Seronegatywne spondyloartropatie

Seronegatywne spondyloartropatie (PAS) stanowią grupy powiązanych klinicznie nakładających przewlekłych zapalnych chorób reumatycznych, zawierający idiopatyczne zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (najbardziej typowej postaci), reaktywne zapalenie stawów (w tym choroba Reitera), łuszczycowe zapalenie stawów (PSA) i enteropatiami stawów związanego z chorobami zapalnymi jelit.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Spondyloartropatia zwykle cierpi od 15 do 45 lat. Wśród chorych panują mężczyźni. Jak się okazało, częstość występowania seronegatywnych spondyloartropatii w populacji jest zbliżona do częstości występowania reumatoidalnego zapalenia stawów i wynosi 0,5-1,5%. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Objawy seronegatywnych spondyloartropatii

Zatem seronegatywne spondyloartropatie mają oba objawy odróżniające je od reumatoidalnego zapalenia stawów i podobne, wspólne dla wszystkich chorób;

• brak czynnika reumatoidalnego;
• brak guzków podskórnych;
• asymetryczne zapalenie stawów;
• Rentgenowe objawy zapalenia krzyżówki i / lub zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa;
• obecność klinicznego przejścia;
• tendencja do akumulowania tych chorób w rodzinach;
• skojarzenie z antygenem zgodności tkankowej HLA-B27.

Najbardziej charakterystyczną cechą kliniczną rodziny seronegatywnych spondyloartropatii jest ból pleców o podłożu zapalnym. Inną wyróżniającą cechą jest zapalenie enthesitis, zapalenie w miejscach przywiązania więzadeł, ścięgien lub kapsułek stawu do kości. Uważa się, że entezyt jest patogenetycznie ważny, jest pierwotną zmianą w spondyloartropatiach, podczas gdy zapalenie błony maziowej jest główną zmianą w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Często wyzwalaczem entezytów jest trauma entezji lub przeciążenia ścięgien. Enthesites manifestują się bólem podczas ruchu, w którym uczestniczy odpowiedni mięsień. Bardziej wyraźnie, ból pojawia się, gdy dany mięsień jest zestresowany. Opuchlizna otaczających tkanek i tkliwość czuciowa są określane w obszarze zaangażowanej entesis. Najczęstszym rezultatem entezopatii jest kostnienie entez w rozwoju entezofitów.

Grupa seronegatywnych spondyloartropatii jest heterogeniczna, obejmuje dużą liczbę niezróżnicowanych i ograniczonych form. Nawet wiodące jednostki nozologiczne w grupie mają znaczne różnice w częstotliwości rozwoju tej samej cechy. Tak więc, seronegatywnych spondyloartropatii znacznik antygenu HLA-B27 jest znaleziony z częstotliwością do 95% pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (AS), a tylko w 30% przypadków enteropatiami stawów. Rozwój stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych koreluje z wózkiem HLA-B27 obserwuje się w 100% przypadków, UA, ale tylko u 20% pacjentów z chorobą Crohna i wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy. Entheses, dactylite i jednostronny proces są bardziej patognomiczne dla pacjentów z reaktywnym zapaleniem stawów i PsA.

Porównawcze cechy kliniczne głównych spondyloartropatii (Kataria R, Brent L., 2004)

