Trypanosomatoza afrykańska (śpiączka): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Trypanosomoza afrykańska (śpiączka afrykańska) to obligatoryjna infekcja przenoszona przez wektory, objawiająca się gorączką, wysypką skórną, powiększeniem węzłów chłonnych, miejscowym obrzękiem i uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Prowadzi to do letargu, wyniszczenia i śmierci.

Trypanosomatoza to grupa przenośnych chorób tropikalnych wywoływanych przez pierwotniaki z rodzaju Trypanosoma. Trypanosomy przechodzą złożony cykl rozwojowy ze zmianą żywicieli, podczas którego znajdują się w różnych stadiach morfologicznych. Trypanosomy rozmnażają się przez podział podłużny i żywią się rozpuszczonymi substancjami.

Afrykańska trypanosomatoza (śpiączka) jest powszechna w strefie sawanny. Jej noso-obszar jest ograniczony zasięgiem nosiciela - muchy tse-tse. Śpiączka jest endemiczna w 36 krajach tropikalnej Afryki. Rocznie rejestruje się do 40 tysięcy nowych przypadków. Prawdopodobnie rzeczywista liczba przypadków jest znacznie wyższa i może wynosić do 300 tysięcy. Około 50 milionów ludzi żyje w warunkach ryzyka zakażenia.

Istnieją dwie znane formy afrykańskiej trypanosomatozy: gambijska, zwana zachodnioafrykańską, i rodezyjska, zwana wschodnioafrykańską. Pierwsza jest wywoływana przez Tr. gambiense, druga przez Tr. rhoresiense.

Oba czynniki wywołujące afrykański trypanosomatozę należą do sekcji Salivaria, tj. są przenoszone przez ślinę. Gambijska forma afrykańskiej trypanosomatozy jest chorobą obligatoryjnie przenoszoną, w rzeczywistości antroponozą, chociaż zwierzęta hodowlane również odgrywają rolę w przenoszeniu jej czynnika wywołującego.

Objawy afrykańskiej trypanosomatozy zostały po raz pierwszy opisane w 1734 r. przez angielskiego lekarza Atkinsa wśród mieszkańców wybrzeża Zatoki Gwinejskiej (Afryka Zachodnia). W 1902 r. Forde i Dutton znaleźli T. gabiense we krwi ludzkiej. Bruce i Nabarro ustalili, że nosicielem patogenu jest mucha Glossina palpalis (tse-tse).

[ 1 ], [ 2 ]

Cykl rozwojowy u żywiciela kręgowego

Sposób zarażenia afrykańską trypanosomatozą pozwala zaklasyfikować patogeny jako Salivaria, a chorobę jako trypanosomatozę ślinową (salivar). Po przeniknięciu przez skórę trypanosomy pozostają w tkance podskórnej przez kilka dni, a następnie przenikają do krwiobiegu, limfy i płynu mózgowo-rdzeniowego, gdzie dzielą się przez prosty podział binarny. Czasami występuje w splocie naczyniowym mózgu w stadium amastigota. W tym przypadku wyróżnia się różne formy trypanosomów: cienkie i długie, krótkie i szerokie, a także formy pośrednie trypomastigoty. Okres inkubacji śpiączki trwa od kilku dni do kilku tygodni.

Co wywołuje trypanosomatozę afrykańską (śpiączkę afrykańską)?

Trypanosomatoza afrykańska (śpiączka) jest wywoływana przez Trypanosoma gambiense. Polimorficzne stadia trypanosomów, trypomastigoty i epimastigoty, rozwijają się we krwi żywicieli kręgowych. Wśród nich występują cienkie formy trypomastigoty, o długości 14-39 (średnio 27) μm, z dobrze zdefiniowaną falistą błoną i długą wolną częścią wici. Ich tylny koniec jest spiczasty, kinetoplast znajduje się w odległości około 4 μm od tylnego końca ciała. Istnieją również krótkie formy trypomastigoty, o długości 11-27 μm (średnio 18 μm), z zaokrąglonym tylnym końcem i bardzo krótką wolną częścią wici. Istnieją również różne formy przejściowe między nimi. Po zabarwieniu metodą Romanovsky-Giemsa jądro, wić i kinetoplast są zabarwione na różowo, a protoplazma na niebiesko. Różnice morfologiczne między różnymi czynnikami wywołującymi trypanosomatozę są nieistotne.

