Anatomia ultrasonograficzna piersi

Struktury anatomiczne gruczołu piersiowego można łatwo odróżnić za pomocą nowoczesnego sprzętu ultrasonograficznego. Obraz gruczołu piersiowego zazwyczaj znacznie się różni i zależy od stosunku tkanki tłuszczowej, łącznej i gruczołowej. W przeciwieństwie do mammografii rentgenowskiej, badanie ultrasonograficzne gruczołów piersiowych pozwala na wizualizację tomograficznego przekroju obrazu fragmentu gruczołu piersiowego od skóry do ściany klatki piersiowej.

Na obrazie ultrasonograficznym gruczołu piersiowego kobiety w wieku rozrodczym można wyróżnić następujące elementy i struktury.

1. Skóra.
2. Sutek.
3. Strefa podskórna (warstwa tłuszczu podskórnego, przednia warstwa rozszczepionej powięzi).
4. Więzadła Coopera.
5. Miąższ gruczołu piersiowego, strefa włóknisto-gruczołowa (część gruczołowa z delikatnymi włóknami włóknistymi, międzymiąższowa sieć limfatyczna wewnątrznarządowa, tkanka tłuszczowa).
6. Przewody mleczne.
7. Tkanka tłuszczowa zapiersiowa (nie zawsze widoczna).
8. Mięśnie piersiowe.
9. Żeberka.
10. Mięśnie międzyżebrowe.
11. Opłucna.
12. Węzły chłonne (nie zawsze widoczne).
13. Tętnica i żyła piersiowa wewnętrzna.

Skóra. Na echogramie skóra jest reprezentowana przez mniej lub bardziej równomierną hiperechogeniczną linię o grubości, która normalnie wynosi 0,5-7 mm. Gdy skóra pogrubia, można ją uwidocznić jako dwie hiperechogeniczne linie rozdzielone cienką warstwą echogeniczną. Zmiany konturów i grubości skóry mogą wskazywać na proces zapalny, pooperacyjny lub złośliwy w powierzchownych lub głębszych częściach gruczołu piersiowego.

Brodawka jest widoczna jako okrągła, dobrze odgraniczona formacja o średniej do niskiej echogeniczności. Często obserwuje się cień akustyczny za brodawką. To zjawisko akustyczne jest spowodowane przez struktury tkanki łącznej przewodów mlecznych. Badania ultrasonograficzne okolicy podotoczkowej w projekcjach skośnych pozwalają na wyraźną wizualizację okolicy retronipla. Skóra w okolicy otoczki jest mniej echogeniczna niż w pozostałej części gruczołu piersiowego, a struktury podotoczkowe są zawsze bardziej echogeniczne ze względu na brak tkanki podskórnej w tym obszarze.

Strefa podskórna. We wczesnym wieku rozrodczym tłuszcz podskórny jest prawie całkowicie nieobecny. U bardzo młodych kobiet tkanka tłuszczowa może być reprezentowana przez cienką warstwę hipoechogeniczną lub wydłużone hipoechogeniczne wtrącenia pod skórą. Wraz z wiekiem na echogramach zauważa się zwiększenie grubości hipoechogenicznej warstwy podskórnej. Wraz z początkiem procesów inwolucyjnych tkanka tłuszczowa staje się mniej jednorodna. W jej hipoechogenicznej echostrukturze zaczynają być określane hiperechogeniczne liniowe wtrącenia tkanki łącznej. Tkanka tłuszczowa przyjmuje postać zaokrąglonych struktur hipoechogenicznych zlokalizowanych w kilku rzędach. Dzieje się tak z powodu pogrubienia więzadeł Coopera, które niejako torebką hiperechogeniczną otaczają poszczególne nagromadzenia tłuszczu, tworząc zrazik tłuszczowy. Bardzo często na bokach zrazika tłuszczowego określane są symetryczne boczne cienie akustyczne. Przy nadmiernej zawartości tłuszczu w gruczole sutkowym wielokrotne przeplatanie się bocznych cieni akustycznych z sąsiednich zrazików tłuszczowych utrudnia wyraźne różnicowanie echostruktury narządu. Ucisk tkanki gruczołu sutkowego czujnikiem pozwala na zmniejszenie lub wyeliminowanie tych niepożądanych artefaktów. Na granicy tkanki tłuszczowej i miąższu znajduje się przedni płat rozszczepionej powięzi w postaci hiperechogenicznego paska. Odchodzą od niego prostopadle do skóry hiperechogeniczne przegrody, więzadła Coopera.

