Seronegatywne spondyloartropatie

Seronegatywne spondyloartropatie (SSA) stanowią grupę powiązanych, klinicznie nakładających się przewlekłych zapalnych chorób reumatycznych, do których należą idiopatyczne zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (najczęstsza postać), reaktywne zapalenie stawów (w tym choroba Reitera), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) oraz enteropatyczne zapalenie stawów związane z chorobą zapalną jelit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Spondyloartropatie zwykle dotyczą osób w wieku od 15 do 45 lat. Wśród chorych przeważają mężczyźni. Jak się okazało, częstość występowania seronegatywnych spondyloartropatii w populacji jest zbliżona do częstości występowania reumatoidalnego zapalenia stawów i wynosi 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy spondyloartropatii seronegatywnych

Tak więc seronegatywne spondyloartropatie mają zarówno cechy odróżniające je od reumatoidalnego zapalenia stawów, jak i podobne cechy wspólne dla wszystkich chorób;

• brak czynnika reumatoidalnego;
• brak guzków podskórnych;
• asymetryczne zapalenie stawów;
• radiologiczne dowody zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i/lub zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa;
• obecność nakładających się objawów klinicznych;
• tendencja do kumulacji tych chorób w rodzinach;
• związek z antygenem zgodności tkankowej HLA-B27.

Najbardziej charakterystyczną cechą kliniczną rodziny seronegatywnych spondyloartropatii jest zapalny ból pleców. Inną charakterystyczną cechą jest zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie w miejscach przyczepu więzadeł, ścięgien lub torebki stawowej do kości. Zapalenie przyczepów ścięgnistych jest uważane za patogenetycznie główną, pierwotną zmianę w spondyloartropatiach, podczas gdy zapalenie błony maziowej jest główną zmianą w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Często przyczyną zapalenia entez jest uraz entez lub przeciążenie ścięgna. Zapalenie entez objawia się bólem podczas ruchu angażującego odpowiedni mięsień. Ból jest bardziej wyraźny, gdy dotknięty mięsień jest naciągnięty. Określa się obrzęk otaczających tkanek i ból palpacyjny w okolicy dotkniętej entezy. Najczęstszym skutkiem entezopatii jest kostnienie entezy z rozwojem entezofitów.

Grupa seronegatywnych spondyloartropatii jest heterogenna, obejmuje dużą liczbę niezróżnicowanych i ograniczonych form. Nawet jednostki nozologiczne zajmujące czołowe miejsce w grupie charakteryzują się znacznymi wahaniami w częstości rozwoju tego samego objawu. Tak więc antygen markerowy seronegatywnych spondyloartropatii HLA-B27 występuje z częstością do 95% u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) i tylko w 30% przypadków zapalenia stawów enteropatycznych. Rozwój zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych koreluje z nosicielstwem HLA-B27 i jest obserwowany w 100% przypadków ZZSK, ale tylko u 20% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców i jednostronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych są bardziej patognomoniczne dla pacjentów z reaktywnym zapaleniem stawów i łuszczycowym zapaleniem stawów.

Porównawcza charakterystyka cech klinicznych głównych spondyloartropatii (Kataria R., Brent L., 2004)