Biologia afrykańskiej trypanosomatozy (śpiączki)

Głównym żywicielem jest człowiek, dodatkowym świnia. Nosicielem jest krwiożercza mucha z rodzaju Glossina, głównie G. palpalis. Charakterystyczną cechą muchy tse-tse jest silnie schitynizowana wystająca trąbka, zdolna przebić skórę nawet takich zwierząt jak nosorożec i słoń. Pod tym względem żadna ludzka odzież nie ochroni przed muchą tse-tse. Drugą cechą muchy jest doskonała elastyczność ścianek jelit, która pozwala jej wchłonąć krew, która jest kilkadziesiąt razy większa niż waga głodnej muchy. Cechy te zapewniają niezawodność transmisji patogenu od dawcy do biorcy. Muchy tse-tse atakują w ciągu dnia, głównie na wolnym powietrzu, niektóre gatunki antropofilne mogą wlatywać do wiosek. Krew piją zarówno samce, jak i samice. Stadium inwazyjnym dla nosiciela jest forma trypomastigota. Trypanosomy dostają się do organizmu nosiciela podczas żywienia się krwią zarażonego zwierzęcia kręgowego lub człowieka. Około 90% trypanosomów połkniętych przez muchę tse-tse ginie. Pozostałe rozmnażają się w świetle jelita środkowego i tylnego.

W pierwszych dniach po zakażeniu różne formy trypanosomów znajdują się wewnątrz grudki wchłoniętej krwi, otoczone błoną perytroficzną; niewiele różnią się od tych znajdujących się we krwi ludzkiej, ale są nieco krótsze i mają słabo wyrażoną falistą błonę. Następnie trypanosomy wychodzą do światła jelita owada.

Po wniknięciu do żołądka muchy tse-tse po wyssaniu krwi trypanosomy zmieniają się i przekształcają w formy epimastigotyczne do 3-4 dnia, stając się węższymi i bardziej wydłużonymi oraz dzieląc się intensywniej. Do 10 dnia duża liczba wąskich trypanosomów przenika przez błonę okołopochodną tylnego końca żołądka, migruje w kierunku przełyku, gdzie ponownie przechodzi przez błonę okołopochodną do światła żołądka i dalej do trąbki, a stamtąd do 20 dnia do gruczołów ślinowych muchy. Trypanosomy mogą również przenikać do gruczołów ślinowych przez hemocel. W gruczołach ślinowych trypanosomy przechodzą szereg zmian morfologicznych, dzielą się wielokrotnie i przekształcają się w stadium inwazyjne dla ludzi i kręgowców - trypomastigotę. Rozwój trypanosomów w nosicielu trwa średnio 15-35 dni w zależności od temperatury otoczenia. Skuteczne zakażenie much następuje w temperaturach od 24 do 37 °C. Po zakażeniu mucha tse-tse jest zdolna do przenoszenia trypanosomów przez całe swoje życie.

Objawy afrykańskiej trypanosomatozy (śpiączki)

Trypanosomatoza afrykańska (śpiączka afrykańska) dzieli się na dwa stadia: hemolimfatyczne i meningokokowe, czyli terminalne (śpiączka w wąskim znaczeniu tego słowa).

Stadium hemolimfatyczne występuje po 1–3 tygodniach od inwazji i wiąże się z rozprzestrzenianiem się trypanosomów w organizmie (poprzez układ limfatyczny i krwionośny) z miejsca ich pierwotnego wprowadzenia.

Afrykańska trypanosomoza (śpiączka) charakteryzuje się długim przebiegiem. 1-3 tygodnie (lub kilka miesięcy) po inwazji, w miejscu ukąszenia muchy tse-tse czasami rozwija się pierwotna zmiana chorobowa (primary affect), która jest bolesnym, elastycznym, czerwonym, czyrakowatym guzkiem o średnicy 1-2 cm. Zawiera dużą ilość chłonki z trypanosomami. Taki guzek nazywa się trypanosomowym wrzodem. W ciągu 2-3 tygodni pierwotna miejscowa zmiana chorobowa samoistnie znika, pozostawiając na swoim miejscu pigmentowaną bliznę. Trypanosomowy wrzód występuje głównie u nie-rdzennych mieszkańców Afryki.

Jednocześnie z pojawieniem się pierwotnego afektu na skórze tułowia i kończyn mogą pojawić się tzw. tripanidy, które wyglądają jak różowe lub fioletowe plamy o różnych kształtach i średnicy 5-7 cm. U Afrykanów na tle ciemnej skóry tripanidy są mniej widoczne niż u Europejczyków. Obrzęk jest zauważalny na twarzy, dłoniach, stopach i w miejscach rumieniowych wysypek, a ból skóry jest odczuwalny przy jej ściskaniu.

