Złamania: informacje ogólne

Złamania (fracture) to mechaniczne uszkodzenia kości z naruszeniem ich integralności. Powtarzające się złamania w tym samym miejscu nazywane są refracture. Objawy złamań obejmują ból, obrzęk, krwotok, trzeszczenie, deformację i dysfunkcję kończyny. Powikłania złamań obejmują zator tłuszczowy, zespół przedziałów powięziowych, uszkodzenie nerwów, zakażenie. Diagnoza opiera się na objawach klinicznych, a w wielu przypadkach na danych rentgenowskich. Leczenie obejmuje łagodzenie bólu, unieruchomienie, a w razie potrzeby operację.

W większości przypadków złamanie jest wynikiem pojedynczej, znacznej siły działającej na kość, która jest w innym przypadku zdrowa. Złamania patologiczne są wynikiem umiarkowanej lub minimalnej siły działającej na kość osłabioną przez raka lub inną chorobę. Złamania zmęczeniowe (takie jak złamania kości śródstopia) występują z powodu powtarzającej się siły zewnętrznej działającej na określony obszar tkanki kostnej.

[ 1 ], [ 2 ]

Patofizjologia złamania

Przy normalnym poziomie Ca i witaminy D oraz zdrowej tkance kostnej złamania goją się w ciągu tygodni lub miesięcy poprzez przebudowę: nowa tkanka (kostnina) tworzy się w ciągu tygodni, kość nabiera nowego kształtu w różnym tempie: w ciągu pierwszych tygodni lub miesięcy. I wreszcie, aby całkowicie przebudować kości, konieczne jest stopniowe przywracanie normalnych ruchów sąsiednich stawów. Jednak przebudowa może zostać zakłócona, przy użyciu siły zewnętrznej lub przedwczesnego ruchu w stawach, możliwe jest ponowne złamanie, zwykle wymagające wielokrotnego unieruchomienia.

Ciężkie powikłania są rzadkie. Uszkodzenie tętnic może wystąpić w niektórych przypadkach zamkniętych złamań nadkłykciowych kości ramiennej i udowej, ale jest rzadkie w przypadku innych zamkniętych złamań. Może rozwinąć się zespół przedziałów powięziowych lub uszkodzenie nerwów. Otwarte złamania predysponują do infekcji kości, które są trudne do leczenia. W złamaniach długich kości rurkowatych może zostać uwolniona wystarczająca ilość tłuszczu (i innych składników szpiku kostnego), a zatory tłuszczowe mogą przemieszczać się przez żyły do płuc, powodując powikłania oddechowe. Złamaniom wewnątrzstawowym towarzyszy uszkodzenie chrząstki stawowej. Nierówności na powierzchni stawowej mogą przekształcić się w blizny, prowadząc do choroby zwyrodnieniowej stawów i upośledzenia ruchomości stawów.

Jak objawiają się złamania?

Ból jest zazwyczaj o umiarkowanym nasileniu. Obrzęk zwiększa się w ciągu kilku godzin. Oba te objawy stopniowo ustępują po 12-48 godzinach. Wzrost bólu po tym okresie czasu daje powód do myślenia o rozwoju zespołu przedziałów powięziowych. Inne objawy mogą obejmować tkliwość kości przy palpacji, siniaki, zmniejszoną lub nieprawidłową ruchomość, trzeszczenie i deformację.

Pacjenta z objawami złamania bada się pod kątem niedokrwienia, zespołu przedziałów powięziowych i uszkodzenia nerwów. Jeśli w pobliżu złamania znajduje się rana tkanki miękkiej, złamanie uważa się za otwarte. Złamanie diagnozuje się za pomocą technik obrazowania, zaczynając od bezpośredniej radiografii. Jeśli linia złamania nie jest widoczna, gęstość kości, struktura beleczkowa i płytka korowa są badane pod kątem małych oznak złamania. Jeśli istnieje silne podejrzenie złamania, ale nie jest ono widoczne na radiografii lub jeśli do wyboru leczenia potrzebne są dodatkowe szczegóły, wykonuje się MRI lub CG. Niektórzy eksperci zalecają również zbadanie stawów dystalnych i proksymalnych od złamania.