Cechy kliniczne	Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa	Reaktywne zapalenie stawów	Łuszczycowe zapalenie stawów	Zapalenie stawów enteropatyczne
Wiek zachorowania	Młodzież, nastolatki	Młodzi ludzie nastolatkowie	35-45 lat	Każdy
Płeć (mężczyzna/kobieta)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych	100%, dwustronny	40-60%, jednostronne	40%, jednostronne	20%, dwustronne
Syndesmofity	Mały, marginalny	Ogromny, niemarginalny	Ogromny, niemarginalny	Mały, marginalny
Zapalenie stawów obwodowych	Czasami asymetryczne, kończyny dolne	Zwykle asymetryczne, kończyny dolne	Zwykle asymetryczne, wszelkie stawy	Zwykle asymetryczne, kończyny dolne
Zapalenie przyczepów ścięgnistych	Zazwyczaj	Bardzo często	Bardzo często	Czasami
Zapalenie palców	Nietypowe	Często	Często	Nietypowe
Zmiana skórna	NIE	Okrągłe zapalenie żołędzi, rogowacenie	Łuszczyca	Rumień guzowaty, ropne zapalenie skóry zgorzelinowe
Uszkodzenie paznokci	NIE	Onycholiza	Onycholiza	Zagęszczający
Uszkodzenie oka	Ostre zapalenie błony naczyniowej przedniej	Ostre zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie spojówek	Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka	Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka
Zmiany błony śluzowej jamy ustnej	Wrzody	Wrzody	Wrzody	Wrzody
Najczęstsza wada serca	Niedomykalność aorty, zaburzenia przewodzenia	Niedomykalność aorty, zaburzenia przewodzenia	Niedomykalność aorty, zaburzenia przewodzenia	Niedomykalność aorty
Uszkodzenie płuc	Włóknienie płata górnego	NIE	NIE	NIE
Zmiany żołądkowo-jelitowe	NIE	Biegunka	NIE	Choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Uszkodzenie nerek	Amyloidoza, nefropatia IgA	Amyloidoza	Amyloidoza	Kamica nerkowa
Zmiany układu moczowo-płciowego	Zapalenie gruczołu krokowego	Zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy	NIE	NIE

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zmiany kardiologiczne w spondyloartropatiach seronegatywnych

Zmiany kardiologiczne, które zazwyczaj nie są główną manifestacją patologiczną seronegatywnych spondyloartropatii, są opisywane we wszystkich chorobach tej grupy. Najbardziej specyficzne dla seronegatywnych spondyloartropatii są zmiany kardiologiczne w postaci izolowanej niedomykalności aorty i bloku przedsionkowo-komorowego (AV). Opisano również niedomykalność zastawki mitralnej, dysfunkcję mięśnia sercowego (skurczową i rozkurczową), inne zaburzenia rytmu (bradykardia zatokowa, migotanie przedsionków), zapalenie osierdzia.

Warianty zmian kardiologicznych u chorych na seronegatywne spondyloartropatie i ich znaczenie kliniczne

Uszkodzenie serca	Pacjenci, %	Znaczenie kliniczne
Dysfunkcja mięśnia sercowego (skurczowa i rozkurczowa)	>10	Rzadko, nieistotne klinicznie
Dysfunkcja zastawki	2-10	Często wymaga leczenia
Zaburzenia przewodzenia	>10	Często wymagają leczenia
Zapalenie osierdzia	<1	Rzadko, nieistotne klinicznie

Zajęcie serca jest najczęściej obserwowane w AS i jest diagnozowane, według różnych danych, u 2-30% pacjentów. Kilka badań wykazało, że częstość zajęcia serca wzrasta wraz z czasem trwania choroby. Częstość występowania zajęcia serca w innych seronegatywnych spondyloartropatiach jest niższa i mniej zbadana.

Patogeneza zmian kardiologicznych w seronegatywnych spondyloartropatiach nie została wyjaśniona. Jednakże zgromadzono dane na temat ich związku z obecnością antygenu HLA-B27, markera tej grupy chorób, konsekwentnie związanego z rozwojem ciężkiej izolowanej niedomykalności aorty i bloku AV (odpowiednio 67 i 88%). W kilku badaniach pacjentów z SSA, zmiany kardiologiczne wykryto tylko u nosicieli antygenu HLA-B27. Antygen HLA-B27 występuje u 15-20% mężczyzn z zainstalowanym stałym rozrusznikiem serca z powodu bloku AV, co jest wyższą częstością niż jego rozpowszechnienie w całej populacji. Opisano przypadki rozwoju bloku AV u pacjentów będących nosicielami HLA-B27, którzy nie mają objawów stawowych i okulistycznych SSA. Obserwacje te pozwoliły niektórym autorom na zaproponowanie koncepcji „choroby serca związanej z HLA-B27” i traktowanie zmian w sercu u pacjentów ze spondyloartropatiami seronegatywnymi jako objawów odrębnej choroby.