Funkcje kliniczne	Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa	Reaktywne zapalenie stawów	Łuszczycowe zapalenie stawów	Enteropatyczne zapalenie stawów
Wiek przy początku choroby	Młodzież, młodzież	Młodzież nastolatków	35-45 lat	Każdy
Seks (mężczyzna / kobieta)	3: 1	5: 1	1.1	1: 1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Sacroile	100%, dwustronny	40-60%, jednostronne	40%, jednostronny	20%, dwustronny
Syndetyczne matematyki	Mały, marginalny	Ogromny, bez granic	Ogromny, bez granic	Mały, marginalny
Peryferyjne zapalenie stawów	Czasami asymetryczne, kończyny dolne	Zazwyczaj asymetryczne kończyny dolne	Zwykle asymetryczne, dowolne stawy	Zwykle. asymetryczne, kończyny dolne
Anathema	Zwykle	Bardzo często	Bardzo często	Czasami
Dacitlite	Nietypowy	Bardzo często	Bardzo często	Nietypowy
Zmiany skórne	Nie	Circular balanitis , keratoderma	Łuszczyca	Guzkowy rumień, zgorzelinowa ropne zapalenie skóry
Klęska paznokci	Nie	Oniholizis	Oniholizis	Zagęszczanie
Choroba oczu	Ostre zapalenie błony przedniej	Ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zapalenie spojówek	Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka	Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka
Uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej	Wrzody	Wrzody	Wrzody	Wrzody
Najczęstsze uszkodzenie serca	Niedomykalność zastawki aortalnej , zaburzenia przewodzenia	Niedomykalność zastawki aortalnej . naruszenie	Niedomykalność zastawki aortalnej, zaburzenia przewodzenia	Niedomykalność zastawki aortalnej
Porażka płuc	Nadżerka górnego płata	Nie	Nie	Nie
Zmiany żołądkowo-jelitowe	Nie	Biegunka	Nie	Choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Porażka z nerkami	Amyloidoza, nefropatia IgA	Amyloidoza	Amyloidoza	Kamica nerkowa
Zmiany narządów moczowo- płciowych	Zapalenie gruczołu krokowego	Zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy	Nie	Nie

[10], [11], [12],

Zmiany kardiologiczne w seronegatywnych spondyloartropatiach

Zmiany kardiologiczne z reguły nie stanowią głównej patologicznej manifestacji seronegatywnych spondyloartropatii, opisywanych we wszystkich chorobach tej grupy. Najbardziej specyficzne dla seronegatywnych spondyloartropatii są zmiany kardiologiczne w postaci izolowanej niedomykalności aortalnej i blokady przedsionkowo-komorowej. Odnotowano również niedomykalność zastawki dwudzielnej, dysfunkcję mięśnia sercowego (skurczową i rozkurczową), inne zaburzenia rytmu (bradykardię zatokową, migotanie przedsionków), zapalenie osierdzia.

Warianty zajęcia serca u pacjentów z seronegatywnymi spondyloartropatiami i ich znaczenie kliniczne

Kardiologiczne zmiany	Pacjenci,%	Znaczenie kliniczne
Dysfunkcja mięśnia sercowego (skurczowa i rozkurczowa)	> 10	Rzadko nie ma znaczenia klinicznego
Dysfunkcja zaworu	2-10	Często wymaga leczenia
Naruszenia postępowania	> 10	Często wymagają leczenia
Zapalenie osierdzia	<1	Rzadko nie ma znaczenia klinicznego

Niewydolność serca jest najczęściej obserwowana w AS i zdiagnozowana, według różnych danych, u 2-30% pacjentów. Kilka badań wykazało, że częstość występowania zmian kardiologicznych wzrasta wraz ze wzrostem "czasu trwania" choroby. Częstość występowania zmian kardiologicznych w innych seronegatywnych spondyloartropatiach jest coraz mniej badana.

Patogenezy rozwoju zmian sercowych seronegatywnych spondyloartropatii nie ujawniono. Jednakże, dane zgromadzone w nich na skutek obecności antygenu HLA-B27, markera w tej grupie chorób, mocno związane z rozwojem ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej izolowane i AV bloku (67 i 88% odpowiednio). W kilku badaniach pacjentów z PAS, uszkodzenie serca wykryto tylko u nosicieli antygenu HLA-B27. Antygen HLA-B27 występuje u 15-20% mężczyzn z rozrusznikiem stałym z powodu blokady przedsionkowo-komorowej, która jest wyższa niż częstość występowania w populacji jako całości. Opisano przypadki rozwoju blokady przedsionkowo-komorowej u pacjentów z nosicielami HLA-B27 bez objawów stawowych i okulistycznych SSA. Obserwacje te pozwoliły niektórym autorom zaproponować koncepcję "choroby serca związanej z HLA-B27" i rozważyć uszkodzenia serca u pacjentów z seronegatywną spondyloartropatią jako objawami indywidualnej choroby.

