Septyczne zapalenie stawów

Septyczne zapalenie stawów jest szybko postępującą chorobą zakaźną stawów, spowodowaną bezpośrednim przenikaniem mikroorganizmów pyogennych do jamy stawu.

Kod ICD-10

• M00.0-M00.9 Septowe zapalenie stawów.
• A.54.4 Infekcja gonokokowa układu mięśniowo-szkieletowego.
• 184.5 Zakażenie i odpowiedź zapalna z powodu endoprotetyki.

Epidemiologia

Szambo i zapalenie stawu protetycznego występują wszędzie. Stanowią one 0,2-0,7% wszystkich hospitalizacji. Dzieci i osoby w starszym wieku są najczęściej chore. Częstość septycznego zapalenia stawów u 2-10 na 100 000 osób, w tym pacjentów z RA - 30-40 przypadków na 100 000. Chorobowości protetyczne infekcje stawów 0,5-2,0% całej protezy roku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co powoduje septyczne zapalenie stawów?

Wszystkie znane bakterie mogą powodować septyczne zapalenie stawów. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym septycznego zapalenia stawów jest Staphylococcus aureus (37-56%), który stanowi do 80% przypadków zakażeń stawów u chorych na RZS i cukrzycę. S. Aureus jest również uważany za główny czynnik etiologiczny zakażeń zakaźnych i wielostawowych odmian septycznego zapalenia stawów. Streptococcus zajmuje drugie miejsce w częstotliwości wykrywania w przypadku septycznego zapalenia stawów (10-28%). Zapalenie stawów wywołane przez paciorkowce jest zwykle związane z chorobami autoimmunologicznymi, przewlekłą infekcją skóry i wcześniejszym urazem. Gram-ujemne pręciki (10-16%) powodują septyczne zapalenie stawów u osób starszych, narkomanów, "dożylne wstrzykiwanie leków, jak również u pacjentów z niedoborem odporności. Szambo wywołane przez Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) wykrywa się z reguły w rozsianym zakażeniu gonokokowym. Beztlenowce jako czynniki sprawcze (1,4-3,0%) występują u biorców protez stawowych, u osób z głębokimi infekcjami tkanek miękkich oraz u pacjentów z cukrzycą.

Struktura czynników zakaźnych protez stawu:

• Gram-dodatnie aeroby - 64-82%, w tym Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus srр. - 8-10%;
• Еnterococcus spr. - 4-5%;
• błonica - 2%;
• Gram-ujemne aeroby - 9-23%;
• beztlenowy - 8-16%;
• flora grzybowa i mieszana - 2-5%.

Wczesne formy infekcji stawu protetycznego (do 3 miesięcy po implantacji protezy) spowodowane są głównie przez Staphylococcus epidermidis. Kolonizacja endoprotezy ze stafilokokami następuje poprzez kontakt z zakażoną skórą, podskórną tkanką tłuszczową, mięśniami lub od krwiaka pooperacyjnego. Późne formy infekcji stawu protetycznego spowodowane są infekcją przez inne mikroorganizmy, występujące głównie w szlaku krwiotwórczym.

Jak rozwija się septyczny artretyzm?

W normalnych tkankach stawów sterylnych, pod warunkiem, że do prawidłowego działania fagocytów błony maziowej i płynu maziowego. Rozwój septycznego zapalenia stawów wymaga obecności szeregu "czynników ryzyka". Najbardziej znacząca właściwość osłabienia naturalne mechanizmy obronne mikroorganizmu w zaawansowanym wieku, ciężkie choroby współistniejące (cukrzyca, marskość wątroby, przewlekła niewydolność nerek, raka i innych.), Jak również obecność pierwotnych infekcji ognisk (na zapalenie płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropne zapalenie skóry i inne. ). Nie mniej ważne jest uważany t stawowej patologii (hemarthrosis, zapalenie kości i stawów), obecność protez stawów, a także przeprowadza się w (tie z tym leczenia i możliwych komplikacji. Krwiopochodne rozprzestrzeniania patogeny znacząco przyczyniać się do różnych manipulacji, w tym leków, dożylne (w tym leki ), cewnikowania centralne wei i penetrujące rany kłute i ugryzienia. Ważną rolę w rozwoju septycznego zapalenia stawów mogą odgrywać fagocytozy zaburzeń wrodzonych związanych z niewystarczającą dokładność uzupełnienia i naruszenia chemotaksji.