Zmiany histopatologiczne zachodzące w strukturach serca w AS zostały opisane przez Buiktey VN i in. (1973). Następnie podobne obserwacje uzyskano w innych seronegatywnych spondyloartropatiach.

Cechy histopatologiczne i patologiczne zmian kardiologicznych w seronegatywnych spondyloartropatiach

Region		Zmiany
Aorta		Proliferacja błony wewnętrznej, ogniskowe zniszczenie tkanki elastycznej z komórkami zapalnymi i włóknieniem, włókniste pogrubienie przydanki, rozszerzenie
Vasa vasorum aorty, tętnica węzła zatokowego, tętnica węzła przedsionkowo-komorowego		Włóknisto-mięśniowa proliferacja błony wewnętrznej, naciek okołonaczyniowy komórek zapalnych, obliterujące zapalenie tętnic
Zastawka aorty		Rozszerzenie pierścienia, zwłóknienie nasady i postępujące skracanie się płatków, zaokrąglenie wolnego brzegu płatków
Zastawka mitralna		Włóknienie podstawy płatka przedniego (garb), poszerzenie pierścienia włóknistego wtórne do poszerzenia lewej komory
Układ przewodzący		Zapalenie tętnic zaopatrujących, włóknienie
Mięsień sercowy		Rozlane zwiększenie tkanki łącznej śródmiąższowej

Izolowaną niedomykalność aorty opisano we wszystkich seronegatywnych spondyloartropatiach. W przeciwieństwie do reumatycznej niedomykalności aorty, nigdy nie towarzyszy jej zwężenie. Częstość występowania niedomykalności aorty w AS wynosi od 2 do 12% przypadków, w chorobie Reitera - około 3%. Objawy kliniczne są nieobecne w większości przypadków. Późniejsza korekcja chirurgiczna jest konieczna tylko u 5-7% pacjentów. Rozpoznanie „niedomykalności aorty” można podejrzewać w przypadku obecności rozkurczowego szmeru o miękkiej, dmuchającej barwie i potwierdzonej echokardiografią dopplerowską (DEchoCG).

Większość pacjentów wymaga leczenia zachowawczego lub nie wymaga leczenia. W rzadkich przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Niedomykalność zastawki mitralnej jest wynikiem podaortalnego włóknienia przedniego płatka zastawki mitralnej z ograniczoną ruchomością („podaortalny garb” lub „podaortalny grzbiet”). Jest znacznie rzadsza niż uszkodzenie aorty. W literaturze

Opisano kilka przypadków. Niedomykalność zastawki mitralnej w AS może również rozwinąć się wtórnie do niedomykalności aorty w wyniku rozszerzenia lewej komory. Diagnoza za pomocą echokardiografii.

Blok przedsionkowo-komorowy jest najczęstszą zmianą serca w SSA, opisywaną w AS, chorobie Reitera i PsA. Rozwija się częściej u mężczyzn. U pacjentów z AS blok śródkomorowy i AV występuje w 17-30% przypadków. U 1-9% z nich blok trójwiązkowy ulega przerwaniu. W chorobie Reitera blok AV występuje u 6% pacjentów, a całkowity blok rozwija się rzadko (opisano mniej niż 20 przypadków). Blok AV jest uważany za wczesny objaw choroby Reitera. Cechą bloków AV w seronegatywnych spondyloartropatiach jest ich przemijający charakter. Niestabilny charakter bloku tłumaczy się tym, że opiera się on przede wszystkim nie na zmianach włóknistych, ale na odwracalnej reakcji zapalnej. Potwierdzają to również dane z badania elektrofizjologicznego serca, w trakcie którego znacząco częściej, nawet przy współistniejących blokadach wiązkowych, blok wykrywany jest na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego, a nie odcinków niżej położonych, gdzie można się spodziewać zmian włóknistych.