Zmiany hipopatologiczne, które pojawiły się w strukturach serca w AS zostały opisane przez Buiktey V.N. Et al. (1973). Później podobne obserwacje uzyskano z innymi seronegatywnymi spondyloartropatiami.

Histopatologiczne i patologoanatomiczne objawy zaangażowania serca w seronegatywne spondyloartropatie

Pole		Zmiany
aorty		Rozprzestrzenianie się błony wewnętrznej, ogniskowe zniszczenie elastycznej tkanki komórkami zapalnymi i zwłóknienie, włókniste zgrubienie przydanki, dylatacja
Vasa vasorum aorty, tętnica węzła zatokowego, tętnica węzła AV		Rozprzestrzenianie się mięśni włóknistych błony wewnętrznej, okołonaczyniowy naciek komórek zapalnych, zatarcie zapalenia pęcherzyków
Zastawka aortalna		Przedłużenie pierścienia, włóknienie podstawy i postępujące skracanie zaworów, krzywizna swobodnego marginesu zaworów
Zastawka mitralna		Zwłóknienie podstawy zastawki przedniej ("garb"), poszerzenie pierścienia wtórnego do poszerzenia lewej komory
System prowadzący		Zanikanie zapalenia trzustki tętnic doprowadzających, zwłóknienie
Miokardium		Rozproszone powiększenie śródmiąższowej tkanki łącznej

Izolowana niedomykalność zastawki aortalnej jest opisana dla wszystkich seronegatywnych spondyloartropatii. W przeciwieństwie do reumatycznej niedomykalności aortalnej nigdy nie towarzyszy jej zwężenie. Częstość występowania niedomykalności aortalnej w AS wynosi od 2 do 12% przypadków, z chorobą Reitera - około 3%. Objawy kliniczne są w większości przypadków nieobecne. Kolejna korekta chirurgiczna jest konieczna dla postawy tylko 5-7% pacjentów. Rozpoznanie "niedomykalności aortalnej" można podejrzewać, gdy występuje rozkurczowy szmer o delikatnej barwie nadmuchu i jest on potwierdzony w echokardiografii dopplerowskiej (DEHOKG).

U większości pacjentów leczenie jest zachowawcze lub nie jest wymagane. W rzadkich przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Niedomykalność zastawki dwudzielnej jest wynikiem podwzgórza zwłóknienia zastawki przedniej zastawki mitralnej z ograniczeniem jej ruchliwości ("garb podnosowy" lub "grzbiet podnosowy"). Jest znacznie mniej powszechny niż zmiana aorty. W literaturze

Opisano kilka przypadków. Niedomykalność zastawki dwudzielnej w AS może również rozwinąć się jako wtórna do aorty w wyniku poszerzenia lewej komory. Diagnozuj z DEHO KG.

Blokada przedsionkowo-komorowa jest najczęstszą zmianą serca w CCA, opisaną w AC, chorobie Reiter'a i PsA. Często rozwija się u mężczyzn. U pacjentów z AS dokomorowe i AV blokada jest wykryta w 17-30% przypadków. W 1-9% z nich łamana jest trójwiązkowa blokada. W chorobie Reitera blokada AV występuje u 6% pacjentów, a całkowita blokada rozwija się rzadko (opisano mniej niż 20 przypadków). Blokada przedsionkowo-komorowa odnosi się do wczesnych objawów choroby Reitera. Osobliwością blokady AV w seronegatywnych spondyloartropatiach jest ich przemijająca natura. Niestabilna natura bloku wynika z faktu, że opiera się on nie na zmianach zwłóknieniowych, lecz na odwracalnych reakcjach zapalnych na ich podstawie. Zostało to również potwierdzone przez badania elektrofizjologiczne serca, w których znacznie częściej, nawet w obecności towarzyszącym blokiem odnogi pęczka Hisa, wykrywać blok na poziomie węzła AV i departamentów nieobjętych gdzie prawdopodobnie oczekują zmiany włókniste.