Obraz radiograficzny złamań można dokładnie opisać za pomocą pięciu definicji:

• typ linii pęknięcia;
• jego lokalizacja;
• narożnik;
• stronniczość;
• złamania otwarte i zamknięte.
  

Ze względu na umiejscowienie złamania dzieli się na złamania głowy (mogące obejmować powierzchnię stawową), szyi oraz złamania trzonu kości (część bliższa, środkowa i dalsza).

Klasyfikacja złamań

Przyjęto roboczą klasyfikację złamań, która obejmuje kilka stanowisk.

1. Ze względu na przyczynę złamania dzielą się na pourazowe, do których dochodzi, gdy przyłożona siła przekracza wytrzymałość kości; i patologiczne, do których dochodzi, gdy na kość zmienioną zwyrodnieniowo przyłożone zostają niewielkie obciążenia (z guzami kości, zapaleniem kości i szpiku, dysplazją torbielowatą itp.).
2. W zależności od stanu skóry rany te dzielimy na zamknięte – kiedy skóra nie jest uszkodzona lub występują otarcia skóry; i otwarte – kiedy w miejscu złamania występuje rana.
3. Ze względu na poziom złamania wyróżnia się złamania: nasadowe (wewnątrzstawowe), przynasadowe (w części próchnicznej) i trzonowe.
4. Według linii złamania dzielą się na poprzeczne (występują przy bezpośrednim uderzeniu, dlatego nazywane są również zderzakami); skośne (z powodu złamania na jednym z nieruchomych końców kończyny); spiralne (złamanie występuje na nieruchomym końcu segmentu, najczęściej stopy, z obrotem ciała wokół osi); podłużne (przy upadku z wysokości do 3 m na wyprostowaną kończynę); w kształcie litery „T” (przy upadku z większej wysokości, gdy występuje nie tylko podłużne rozszczepienie kości, ale także złamanie poprzeczne); liniowe (ze złamaniami kości płaskich, takich jak czaszka, mostek); wklęsłe (ze złamaniami kości czaszki z wprowadzeniem odłamka do jamy czaszki); kompresyjne (ze złamaniami kręgów z odkształceniem klinowym) i inne, w tym „autorskie” (Malgenya; LeFort, Pott itp.);
5. Według rodzaju przemieszczenia odłamów. Jeśli oś kości jest prawidłowa, a odległość między odłamami wynosi do 5 mm, złamanie uważa się za nieprzemieszczone (ponieważ jest to idealna odległość do zespolenia). W przypadku braku tych warunków można zaobserwować cztery rodzaje przemieszczenia (często są one łączone): wzdłużne, poprzeczne, pod kątem wzdłuż osi (obrotowe).
6. Według ilości. Złamania dzielą się na izolowane w obrębie jednego segmentu ciała i wielokrotne - w obrębie kilku segmentów ciała (np. kości udowej i piszczelowej, miednicy i kręgosłupa itp.). W odniesieniu do jednej kości złamania mogą być: pojedyncze, podwójne, potrójne i wielokrotne (uważa się je za złamania wieloodłamowe).
7. Ze względu na powikłania złamania dzielą się na niepowikłane, występujące jako proces miejscowy, i powikłane. Powikłania złamań obejmują: wstrząs, utratę krwi (np. przy złamaniu biodra lub miednicy utrata krwi wynosi 1-2 litry z utworzeniem krwiaka zaotrzewnowego), złamania otwarte, uszkodzenie pnia naczyniowo-nerwowego z pęknięciem lub uduszeniem w okolicy odłamów kostnych, złamania mnogie i łączone, uszkodzenia narządów wewnętrznych, urazy łączone, złamanie ze zwichnięciem.
8. U dzieci mogą wystąpić dwa specyficzne rodzaje złamań, które powstają w wyniku niepełnego ukształtowania i nieelastyczności kości.

Złamania podokostnowe (typu „zielonej gałązki”) bez anatomicznego naruszenia okostnej zaliczane są do najłatwiejszych, gdyż goją się w ciągu 2–3 tygodni.

