Łuszczycowe zapalenie stawów

Łuszczycowe zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną stawu, kręgosłupa i zapalenia związanego z łuszczycą. Choroba należy do grupy seronegatywnych spondyloartropatii. Badania przesiewowe pacjentów do wczesnej diagnostyki niesie reumatologa i / lub dermatologa u chorych z różnymi postaciami łuszczycy, aktywnie identyfikacji charakterystycznych kliniczne i radiologiczne objawy uszkodzenia stawów i / lub kręgosłupa i / lub enthesis. W przypadku braku łuszczycy biorąc pod uwagę obecność krewnych pierwszego lub drugiego stopnia pokrewieństwa.

[1], [2], [3],

Epidemiologia

Łuszczycowe zapalenie stawów jest uważane za drugą najczęstszą chorobę zapalną stawów po reumatoidalnym zapaleniu stawów, zdiagnozowaną u 7-39% pacjentów z łuszczycą.

Ze względu na kliniczną heterogeniczność łuszczycowego zapalenia stawów i stosunkowo małą czułość kryteriów diagnostycznych trudno jest dokładnie ocenić częstość występowania tej choroby. Ocena jest często utrudniona w późniejszym rozwoju typowych objawów łuszczycy u pacjentów cierpiących na stany zapalne stawów.

Według różnych autorów częstość występowania artropatii łuszczycowej wynosi 3,6-6,0 na 100 000 populacji, a częstość występowania wynosi 0,05-1%.

Łuszczycowe zapalenie stawów rozwija się w wieku 25-55 lat. Mężczyźni i kobiety cierpią równie często, z wyjątkiem spondyloartropatii łuszczycowej, która jest 2 razy częstsza u mężczyzn. U 75% pacjentów uszkodzenie stawów występuje średnio po 10 latach (ale nie więcej niż 20 lat) po pojawieniu się pierwszych oznak łuszczycowych zmian skórnych. W 10-15% łuszczycowym zapaleniu stawów poprzedza rozwój łuszczycy, a u 11-15% rozwija się jednocześnie ze zmianami skórnymi. Należy zauważyć, że u większości pacjentów nie ma korelacji między nasileniem łuszczycy a stopniem zaawansowania procesu zapalnego w stawach, z wyjątkiem przypadków synchronicznego występowania dwóch chorób.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Przyczyny łuszczycowe zapalenie stawów

Przyczyny łuszczycowego zapalenia stawów nie są znane.

Jako czynniki środowiskowe omówiono rolę urazów, infekcji i przeciążenia nerwowo-fizycznego. 24,6% pacjentów zgłosiło uraz w momencie wystąpienia choroby.

[11]

Patogeneza

Uważa się, że choroba łuszczycowego zapalenia stawów występuje w wyniku złożonych interakcji między czynnikami wewnętrznymi (genetycznymi, immunologicznymi) a czynnikami środowiskowymi.

Czynniki genetyczne

Wiele badań wskazuje genetycznej predyspozycji do rozwoju zarówno łuszczycy i łuszczycowe zapalenie stawów: więcej niż 40% pacjentów z tą chorobą mają krewnych pierwszego stopnia z łuszczycy, a częstość występowania tych chorób wzrasta w rodzinach identycznych lub dwujajowych.

Do tej pory zidentyfikowano siedmiu genów PSORS odpowiedzialny za rozwój łuszczycy, które zlokalizowane są w poniższej loci chromosomalnych: 6p (gen PSORS1), 17q25 (gen PSORS2), 4q34 (gen PSORS3) LQ (PSORS4 genów) 3q21 (gen PSORS5). 19 p13 (gen PSORS6), 1p (gen PSORS7).

Wyniki fenotypowania immunogenetycznego u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów są sprzeczne. Badania populacyjne wykazały zwiększoną częstość występowania genów w głównym kompleksie zgodności tkankowej HLA: B1Z, B17, B27, B38, DR4 i DR7. U pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów i z objawami zapalenia krzyżówki, HLAB27 jest częściej wykrywany. Z wielostawową, erozyjną postacią choroby - HLADR4.

Należy zauważyć, że geny związane z HLA nie wchodzą do regionu głównego kompleksu zgodności tkankowej, w szczególności genu kodującego TNF. Podczas badania polimorfizmu genu TNF-a ujawniono wiarygodną zależność między allelami TNF-308, TNF-b + 252 i erozyjnym łuszczycowym zapaleniem stawów. W przypadku wczesnej choroby fakt ten ma znaczenie prognostyczne dla szybkiego rozwoju niszczących zmian w stawach, a transport TNF-α-238 u przedstawicieli rasy kaukaskiej jest uważany za czynnik ryzyka rozwoju choroby.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Czynniki immunologiczne

Łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów są uważane za choroby spowodowane naruszeniem odporności komórek T. Główną rolę TNF-kluczowy prozapalnych cytokin, które reguluje procesy zapalne przez różnych mechanizmów: ekspresji genów, migracji, różnicowania, proliferacji komórek, apoptozę. Stwierdzono, że w łuszczycy keratocytes odbierać sygnał do zwiększonej proliferacji po zwolnieniu limfocytów T różnych cytokin, w tym nazwę-a,

W samych łuszczycowych płytkach wykryto wysoki poziom TNF-α. Uważa się, że TNF-a sprzyja wytwarzaniu innych zapalnych cytokin, takich jak IL-1, IL-6, IL-8 i czynnik stymulujący kolonię granulocytów i makrofagów.