W przypadku całkowitego bloku wskazane jest wszczepienie stałego rozrusznika, w przypadku niepełnego bloku – postępowanie zachowawcze. Epizod całkowitego bloku może nie mieć nawrotów przez ponad 25 lat, ale wszczepienie rozrusznika jest nadal konieczne, ponieważ jest dobrze tolerowany przez pacjentów i nie prowadzi do skrócenia oczekiwanej długości życia,

Częstość występowania bradykardii zatokowej w seronegatywnych spondyloartropatiach jest nieznana, ale została wykryta podczas aktywnych badań elektrofizjologicznych. Przyczyną dysfunkcji węzła zatokowego jest prawdopodobnie zmniejszenie światła tętnicy węzłowej w wyniku proliferacji jej błony wewnętrznej. Podobne procesy opisano w przypadku pogrubienia korzenia aorty i tętnicy węzła przedsionkowo-komorowego.

Opisano kilka przypadków migotania przedsionków u pacjentów z SSA, u których nie występowały inne choroby serca i pozasercowe. Migotania przedsionków nie można jednoznacznie interpretować jako jednego z objawów seronegatywnych spondyloartropatii.

Zapalenie osierdzia jest najrzadszą ze zmian kardiologicznych występujących w SSA. Występuje jako wynik badania histopatologicznego u mniej niż 1% pacjentów.

Dysfunkcję mięśnia sercowego (skurczową i rozkurczową) opisano u niewielkiej grupy pacjentów z AS i chorobą Reitera. Pacjenci nie mieli innych objawów sercowych SSA i żadnych chorób, które mogłyby prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego. U niektórych pacjentów wykonano badanie histologiczne mięśnia sercowego, które wykazało umiarkowany wzrost ilości tkanki łącznej bez zmian zapalnych i odkładania się amyloidu.

W ostatnich latach badano problem przyspieszonego rozwoju miażdżycy w SSA. Uzyskano dane na temat zwiększonego ryzyka zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych i rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego u chorych na łuszczycowe zapalenie stawów i AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kwestie klasyfikacji seronegatywnych spondyloartropatii

Spektrum kliniczne choroby okazało się znacznie szersze, niż początkowo sądzono, dlatego niektóre mniej jasno zdefiniowane formy klasyfikowano jako niezróżnicowane spondyloartropatie. Różnicowanie między tymi formami, zwłaszcza we wczesnych stadiach, nie zawsze jest możliwe ze względu na niejasną ekspresję cech klinicznych, ale z reguły nie wpływa to na taktykę ich leczenia.

Klasyfikacja seronegatywnych spondyloartropatii (Berlin, 2002)

• A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
• B. Reaktywne zapalenie stawów, w tym choroba Reitera.
• B. Łuszczycowe zapalenie stawów.
• G. Zapalenie stawów enteropatyczne związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
• D. Niezróżnicowane zapalenie stawów kręgosłupa.

Początkowo do grupy seronegatywnych spondyloartropatii zaliczano również chorobę Whipple'a, zespół Behçeta i młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów. Obecnie choroby te są z różnych powodów wyłączone z tej grupy. Tak więc choroba Behçeta nie obejmuje szkieletu osiowego i nie jest związana z HLA-B27. Chorobie Whipple'a rzadko towarzyszy zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych i zapalenie stawów kręgosłupa, dane dotyczące nosicielstwa HLA-B27 w niej są sprzeczne (od 10 do 28%), a udowodniony zakaźny charakter odróżnia chorobę od innych spondyloartropatii. Według powszechnej opinii młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest grupą heterogenicznych chorób, z których wiele następnie ewoluuje w reumatoidalne zapalenie stawów, a jedynie poszczególne warianty można uznać za prekursory rozwoju seronegatywnych spondyloartropatii u dorosłych. Nadal nierozstrzygnięte pozostaje pytanie, czy stosunkowo niedawno opisany zespół BARNO, który objawia się zapaleniem błony maziowej, ropowicą dłoni i stóp, hiperostozą, częstym uszkodzeniem stawów mostkowo-obojczykowych, rozwojem aseptycznego zapalenia kości i szpiku, zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, osiowym uszkodzeniem kręgosłupa z obecnością antygenu HLA-B27 u 30-40% chorych, należy do SSA.