Wiązadła Coopera są również uwidocznione jako liniowe hiperechogeniczne nici pokrywające hipoechogeniczne zraziki tłuszczowe. Z wiekiem różnicowanie ultradźwiękowe więzadeł Coopera ulega poprawie. Czasami za więzadłami Coopera stwierdza się cień akustyczny, który może imitować procesy patologiczne w gruczole sutkowym. Zmiana kąta padania fali ultradźwiękowej poprzez przesunięcie czujnika lub zmianę położenia gruczołu sutkowego pozwala pozbyć się tego artefaktu.

W stanie normalnym nie widać naczyń limfatycznych wewnątrznarządowych. W przypadku ich rozszerzenia z powodu stanu zapalnego lub nacieku guza, sieć naczyń limfatycznych wewnątrznarządowych można uwidocznić jako podłużne i poprzeczne hipoechogeniczne struktury rurowe biegnące do skóry.

Przedni kontur miąższu jest falisty z powodu wybrzuszenia w miejscach przyczepu więzadeł Coopera. Zazwyczaj echogeniczność miąższu jest pośrednia między echogenicznością struktur tłuszczowych i powięziowych. U młodych pacjentów miąższ (część włóknisto-gruczołowa) gruczołu piersiowego jest reprezentowany przez obraz pojedynczej warstwy ziarnistej o wysokim do średniego stopniu echogeniczności. W echostrukturze tego pojedynczego masywu prawie niemożliwe jest odróżnienie obecności delikatnych, bezkolagenozowych włókien włóknistych tkanki łącznej. Echografia pozwala wykryć zmiany w miąższu w postaci zwiększenia „ziarna” kompleksu włóknisto-gruczołowego od 16 do 28 dnia cyklu miesiączkowego. W tym okresie echostruktura miąższu jest naprzemiennością bardziej echogenicznych obszarów tkanki włóknisto-gruczołowej z cewkowymi hipoechogenicznymi strukturami przewodów mlecznych. Echostruktura miąższu zależy również od ilości i stosunku tkanki włóknisto-gruczołowej do tkanki tłuszczowej. Proporcje te zmieniają się wraz z wiekiem i stanem hormonalnym (ciąża, laktacja, menopauza) oraz liczbą poprzednich ciąż.

Centralne odcinki gruczołu mlekowego zajmują przewody mleczne. W hormonalnie spokojnym gruczole mlekowym przewody mleczne są zawsze zapadnięte i praktycznie nie są widoczne. Jeśli są określone, średnica przewodów końcowych i międzypłatowych nie przekracza 2 mm. Największą średnicę przewodów (do 3 mm) odnotowuje się w okolicy zatoki mlecznej (za brodawką). W laktującym gruczole mlekowym, jak również w 2. fazie cyklu miesiączkowego, przewody mleczne są widoczne jako liniowe i kręte hipoechogeniczne struktury rurowe o średnicy większej niż 2 mm, promieniście zbiegające się od podstawy gruczołu mlekowego do brodawki. Często na jednym przekroju widoczne są zarówno poprzeczne, jak i podłużne fragmenty różnych przewodów w postaci naprzemiennie zaokrąglonych i wydłużonych struktur hipoechogenicznych. U młodych kobiet z bogatym składnikiem gruczołowym można uwidocznić pasma hiperechogeniczne zlokalizowane wzdłuż głównej osi przewodu wzdłuż wewnętrznego konturu przewodów. Tylna granica gruczołu piersiowego to obraz tylnego płatka rozdzielonej powięzi w postaci linii hiperechogenicznej równoległej do skóry.

Okolica zapiersiowa składa się z poduszeczki tłuszczowej zapiersiowej, mięśni piersiowych, żeber, mięśni międzyżebrowych i opłucnej.

Tłuszcz retrosutkowy jest widoczny jako małe hipoechogeniczne zraziki pomiędzy hiperechogenicznymi liniami tylnej warstwy rozszczepionej powięzi i przedniego przedziału powięziowego mięśnia piersiowego większego. W przypadku braku warstwy tłuszczu retrosutkowego obraz tylnej warstwy rozszczepionej powięzi może zlewać się z obrazem przedniej powięzi mięśnia piersiowego większego.

