Artropatia pirofosforanowa

Artropatia pirofosforanowa, czyli choroba związana z odkładaniem się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia, to choroba wywołana przez tworzenie się i odkładanie się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia w tkance łącznej.

Kod ICD-10

• M11. Inne artropatie krystaliczne.
• M11.2 Inna chondrokalcynoza.
• M11.8 Inne określone artropatie krystaliczne.

Epidemiologia

Choroba artropatii pirofosforanowej występuje głównie u osób starszych (powyżej 55. roku życia), z niemal równą częstością u mężczyzn i kobiet. Według danych rentgenowskich częstość odkładania się kryształów pirofosforanu wapnia wzrasta wraz z wiekiem i wynosi 15% u osób w wieku 65-74 lat, 36% u osób w wieku 75-84 lat i 50% u osób powyżej 84 roku życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co jest przyczyną artropatii pirofosforanowej?

Chociaż nie ma potwierdzonych informacji na temat przyczyny odkładania się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia, istnieją czynniki związane z tą chorobą. Przede wszystkim są to wiek (choroba występuje głównie u osób starszych) i predyspozycje genetyczne (agregacja przypadków hindrokalcynozy w rodzinach dziedziczonych autosomalnie dominująco). Czynnikiem ryzyka odkładania się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia jest historia urazów stawów.

Hemochromatoza jest jedyną chorobą metaboliczną i endokrynologiczną, która jest wyraźnie związana z chorobą odkładania się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia. Wykazano, że gromadzenie się żelaza u pacjentów z hemosyderozą transfuzyjną i zapaleniem stawów hemofilowych prowadzi do odkładania się tych kryształów.

Inne możliwe przyczyny odkładania się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia obejmują zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne. Nadczynność przytarczyc, hipomagnezemia i hipofosfatazja są związane z chondrokalcynozą i rzekomodną dną. Zespół Gitelmana, dziedziczne zaburzenie kanalików nerkowych charakteryzujące się hipokaliemią i hipomagnezemią, jest również związany z chondrokalcynozą i rzekomodną dną. Odkładanie się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia może wystąpić w niedoczynności tarczycy i rodzinnej hiperkaliemii hipokalciurycznej. Zgłaszano przypadki ostrej rzekomodnej dny po dostawowych wstrzyknięciach hialuronianu. Mechanizm tego zjawiska jest nieznany, ale uważa się, że fosforany w hialuronianie mogą zmniejszać stężenie wapnia w stawie, co prowadzi do odkładania się kryształów.

Jak rozwija się artropatia pirofosforanowa?

Kryształy dwuwodnego pirofosforanu wapnia tworzą się w chrząstce, w pobliżu powierzchni chondrocytów.

Jednym z możliwych mechanizmów powstawania i odkładania się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia jest zwiększona aktywność enzymów hydrolazy pirofosforanu trójfosforanu nukleozydu. Enzymy te są związane z zewnętrzną powierzchnią błony komórkowej chondrocytów i odpowiadają za katalizowanie produkcji pirofosforanów poprzez hydrolizę trójfosforanów nukleozydu, zwłaszcza trójfosforanu adenozyny. Badania potwierdziły, że pęcherzyki uzyskane przez rozszczepienie kolagenazy chrząstki stawowej są selektywnie nasycone aktywnymi enzymami pirofosfohydrolazy trójfosforanu nukleozydu i promują powstawanie minerałów zawierających wapń i pirofosforan, przypominających kryształy dwuwodnego pirofosforanu wapnia. Spośród izoenzymów z aktywnością pirofosfohydrolazy trójfosforanu ektonukleozydu, białko osocza błony komórkowej PC-1 jest związane ze zwiększoną apoptozą chondrocytów i wapnieniem macierzy.

Jak objawia się artropatia pirofosforanowa?

U 25% pacjentów artropatia pirofosforanowa objawia się jako pseudodna - ostre monoartretyzm trwający od kilku dni do 2 tygodni. Intensywność ataku pseudodnawego zapalenia stawów może być różna, ale obraz kliniczny przypomina ostry atak dnawego zapalenia stawów. Mogą być dotknięte wszystkie stawy, ale najczęściej zajęte są stawy śródstopno-paliczkowe i kolanowe (50% przypadków). Ataki pseudodnawego zapalenia stawów występują zarówno spontanicznie, jak i po zaostrzeniach chorób przewlekłych i zabiegach chirurgicznych.

U około 5% pacjentów choroba może początkowo przypominać reumatoidalne zapalenie stawów. U takich pacjentów choroba objawia się symetrycznym, często przewlekłym, powolnym zapaleniem stawów wielu stawów, któremu towarzyszy poranną sztywność, złe samopoczucie i przykurcze stawów. Podczas badania stwierdza się pogrubienie błony maziowej, podwyższone OB, a u niektórych pacjentów RF w niskim mianie.