Diagnostyka spondyloartropatii seronegatywnych

W typowych przypadkach, gdy występują dobrze zdefiniowane objawy kliniczne, klasyfikowanie choroby jako SSA nie stanowi trudnego problemu. W 1991 r. Europejska Grupa Badawcza Spondyloartropatii opracowała pierwsze wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki seronegatywnych spondyloartropatii.

Kryteria Europejskiej Grupy Badawczej ds. Spondyloartropatii (ESSG, 1941)

Ból pleców o charakterze zapalnym lub przeważnie asymetryczne zapalenie błony maziowej stawów kończyn dolnych w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów:

• dodatni wywiad rodzinny (w kierunku ZZSK, łuszczycy, ostrego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka, przewlekłej zapalnej choroby jelit);
• łuszczyca;
• przewlekła zapalna choroba jelit;
• zapalenie cewki moczowej, zapalenie szyjki macicy, ostra biegunka 1 miesiąc przed zapaleniem stawów;
• okresowy ból pośladków;
• entezopatie;
• obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w stopniu II-IV lub jednostronne w stopniu III-IV.

Kryteria te zostały stworzone jako kryteria klasyfikacyjne i nie mogą być powszechnie stosowane w praktyce klinicznej, ponieważ ich czułość u pacjentów z historią choroby krótszą niż 1 rok wynosi aż 70%.

Kryteria diagnostyczne opracowane później przez V. Amora i in. wykazały większą czułość (79-87%) w różnych badaniach, w pewnym stopniu z powodu zmniejszenia ich swoistości (87-90%). Kryteria te pozwalają ocenić stopień wiarygodności diagnozy punktowo i dają lepsze wyniki w diagnostyce niezróżnicowanego zapalenia stawów kręgosłupa i wczesnych przypadków choroby.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kryteria rozpoznania seronegatywnych spondyloartropatii (Amor B., 1995)

Objawy kliniczne lub anamnestyczne:

• Nocny ból w odcinku lędźwiowym i/lub poranna sztywność w odcinku lędźwiowym - 1 punkt.
• Asymetryczne zapalenie kilku stawów - 2 punkty.
• Okresowy ból pośladków - 1-2 punkty.
• Palce u rąk i nóg w kształcie kiełbasek – 2 punkty.
• Talalgia i inne entezopatie - 2 punkty.
• Irit - 2 punkty.
• Zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy o podłożu innym niż rzeżączka, występujące w okresie krótszym niż 1 miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów - 1 punkt.
• Biegunka występująca krócej niż 1 miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów - 1 punkt.
• Obecność lub przebyta łuszczyca, zapalenie żołędzi, przewlekłe zapalenie jelit - 2 punkty.

Objawy radiologiczne:

• Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (obustronne stadium II lub jednostronne stadium III-IV) - 3 punkty.

Cechy genetyczne:

• Obecność antygenu HLA-B27 i/lub historia spondyloartropatii, reaktywnego zapalenia stawów, łuszczycy, zapalenia błony naczyniowej oka, przewlekłego zapalenia jelit u krewnych - 2 pkt.

Wrażliwość na leczenie:

• Zmniejszenie bólu w ciągu 48 godzin podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i/lub stabilizacja w przypadku wczesnego nawrotu - 1 punkt.
• Chorobę uznaje się za pewną spondyloartropatię, jeżeli suma punktów za 12 kryteriów jest większa lub równa 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie seronegatywnych spondyloartropatii

Leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Obecnie nie ma leków, które miałyby istotny wpływ na procesy kostnienia w kręgosłupie. Nie udowodniono pozytywnego wpływu na przebieg i rokowanie ZZSK podstawowych leków stosowanych w leczeniu innych chorób reumatycznych (w tym sulfasalazyny i metotreksatu), dlatego w leczeniu pacjentów na pierwszym miejscu stawia się ćwiczenia terapeutyczne. Ich skuteczność w ZZSK, przynajmniej przy analizie natychmiastowych wyników (do 1 roku), jest udowodnionym faktem. Odległe wyniki badań w tym zakresie nie są jeszcze dostępne. W wyniku randomizowanego badania kontrolowanego wykazano, że programy grupowe są skuteczniejsze niż indywidualne. Program, składający się z sesji hydroterapeutycznych przez 3 godziny dwa razy w tygodniu, doprowadził do poprawy ogólnych wskaźników zdrowia i zwiększenia ruchomości kręgosłupa lędźwiowo-piersiowego po 3 tygodniach stosowania, co odnotowano przez 9 miesięcy według ocen obiektywnych i subiektywnych. W tym samym okresie pacjenci mieli zmniejszone zapotrzebowanie na NLPZ.

Spośród leków stosowanych w leczeniu AS, NLPZ od dawna udowodniły swoją skuteczność. Nie ma żadnych korzyści z leczenia żadnym konkretnym lekiem. Inhibitory COX-2 wykazują skuteczność podobną do skuteczności leków nieselektywnych. Nie wiadomo, czy ciągłe stosowanie NLPZ ma długoterminowe zalety w porównaniu z leczeniem przerywanym w zapobieganiu uszkodzeniom strukturalnym.

Glikokortykoidy mogą być stosowane do miejscowego podawania dostawowego (w tym do stawów krzyżowo-biodrowych). Skuteczność ogólnoustrojowego leczenia glikokortykoidami w ZZSK jest znacznie niższa niż w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Pozytywną odpowiedź na takie leczenie obserwuje się częściej u pacjentów z zapaleniem stawów obwodowych. Sulfasalazyna, zgodnie z kilkoma badaniami klinicznymi, była również skuteczna tylko w zapaleniu stawów obwodowych, zmniejszając zapalenie błony maziowej i nie wpływając na zmiany osiowe. Leflunomid wykazał nieistotną skuteczność w odniesieniu do ZZSK w badaniu otwartym. Skuteczność metotreksatu jest wątpliwa i nie została udowodniona; istnieje tylko kilka badań pilotażowych w tej sprawie.

Oceniono skuteczność dożylnego stosowania bisfosfonianów w ZZSK. U chorych na ZZSK zauważono zmniejszenie bólu kręgosłupa i pewien wzrost jego ruchomości na tle leczenia kwasem pamidronianowym; wzrost efektu uzyskano wraz ze wzrostem dawki leku.

Główne nadzieje w leczeniu AS pokłada się obecnie w stosowaniu biologicznie aktywnych środków, w szczególności monoklonalnych przeciwciał anty-TNF-a. Podczas badań klinicznych ujawniono właściwości modyfikujące przebieg choroby co najmniej dwóch leków - infliksymabu i etanerceptu. Jednocześnie powszechne stosowanie tych leków w AS jest utrudnione nie tylko przez ich wysoki koszt, ale także przez brak długoterminowych danych na temat ich bezpieczeństwa, możliwości kontroli choroby i zapobiegania zmianom strukturalnym. W związku z tym zaleca się podejście do przepisywania tych leków ściśle indywidualnie, stosując je przy wysokiej niekontrolowanej aktywności procesu zapalnego.

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów obejmuje środki przeciwdrobnoustrojowe, NLPZ, glikokortykosteroidy i środki modyfikujące przebieg choroby. Antybiotyki są skuteczne tylko w leczeniu ostrego reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem chlamydiowym, gdy występuje ognisko tego zakażenia. Stosuje się antybiotyki makrolidowe i fluorochinolony. Konieczne jest leczenie partnera seksualnego pacjenta. Długotrwałe stosowanie antybiotyków nie poprawia przebiegu reaktywnego zapalenia stawów ani jego objawów. Antybiotyki są nieskuteczne w przypadku zapalenia stawów po enterokolicie.