Przenikanie środka do połączenia przez Krwiopochodne występuje podczas przejściowej lub uporczywego bakteriemii lymphogenous - od najbliższego wspólnych miejsc infekcji w bezpośrednim kontakcie, spowodowane przez manipulacje medycznych (artrotsentez, artroskopii) i urazy penetrujące.

Przenikanie bakterii do stawu powoduje odpowiedź immunologiczną, której towarzyszy uwalnianie prozapalnych cytokin i immunokompetentnych komórek do jamy stawowej. Ich nagromadzenie pociąga za sobą hamowanie procesu naprawy tkanki chrzęstnej i jej degradacji, a następnie niszczenie chrząstki i tkanki kostnej oraz tworzenie się ankylozy kości.

Jak manifestuje się septyczny artretyzm?

Septyczne zapalenie stawów charakteryzuje się ostrym początkiem z silnym bólem i innymi objawami. W większości przypadków (60-80%) pacjenci martwią się gorączką. Jednakże, temperatura ciała może być normalne, a nawet o niskiej jakości, które są bardziej powszechne w zmianach stawów biodrowych i stawów krzyżowo-biodrowych, na tle aktywnej terapii przeciwzapalnej choroby podstawowej, jak również u pacjentów w podeszłym wieku. W 80-90% przypadków dotyczy to pojedynczego stawu, częściej stawu kolanowego lub biodrowego. Rozwój procesu zakaźnego w rękach ma przeważnie traumatyczną genezę (penetrujące rany kłute lub ugryzienia). Skąpostawowej lub wielostawowe rodzaj uszkodzenia często występuje podczas rozwoju septycznego zapalenia stawów u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, jak również narkomanów zażywających narkotyki Ponadto „dożylny” lek septyczne zapalenie charakteryzuje się powolnym początku, dłuższy czas i często uszkodzenie na krzyżowo-biodrowych i stawów strzałkowo-obojczykowych, spojenia łonowego.

Wraz z rozwojem septycznego zapalenia stawów w rozsianym zakażeniu gonokokowym objawy kliniczne rozwijają się w ciągu 2 do 3 dni po wystąpieniu choroby i obejmują ogólne złe samopoczucie, gorączkę, wysypkę na skórze i zapalenie trzustki.

Początek zakażenia stawu protetycznego może być ostry lub podostry, w zależności od wirulencji patogenu. Występuje ból (95%), gorączka (43%), obrzęk (38%), z drenażem lub nakłuciem dostają ropne wydzieliny (32%).

Jak rozpoznać septyczne zapalenie stawów?

Główną uwagę zwraca się na obecność "czynników ryzyka" predysponujących do rozwoju septycznego zapalenia stawów. Jednym z najważniejszych elementów początku septycznego zapalenia stawów jest osłabienie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu, ze względu na współistniejące choroby, leczenie immunosupresyjne, pacjenci w podeszłym wieku. Istotne znaczenie ma patologia układu mięśniowo-szkieletowego, a także możliwe powikłania jej leczenia.

Obecność czynników predysponujących, gonokokowe septycznego zapalenia stawów u kobiet obejmują miesiączki, ciążę, po porodzie, przewlekłe zakażenia bezobjawowego szyjki. W przypadku mężczyzn homoseksualizm może stać się czynnikiem ryzyka. Dla obu płci zidentyfikować kilka czynników predysponujących (extragenital rzeżączkowym zakażenie, rozwiązłość, niski status społeczno-ekonomiczny i edukacyjny, zażywania narkotyków, zakażenie HIV, wrodzony niedobór składników C3, C4 dopełniacza).

Głównymi czynnikami ryzyka zakażenia stawu protetycznego są stany niedoboru odporności, powtarzające się i długotrwałe interwencje chirurgiczne, protetyka stawów powierzchniowych (łokciowa, ramienna, kostkowa).

