Albumina w moczu i nefropatia cukrzycowa

Kryterium laboratoryjnym charakteryzującym rozwój wyraźnego stadium nefropatii cukrzycowej jest białkomocz (najczęściej z niezmienionym osadem moczu), obniżony SCF i wzrastająca azotemia (stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi). U 30% pacjentów rozwija się zespół nerczycowy (masywna białkomocz - ponad 3,5 g/dobę, hipoalbuminemia, hipercholesterolemia, obrzęki). Od momentu pojawienia się stałej białkomoczu tempo spadku SCF wynosi średnio 2 ml/min. miesiąc, co prowadzi do rozwoju terminalnej przewlekłej niewydolności nerek już po 5-7 latach od wykrycia białkomoczu.

Etapy rozwoju nefropatii cukrzycowej

Scena	Charakterystyka kliniczna i laboratoryjna	Terminy rozwoju
Nadczynność nerek	Wzrost SCF o ponad 140 ml/min Zwiększony przepływ krwi przez nerki Przerost nerek Normoalbuminuria (mniej niż 30 mg/dzień)	Na początku choroby
Początkowe zmiany strukturalne w tkance nerkowej	Pogrubienie błon podstawnych naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych Rozszerzenie mezangium Wysokie stężenie SCF utrzymuje się Normoalbuminuria (mniej niż 30 mg/dzień)	2-5 lat
Początkowa nefropatia	Mikroalbuminuria (30-300 mg/dzień) SCF jest wysokie lub normalne. Okresowy wzrost ciśnienia krwi.	5-15 lat
Ciężka nefropatia	Białkomocz (ponad 500 mg/dzień) SCF prawidłowy lub umiarkowanie obniżony Nadciśnienie tętnicze	10-25 lat
Mocznica	Zmniejszenie SCF do mniej niż 10 ml/min	Ponad 20 lat od wystąpienia cukrzycy lub 5-7 lat od wystąpienia białkomoczu
	Nadciśnienie tętnicze Objawy zatrucia

W stadium przewlekłej niewydolności nerek badania laboratoryjne pozwalają na ustalenie taktyki leczenia pacjentów chorych na cukrzycę.

• Wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów z cukrzycą typu 1, dobowe zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie spada, a w efekcie wzrasta częstość występowania stanów hipoglikemicznych, co wymaga zmniejszenia dawki insuliny.
• U pacjentów z cukrzycą typu 2 przyjmujących doustne leki hipoglikemizujące zaleca się przejście na terapię insulinową w przypadku wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek, ponieważ większość tych leków jest metabolizowana i wydalana przez nerki.
• Jeżeli stężenie kreatyniny w surowicy jest większe niż 500 μmol/l (5,5 mg%), należy rozważyć przygotowanie pacjenta do hemodializy.
• Stężenie kreatyniny w surowicy wynoszące 600–700 μmol/l (8–9 mg%) i wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) mniejszy niż 10 ml/min uważa się za wskazania do przeszczepu nerki.
• Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi do 1000-1200 μmol/l (12-16 mg%) i spadek SCF poniżej 10 ml/min uważa się za wskazanie do programowanej hemodializy.

Niewydolność nerek związana z nefropatią cukrzycową jest bezpośrednią przyczyną śmierci w około połowie przypadków cukrzycy typu 2. Bardzo ważne jest, aby lekarz często przeprowadzał badania laboratoryjne w celu monitorowania dynamiki nefropatii cukrzycowej. Zgodnie z zaleceniami ekspertów WHO, w przypadku braku białkomoczu należy wykonać badanie mikroalbuminurii:

• u chorych na cukrzycę typu 1, co najmniej raz w roku po upływie 5 lat od wystąpienia choroby (jeśli cukrzyca występuje po okresie dojrzewania) i co najmniej raz w roku od momentu rozpoznania cukrzycy w wieku do 12 lat;
• u chorych na cukrzycę typu 2 co najmniej raz w roku od momentu rozpoznania.

Przy prawidłowym wydalaniu albumin z moczem należy dążyć do utrzymania frakcji hemoglobiny glikowanej (HbA _1c) na poziomie nie większym niż 6%.

W przypadku występowania białkomoczu u chorych na cukrzycę, tempo wzrostu białkomoczu (w dobowej objętości moczu) i tempo spadku SCF bada się co najmniej raz na 4-6 miesięcy.

Obecnie test mikroalbuminurii należy traktować jako wskaźnik funkcji błon plazmatycznych wysoce zróżnicowanych komórek. Normalnie albumina o ładunku ujemnym nie przechodzi przez filtr kłębuszkowy nerek, przede wszystkim z powodu obecności wysokiego ładunku ujemnego na powierzchni komórek nabłonkowych. Ładunek ten wynika ze struktury fosfolipidów błon komórkowych, bogatych w polienowe (wielonienasycone) kwasy tłuszczowe. Zmniejszenie liczby wiązań podwójnych w resztach acylowych fosfolipidów zmniejsza ładunek ujemny, a albumina zaczyna być filtrowana do moczu pierwotnego w zwiększonych ilościach. Wszystkie te zmiany zachodzą w trakcie rozwoju miażdżycy, więc mikroalbuminuria rozwija się u pacjentów z dziedzicznymi postaciami GLP, chorobą wieńcową (CHD), nadciśnieniem tętniczym, a także u 10% osób praktycznie zdrowych (w badaniach przesiewowych) i u pacjentów z upośledzoną tolerancją glukozy. W miażdżycy zachodzą zmiany w strukturze fosfolipidów błon plazmatycznych wysoce zróżnicowanych komórek, które bezpośrednio wpływają na ładunek błon, dlatego badanie mikroalbuminurii pozwala na identyfikację wczesnych stadiów choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]