NLPZ zmniejszają zmiany zapalne w stawach, ale nie wpływają na przebieg zmian pozastawowych. Nie przeprowadzono dużych badań klinicznych nad skutecznością NLPZ u pacjentów z reaktywnym zapaleniem stawów.

Glikokortykoidy są stosowane jako leczenie miejscowe poprzez wstrzyknięcie dostawowe i wstrzyknięcie w obszar dotkniętych przyczepów ścięgnistych. Miejscowe stosowanie glikokortykoidów jest skuteczne w zapaleniu spojówek, zapaleniu tęczówki, zapaleniu jamy ustnej, keratodermie, zapaleniu żołędzi. W przypadku niekorzystnych rokowniczo objawów układowych (zapalenie serca, zapalenie nerek) można zalecić ogólnoustrojowe podawanie leków w krótkim cyklu. Nie przeprowadzono dużych kontrolowanych badań nad skutecznością miejscowego i ogólnoustrojowego stosowania glikokortykoidów.

Środki modyfikujące przebieg choroby są stosowane w przewlekłych i przewlekłych chorobach. Sulfasalazyna w dawce 2 g/dzień wykazała niewielką skuteczność w badaniach kontrolowanych placebo. Stosowanie sulfasalazyny pomogło zmniejszyć zmiany zapalne w stawach i nie miało wpływu na postęp zmian stawowych. Nie ma badań klinicznych innych leków modyfikujących przebieg choroby w leczeniu reaktywnego zapalenia stawów.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów

Aby dobrać dawkę leku, należy wziąć pod uwagę odmianę kliniczną i anatomiczną zespołu stawowego, obecność objawów ogólnych, stopień aktywności oraz charakter objawów skórnych łuszczycy.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów obejmuje dwa kierunki:

1. stosowanie leków modyfikujących symit;
2. stosowanie leków modyfikujących przebieg choroby.

Leki modyfikujące objawy obejmują NLPZ i glikokortykosteroidy. Ich leczenie łuszczycowego zapalenia stawów ma szereg cech w porównaniu z innymi chorobami reumatycznymi. Według Instytutu Reumatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych stosowanie glikokortykosteroidów w łuszczycowym zapaleniu stawów jest mniej skuteczne niż w innych chorobach reumatycznych, w szczególności w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Wprowadzenie glikokortykosteroidów dostawowo lub do dotkniętych przyczepów ścięgnistych ma bardziej wyraźny pozytywny efekt niż ich stosowanie ogólnoustrojowe. Według V. V. Badokiny może to wynikać z wielu okoliczności, w szczególności niewielkiego udziału zaburzeń odporności humoralnej w rozwoju i postępie choroby, trudności w odpowiedniej ocenie stopnia aktywności procesu zapalnego i, odpowiednio, określeniu wskazań do podawania glikokortykosteroidów oraz nieznacznego nasilenia zapalenia błony maziowej. Specyfika reakcji organizmu na glikokortykoidy w łuszczycowym zapaleniu stawów jest prawdopodobnie determinowana przez niską gęstość receptorów glikokortykoidowych w tkankach, a także przez zaburzenie interakcji glikokortykoidów z ich receptorami. Trudności w leczeniu choroby takiej jak łuszczycowe zapalenie stawów wynikają z faktu, że ogólnoustrojowe podawanie glikokortykoidów często prowadzi do destabilizacji łuszczycy z powstawaniem cięższych, ospałych w leczeniu i związanych z wyższym ryzykiem ciężkiego łuszczycowego zapalenia stawów (łuszczycy krostkowej). Zaburzenia immunopatologiczne leżące u podstaw patogenezy łuszczycowego zapalenia stawów są głównym celem leczenia tej choroby lekami modyfikującymi przebieg choroby, których zasady zostały opracowane i z powodzeniem stosowane w głównych chorobach zapalnych stawów i kręgosłupa.

Sulfasalazyna jest jednym ze standardowych leków w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów. Nie powoduje zaostrzenia dermatozy, a u niektórych pacjentów pomaga w rozwiązaniu łuszczycowych zmian skórnych.