Kiedy epizod pełnej blokady pokazuje instalację stałego stymulatora, z niepełnym - konserwatywnym zarządzaniem. Odcinek całkowitej blokady może nie mieć nawrotów od ponad 25 lat, ale nadal należy przeprowadzić instalację stymulatora, ponieważ jest ona dobrze tolerowana przez pacjentów i nie prowadzi do zmniejszenia oczekiwanej długości życia,

Częstość występowania bradykardii zatokowej w seronegatywnych spondyloartropatiach nie jest znana, wykryto ją w aktywnym badaniu elektrofizjologicznym. Przyczyną dysfunkcji węzła zatokowego jest, oczywiście, zmniejszenie światła tętnicy węzła w wyniku proliferacji jej wnętrza. Te same procesy opisano w pogrubieniu podstawy aorty i tętnicy węzła AV.

Kilka przypadków migotania przedsionków zostało opisanych u pacjentów z PAS, którzy nie mieli innych chorób serca i pozasercowych. Migotanie przedsionków nie może być jednoznacznie interpretowane jako jedna z manifestacji seronegatywnych spondyloartropatii.

Zapalenie osierdzia jest najrzadszym z wariantów zmian kardiologicznych wykrytych za pomocą PAS. Jako wynik histopatologiczny znaleziono mniej niż 1% pacjentów.

Dysfunkcję mięśnia sercowego (skurczową i rozkurczową) opisano w małej grupie pacjentów z chorobą AS i Reitera. Pacjenci nie mieli innych objawów sercowych PAS i żadnych chorób, które mogłyby spowodować uszkodzenie mięśnia sercowego. Część pacjentów przeszła badanie histologiczne mięśnia sercowego, podczas którego zaobserwowano umiarkowany wzrost ilości tkanki łącznej bez zmian zapalnych i odkładania się amyloidu.

W ostatnich latach badano problem przyspieszonego rozwoju miażdżycy w SSA. Uzyskano dane dotyczące zwiększonego ryzyka zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych i rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z PsA i AS.

[13], [14], [15], [16], [17]

Klasyfikacja seronegatywnych spondyloartropatii

Kliniczne spektrum chorób było znacznie szersze niż początkowo sądzono, dlatego niektóre mniej określone formy zostały zaklasyfikowane jako niezróżnicowane spondyloartropatie. Różnicowanie tych form, szczególnie we wczesnych stadiach, nie zawsze jest możliwe z powodu niejasnej ostrości cech klinicznych, ale zazwyczaj nie ma to wpływu na taktykę leczenia.

Klasyfikacja seronegatywnych spondyloartropatii (Berlin, 2002 r.)

• A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
• B. Reaktywne zapalenie stawów, w tym choroba Reitera.
• B. Łuszczycowe zapalenie stawów.
• D. Enteropatyczne zapalenie stawów związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy.
• D. Niezróżnicowane zapalenie stawów kręgosłupa.

Początkowo seronegatywnych spondyloartropatii grupy były także choroba Whipple'a, zespół Behceta i młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów. Obecnie choroby te są wykluczone z grupy z różnych powodów. Tak więc, w chorobie Behceta jest pokonanie szkielecie osiowym i stowarzyszenie z HLA-B27. Choroba Whipple'a rzadko towarzyszy stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa, nośniki danych z HLA-B27 z nią kontrowersje (od 10 do 28%) i udowodnił zakaźny charakter choroby różni się od innych spondyloartropatii. Wprawdzie, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest heterogenną grupą chorób, z których wiele następnie rozwija się reumatoidalne zapalenie stawów, a tylko niektóre przykłady wykonania należy traktować jako prekursory dorosłych seronegatywnych spondyloartropatii. Pozostaje pytanie należące PAS stosunkowo niedawno opisany zespół Barney przejawiające się zapalenie błony maziowej, pustulosis dłoniach i stopach, często rozrost tkanki kostnej, uszkodzeń stawów mostkowo, rozwój aseptycznego zapalenia kości i szpiku, stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych, osiowymi uszkodzeń kręgosłupa z obecności HLA-B27, w 30-40% pacjenci,