Badanie fizyczne

Wraz z intensywnym zespołem bólowym ujawnia się obrzęk, zaczerwienienie skóry i hipertermia dotkniętego stawu. Kiedy proces jest zlokalizowany w stawach biodrowych lub krzyżowo-biodrowych, często stwierdza się ból w dolnej części pleców, pośladkach i przedniej powierzchni uda. W takich sytuacjach może być przydatne do przeprowadzania specjalnych testów, aw szczególności: badanie Patricka lub objaw FABERE (inicjały FlexIO łacińskie słowa, abductio, externa rotatio, extensio) pomaga wykryć nieprawidłowości w obrębie stawu biodrowego. Podczas wykonywania tego testu pacjent leżący na pomoście ugina jedną nogę w biodrze i kolanie i dotyka kostki bocznej do rzepki innej wydłużonej nogi. Nacisk na kolano zgiętej nogi w przypadku urazu powoduje ból i staw biodrowy. Henslow Pozytywnym symptomem (ból w stawie krzyżowo-biodrowego przy maksymalnej zginanie stawów nóg po tej samej stronie i maksymalnego przedłużenia nich po drugiej stronie) wskazuje na obecność stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych.

U małych dzieci jedynym objawem bakteryjnego zapalenia wsierdzia może być silny ból podczas poruszania się z utrwaleniem stawu biodrowego w zgięciu i obrocie zewnętrznym

Goniczno-septycznemu zapaleniu stawów często towarzyszy dotknięta skóra i okołostawowa tkanka miękka. Gonokokowe zapalenie rozwija się w 66-75% pacjentów z rozsianym infekcji gonokokowego scharakteryzowano bezbolesne grudkowa krwotoczny lub pęcherzykowego wykwitów o średnicy od 1 do 3 mm, z lokalizacją na dalszym obszarze kończyny. Możliwe jest tworzenie pęcherzy o zawartości krwotocznej. W typowych przypadkach, pustule jest, wykazujący krwotoczny lub środek nekroticheky otoczonym fioletowym halo. Co do zasady, wysypka ulega odwróceniu w ciągu 4-5 dni i pozostawia po sobie niestabilną pigmentację. Zapalenie pochewki ścięgna występuje u 2/3 chorych na rozsianego zakażenia rzeżączkowym, posiada asymetryczny charakter, wpływa głównie ścięgna osłonowych ręce i nogi i biegnie równolegle do zmian skórnych. W ramach rozpowszechnione infekcje gonokokowe może rozwinąć się wirusowego zapalenia wątroby typu osierdzia, bardzo rzadko - zapalenie wsierdzia, zapalenia opon mózgowych, perigepatita (zespół Fitz-Hugh-Curtis), zespół ostrego wyczerpania oddechowego dorosłych i szpiku.

Diagnostyka laboratoryjna septycznego zapalenia stawów

W analizie krwi obwodowej u pacjentów z septycznym zapaleniem stawów, leukocytozę wykrywa się z przesunięciem formuły leukocytów w lewo i znaczącym wzrostem ESR. Jednak u 50% pacjentów z septycznym zapaleniem stawów, rozwiniętych przeciwko RA i leczeniu glikokortykosteroidami liczba leukocytów może być zgodna z normą.

Podstawą rozpoznania septycznego zapalenia stawów jest szczegółowa analiza płynu maziowego (w tym badania mikrobiologicznego) uzyskanego przez nakłucie dotkniętego obszaru. Natychmiast po zażyciu mazi stawowej wysiewa się (na łóżku pacjenta) pożywki dla aerobowych i beztlenowych patogenów. Aby uzyskać wstępne informacje na temat patogenu i przepisać empiryczną antybiotykoterapię, konieczne jest zabarwienie mazi maziowej Grama, najlepiej przy wstępnym odwirowaniu mazi stawowej. W tym przypadku diagnostyczna wartość informacyjna metody wynosi odpowiednio 75% i 50% przy zakażeniu Gram-dodatnimi prętami kokcy i Gram-ujemnymi. Wizja płynu maziowego z septycznym zapaleniem stawów ma charakter ropny, szaro-żółty lub krwawy, mętny, gęsty, z dużym, amorficznym osadem. Liczba leukocytów w płynie maziowym często przewyższa liczbę innych chorób zapalnych i wynosi ponad 50 000 / mm3, a często więcej niż 100 000 / mm3 z przewagą neutrofili (> 85%). W płynie maziowym występuje również niska zawartość glukozy, która stanowi mniej niż połowę jego stężenia w surowicy i wysoki poziom kwasu mlekowego. Kultury krwi powodują mikroflorę w 50% przypadków.