Pseudosteoartroza to postać choroby wykrywanej u połowy pacjentów z odkładaniem się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia. Pseudosteoartroza dotyka stawów kolanowych, biodrowych, skokowych, międzypaliczkowych rąk, barkowych i łokciowych, często symetrycznie, z możliwymi epizodami ostrych ataków zapalenia stawów o różnym nasileniu. Deformacje i przykurcze zgięciowe stawów nie są typowe. Jednak odkładanie się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia w stawie rzepkowo-udowym prowadzi do deformacji koślawej stawów kolanowych.

Napady dny rzekomej występują częściej u mężczyzn, natomiast rzekoma osteoartroza częściej występuje u kobiet.

Złogi kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia w kręgosłupie osiowym mogą czasami powodować ostry ból szyi, któremu towarzyszy sztywność mięśni, gorączka, przypominający zapalenie opon mózgowych, a w odcinku lędźwiowym kręgosłupa może prowadzić do ostrej korzonkopatii.

U wielu pacjentów odkładanie się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia następuje bez klinicznych objawów uszkodzenia stawów.

Klasyfikacja

Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji. Istnieją jednak trzy kliniczne warianty artropatii pirofosforanowej, które obejmują:

• rzekomoartroza;
• dna rzekoma;
• rzekomorreumatoidalne zapalenie stawów.

Przebiegowi artropatii pirofosforanowej towarzyszy takie zjawisko radiologiczne jak chondrokalcynoza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka artropatii pirofosforanowej

Najczęściej dotknięte są stawy: barkowy, nadgarstkowy, śródręczno-paliczkowy i kolanowy, przy czym może być zaangażowana większa liczba stawów.

W przypadku odmiany pseudodny uszkodzenie stawów jest ostre lub przewlekłe. Ostre zapalenie stawów może wystąpić w jednym lub (rzadziej) kilku stawach, najczęściej w stawach kolanowych, nadgarstkowych, barkowych i skokowych. Czas trwania ataku wynosi od jednego do kilku miesięcy. W przewlekłym przebiegu pseudodny obserwuje się zazwyczaj asymetryczne uszkodzenie stawów barkowych, promieniowych, śródręczno-paliczkowych lub kolanowych, chorobie często towarzyszy poranna sztywność trwająca ponad 30 minut.

W przypadku pseudoosteoartrozy oprócz stawów charakterystycznych dla osteoartrozy, zaatakowane są również inne stawy (nadgarstkowy, śródręczno-paliczkowy). Początek choroby jest zwykle stopniowy; składnik zapalny jest bardziej wyraźny niż w przypadku normalnej osteoartrozy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Badanie fizyczne

W ostrej postaci dny rzekomej stwierdza się ból, obrzęk i wzrost temperatury miejscowej w stawie dotkniętym chorobą (najczęściej w ramieniu, nadgarstku i kolanie). W przewlekłym przebiegu dny rzekomej obserwuje się ból i obrzęk, a także deformacje stawów, często asymetryczne. Nasilenie stanu zapalnego w przypadku artrozy rzekomej jest nieco większe niż w przypadku artrozy zwyrodnieniowej. Może wystąpić ból i obrzęk w okolicy węzłów Heberdena i Boucharda. Zasadniczo artropatię pirofosforanową należy podejrzewać u pacjenta z osteoartrozą, u którego występują wyraźne zjawiska zapalne lub z zespołem umiejscowienia stawu nietypowym dla osteoartrozy.

Kryteria diagnostyczne choroby polegającej na odkładaniu się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia.

• 1. Wykrywanie charakterystycznych kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia w tkankach lub płynie stawowym, ujawnionych za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej lub dyfrakcji rentgenowskiej.
• 2A. Wykrywanie kryształów jednoskośnych lub trójskośnych, które nie wykazują lub wykazują słabą dodatnią dwójłomność, przy użyciu mikroskopii polaryzacyjnej z kompensatorem.
• 2B. Obecność typowej chondrokalcynozy na zdjęciach rentgenowskich.
• 3A. Ostre zapalenie stawów, zwłaszcza kolan i innych dużych stawów.
• 3B. Przewlekłe zapalenie stawów, obejmujące zwłaszcza stawy kolanowe, biodrowe, nadgarstkowe, śródręczno-łokciowe, barkowe lub śródręczno-paliczkowe, któremu towarzyszą ostre ataki.

Rozpoznanie artropatii pirofosforanowej uważa się za wiarygodne, jeśli wykryte zostanie pierwsze kryterium lub kombinacja kryteriów 2A i 2B. W przypadkach, gdy wykryte zostanie tylko kryterium 2A lub tylko 2B, rozpoznanie artropatii pirofosforanowej jest prawdopodobne. Obecność kryteriów 3A lub 3B, tj. tylko charakterystycznych objawów klinicznych choroby, pozwala uznać rozpoznanie artropatii pirofosforanowej za możliwe.

Diagnostyka laboratoryjna artropatii pirofosforanowej

Charakterystycznym objawem laboratoryjnym każdej postaci artropatii pirofosforanowej jest wykrycie tych kryształów w płynie stawowym. Zazwyczaj kryształy, które mają kształt romboidalny i są dodatnio dwójłomne, są wykrywane w płynie stawowym za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej z kompensatorem. Kryształy wydają się niebieskie, gdy są równoległe do wiązki kompensatora i żółte, gdy są prostopadłe do niej.