Podczas rozwoju wrzodu lub kilka dni po jego zniknięciu pasożyty pojawiają się we krwi, a nieregularna gorączka wzrasta do 38,5 °C (rzadko do 41 °C). Okresy gorączkowe, naprzemiennie z okresami apireksji, mogą trwać tygodniami.

Kilka dni po wystąpieniu gorączki u pacjentów z trypanosomatozą gambijską węzły chłonne obwodowe i krezkowe, przede wszystkim szyjne tylne, powiększają się i mogą osiągnąć wielkość gołębiego jaja. Początkowo węzły mają miękką konsystencję, później stają się gęste.

Etap hemolimfatyczny

Objawy afrykańskiej trypanosomatozy (śpiączki) w stadium hemolimfatycznym obejmują osłabienie, utratę wagi, tachykardię, bóle stawów i hepatosplenomegalię. U jednej trzeciej pacjentów rozwijają się pokrzywkowe wysypki na skórze powiek i obrzęk. Obrzęk jest zwykle tak poważny, że obrzęknięta tkanka czasami zwisa nad policzkiem. Występuje powiększenie ślinianki przyusznej po odpowiedniej stronie. Później rozwija się jednostronne lub obustronne zapalenie rogówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, krwotok do tęczówki i charakterystyczne rozlane zmętnienie naczyniowe rogówki z uszkodzeniem wszystkich jej warstw. W ciężkich przypadkach występuje uporczywe, intensywne bliznowacenie rogówki. Nasila się osłabienie i apatia, które są wczesnymi objawami uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Nasilenie opisywanych objawów klinicznych i czas trwania pierwszego okresu choroby u różnych pacjentów mogą być bardzo różne, niekiedy nawet do kilku lat.

Stadium zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Po kilku miesiącach lub latach u zdecydowanej większości pacjentów rozwija się afrykańska trypanosomatoza (śpiączka) w drugiej fazie, która charakteryzuje się uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Trypanosomy pokonują barierę krew-mózg i wnikają do ośrodkowego układu nerwowego, koncentrując się w płatach czołowych półkul mózgowych, moście i rdzeniu przedłużonym, czemu towarzyszy powiększenie komór mózgowych, obrzęk tkanki mózgowej, pogrubienie zwojów i rozwój objawów klinicznych zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia opon mózgowych. Obserwuje się nacieki okołonaczyniowe wokół naczyń krwionośnych, obrzęk i zwyrodnienie ich ścian.

Najbardziej charakterystycznymi objawami afrykańskiej trypanosomatozy (śpiączki) w drugim stadium choroby są: narastająca senność, która występuje głównie w ciągu dnia, podczas gdy sen nocny jest często przerywany i niespokojny. Senność jest tak wyraźna, że pacjent może zasnąć nawet podczas jedzenia. Zaburzenia neuropsychiatryczne stopniowo nasilają się i postępują. Podczas chodzenia pacjent powłóczy nogami, jego wyraz twarzy jest ponury, dolna warga opada, z ust cieknie ślina. Pacjent traci wszelkie zainteresowanie otoczeniem, odpowiada na pytania powoli i niechętnie, skarży się na ból głowy. Zaburzeniu stanu psychicznego towarzyszy rozwój stanów maniakalnych lub depresyjnych. Pojawia się drżenie języka, ramion, nóg, włókniste drganie mięśni twarzy, palców, niewyraźna mowa, chód ataktyczny. Nacisk na dłonie powoduje ostry ból wkrótce po jego ustąpieniu (objaw Kerandela). Później pojawiają się drgawki, a następnie paraliż.

Rodezyjska forma afrykańskiej trypanosomatozy

Forma rodezyjska jest pod wieloma względami podobna do gambijskiej formy afrykańskiej trypanosomatozy, jest jednak zoonozą.

Przyczyny i biologia

Czynnikiem sprawczym jest T. rhodesiense, który jest morfologicznie podobny do T. Gambiense. Głównymi żywicielami T. rhodesiense są różne gatunki antylop, a także bydło, kozy, owce i, rzadziej, ludzie.

Głównymi nosicielami formy rodezyjskiej są muchy tse-tse z grupy „morsitans” (C. morsitans, G. Pallides itp.). Żyją w sawannach i lasach sawannowych, są bardziej światłolubne i mniej lubiące wilgoć niż gatunki „palpalis”, są bardziej zoofilne i chętniej atakują duże kopytne i małe guźce niż ludzie.