Jeśli podejrzewa się gonokokową etiologię septycznego zapalenia stawów, wskazane jest badanie bakteriologiczne wydzielania z cewki moczowej (u mężczyzn) lub szyjki macicy (u kobiet). W celu stłumienia flory saprofitów, uprawy przeprowadza się na pożywce selektywnej z dodatkiem antybiotyków (pożywka Tayer-Martin). W przypadku infekcji gonokokowej wynik dodatni z pojedynczym źrebięciem uzyskuje się w 80-90% przypadków. Biorąc pod uwagę możliwość powiązanego zakażenia, zaleca się, aby wszyscy pacjenci z zakażeniem gonokokowym byli poddawani badaniom przesiewowym na obecność chlamydii i innych chorób przenoszonych drogą płciową (kiła, zakażenie wirusem HIV itp.).

U pacjentów z zakażeniem stawów protetycznych wykonuje się histologiczne i mikrobiologiczne badanie biopsji tkanki kostnej pobranej w pobliżu stawu cementowo-protetycznego w celu weryfikacji rozpoznania i kontrolowania leczenia.

Badania instrumentalne

Badanie radiologiczne stawu jest jednym z pierwszych środków diagnostycznych, ponieważ pozwala wykluczyć współistniejące zapalenie kości i szpiku oraz ustalić dalszą taktykę badania i leczenia pacjenta. Należy jednak zauważyć, że wyraźne i imputacja na zdjęciach radiologicznych z septycznym zapaleniem stawów (osteoporoza, zwężenie stawu, erozja brzegowa) pojawiają się około 2 tygodnia po wystąpieniu choroby.

Skanowanie radioizotopowe za pomocą technetu, galu lub indu jest szczególnie ważne w przypadkach, gdy badany staw jest głęboki w tkankach lub trudny do osiągnięcia w badaniu palpacyjnemu (biodra, krzyżowo-biodrowe). Te metody pomagają zidentyfikować zmiany właściwe dla septycznego zapalenia stawów (nagromadzenie radiofarmaceutyków, wskazujące na aktywne zapalenie błony maziowej) i wczesne etapy procesu, tj. W ciągu pierwszych dwóch dni, kiedy nadal nie ma zmian radiologicznych.

TK ujawnia niszczące zmiany w tkance kostnej dużo wcześniej niż w radiografii. Ta metoda jest najbardziej pouczająca w przypadku zmian stawów krzyżowo-biodrowych i krzyżowo-obojczykowych.

MRI ujawnia się we wczesnych stadiach obrzęku chorobowego tkanek miękkich i wysięków w jamie stawowej, a także zapalenia kości i szpiku.

Diagnostyka różnicowa

Septyczne zapalenie stawów należy odróżnić od następujących chorób objawia ostre jednego stawu: ostre dnawe ataku, pirofosforan artropatia (artrozy) RA, seronegatywnego kręgosłupa, boreliozie z Lyme. Zakażenie uważa się za jedną z niewielu naglących sytuacji w reumatologii, wymagającą szybkiej diagnozy i intensywnego leczenia w celu uniknięcia nieodwracalnych zmian strukturalnych. Dlatego istnieje zasada, że każde ostre zapalenie jednoartowe należy uznać za zakaźne, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Przykład sformułowania diagnozy

• Ostra bakteryjna postać staphylococcus coxarthritis (Staphylococcus aureus) etiologia.
• Ostra infekcja staphylococcus (Staphylococcus epidermidis) protetycznego stawu biodrowego.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Leczenie septycznego zapalenia stawów

Leczenie nielekowe

Odwodnienie zakażonego stawu jest przeprowadzane (czasami kilka razy dziennie) metodą zamkniętego zasysania przez igłę. Usuń maksymalną możliwą ilość płynu. Aby ocenić skuteczność leczenia, za każdym razem należy liczyć leukocyty, barwienie metodą Grama i hodowle płynów stawowych. Przez pierwsze dwa dni stawy są unieruchamiane. Począwszy od trzeciego dnia, choroby są przeprowadzane przez ruch bierny, do obciążeń i ruchów aktywnych przejść po zniknięciu bóle stawów.