Rozpoznanie seronegatywnych spondyloartropatii

W typowych przypadkach, gdy istnieje dobrze zdefiniowana kliniczna symptomatologia, przypisanie choroby do grupy SSA nie jest trudnym problemem. W 1991 r. Europejska Grupa ds. Badania Spondyloartropatii opracowała pierwsze kliniczne wytyczne do diagnozy seronegatywnych spondyloartropatii.

Kryteria Europejskiej Grupy ds. Badania Spondyloartropatii (ESSG, 1941 r.)

Ból pleców o charakterze zapalnym lub przeważnie asymetryczne zapalenie błony maziowej stawów kończyn dolnych w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów:

• dodatni wywiad rodzinny (według AS, łuszczyca, ostre zapalenie błony przedniej, przewlekła choroba zapalna jelit);
• łuszczyca;
• przewlekła choroba zapalna jelit;
• zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy, ostra biegunka 1 miesiąc przed zapaleniem stawów;
• przerywany ból w pośladkach;
• entuzjazm;
• staw dwubiegunowy dwustronny II-IV etap lub jednostronny etap III-IV.

Kryteria te zostały stworzone jako klasyfikacja i nie mogą być szeroko stosowane w praktyce klinicznej, ponieważ ich wrażliwość u pacjentów z anamnezą choroby trwająca krócej niż 1 rok wynosi do 70%.

Opracowano dalsze B. Amor i in. Kryteria diagnostyczne wykazały wysoką czułość w różnych badaniach (79-87%), w pewnym stopniu ze względu na zmniejszenie ich specyficzności (87-90%). Kryteria te umożliwiają ocenę stopnia wiarygodności diagnozy w ocenie i dają lepsze wyniki w diagnozowaniu niezróżnicowanego zapalenia stawów kręgosłupa i wczesnych przypadków choroby.

[18], [19], [20],

Kryteria rozpoznania seronegatywnych spondyloartropatii (Amor V., 1995)

Objawy kliniczne lub anamnestyczne:

• Bóle nocne w okolicy lędźwiowej i / lub sztywność poranna w dolnej części pleców - 1 punkt.
• Zapalenie okrężnicy jest asymetryczne - 2 punkty.
• Okresowy ból w pośladkach - 1-2 punkty.
• Kiełbasiowe palce na dłoniach i stopach - 2 punkty.
• Talalgia lub inne enterosopatie - 2 punkty.
• Irit - 2 punkty.
• Zapalenie cewki moczowej lub zapalenie szyjki macicy nie na gonokokowe mniej niż 1 miesiąc przed debiutem zapalenia stawów - 1 punkt.
• Biegunka na mniej niż 1 miesiąc przed debiutem zapalenia stawów - 1 punkt.
• Obecność lub poprzednia łuszczyca, zapalenie balanitis, przewlekłe zapalenie jelit - 2 punkty.

Oznaki rentgenowskie:

• Zapalenie krzyżówki (obustronny etap II lub jednostronny etap III-IV) - 3 punkty.

Cechy genetyczne:

• Obecność HLA-B27 i / lub obecność członka rodziny w historii zapalenia stawów kręgosłupa, reaktywnego zapalenia stawów, łuszczycy, zapalenia błony naczyniowej oka, przewlekłego zapalenia jelit - 2 punkty.

Wrażliwość na leczenie:

• Zmniejszenie 48 godzin bólu na tle przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i / lub stabilizacji we wczesnym nawrocie - 1 punkt.
• Choroba jest uznawana za rzetelne spondyloartropatię, jeśli suma wyników według 12 kryteriów jest większa lub równa 6.