Osteoepifizjoliza - złamania z wyrwaniem w strefie wzrostu (najczęściej barku i przedramienia w okolicy stawu łokciowego) - najcięższe złamania, gdyż dochodzi do jałowej martwicy głowy kości i zatrzymania wzrostu w strefie wzrostu. Klinika i diagnostyka złamań

Złamania patologiczne spowodowane przez nowotwory złośliwe są bezbolesne, jeśli towarzyszą im wszystkie inne objawy.

Złamania, podobnie jak inne urazy, charakteryzują się następującymi głównymi objawami: bólem (jednak bardzo ostrym), który nasila się przy próbie poruszenia się lub obciążenia ciężarem ciała; co warunkuje rozwój przykurczu bólowego (upośledzenie funkcji kończyny) i objawu przywodzenia (poszkodowany mimowolnie próbuje ograniczyć ruch, dociskając uszkodzony odcinek do ciała lub innej nieuszkodzonej kończyny); obrzękiem i siniakami (jednak ich nasilenie jest większe niż w przypadku innych zamkniętych urazów).

Następujące specyficzne objawy są charakterystyczne dla złamań: nieprawidłowe ułożenie kończyny, nieprawidłowa ruchomość, trzeszczenie kości podczas palpacji strefy złamania. Objawy te nie są specjalnie wskazane ze względu na możliwość powikłań, wstrząsu i agresywnej reakcji ofiary. Ale jeśli są widoczne gołym okiem lub określone przez staranne palpowanie, diagnoza jest pewna.

Tylko w wątpliwych przypadkach można stosować następujące metody: trakcję (delikatne rozciąganie uszkodzonego segmentu) lub kompresję (lekkie ściskanie segmentu kończyny wzdłuż osi kości). Gwałtowne nasilenie bólu jest oznaką prawdopodobnego złamania. Złamania kręgosłupa i miednicy charakteryzują się objawem zablokowanej pięty (poszkodowany nie może unieść stopy z łóżka). Złamania żeber charakteryzują się opóźnieniem klatki piersiowej w akcie oddychania, bólem i trudnościami w kaszlu.

Ofiary z oczywistymi objawami klinicznymi złamań lub w przypadkach budzących wątpliwości powinny być przewożone na szpitalne oddziały ratunkowe lub do w pełni wyposażonych centrów urazowych (ostatnio centra urazowe, które znajdują się w dostosowanych pomieszczeniach i nie mają możliwości zapewnienia pacjentom urazowym opieki doraźnej na odpowiednim poziomie, zostały przeniesione do trybu rehabilitacji dla ofiar).

Na poziomie szpitalnym traumatolog musi wykonać następujące czynności: znieczulenie złamania, diagnostykę radiologiczną i dokumentację, repozycjonowanie oraz unieruchomienie terapeutyczne.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Niektóre rodzaje złamań

Pęknięcie zmęczeniowe

Małe złamania spowodowane powtarzającym się naciskiem. Najczęściej występują w kościach śródstopia (zwykle u biegaczy), a rzadziej w kości strzałkowej i piszczelowej. Objawy obejmują stopniowy początek przerywanego bólu, który zwiększa intensywność wraz z siłą i ostatecznie staje się stały. Czasami może wystąpić obrzęk. Badanie fizykalne ujawnia zlokalizowany ból kości. Wykonuje się zdjęcia rentgenowskie, ale początkowo mogą być fałszywie ujemne. Wiele z tych złamań jest leczonych domniemanie, a zdjęcia rentgenowskie powtarza się po 1 do 2 tygodniach, kiedy odcisk może stać się widoczny. Leczenie obejmuje odpoczynek, uniesienie, środki przeciwbólowe, a czasami unieruchomienie. Rzadko wskazane są badania MRI lub CT.

Epifyzeoliza

Tkanka kostna rośnie na długość poprzez płytki wzrostowe lub płytki wzrostowe (nasadę), które są ograniczone przez metafizę (proksymalnie) i nasadę (dystalnie). Wiek, w którym płytka wzrostowa zamyka się, a wzrost kości ustaje, różni się w zależności od rodzaju kości, ale płytka wzrostowa zanika we wszystkich kościach do końca okresu dojrzewania.