Pieczywo na bazie leków

Antybiotykoterapia prowadzona jest iw ciągu dwóch dni wymiarowa doświadczalnie biorąc pod uwagę wiek pacjenta, obrazu klinicznego choroby oraz wyników wymazów barwienia maziowych Gram płynu w przyszłości - w świetle wybranego patogenu i oporności na antybiotyki. Antybiotyki powinny być podawane, głównie pozajelitowo, dostawowe ich stosowanie jest niewłaściwe.

Brak dodatniej dynamiki po dwóch dniach leczenia dyktuje konieczność zastąpienia antybiotyku. Pozostała podwyższona wartość ESR służy jako wskazanie do przedłużenia leczenia, które średnio wynosi 3-4 tygodnie (czasami nawet do 6 razy), ale co najmniej dwa tygodnie po wyeliminowaniu wszystkich objawów choroby.

U pacjentów ze sztucznymi zakażenie stawu antybiotyku wyznaczonym na podstawie badania mikrobiologicznego i biopsji kości przeprowadza się co najmniej 6 tygodni w następujących schematach: oksacylina + ryfampicyna + nankomitsin ryfampicyny Zeven / ceftazydym + cyprofloksacyny.

Antybiotyki z wyboru do leczenia septycznego zapalenia stawów są generacji cefalosporyny gonokokowe III - ceftriakson (1-2 g / dzień, dożylnie) lub cefotaximu (3 g / dzień w 3 podzielonych dożylnym podaniu), podawanych w ciągu 7 -10 dni. Dalsze leczenie doustne cyprofloksacyną (1 g / dobę w 2 dawkach) lub ofloksacią (800 mg / dobę w 2 dawkach). Laików młodsze niż 18, a u pacjentów z nietolerancją ftorhinolonon cefiksymu podawanego (800 mg / dzień doustnie 2 godziny)

Terminy antybiotykoterapii septycznego zapalenia stawów powinny wynosić co najmniej dwa tygodnie po usunięciu wszystkich objawów choroby. Ze względu na bardzo duże prawdopodobieństwo jednoczesnego zakażenia chlamydiami, powyższe schematy leczenia uzupełniającego azytromycyny odbiorcze (1 g, doustnie, raz) lub doksycykliny (200 mg / dobę na 2 godziny do 7 dni).

Oprócz leczenia przeciwbakteryjnego przepisane są leki przeciwbólowe i NLPZ (diklofenak 150 mg / dzień, ketoprofen 150 mg / dobę, nimesulid 200 mg / dzień, itd.).

Leczenie chirurgiczne

Otwarte drenaż chirurgiczny z septycznym zapaleniem stawów jest wykonywany z następującymi wskazaniami: infekcja stawu biodrowego i ewentualnie stawu barkowego; zapalenie kości i szpiku kręgów, któremu towarzyszy ucisk rdzenia kręgowego; cechy anatomiczne, które utrudniają drenaż stawów (np. Staw mostkowo-obojczykowy): niemożność usunięcia ropy z zamkniętym drenażem przez igłę z powodu zwiększonej lepkości zawartości lub procesu klejenia we wnęce stawu; nieskuteczność zamkniętego zasysania (utrzymywanie się patogenu lub brak zmniejszenia leukocytozy w płynie maziowym): połączenia protetyczne; współistniejące zapalenie kości i szpiku wymagające drenażu chirurgicznego; septyczne zapalenie stawów, które rozwinęło się w wyniku wejścia ciała obcego do jamy stawowej; późny początek terapii (ponad 7 dni).

