zmienny obraz i obejmują początkowy stan oszołomienia z pewnym zawężeniem pola świadomości i zmniejszoną uwagą, niezdolnością do odpowiedniego reagowania na bodźce zewnętrzne i dezorientacją”. Stanowi temu może towarzyszyć albo dalsze wycofanie się z rzeczywistości (aż do otępienia dysocjacyjnego), albo pobudzenie i nadpobudliwość (reakcja ucieczki lub fuga). Często występują objawy wegetatywne lęku panicznego, a także możliwa jest częściowa lub całkowita amnezja dysocjacyjna epizodu.

Gdy możliwe jest wyeliminowanie sytuacji stresowej, czas trwania ostrego zaburzenia adaptacyjnego nie przekracza kilku godzin. W przypadkach, gdy stres jest uporczywy lub ze swej natury nie można go powstrzymać, objawy zaczynają zanikać po 24-48 godzinach i są redukowane do minimum w ciągu trzech dni. Jednocześnie, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi zaburzenia adaptacyjnego, reakcją osoby narażonej na zdarzenie traumatyczne jest intensywny strach, bezradność lub przerażenie.

W momencie narażenia na zdarzenie stresujące (czynnik stresujący) lub po nim u danej osoby muszą występować co najmniej trzy z następujących zaburzeń adaptacyjnych:

• subiektywne uczucie odrętwienia, wyobcowania lub braku rezonansu emocjonalnego;
• obniżenie percepcji otaczającej rzeczywistości (stan „oszołomienia” lub „oszołomienia”);
• derealizacja;
• depersonalizacja;
• amnezja dysocjacyjna (niezdolność do zapamiętania ważnych aspektów traumy).

Osoba ta nieustannie przeżywa traumatyczne wydarzenie na co najmniej jeden z następujących sposobów:

• nawracające idee, myśli, sny, złudzenia, epizody retrospekcji; uczucie ożywienia przeżytych doświadczeń;
• niepokój wywołany wystawieniem na bodźce przypominające traumatyczne wydarzenie.

Obserwuje się unikanie bodźców, które wyzwalają wspomnienia traumatycznego zdarzenia: myśli, uczucia, rozmowy, aktywność, miejsce, osoby zaangażowane. Występują istotne objawy, które powodują niepokój i zwiększają pobudzenie: trudności w zasypianiu, drażliwość, trudności z koncentracją, nadmierna czujność, nadmierna reakcja na przestrach, niepokój ruchowy.

Istniejące zaburzenia adaptacyjne powodują klinicznie istotny dyskomfort lub niemożność wykonywania różnych funkcji.

Zaburzenia adaptacyjne trwają co najmniej dwa dni, ale nie dłużej niż cztery tygodnie.

Jak widać z podanych danych, sama klasyfikacja OBM-GU-TI jest bardziej szczegółowa. Różni się jednak znacząco od ICD-10. Po pierwsze, ostre zaburzenie stresu adaptacyjnego obejmuje pewne objawy, które według ICD-10 są klasyfikowane jako kryteria diagnostyczne dla ASS. Po drugie, czas trwania ostrej reakcji stresowej, według ICD-10, „jest skrócony do minimum trzech dni, nawet w przypadkach, gdy stres trwa lub nie może ustać ze względu na swoją naturę”. Według ICD-10 „jeśli objawy utrzymują się, pojawia się kwestia zmiany diagnozy”. Po trzecie, według OBM-GU-TI, jeśli objawy inherentne dla ostrego zaburzenia stresu trwają dłużej niż 30 dni, diagnozę „ostrego zaburzenia stresu adaptacyjnego” należy zastąpić diagnozą ASS. W związku z tym, według OBM-GU-TI, ASS można zdiagnozować tylko w ciągu pierwszych 30 dni po zdarzeniu traumatycznym.

Diagnoza „okresu przejściowego” nie istnieje w żadnej klasyfikacji. Zidentyfikowaliśmy ją jednak z następujących powodów:

• w okresie przejściowym kształtuje się obraz kliniczny kolejnych zaburzeń psychopatologicznych;
• To właśnie w okresie przejściowym co do zasady możliwe jest zapewnienie ofiarom wysoko wykwalifikowanej pomocy psychologicznej i psychiatrycznej;
• Zakres i jakość świadczonej pomocy psychologicznej i psychiatrycznej oraz prowadzonych w okresie przejściowym zajęć socjalnych w znacznym stopniu decydują o skuteczności całości działań rehabilitacyjnych, ukierunkowanych na resocjalizację ofiar.