Właściwości modyfikujące przebieg choroby metotreksatu w łuszczycowym zapaleniu stawów są powszechnie uznanym faktem. Wyróżnia się on najkorzystniejszym stosunkiem skuteczności i tolerancji w porównaniu z innymi lekami cytotoksycznymi. Wybór metotreksatu jest również podyktowany jego wysoką skutecznością terapeutyczną w odniesieniu do skórnych objawów łuszczycy. W leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów lekami modyfikującymi przebieg choroby są również preparaty złota. Celem dla nich są makrofagi i komórki śródbłonka uczestniczące w różnych stadiach procesu patologicznego, w tym najwcześniejszych. Preparaty złota hamują uwalnianie cytokin, w szczególności IL-1 i IL-8, wzmacniają aktywność funkcjonalną neutrofili i monocytów, które hamują prezentację antygenu limfocytom T, zmniejszają naciek limfocytów T i B błony maziowej i skóry dotkniętej łuszczycą, hamują różnicowanie makrofagów. Jedną z okoliczności utrudniających powszechne wprowadzanie preparatów złota do kompleksowego leczenia łuszczycowego zapalenia stawów jest ich zdolność do wywoływania zaostrzeń łuszczycy.

W leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów stosuje się stosunkowo nowy lek – leflupomid, inhibitor syntezy pirymidyn, którego skuteczność potwierdzono również w odniesieniu do zmian skórnych i zespołu stawowego w łuszczycowym zapaleniu stawów (badanie TOPAS).

Biorąc pod uwagę wiodącą rolę TNF-a w rozwoju stanu zapalnego w łuszczycowym zapaleniu stawów, we współczesnej reumatologii wiele uwagi poświęca się rozwojowi wysoce skutecznych leków biologicznych: chimerycznych przeciwciał monoklonalnych przeciwko TNF-a - infliksimab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Długotrwałe leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby pozwala kontrolować aktywność łuszczycowego zapalenia stawów i przebieg jego głównych zespołów, spowalnia tempo postępu choroby, pomaga utrzymać zdolność pacjentów do pracy i poprawia ich jakość życia. Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów ma swoje własne charakterystyczne cechy.

Leczenie zapalenia stawów enteropatycznych

Skuteczność sulfasalazyny została udowodniona, również w długoterminowych obserwacjach. Azatiopryna, glikokortykoidy i metotreksat są również szeroko stosowane. Infliksimab wykazał wysoką skuteczność. Przeprowadzono badania nad NLPZ, które przekonująco wykazały, że ich stosowanie zwiększa przepuszczalność jelit, a tym samym może nasilać proces zapalny w nich zachodzący. Paradoksalnie, NLPZ są szeroko stosowane u pacjentów z zapaleniem stawów epteropatycznym, którzy zazwyczaj dobrze je tolerują.

Leczenie ogólnoustrojowych objawów seronegatywnych spondyloartropatii, w tym zmian kardiologicznych, podlega ogólnym zasadom leczenia wiodącego zespołu klinicznego (niewydolność serca lub zaburzenia rytmu i przewodzenia serca itp.).

Historia wydania

Grupa seronegatywnych spondyloartropatii została utworzona w latach 70. XX wieku po szczegółowym badaniu przypadków seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Okazało się, że u wielu pacjentów obraz kliniczny choroby różni się od tego w wariancie seropozytywnym; często obserwuje się rozwój spondyloartropatii, dotknięte są stawy krzyżowo-biodrowe, zapalenie stawów obwodowych jest asymetryczne, przeważa zapalenie przyczepów ścięgnistych, a nie zapalenie błony maziowej, nie występują guzki podskórne i istnieje rodzinna predyspozycja do rozwoju choroby. Prognostycznie te „postacie” oceniono jako korzystniejsze niż inne przypadki seronegatywnego i seropozytywnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Później odkryto ścisły związek asocjacyjny między spondyloartropatią a nosicielstwem antygenu zgodności tkankowej HLA-B27, którego nie ma w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]