Epidemiologia

Rezerwuarami Tryponasoma rhodesiense w naturze są różne gatunki antylop i innych zwierząt kopytnych. W niektórych przypadkach dodatkowym rezerwuarem może być bydło.

Zoonotyczna forma śpiączki jest powszechna na równinnej sawannie, w przeciwieństwie do formy antroponotycznej, która ma tendencję do dolin rzecznych. W naturalnych warunkach sawanny T. rhodesiense krąży w łańcuchu: antylopa - mucha tse-tse - antylopa, bez udziału człowieka. Ludzie zarażają się epizodycznie, odwiedzając ogniska enzootyczne. Względnej rzadkości zarażenia człowieka na wolności sprzyja również wyraźna zoofilia nosiciela, w wyniku której muchy tse-tse tego gatunku niechętnie atakują ludzi. W tych warunkach chorują przedstawiciele niektórych zawodów - myśliwi, rybacy, podróżnicy, personel wojskowy. Mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety i dzieci.

Wraz z rozwojem rolnictwa na danym terenie i pojawieniem się stałej populacji, śpiączka staje się endemiczna, a ludzie zostają włączeni w cykl. W tym przypadku krążenie T. rhodesiense może przebiegać według następującego łańcucha: antylopa – mucha tse-tse – człowiek – mucha tse-tse – człowiek.

Wykazano, że w niektórych przypadkach przeniesienie śpiączki może odbywać się mechanicznie przez muchy tse-tse, bez przechodzenia przez wielodniowy cykl rozwojowy u nosiciela. Takie przypadki są możliwe podczas przerywanego krwiopijstwa, gdy nosiciel zaczyna pić krew chorego zwierzęcia lub człowieka, a następnie przelatuje nad zdrową osobą lub zwierzęciem i je gryzie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy

Objawy śpiączki typu rodezyjskiego są bardziej ostre i poważne. Okres inkubacji jest krótszy niż w przypadku formy gambijskiej i wynosi 1-2 tygodnie.

W miejscu ukąszenia pojawia się pierwotny afekt - "wrzód trypanosomalny" - w postaci czyraka, który znika po kilku dniach, pozostawiając czasami niewielką bliznę. Wrzód trypanosomalny nie jest obserwowany u wszystkich pacjentów, częściej u Europejczyków niż u Afrykanów. Podczas rozwoju wrzodu lub kilka dni po jego pojawieniu się pasożyt pojawia się we krwi, a to wiąże się z wystąpieniem okresu gorączkowego. Gorączka jest nieregularna, towarzyszy jej wysoki wzrost temperatury, ból głowy. Śmierć pacjentów w przypadku braku leczenia następuje często po 9-12 miesiącach. Faza hemolimfatyczna inwazji jest słabo wyrażona. Trypanosomy znajdują się we krwi wszystkich pacjentów, w płynie mózgowo-rdzeniowym wielu.

Diagnostyka

Diagnoza jest taka sama jak w przypadku formy gambijskiej.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie

Leczenie odbywa się suraminą i melarsoprolem.

Środki zapobiegawcze i kontrolne są takie same jak w przypadku formy gambijskiej.

Diagnoza trypanosomatozy afrykańskiej (śpiączki)

Objawy kliniczne trypanosomatozy afrykańskiej (śpiączki) stanowią podstawę wstępnego rozpoznania „śpiączki”, jednak niepodważalnym potwierdzeniem rozpoznania śpiączki jest wykrycie T. gambiense w laboratoryjnych badaniach parazytologicznych.

Aby wykryć trypanosomy, przeprowadza się badania na nakłuciach wrzodu i powiększonych węzłach chłonnych (zanim rozwiną się w nich zmiany włókniste), krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym. Z uzyskanego substratu przygotowuje się preparaty natywne i preparaty barwione metodą Romanovsky-Giemsa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie afrykańskiej trypanosomatozy (śpiączki)

Leczenie afrykańskiej trypanosomatozy (śpiączki) w pierwszym stadium rozwoju gambijskiej formy trypanosomatozy polega na stosowaniu pentamidyny (pentamidine izotionate) - aromatycznej diamidyny. Lek podaje się domięśniowo w dawce 4 mg/kg/dzień codziennie lub co drugi dzień. Kuracja trwa 7-10 dni.