Mięśnie piersiowe większe i mniejsze są widoczne jako różnie skierowane warstwy hipoechogeniczne równoległe do skóry, rozdzielone poprzecznymi przegrodami hiperechogenicznymi. Po obu stronach mięśni powięź piersiowa jest widoczna jako linie hiperechogeniczne. Identyfikacja warstw mięśni jest gwarancją, że zbadano całą masę gruczołu piersiowego.

Ponadto określenie tylnej granicy gruczołu pozwala na odróżnienie guzów tkanek miękkich ściany klatki piersiowej od guzów samego gruczołu piersiowego.

Obraz ultrasonograficzny żeber różni się w zależności od tego, czy część jest chrzęstna czy kostna. Poprzeczny obraz chrzęstnej części żeber pokazuje owalną formację z niewielką ilością odbić od wewnętrznej struktury. Obraz ten można pomylić z łagodną, litą masą piersi lub węzłem chłonnym. Rozróżnienie tych struktur jest ułatwione przez fakt, że żebro znajduje się pod mięśniem, a węzeł chłonny znajduje się przed lub naprzeciw mięśnia. Przy zwiększonym zwapnieniu, słaby cień akustyczny może pojawić się za chrzęstnym segmentem żeber. Boczne, zawsze skostniałe segmenty żeber są widoczne jako hiperechogeniczne półksiężyce z wyraźnym cieniem akustycznym.

Mięśnie międzyżebrowe są zdefiniowane w przestrzeniach międzyżebrowych jako struktury hipoechogeniczne o różnej grubości i typowym wzorze mięśni.

Opłucna, mająca postać hiperechogenicznej linii, jest najgłębszą strukturą, jaką można uwidocznić podczas badania USG piersi.

W większości przypadków regionalne węzły chłonne gruczołu piersiowego nie są zazwyczaj różnicowane od otaczających tkanek. Przy użyciu wysokiej klasy urządzeń ultrasonograficznych wyposażonych w specjalistyczne czujniki wysokiej częstotliwości, czasami możliwe jest uwidocznienie prawidłowego węzła chłonnego, zwłaszcza w projekcji pachowej części gruczołu piersiowego w pobliżu mięśni piersiowych. Normalne węzły chłonne mają wydłużony kształt z hipoechogenicznym brzegiem zatoki brzeżnej wokół echogenicznego centrum - wrota węzła chłonnego. Pozioma średnica prawidłowego węzła chłonnego zwykle nie przekracza 1 cm. Najczęściej wewnętrzne węzły chłonne gruczołu piersiowego można uwidocznić w projekcji górnego zewnętrznego kwadrantu. Wraz ze wzrostem wielkości i zmianą struktury echomorfologicznej wszystkie grupy węzłów chłonnych są dobrze uwidocznione jako hipoechogeniczne formacje kuliste. Według Pamilo (1993) echografia pozwala na wykrycie przerzutów raka piersi do węzłów chłonnych pachowych w 73% przypadków, podczas gdy badanie palpacyjne i mammografia rentgenowska – jedynie w 32%.

Tętnica i żyła piersiowa wewnętrzna są uwidocznione na podłużnych echogramach równoległych do mięśni piersiowych w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej jako hipoechogeniczne struktury cewkowe. Według Adlera (1993) prawidłowy przepływ krwi w gruczołach piersiowych jest określany za pomocą kolorowego mapowania Dopplera w 69% przypadków. Istnieją badania, w których autorzy różnicują prawidłowy przepływ krwi w gruczole piersiowym od zmian, które zachodzą w tych naczyniach, gdy występuje złośliwy guz (stosunek maksymalnej i minimalnej prędkości przepływu krwi). Inne publikacje podkreślają niemożność takiej diagnostyki różnicowej za pomocą Dopplerografii. Zatem ze względu na brak doświadczenia w tych badaniach i niespójność publikowanych wyników, niewłaściwe jest zalecanie stosowania metody Dopplera jako niezależnej techniki diagnostycznej oddzielnie od badania ultrasonograficznego w trybie B.

Obraz ultrasonograficzny gruczołów piersiowych w różnym wieku

Gruczoł mlekowy okresu dojrzewania składa się z tłuszczu, słabo rozwiniętych przewodów, elementów gruczołowych i jest widoczny jako mieszana echogeniczność struktur za brodawką.

Gruczoł piersiowy po okresie dojrzewania charakteryzuje się hiperechogenicznym wyglądem tkanki gruczołowej otoczonej małymi hipoechogenicznymi obszarami struktur tłuszczowych.

