Amyloidoza i uszkodzenie nerek - diagnoza

Badanie fizykalne i wyniki badań

Wyniki badań różnią się znacząco u pacjentów z różnymi typami amyloidozy.

W przypadku wtórnej amyloidozy AA 80% pacjentów szuka pomocy lekarskiej w momencie wystąpienia zespołu nerczycowego o różnym nasileniu. Główną skargą takich pacjentów jest obrzęk o różnym nasileniu i objawy choroby predysponującej do amyloidozy - reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia kości i szpiku, choroby okresowej itp.

Najcięższy i najbardziej zróżnicowany obraz kliniczny jest charakterystyczny dla amyloidozy AL. Głównymi objawami amyloidozy nerek są duszność różnego stopnia, zjawiska ortostatyczne, omdlenia spowodowane połączeniem amyloidozy serca i niedociśnienia ortostatycznego; pacjenci mają zwykle obrzęki spowodowane zespołem nerczycowym, a w mniejszym stopniu niewydolnością krążenia. Znaczna utrata masy ciała (9-18 kg) jest charakterystyczna z powodu upośledzenia trofizmu mięśniowego u pacjentów z obwodową polineuropatią amyloidową. Inną przyczyną utraty masy ciała jest biegunka ruchowa, obserwowana u 25% pacjentów z powodu uszkodzenia splotów nerwów jelitowych przez amyloid, rzadziej (4-5%) z powodu prawdziwego zespołu złego wchłaniania. Podczas badania pacjentów zwykle stwierdza się powiększoną wątrobę i/lub śledzionę. Wątroba jest gęsta, niebolesna, z gładkim brzegiem, często gigantyczna.

Cechą szczególną odróżniającą amyloidozę AL od innych typów jest makroglosja i pseudohipertrofia mięśni obwodowych. Naciek amyloidowy języka i okolicy podjęzykowej powoduje jego gwałtowny wzrost. Może nie mieścić się w jamie ustnej; upośledzone są funkcje żucia i mowy, pacjenci często się krztuszą; mowa staje się niewyraźna. W przeciwieństwie do makroglosji amyloidowej, powiększenie języka w niedoczynności tarczycy i anemii jest spowodowane obrzękiem tkanki śródmiąższowej i dlatego nie towarzyszy mu znaczne zagęszczenie tkanki języka i nie upośledza jego funkcji. Naciek amyloidowy mięśni towarzyszy ich pseudohipertrofia - zwiększona ulga mięśniowa przy znacznym spadku siły mięśniowej.

Innym objawem specyficznym dla typu AL amyloidozy jest krwotok okołooczodołowy, zwykle wywoływany kaszlem, parciem, co porównuje się do „oczu szopa” lub krwotocznych „okularów”. Krwotoki postępują dalej, występują przy tarciu skóry, goleniu, palpacji brzucha, obejmują znaczne obszary ciała i prowokują powstawanie zaburzeń troficznych na skórze, aż do odleżyn.

Objawy kliniczne innych typów amyloidozy zależą od pierwotnej lokalizacji złogów amyloidu i ich częstości występowania, niekiedy znacznej, podczas gdy obraz kliniczny może przypominać objawy amyloidozy AL.

Diagnostyka laboratoryjna amyloidozy nerek

Badania kliniczne krwi wykazują trwały i znaczny wzrost OB, często we wczesnych stadiach choroby. Niedokrwistość jest rzadkim objawem amyloidozy, rozwijającym się głównie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Prawie połowa pacjentów z amyloidozą typu AA i AL ma trombocytozę, która wraz z pojawieniem się erytrocytów z ciałkami Jolly'ego w krążeniu jest uważana za przejaw czynnościowego hiposplenizmu w wyniku uszkodzenia śledziony przez amyloid.

U prawie 90% pacjentów z amyloidozą typu AL wykryto monoklonalną immunoglobulinę (gradient M) we krwi za pomocą konwencjonalnej elektroforezy; immunoelektroforeza z immunofiksacją jest bardziej informatywna. Stężenie gradientu M u pacjentów z pierwotną amyloidozą AL nie osiąga wartości typowych dla choroby szpiczakowej (>30 g/l we krwi i 2,5 g/dzień w moczu). Amyloidoza typu AL charakteryzuje się obecnością białka Bene-Jonesa w moczu, najdokładniejszą metodą jego określania jest immunoelektroforeza z wykorzystaniem immunofiksacji. Opracowano również metodę oznaczania wolnych łańcuchów lekkich immunoglobulin we krwi, która jest najbardziej odpowiednia nie tylko do wysoce czułej diagnostyki gradientu M, ale także do monitorowania przebiegu choroby i skuteczności leczenia.