Płytka wzrostowa jest najsłabszą częścią kości i zwykle pęka jako pierwsza, gdy jest poddawana działaniu siły. Złamania płytki wzrostowej są klasyfikowane według systemu Saltera-Harrisa. Przyszłe upośledzenie wzrostu jest typowe dla typów wzrostu III, IV i V i nie jest typowe dla typów wzrostu I i II.

Typ I to całkowite pęknięcie płytki wzrostowej od przynasady z przemieszczeniem lub bez. Typ II jest najczęstszy, linia złamania płytki wzrostowej sięga do przynasady kości z utworzeniem szyny przynasadowej, czasami bardzo małej. Typ III to dostawowe złamanie nasady. Typ IV to połączenie dostawowego złamania nasady ze złamaniem części przynasadowej kości. Typ V jest rzadszy od innych typów, jest to złamanie kompresyjne płytki wzrostowej.

Złamanie płytki wzrostowej należy podejrzewać u dziecka z bólem zlokalizowanym w tym obszarze. Złamania te różnią się klinicznie od stłuczeń o charakterze okrężnym, powodującym ból. W złamaniach typu I i V zdjęcia rentgenowskie mogą być prawidłowe. W takim przypadku złamania takie można czasami różnicować na podstawie mechanizmu urazu (pęknięcie w kierunku osi podłużnej kości lub kompresja). W przypadku złamań typu I i II zwykle stosuje się leczenie zamknięte; typy III i IV często wymagają ORVF. Pacjenci z poślizgiem epifizjolitycznym typu V powinni znajdować się pod nadzorem ortopedy dziecięcego, ponieważ urazy te prawie zawsze prowadzą do zaburzeń wzrostu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka rentgenowska złamań

W przypadku oczywistych objawów złamania, a także w przypadkach wątpliwych, należy bezwzględnie wykonać badanie rentgenowskie, gdyż zdjęcie rentgenowskie jest dokumentem prawnym potwierdzającym wystąpienie złamania.

Aby określić rodzaj przemieszczenia odłamów kostnych, należy wykonać zdjęcie rentgenowskie w co najmniej dwóch projekcjach. W przypadku złamań segmentów z małymi kośćmi (ręka, nadgarstek, stopa i kostka, kręgosłup szyjny) zdjęcie rentgenowskie wykonuje się w trzech projekcjach. Zdjęcia rentgenowskie w obecności złamania są wydawane poszkodowanemu lub przechowywane w archiwum placówki medycznej dożywotnio.

Opis zdjęć rentgenowskich przeprowadza się według określonego schematu:

• data wykonania zdjęcia rentgenowskiego i numer zdjęcia rentgenowskiego (w celu udokumentowania dynamiki badań, gdyż każda ofiara przechodzi ich zazwyczaj 4-6, w celu monitorowania położenia odłamów i procesu gojenia się złamania);
• podano segment anatomiczny odbity na zdjęciu rentgenowskim i liczbę projekcji;
• jeśli doszło do złamania: podaje się jego lokalizację i rodzaj – poziom, linię złamania, przemieszczenie odłamów kostnych;
• przedstawić wniosek rentgenowski na temat diagnozy;
• W procesie gojenia złamania ocenia się położenie odłamów kostnych i stan kostniny.

Leczenie złamania

Natychmiastowe leczenie obejmuje łagodzenie bólu, a jeśli podejrzewa się niestabilność lub złamanie kości długiej, usztywnienie. Otwarte złamanie wymaga jałowego opatrunku, profilaktyki przeciwtężcowej i antybiotyków o szerokim spektrum działania (np. połączenia cefalosporyny drugiej generacji i aminoglikozydu).

W przypadku przemieszczenia i deformacji rotacyjnej i/lub kątowej wskazane jest repozycjonowanie. Wyjątkiem są złamania trzonu kości u dzieci, gdzie przebudowa stopniowo koryguje niektóre rodzaje przemieszczenia kątowego, a wyrównanie fragmentów kości od końca do końca może stymulować wzrost kości, który może następnie stać się nadmierny.