Często stosuje się skojarzone leczenie trypanosomatozy afrykańskiej (śpiączki) za pomocą pentamidyny (4 mg/kg domięśniowo przez 2 dni) lub suraminy (2-3 dni w dawkach wzrastających 5-10-20 mg/kg) z następowym podawaniem melarsoprolu (1,2-3,6 mg/kg na dobę dożylnie przez kroplówkę) - 3 cykle trzydniowe z tygodniowymi przerwami.

Istnieją dowody na występowanie w Ugandzie szczepów T. gambiense opornych na melarsoprol.

Eflornityna jest skuteczna w leczeniu wszystkich stadiów trypanosomatozy gambijskiej. Lek podaje się dożylnie w kroplówce, powoli, co 6 godzin przez 14 dni. Pojedyncza dawka dla dorosłych wynosi 100 mg/kg. Podczas leczenia eflornityną może wystąpić niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia, drgawki, obrzęk twarzy, anoreksja.

Gambijska forma trypanosomatozy jest głównie antroponozą. Głównym źródłem inwazji są ludzie, a dodatkowym źródłem są świnie. Te gatunki much są cieniolubne i aktywne w ciągu dnia. Żyją w zaroślach roślinności wzdłuż brzegów rzek i strumieni w wielu regionach Afryki Zachodniej i Środkowej. Muchy tse-tse są żyworodne, samica składa pojedynczą larwę bezpośrednio na powierzchni gleby, w szczelinach, pod korzeniami drzew. Larwa natychmiast zagrzebuje się w glebie i po 5 godzinach przekształca się w poczwarkę. Imago wyłania się 3-4 tygodnie po przepoczwarzeniu. Dorosła samica żyje 3-6 miesięcy; w ciągu całego życia składa 6-12 larw.

Znaczenie epidemiczne konkretnego gatunku muchy tse-tse jest determinowane przede wszystkim przez stopień ich kontaktu z ludźmi. Najbardziej antropofilnym gatunkiem jest G. palpalis. Często koncentruje się w pobliżu wiosek i wlatuje do nich, atakując ludzi na zewnątrz. Jednak muchy tse-tse tego i innych gatunków najczęściej atakują w naturalnych krajobrazach, więc myśliwi, rybacy, budowniczowie dróg, drwale itp. są najbardziej narażeni na zakażenie tymi patogenami.

Jedno ukąszenie zarażonej muchy wystarczy, aby człowiek zachorował na śpiączkę, gdyż minimalna dawka inwazyjna trypanosomów wynosi 300-400 pasożytów, a mucha ze śliną uwalnia ich około 400 tysięcy w jednym ukąszeniu. Chory staje się źródłem inwazji od około 10 dnia po zakażeniu i pozostaje nim przez cały okres trwania choroby, nawet w okresie remisji i braku objawów klinicznych.

Teoretycznie mechaniczne wprowadzenie trypanosomów do krwi ludzkiej przez krwiopijne stawonogi jest możliwe podczas dodatkowego, powtarzanego wysysania krwi chorej osoby, ponieważ patogeny pozostają żywe przez kilka godzin na trąbkach much, gzów, komarów, pluskiew i innych stawonogów. Zakażenie może również wystąpić podczas transfuzji krwi lub przy niewystarczającej sterylizacji strzykawek podczas zastrzyków. Gambijska postać trypanosomatozy występuje w ogniskach w Afryce Zachodniej i Środkowej między 150 N a 180 S.

W połowie ubiegłego wieku wskaźnik śmiertelności z powodu trypanosomatozy w Kongo wynosił ok. 24%, a w Gabonie – 27,7%. Trypanosomatoza stanowi więc poważny problem ekonomiczny i społeczny dla krajów tropikalnej Afryki.

Występowanie ma charakter sezonowy. Szczyt występuje w porze suchej, gdy muchy tse-tse gromadzą się w pobliżu pozostałych zbiorników wodnych, które nie wyschły i są intensywnie wykorzystywane przez ludność do celów gospodarczych.

Jak zapobiegać śpiączce afrykańskiej, zwanej trypanosomatozą?

Kompleks działań na rzecz poprawy zdrowia ognisk śpiączki obejmuje wykrywanie i leczenie afrykańskiej trypanosomatozy (śpiączki), profilaktykę społeczną i indywidualną populacji oraz walkę z nosicielami. Badanie serologiczne jest ważne, zwłaszcza dla osób należących do grupy ryzyka (myśliwych, drwali, budowniczych dróg itp.). Badanie powinno być przeprowadzane co najmniej dwa razy w roku (przed i po sezonie największego ryzyka zakażenia).