[21], [22], [23], [24], [25]

Leczenie seronegatywnych spondyloartropatii

Leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Obecnie nie ma leków, które mają znaczący wpływ na procesy kostnienia w kręgosłupie. Pozytywny wpływ na przebieg i rokowanie podstawowych leków AC stosowanych w leczeniu innych chorób reumatycznych (w tym sulfasalazyny i metotreksatu), nie pokazano, więc pierwsza atrakcja przychodzi pacjentów fizjoterapii. Jego skuteczność w UA, przynajmniej w analizie bezpośrednich wyników (do 1 roku), jest udowodnionym faktem. Długoterminowe wyniki badań w tym zakresie nie są jeszcze dostępne. W wyniku randomizowanego kontrolowanego badania wykazano większą skuteczność programów grupowych niż zindywidualizowanych. Program składał się z sesji hydroterapii w ciągu 3 godzin dwa razy w tygodniu, przyniósł w rezultacie 3 tygodniach leczenia w celu poprawy ogólnych wyników zdrowotnych i zwiększenia mobilności kręgosłupa lędźwiowo-piersiowy, co obiektywne i subiektywne szacunki odnotowane przez 9 miesięcy. W tym samym okresie zapotrzebowanie na NLPZ zmniejszyło się u pacjentów.

Z leków stosowanych w leczeniu AS, od dawna udowodnionej skuteczności NLPZ, nie ma korzyści w leczeniu jakimkolwiek konkretnym lekiem. Inhibitory COX-2 wykazują skuteczność podobną do leków nieselektywnych. Nie wiadomo, czy w przypadku ciągłego stosowania NLPZ istnieją długotrwałe korzyści w stosunku do leczenia nietrwałego w celu zapobiegania uszkodzeniom strukturalnym.

Glukokortykoidy można stosować do miejscowego wstrzyknięcia śródstawowego (w tym stawów krzyżowo-biodrowych). Skuteczność układowego leczenia glikokortykosteroidów oraz w AS jest znacznie niższa niż w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Pozytywna odpowiedź na takie leczenie jest częściej obserwowana u pacjentów z obwodowym zapaleniem stawów. Sulfasalazyna, zgodnie z kilkoma próbami klinicznymi, okazała się skuteczna tylko w obwodowym zapaleniu stawów, zmniejszając zapalenie błony maziowej i nie wpływając na zmiany osiowe. Nieznaczną skuteczność w odniesieniu do AS w otwartym badaniu wykazał leflunomid. Skuteczność metotreksatu jest wątpliwa i nie została udowodniona, istnieją tylko pojedyncze badania pilotażowe w tej kwestii.

Określono skuteczność dożylnego podawania bisfosfonianów w AC. U pacjentów z AS w tle leczenia kwasem pamidronowym odnotowano ból kręgosłupa i niewielki wzrost jego ruchliwości, zwiększenie efektu uzyskano dzięki zwiększeniu dawki leku.

Główne nadzieje związane z leczeniem AS kładzione są obecnie na stosowanie biologicznie aktywnych środków, w szczególności przeciwciał monoklonalnych anty-TNF-a. Podczas badań klinicznych ujawniono właściwości modyfikujące przebieg choroby co najmniej dwóch leków - infliksymabu i etanerceptu. Jednak szerokie zastosowanie tych leków w AS jest utrudnione nie tylko wysokim kosztem, ale także brakiem zdalnych danych na temat ich bezpieczeństwa, możliwości kontrolowania choroby i zapobiegania zmianom strukturalnym. W związku z tym zaleca się podejście do przepisywania tych leków ściśle indywidualnie, stosując je do wysokiej niekontrolowanej aktywności procesu zapalnego.

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów obejmuje środki przeciwdrobnoustrojowe, NLPZ, glukokortykoidy i środki modyfikujące przebieg choroby. Antybiotyki są skuteczne tylko w leczeniu ostrego reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem chlamydiami, w przypadku, gdy istnieje ognisko tej infekcji. Stosuje się antybiotyki makrolidowe i fluorochinolony. Konieczne jest leczenie partnera seksualnego pacjenta. Długotrwałe stosowanie antybiotyków nie poprawia przebiegu reaktywnego zapalenia stawów ani jego objawów. W przypadku zapalenia stawów po zapaleniu jelita, antybiotyki są nieskuteczne.