W takich postaciach choroby jak dna rzekoma i pseudoreumatoidalne zapalenie stawów płyn stawowy ma niską lepkość, jest mętny i zawiera od 5000 do 25000 leukocytów polimorfonuklearnych. W pseudoosteoartrozie płyn stawowy jest natomiast przezroczysty, lepki, z poziomem leukocytów poniżej 100 komórek.

Badania krwi nie odgrywają głównej roli w diagnozowaniu artropatii pirofosforanowej. Procesowi zapalnemu w artropatii pirofosforanowej może towarzyszyć obwodowa leukocytoza krwi z przesunięciem w lewo, wzrost poziomu OB i CRP.

Diagnostyka instrumentalna artropatii pirofosforanowej

Radiografia stawów. Zdjęcia rentgenowskie stawów kolanowych, miednicy i dłoni, w tym stawów nadgarstkowych, są najbardziej pomocne w wykrywaniu zmian związanych z odkładaniem się kryształów pirofosforanu wapnia.

• Objawy szczególne. Najbardziej charakterystycznym objawem radiograficznym choroby jest zwapnienie chrząstki stawowej szklistej, która na zdjęciu rentgenowskim wygląda jak wąski liniowy cień powtarzający obrys odcinków stawowych kości i przypomina „paciorkowatą” nić. Wykrycie izolowanego zwężenia szpary stawu rzepkowo-udowego lub zmian zwyrodnieniowych stawów śródręczno-paliczkowych rąk często wskazuje również na artropatię pirofosforanową.
• Objawy niespecyficzne. Zmiany zwyrodnieniowe: zwężenie szczelin, osteoskleroza z powstawaniem torbieli podchrzęstnych - są niespecyficzne, ponieważ mogą występować zarówno w artropatii pirofosforanowej wywołanej hemochromatozą, jak i w izolowanej artropatii pirofosforanowej i chorobie Wilsona-Konovalova.

Dodatkowe badania

Biorąc pod uwagę związek artropatii pirofosforanowej wapnia z wieloma zaburzeniami metabolicznymi (hemochromatozą, niedoczynnością tarczycy, nadczynnością przytarczyc, dną moczanową, hipofosfatazją, hipomagnezemią, rodzinną hiperkalcemią hipokalciuriczną, akromegalią, ochronozą), u pacjentów ze świeżo zdiagnozowanymi kryształami pirofosforanu wapnia należy oznaczyć stężenie wapnia, fosforu, magnezu, żelaza, fosfatazy alkalicznej, ferrytyny, hormonów tarczycy i ceruloplazminy w surowicy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka różnicowa

Artropatię pirofosforanową różnicuje się z następującymi chorobami:

• dna;
• zapalenie kości i stawów;
• reumatoidalne zapalenie stawów;
• septyczne zapalenie stawów.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Aby potwierdzić diagnozę, konieczna jest konsultacja z reumatologiem.

Przykład sformułowania diagnozy

Artropatia pirofosforanowa, postać rzekomoartrozy.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie artropatii pirofosforanowej

Cele leczenia

• Zmniejszenie zespołu bólowego.
• Leczenie współistniejących patologii.

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizacja jest konieczna w przypadku zaostrzenia choroby i nieskuteczności leczenia przeciwzapalnego.

Leczenie artropatii pirofosforanowej bez leków

Utrata masy ciała, stosowanie ciepła i zimna, ortezy, ćwiczenia, ochrona stawów.

Leczenie farmakologiczne artropatii pirofosforanowej

Bezobjawowa odmiana artropatii pirofosforanowej (z przypadkowym wykryciem radiograficznych oznak choroby) nie wymaga leczenia. W przypadku ostrego ataku dny rzekomej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kolchicynę i glikokortykosteroidy dożylnie lub dostawowo. Regularne podawanie kolchicyny w dawce 0,5-0,6 mg 1 do 3 razy dziennie jest skuteczne u pacjentów z częstymi atakami dny rzekomej. W przypadku objawów pseudoosteoartrozy dużych stawów podporowych stosuje się takie same metody leczenia jak w przypadku innych postaci osteoartrozy.

Nie ma konkretnych metod leczenia. Leczenie chorób współistniejących, takich jak hemochromatoza, nadczynność przytarczyc i niedoczynność tarczycy, nie powoduje resorpcji kryształów pirofosforanu wapnia; w rzadkich przypadkach obserwuje się zmniejszenie liczby ataków.

Leczenie operacyjne artropatii pirofosforanowej

Endoprotezoplastyka jest możliwa w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu

Jakie są rokowania w przypadku artropatii pirofosforanowej?

Ogólnie rzecz biorąc, artropatia pirofosforanowa ma stosunkowo korzystne rokowanie. Obserwacje 104 pacjentów w ciągu pięciu lat wykazały, że u 41% z nich nastąpiła poprawa, u 33% stan pozostał niezmieniony, a jedynie u 11% pacjentów wystąpiła negatywna dynamika, wymagająca interwencji chirurgicznej.