Chirurgiczne leczenie infekcji stawu protetycznego wykonuje się na następujące sposoby.

• Jednoczesna alloplastyka z wycięciem zainfekowanych tkanek, instalacja nowej protezy i kolejne leczenie antybiotykami. Jednocześnie przebieg antybiotykoterapii powinien wynosić co najmniej 4 lub 6 miesięcy, gdy proces jest zlokalizowany odpowiednio w stawie biodrowym lub kolanowym.
• Wycięcie elementów protetycznych, zanieczyszczone obszary skóry i tkanek miękkich, a następnie terapia antybakteryjna dla 6 pel. Następnie wykonuje się biopsję tkanki z dotkniętego obszaru stawu, przy czym leczenie antybiotykami zatrzymuje się na dwa tygodnie, aż do uzyskania wyników badań histologicznych i mikrobiologicznych, a następnie przeprowadza się reimplantację. W przypadku braku zmian zapalnych w próbkach biopsyjnych i rozwoju mikroorganizmów terapia antybiotykowa nie jest odnawiana. W przeciwnym razie leczenie antybiotykami kontynuuje się przez 3 lub (> miesiące.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wszyscy pacjenci z septycznym zapaleniem stawów są badani przez chirurga ortopedę w celu wyjaśnienia wskazań do otwartego drenażu, a także protetyki (lub ponownego protetyki) zakażonego stawu. Przy etiologii gonokokowej septycznego zapalenia stawów wskazane jest konsultowanie się z dermatologiem przez długi czas w celu uzgodnienia taktyki leczenia i dalszego monitorowania pacjenta i jego partnera seksualnego.

Dalsze zarządzanie

Leczenie choroby podstawowej u biorcy protez stawowych z zastosowaniem profilaktyki przeciwbakteryjnej według wskazań. Zaleca się również wydawanie notatek na ręce pacjentów, wskazując zasady zapobiegania infekcjom bakteryjnym i zakażeniom stawu protetycznego.

Jak zapobiegać septycznemu zapaleniu stawów?

Brak danych dotyczących zapobiegania septycznemu zapaleniu stawów. Prawdopodobieństwo zakażenia stawu protetycznego znacznie wzrasta w okresie bakteriemii, co ma miejsce w przypadku zabiegów stomatologicznych i urologicznych. W związku z tym eksperci z American Orthopedic Surgery Academy, American Dental Association i American Urological Association opracowali schematy profilaktyki antybiotykowej dla osób o wysokim ryzyku zakażenia endoprotezy.

Profilaktyka protetycznego zakażenia stawu powinna być prowadzona u wszystkich biorców protez stawowych w ciągu pierwszych dwóch lat po operacji; pacjenci z niedoborem odporności z powodu leków lub radioterapii; pacjenci, u których wcześniej doszło do zakażenia protezy stawowej. Należy również zapobiec osobom współistniejących (hemofilia, zakażenie HIV, cukrzyca typu 1, złośliwy nowego złoża), w czasie wykonywania procedur dentystycznych ten sposób ekstrakcji zębów, manipulacji przyzębia, instalacja implanty itd Powyższe grupy pacjentów powinny otrzymywać środki przeciwbakteryjne w różnych manipulacji związanych z zaburzeniami dróg spójności błony śluzowej dróg oddechowych (Litotrypsja zndoskopiya, transrectal biopsji gruczołu krokowego, etc.)

Jakie rokowanie ma septyczne zapalenie stawów?

Wobec braku poważnych chorób podstawowych i odpowiedniej antybiotykoterapii, perspektywy są korzystne. Nieodwracalna utrata funkcji stawów rozwija się u 25 50% pacjentów. Śmiertelność w septycznym zapaleniu stawów zależy od wieku pacjentów, obecności współistniejącej patologii (np. Układu sercowo-naczyniowego, choroby nerek, cukrzycy) i nasilenia immunosupresji. Częstotliwość zgonów w chorobie, takiej jak septyczne zapalenie stawów, nie zmieniła się znacząco w ciągu ostatnich 25 lat i wynosi 5-15%.