NLPZ zmniejszają zmiany zapalne w stawach, ale nie wpływają na przebieg zmian pozastawowych. Nie przeprowadzono dużych badań klinicznych dotyczących skuteczności NLPZ u pacjentów z reaktywnym zapaleniem stawów.

Glukokortykoidy są stosowane jako miejscowe leczenie za pomocą podawania dostawowego i wprowadzania do obszaru dotkniętych enteroz. Miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów jest skuteczne w przypadku zapalenia spojówek, zapalenia tęczówki, jamy ustnej, rogówki, zapalenia błony śluzowej nosa. W przypadku prognostycznie niekorzystnych objawów ogólnoustrojowych (zapalenie serca, zapalenie nerek) możliwe jest zalecenie systemowego przepisywania leków o krótkim przebiegu. Nie przeprowadzono dużych kontrolowanych badań skuteczności miejscowego i ogólnoustrojowego stosowania glukokortykoidów.

Środki modyfikujące chorobę stosuje się w przedłużonym i przewlekłym przebiegu choroby. Niewielka skuteczność w badaniach kontrolowanych placebo wykazała sulfasalazynę w dawce 2 g / dobę. Zastosowanie sulfasalazyny przyczyniło się do zmniejszenia zmian zapalnych w stawach i nie było wpływu na postęp zmian stawowych. Nie są dostępne badania kliniczne dotyczące innych leków modyfikujących przebieg choroby w leczeniu reaktywnego zapalenia stawów.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów

Aby wybrać objętość leczenia, należy określić kliniczno-anatomiczną wersję zespołu stawów, obecność objawów ogólnoustrojowych, stopień aktywności, charakter skórnych objawów łuszczycy.

Leczenie farmakologiczne łuszczycowego zapalenia stawów obejmuje dwa obszary:

1. stosowanie leków modyfikujących symę;
2. stosowanie leków modyfikujących chorobę.

Leki modyfikujące objawy obejmują NLPZ i glukokortykoidy. Leczenie PsA ma wiele cech, ale w porównaniu z innymi chorobami reumatycznymi. Zgodnie z Institute of Rheumatology, glikokortykoidów z łuszczycowym zapaleniem stawów mniej wydajnie niż w przypadku innych chorób reumatycznych, zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów. Wprowadzenie glikokortykosteroidów lub dostawowo do dotkniętego enthesis posiada wyraźny pozytywny wpływ niż ich podawania układowego. W opinii V.V. Badokina, może to być spowodowane wieloma okolicznościami, szczególnie przy niewielkim zaangażowaniu humoralnych zaburzeń immunologicznych w rozwoju i progresji choroby, trudności odpowiedniej oceny stopnia aktywności zapalnej i odpowiednio określania wskazań docelowych dla glikokortykosteroid, niską ekspresję zapalenia błony maziowej. Właściwości organizmu glukokortykoidowy reakcji z łuszczycowym zapaleniem stawów może mieć małą gęstość receptorów glukokortykoidów w tkankach są określane, jak również problemy z ich interakcji receptorów glukokortykoidów. Trudności dokładnie w leczeniu takich chorób, jak PSA, ze względu na fakt, że glukokortykoidy układowe często prowadzi do powstawania łuszczycy destabilizacji cięższe letargu do leczenia i związane z wyższym ryzykiem wystąpienia ciężkiej łuszczycowe zapalenie stawów (łuszczyca krostkowa). Zaburzenia immunologiczne w patogenezie ŁZS - głównym celem leczenia tej choroby jest chorobą modyfikujący leki, stosowanie zasad, które rozwinęły się z powodzeniem stosowanych w głównych chorób zapalnych stawów i kręgosłupa.

Sulfasalazyna jest jednym ze standardowych leków stosowanych w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów. Nie powoduje zaostrzenia dermatozy, podczas gdy u niektórych pacjentów ułatwia ustąpienie zmian łuszczycowych skóry.