Leczenie chirurgiczne może obejmować fiksację fragmentów kości za pomocą struktur metalowych [nastawienie otwarte i fiksacja wewnętrzna (ORIF)]. ORIF jest wskazany w przypadku:

• złamania wewnątrzstawowe z przemieszczeniem (w celu dokładnego ustawienia powierzchni stawowych);
• w przypadku niektórych złamań, gdy wymagane jest bardziej niezawodne unieruchomienie odłamów kości;
• jeśli zamknięta repozycja jest nieskuteczna;
• jeśli linia złamania przebiega przez guz (kość w tym obszarze nie będzie się goić prawidłowo).

Ponieważ ORVF zapewnia stabilizację strukturalną bezpośrednio po jej zastosowaniu, ułatwiając w ten sposób wczesną mobilizację pacjenta, metoda ta jest wskazana w sytuacjach klinicznych, w których przedłużone unieruchomienie niezbędne do utworzenia kostniny i przebudowy jest niepożądane (np. złamanie szyjki kości udowej). Leczenie chirurgiczne jest konieczne, gdy podejrzewa się poważne uszkodzenie naczyń (w celu ich rekonstrukcji), w złamaniach otwartych (w celu przepłukania, oczyszczenia i zapobiegania zakażeniom) lub po nieudanej próbie nastawienia zamkniętego (w celu nastawienia otwartego, a w niektórych przypadkach wewnętrznej fiksacji).

Niezależnie od tego, czy złamanie wymaga nastawienia i/lub operacji, zazwyczaj jest unieruchomione w stawach proksymalnych i dystalnych. Gips jest zazwyczaj pozostawiany na miejscu przez tygodnie lub miesiące, ale można zastosować szyny, szczególnie w przypadku złamań, które goją się szybciej przy wczesnej mobilizacji. Leczenie domowe obejmuje środki wspomagające, takie jak odpoczynek, lód, kompresja i uniesienie.

Pacjenta informuje się o konieczności natychmiastowego zwrócenia się o pomoc, jeśli pojawią się objawy zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.

Terapia rehabilitacyjna

Leczenie naprawcze złamań (rehabilitacja), po repozycji i unieruchomieniu, może być również przeprowadzone przez chirurga. Powinno rozpocząć się jak najwcześniej. Przy wysokiej jakości repozycji, główny kierunek działań rehabilitacyjnych obejmuje: gromadzenie się soli wapnia w strefie złamania (przepisywanie preparatów wapnia, a także środków pobudzających jego wchłanianie: metandrostenolonu i metyluracylu; miejscowo można stosować elektroforezę chlorku wapnia); i poprawę mikrokrążenia w tej strefie poprzez zastosowanie terapii mikrofalowej lub terapii magnetycznej. W przypadku współistniejących chorób naczyń kończyn, ich kompleksowe leczenie musi być przeprowadzone bezwzględnie, ponieważ sam uraz powoduje ich zaostrzenie, a zmniejszenie przepływu krwi prowadzi do spowolnienia gojenia się złamania.

Po usunięciu unieruchomienia należy rozwijać stawy i przywrócić trofikę mięśniową. Robi się to za pomocą biernych i czynnych ćwiczeń leczniczych, masażu i rozwijania ruchów stawów „przez ból i łzy”. Rozwój w ciepłej wodzie z solą (1 łyżka na szklankę wody) jest znacznie łatwiejszy. Skuteczne są kąpiele z różnymi solami, najlepiej z solą morską, hydromasaż od czubków palców do środka, stosowanie borowin (najlepiej solanki z jodem, siarką lub radonem) i magnetoterapia. W przypadku braku konstrukcji metalowych można stosować terapię mikrofalową i elektroforezę z jodkiem potasu, lidazą lub ronidazą. W przypadku przykurczów można stosować fonoforezę preparatów hialuronidazy, ale z dużą ostrożnością, ponieważ inne metody fizjoterapeutyczne są przeciwwskazane przez pół roku po badaniu USG. Wskazaniem do zamknięcia zwolnienia lekarskiego jest jedynie całkowite przywrócenie funkcji kończyny. W przypadku wystąpienia powikłań lub nieskuteczności środków rehabilitacyjnych poszkodowany zostaje uznany za inwalidę.