Amyloidoza i uszkodzenie nerek: diagnoza

Dane kontroli i badania fizykalnego

Dane z badania różnią się istotnie u pacjentów z różnymi typami amyloidozy.

W przypadku wtórnej amyloidozy AA, 80% pacjentów konsultuje się z lekarzem podczas wystąpienia zespołu nerczycowego o różnym nasileniu. Głównym zarzutem tych pacjentów jest obrzęk o różnym nasileniu i objawach predysponujących do choroby skrobiawiczej - reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie szpiku, okresowe choroby itp.

Najsilniejszy i najróżniejszy obraz kliniczny jest charakterystyczny dla amyloidozy AL. Głównymi objawami amyloidozy nerek są: duszność w różnym stopniu, zjawiska ortosta- tyczności, zaburzenia synchroniczne spowodowane połączeniem amyloidozy serca i niedociśnienia ortostatycznego; zwykle u pacjentów obserwowano obrzęk spowodowany zespołem nerczycowym, aw mniejszym stopniu - niewydolność krążenia. Charakteryzuje się znaczną utratą masy ciała (9-18 kg) ze względu na trądzik mięśni u pacjentów z obwodową polineuropatią amyloidową. Innym powodem utraty masy ciała jest biegunka ruchowa, którą obserwuje się u 25% pacjentów z powodu spękania amyloidowego splotów nerwów jelitowych rzadziej (4-5%) z powodu prawdziwego zespołu upośledzenia wchłaniania. Podczas badania pacjentów zwykle wykazują wzrost wątroby i / lub śledziony. Wątroba jest gęsta, bezbolesna, z płaską krawędzią, często gigantyczna.

Specyficzną cechą odróżniającą AL-amyloidozę od innych typów jest makroglossia i pseudohipertrofia mięśni obwodowych. Infiltracja amyloidu w języku i regionie podjęzykowym powoduje gwałtowny jego wzrost. Może nie pasować do ust; funkcje żucia i mowy są zrywane, pacjenci często są marszczeni; mowa staje się nieczytelna. W przeciwieństwie amyloidu przerost języka, powiększony język niedoczynność tarczycy, anemii spowodowanej obrzęku tkanki śródmiąższowej, a zatem nie towarzyszy znaczny tkanki języka zagęszczania i nie zakłócają jego funkcji. Infiltracji mięśni amyloidowych towarzyszy ich pseudohipertrofia - wzmocniona muskularna ulga ze znacznym spadkiem siły mięśni.

Innym specyficznym objawem amyloidozy typu AL jest krwotok okołooczodołowy, zwykle powodowany przez kaszel, wysiłek, który porównuje się z "oczkami szopa" lub krwotocznymi "szkłami". Krwotok w dalszym ciągu postępuje, powstają w wyniku tarcia skóry, golenia, palpacji brzucha, obejmują znaczące obszary ciała i powodują powstawanie zaburzeń troficznych na skórze, aż do odleżyn.

Objawy kliniczne innych typów skrobiawicy zależą od głównej lokalizacji złogów amyloidowych i ich częstości występowania, czasem znaczącej, podczas gdy obraz kliniczny może przypominać objawy AL-amyloidozy.

Diagnostyka laboratoryjna amyloidozy nerek

W badaniu klinicznym krwi obserwuje się trwały i znaczący wzrost wartości ESR, często już we wczesnych stadiach choroby. Niedokrwistość jest rzadkim objawem amyloidozy, rozwijającym się głównie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Prawie połowy pacjentów z AA i AL-amyloidozą typy wykazują płytek krwi, które wraz z pojawieniem się cyrkulacji czerwonych krwinek z cieląt Jolly traktowane jako objaw hyposplenism funkcjonalnej, w wyniku zmian amyloidu śledziony.

Prawie 90% pacjentów z amyloidozą typu AL we krwi wykrywa monoklonalną immunoglobulinę (gradient M) z konwencjonalną elektroforezą; bardziej pouczające jest zastosowanie immunoelektroforezy z immunofiksacją. Stężenie gradientu M u pacjentów z pierwotną AL-amyloidozą nie osiąga wartości charakterystycznych dla szpiczaka (> 30 g / l we krwi i 2,5 g / dobę w moczu). Skrobiawica typu AL charakteryzuje się obecnością białka Bene-Jonesa w moczu, najdokładniejszą metodą określania, która jest immunoelektroforeza z zastosowaniem immunofiksacji. Opracowano również metodę oznaczania wolnych łańcuchów lekkich immunoglobulin we krwi, która jest najbardziej odpowiednia nie tylko dla wysoce czułej diagnozy gradientu M, ale również dla monitorowania przebiegu choroby i skuteczności leczenia.