Właściwości metotreksatu modyfikujące przebieg choroby w łuszczycowym zapaleniu stawów są powszechnie znane. Wyróżnia go najkorzystniejszy stosunek skuteczności i tolerancji w porównaniu z innymi lekami cytotoksycznymi. Wybór metotreksatu jest również podyktowany jego wysoką skutecznością terapeutyczną przeciwko objawom skórnym łuszczycy. W leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów stosuje się leki modyfikujące chorobę i preparaty złota. Celem dla są makrofagi i komórki śródbłonka zaangażowane w różnych etapach rozwoju procesu chorobowego, w tym najwcześniejszy. Złota preparaty hamują uwalnianie cytokin, szczególnie IL-1 i IL-8 zwiększa aktywność funkcjonalną krwinek białych obojętnochłonnych i monocytów, które hamują prezentacji antygenu limfocytom T, zmniejszenie naciekania limfocytów T i B błony maziowej i skóry dotkniętych łuszczycą, hamują różnicowanie makrofagów. Jedną z przyczyn utrudniających powszechne przygotowania przyjęcie złoto w kompleksowym leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów, jest ich zdolność do powodować zaostrzenie łuszczycy.

W leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów stosowano stosunkowo nowy preparat leflupomidu, inhibitor syntezy pirymidyn, który, jak wykazano, jest skuteczny w leczeniu skóry i uszkodzenia stawów za pomocą PcA (badanie TOPAS).

Biorąc pod uwagę wiodącą rolę TNF-a w rozwoju zapalenia łuszczycowego zapalenia stawów, w nowoczesnych reumatologii wielką wagę do opracowania wysoce skutecznych leków działanie biologiczne: chimeryczne przeciwciało monoklonalne przeciwko TNF-alfa - Infliksymab (Remicade) rFNO-75 Fc IgG (etanertsent) PALL -1 (anakinra).

Długotrwałe leczenie lekami modyfikującymi chorobę pozwala monitorować aktywność łuszczycowego zapalenia stawów i przebieg jego głównych zespołów, spowalnia tempo progresji choroby, promuje przeżycie pacjentów i poprawia jakość życia. Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów ma również swoje odrębne cechy.

Leczenie enteropatycznego zapalenia stawów

Wykazano skuteczność sulfasalazyny, w tym długotrwałe obserwacje. Azatiopryna, glukokortykoidy i metotreksat są również szeroko stosowane. Wysoka wydajność została wykazana przez infliksymab. W odniesieniu do NLPZ przeprowadzono badania, które przekonująco wykazały, że ich stosowanie przyczynia się do zwiększenia przepuszczalności jelita, a zatem może wzmocnić w nim proces zapalny. Paradoksalnie, NLPZ są szeroko stosowane u pacjentów z epteropatycznym zapaleniem stawów, które są często dobrze tolerowane.

Leczenie objawów układowych seronegatywnych spondyloartropatii, w tym choroby serca, zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia prowadzącego zespołu klinicznego (niewydolności serca lub zaburzeń rytmu serca i przewodnictwo serca, itp.);

Tło

Grupa seronegatywnych spondyloartropatii powstała w latach 70. XX wieku. Po szczegółowym badaniu przypadków seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Okazało się, że u wielu pacjentów kliniczny obraz choroby różni się od obrazu wariantu seropozytywnego; Często obserwuje się rozwój kręgosłupa, stawów krzyżowo-biodrowych porażka, zapalenie stawów obwodowych jest asymetryczny, nie zdominowane przez błony maziowej i enthesitis żadne guzki podskórne, jest historia rodzinna choroby. W sposób prognostyczny te "formy" zostały ocenione jako bardziej korzystne niż reszta przypadków seronegatywnego i opóźnionego uwalniania reumatoidalnego zapalenia stawów. Później stwierdzono, ścisły związek między spondyloartretyzm i przewozu antygenów zgodności tkankowej HLA-B27, nieobecną w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

[26], [27], [28], [29],