Obrazowanie ultrasonograficzne gruczołu piersiowego u dorosłej kobiety może przybierać różne formy. Wyróżnia się następujące rodzaje obrazowania ultrasonograficznego.

Typ młodzieńczy. Skóra jest uwidoczniona jako cienka hiperechogeniczna linia o grubości 0,5-2,0 mm. Główna masa gruczołu jest reprezentowana przez obraz struktur gruczołowych w postaci pojedynczej drobnoziarnistej warstwy o zwiększonej echogeniczności. W drugiej fazie cyklu miesiączkowego hiperechogeniczny obraz struktur gruczołowych przeplata się z hipoechogenicznymi cewkowymi (w przekroju podłużnym) lub zaokrąglonymi (w przekroju poprzecznym) strukturami przewodów mlecznych.

Wczesny typ rozrodczy. Skóra jest uwidoczniona jako cienka hiperechogeniczna linia o grubości 0,5-2,0 mm. Tłuszcz podskórny jest określany jako niewielka liczba wydłużonych struktur hipoechogenicznych lub jako pojedyncza hipoechogeniczna warstwa o grubości 2-3 cm. Część gruczołowa jest uwidoczniona jako pojedyncza hiperechogeniczna drobnoziarnista warstwa lub hipoechogeniczne zaokrąglone nagromadzenia tkanki tłuszczowej są określane na jej tle. W drugiej fazie cyklu menstruacyjnego obraz hiperechogenicznej tkanki gruczołowej przeplata się z obrazem hipoechogenicznych fragmentów przewodów mlecznych. Przedni kontur miąższu gruczołowego ma kształt falisty z powodu wypukłości w miejscach przyczepu więzadeł Coopera. Więzadła Coopera, powięź i włóknista tkanka międzypłatowa są słabo zróżnicowane.

Typ przedmenopauzalny. Skóra jest widoczna jako hiperechogeniczna linia o grubości 2,0-4,0 mm. Dobrze zdefiniowana warstwa tłuszczu podskórnego jest określana w postaci zaokrąglonych struktur hipoechogenicznych. Skupiska tłuszczu hipoechogenicznego otoczone przez hiperechogeniczne obwódki tkanki łącznej reprezentują zraziki tłuszczowe. Częściowa wymiana tkanki gruczołowej na tłuszcz charakteryzuje się pojawieniem się licznych obszarów tłuszczu hipoechogenicznego na tle tkanki gruczołowej hiperechogenicznej. W drugiej fazie cyklu miesiączkowego na tym tle pojawiają się liczne obrazy struktur hipoechogenicznych przewodów mlecznych. Tkanka tłuszczowa jest często określana w przestrzeni retrosutkowej w postaci hipoechogenicznych małych zaokrąglonych inkluzji. Więzadła Coopera, powięzie i włóknista tkanka międzypłatowa są dobrze zróżnicowane jako wielokierunkowe pasma hiperechogeniczne.

Typ postmenopauzalny. Skóra jest uwidoczniona jako dwie hiperechogeniczne linie, pomiędzy którymi określa się cienką hipoechogeniczną warstwę. Grubość skóry może być różna. Prawie cały gruczoł piersiowy składa się z hipoechogenicznych zrazików tłuszczowych w postaci zaokrąglonych struktur hipoechogenicznych z wyraźnym hiperechogenicznym obrzeżem. Czasami między zrazikami tłuszczowymi określa się pojedyncze wtrącenia hiperechogenicznej tkanki gruczołowej. Struktury tkanki łącznej charakteryzują się pogrubionymi hiperechogenicznymi więzadłami Coopera, a także hiperechogenicznymi liniowymi wtrąceniami w tkance tłuszczowej i w obrazie zewnętrznego obrysu przewodów mlecznych.

Gruczoł mlekowy w czasie ciąży i laktacji. Skóra jest widoczna jako cienka hiperechogeniczna linia o grubości 0,5-2,0 mm. Prawie cały obraz gruczołu składa się z gruboziarnistej hiperechogenicznej tkanki gruczołowej (hipoechogeniczny tłuszcz jest wypchnięty na obwód). W późnych stadiach ciąży i w okresie laktacji, hipoechogeniczne, o średnicy ponad 2,0 mm, przewody mleczne są dobrze zróżnicowane na tle hiperechogenicznej tkanki gruczołowej.