Ponadto immunoforeticheskogo identyfikacji gammopatia monoklonalna wszystkich pacjentów z Al typu skrobiawicy w celu zidentyfikowania plazmatycznego skazy - przyczyny tego typu skrobiawicy, badania przeprowadzone myelograms: o pierwotnej amyloidozy liczba komórek plazmatycznych jest średnia z 5%, a 20% pacjentów nie przekracza 10%; w amyloidozie związanej ze szpiczakiem średnia liczba komórek plazmatycznych przekracza 15%.

Instrumentalna diagnoza amyloidozy nerek

Zakładając na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych, amyloidozę należy potwierdzić morfologicznie przez wykrycie amyloidu w biopsjach tkanek.

Jeśli podejrzewa się amyloidozę typu AL, wykonuje się punkcję szpiku kostnego i / lub trepanobiopsję. Licytacja komórek plazmatycznych i barwnik amyloidowy przyczyniają się do różnicowania pierwotnych i związanych ze szpiczakiem wariantów amyloidozy typu AL oraz, dodatkowo, do diagnozy samej amyloidozy. Pozytywny wynik badania szpiku kostnego na amyloid odnotowano u 60% pacjentów z amyloidozą typu AL.

Proste i bezpieczne Procedura diagnostyczna znajdowania onnuyu biopsji zasysania z podskórnej tkanki tłuszczowej, w której wykryto amyloidu w 80% Al-typ skrobiawicy. Zalety tego postępowania, z wyjątkiem informatywności obejmują również rzadkość krwawienia, dzięki czemu można korzystać z tej metody u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi (pacjenci z pierwotnym amyloidoza często mają niedobór czynnika krzepnięcia X, w którym może rozwijać krwotok).

Rozpoznanie skrobiawicy nerkowej wymaga biopsji błony śluzowej odbytnicy, nerek, wątroby. Biopsja błony śluzowej i warstwy podśluzówkowej odbytnicy pozwala na wykrycie amyloidu u 70% pacjentów i biopsję nerki - w prawie 100% przypadków. U pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka amyloid poddawany jest tkance usuniętej podczas dekompresji.

Materiał biopsyjny do wykrywania amyloidu musi być barwiony czerwienią Kongo. W mikroskopie świetlnym amyloid pojawia się jako amorficzna masa eozynofilowa koloru różowego lub pomarańczowego, a mikroskopijne światło spolaryzowane ujawnia zielonkawy blask tych obszarów, co jest spowodowane zjawiskiem dwójłomności. Barwienie tioflawiny T, przy której określana jest jasnozielona fluorescencja, jest bardziej czułe, ale mniej specyficzne, dlatego zaleca się zastosowanie obu metod barwienia w celu dokładniejszego rozpoznania amyloidozy.

Współczesna diagnoza morfologiczna amyloidozy obejmuje nie tylko wykrywanie, ale także typowanie amyloidu, ponieważ jego typ determinuje taktykę terapeutyczną. W przypadku pisania najczęściej stosowaną próbką jest nadmanganian potasu. Przy przetwarzaniu barwiono czerwienią Kongo preparatów 5% roztwór nadmanganianu potasu typu AA amyloidu traci kolor i traci właściwość dwójłomności, a AL typu zapisuje je amyloidu. Za pomocą guanidyny alkalicznego umożliwia różnicowanie i AA skrobiawica AL typów zniknięcia Kongo barwiących usta pozytywnych preparatach po alkalicznej obróbce guanidyny - 30 minut (typu AA) lub 1 -2 godzin (bez typu AA). Jednakże metody barwienia nie są wystarczająco wiarygodne w ustalaniu rodzaju amyloidu.

Najbardziej skuteczna metoda typowania pod amyloidu immunohistochemiczną przy użyciu surowic głównych rodzajów białka amyloidu (specyficzne wobec białka AA AT, łańcuchów lekkich immunoglobulin, transtyretyny i beta- ₂ -microglobulin).

Cenną metodą oceny złogów amyloidu in vivo jest scyntygrafia radioizotopowa ze znakowanym ¹³¹ 1 surowicą beta-komponentem. Metoda pozwala monitorować dystrybucję i objętość amyloidu w narządach i tkankach na wszystkich etapach rozwoju choroby, w tym podczas leczenia. Zasada sposobu opiera się na tym, że składnik wyznakowany serwatki P specyficznie i odwracalnie wiąże się ze wszystkimi rodzajami włókien amyloidowych jest zawarte w złogach amyloidu w stosunku do ich ilości, która uwidacznia się na serii scintigram. U pacjentów z amyloidozą dializacyjną alternatywną metodą scyntygrafii jest stosowanie beta- _2- mikroglobuliny znakowanej radioizotopami .