Oprócz immunoforetycznego wykrywania gammapatii monoklonalnej, u wszystkich pacjentów z amyloidozą typu AL wykonuje się badanie mielograficzne w celu wykrycia dyskrazji komórek plazmatycznych, będącej przyczyną tego typu amyloidozy: w amyloidozie pierwotnej liczba komórek plazmatycznych wynosi średnio 5%, ale u 20% pacjentów przekracza 10%; w amyloidozie związanej ze szpiczakiem średnia liczba komórek plazmatycznych przekracza 15%.

Diagnostyka instrumentalna amyloidozy nerek

Amyloidozę podejrzewaną na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych należy potwierdzić morfologicznie poprzez wykrycie amyloidu w biopsjach tkanek.

Jeśli podejrzewa się amyloidozę AL, wykonuje się biopsję szpiku kostnego metodą nakłucia i/lub trepanobiopsję. Liczba komórek plazmatycznych i barwienie amyloidu pomagają różnicować pierwotne i związane ze szpiczakiem warianty amyloidozy AL, a ponadto diagnozować samą amyloidozę. Pozytywny wynik badania amyloidu szpiku kostnego obserwuje się u 60% pacjentów z amyloidozą AL.

Za prostą i bezpieczną procedurę diagnostyczną uważa się biopsję aspiracyjną tłuszczu podskórnego, która ujawnia amyloid w 80% przypadków amyloidozy typu AL. Do zalet tej procedury, oprócz jej informatywności, należy również rzadkość krwawienia, co pozwala na stosowanie tej metody u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi (pacjenci z pierwotną amyloidozą często mają niedobór czynnika krzepnięcia X, co może prowadzić do krwotoków).

Rozpoznanie amyloidozy nerek wymaga biopsji błony śluzowej odbytnicy, nerki i wątroby. Biopsja błony śluzowej odbytnicy i warstwy podśluzowej pozwala wykryć amyloid u 70% pacjentów, a biopsja nerek - w prawie 100% przypadków. U pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka tkanka pobrana podczas jej dekompresji jest badana pod kątem amyloidu.

Materiał biopsyjny do wykrywania amyloidu należy barwić czerwienią Kongo. W mikroskopii świetlnej amyloid pojawia się jako bezpostaciowa masa eozynofilowa o różowym lub pomarańczowym kolorze, a w mikroskopii spolaryzowanej wykrywa się jabłkowo-zielone świecenie tych obszarów, co jest spowodowane zjawiskiem podwójnej refrakcji. Barwienie tioflawiną T, która określa jasnozieloną fluorescencję, jest bardziej czułe, ale mniej specyficzne, dlatego w celu dokładniejszej diagnostyki amyloidozy zaleca się stosowanie obu metod barwienia.

Nowoczesna diagnostyka morfologiczna amyloidozy obejmuje nie tylko wykrywanie, ale i typowanie amyloidu, ponieważ jego rodzaj determinuje taktykę terapeutyczną. Do typowania najczęściej stosuje się test z nadmanganianem potasu. Podczas traktowania preparatów barwionych czerwienią Kongo 5% roztworem nadmanganianu potasu, typ AA amyloidu traci swój kolor i traci właściwość podwójnego załamania, podczas gdy typ AL amyloidu je zachowuje. Zastosowanie alkalicznej guanidyny pozwala na różnicowanie typów AA i AL amyloidozy na podstawie czasu zaniku koloru preparatów dodatnich w czerwieni Kongo po ich leczeniu alkaliczną guanidyną - w ciągu 30 minut (typ AA) lub 1-2 godzin (nietyp AA). Jednak metody barwienia nie są wystarczająco wiarygodne w ustalaniu typu amyloidu.

Za najskuteczniejszą metodę określania typu amyloidu uważa się badanie immunohistochemiczne z zastosowaniem surowic odpornościowych skierowanych przeciwko głównym typom białek amyloidu (swoistym AT skierowanym przeciwko białku AA, łańcuchom lekkim immunoglobulin, transtyretynie i beta _2- mikroglobulinie).

Wartościową metodą oceny złogów amyloidu in vivo jest scyntygrafia radioizotopowa z użyciem znakowanego ^{radioizotopem 131} 1 składnika beta surowicy. Metoda ta pozwala na monitorowanie dystrybucji i objętości amyloidu w narządach i tkankach na wszystkich etapach rozwoju choroby, w tym w trakcie leczenia. Zasada metody opiera się na fakcie, że znakowany składnik surowicy P specyficznie i odwracalnie wiąże się ze wszystkimi rodzajami włókienek amyloidu i wchodzi w skład złogów amyloidu w ilości proporcjonalnej do ich objętości, co jest uwidocznione na serii scyntygramów. U pacjentów z amyloidozą dializacyjną alternatywną metodą scyntygraficzną jest zastosowanie znakowanej radioizotopem beta ₂ -mikroglobuliny.