Wysokie stężenia TNF-α we krwi pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów są związane z takimi objawami klinicznymi, jak:

• gorączka;
• entuzjazm;
• osteoliza;
• pojawienie się niszczących zmian w stawach:
• martwica niedokrwienna.

We wczesnym łuszczycowym zapaleniu stawów płyn mózgowo-rdzeniowy w płynie mózgowo-rdzeniowym wykrywa się w wysokich stężeniach z IL-10. TNF-α i metaloproteinazy macierzy. Pokazano bezpośrednią korelację między poziomami TNF-α. Metaloproteinaza macierzowa typu 1 i markery degradacji chrząstki. U pacjentów z biopsjami błony maziowej wykryto intensywną infiltrację limfocytów T i B, w szczególności limfocytów T CD8 +. Ponadto są one identyfikowane w miejscach, w których ścięgna przyczepiają się do kości nawet we wczesnym stadium zapalenia. Komórki T CD4 wytwarzają inne cytokiny: IL-2, interferon y i limfotoksyny, które znajdują się w płynie mózgowo-rdzeniowym i błonie maziowej pacjentów z tą chorobą. Częste sporadyczne przypadki łuszczycy w zakażeniu HIV są jednym z dowodów na udział komórek CD8 / CD4 w patogenezie łuszczycowego zapalenia stawów.

W ostatnich latach dyskusji na temat przyczyn wzmocnienia przebudowy kości w łuszczycowym zapaleniu stawów jako resorpcji paliczków terminali, powstawanie dużych ekscentrycznych wspólnych nadżerek, charakterystycznej deformację typu „ołówkiem w szklanej» ( «ołówek w kubek»). Biopsja resorpcji kości w miejscach znaleźli dużą ilość wielojądrzastych osteoklastów. W celu przekształcenia komórek - osteoklastów substancji do osteoklastów wymaga dwóch cząsteczek sygnałowych: po pierwsze - jest stymulujący kolonie makrofagów tworzenie kolonii czynnik makrofagów, które są prekursory osteoklastów, drugi - RANKL białka (receptora aktywatorem NF kV ligandu - ligand receptora aktywatora NF kV) , który uruchamia proces ich różnicowania w osteoklasty. Ten ostatni ma naturalnego antagonistę - osteoprotegeryny, który blokuje fizjologiczne reakcje RANKL. Uważa się, że mechanizm tworzenia osteoklastów kontrolowany stosunek aktywności RANKL i osteoprotegeryna. Normalnie, powinny one być w równowadze, z naruszeniem stosunek RANKL / osteoprotegryny na rzecz RANKL, niekontrolowanego powstawania osteoklastów. W biopsji błony maziowej pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów wykazała wzrost poziomu RANKL i spadek osteoprotegeryna i zwiększenie stężenia w surowicy krwi krążącej CD14- monocytów prekursory osteoklastów.

Mechanizm zapalenia łez i ankylozy w łuszczycowym zapaleniu stawów nie jest jeszcze jasny; obejmuje udział transformującego czynnika wzrostu b, naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka, białka morfogennego kości. Zwiększoną ekspresję transformującego czynnika wzrostu b stwierdzono w błonie maziowej pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów. U zwierząt eksperymentu białka morfogenetyczne kości (konkretnie typu 4), działający w połączeniu z czynnikiem wzrostu kości promować proliferację śródbłonka naczyniowego.

Objawy łuszczycowe zapalenie stawów

Główne kliniczne objawy łuszczycowego zapalenia stawów:

• łuszczyca skóry i / lub paznokci;
• porażka kręgosłupa;
• pokonać przeguby krzyżowo-biodrowe;
• enzymatyczny.

Łuszczyca skóry i paznokci

Łuszczycowe uszkodzenie skóry może być ograniczone lub częste, u niektórych pacjentów obserwuje się erytrodermię łuszczycową.

Główna lokalizacja płytek łuszczycowych:

• skóra głowy;
• obszar stawów łokciowych i kolanowych;
• obszar pępka;
• obszary pachowe; o fałszu mezhyagodichnaya.

Jednym z częstych objawów łuszczycy, z wyjątkiem wysypek na skórze tułowia i skóry głowy, jest łuszczyca paznokci, która może być niekiedy jedynym objawem choroby.

Objawy kliniczne łuszczycy paznokci są różnorodne. Najczęściej spotykane są:

• psychedeliczna łuszczyca;
• Oniholizis:
• podhorgevye krwotoki, które są oparte na papillomatosis brodawki z rozszerzonymi końcowymi naczyniami (synonim subungual łuszczycowy rumień, "plamy oleju");
• podnogtevoj hyperkeratoz.

Obwodowe łuszczycowe zapalenie stawów

Początek choroby może być ostry lub stopniowy. U większości pacjentów chorobie nie towarzyszy sztywność poranna, przez długi czas może być ograniczona i zlokalizowana na jednym lub więcej stawach, takich jak:

• stawy międzypaliczkowe rąk i stóp, zwłaszcza dystalne;
• skrobia-falanga;
• metatarsophalangeal;
• temporomandibular;
• nadgarstek;
• kostka;
• łok;
• kolano.

Mniej powszechne łuszczycowe zapalenie stawów może zadebiutować zmianami stawu biodrowego.

Często zaangażowanie nowych stawów występuje asymetrycznie, w stawach rąk losowo (chaotycznie). Charakterystyka obwodowego zapalenia stawów:

• zajęcie dystalnych stawów międzypaliczkowych dłoni i stóp z utworzeniem "deformacji w kształcie" rzodkiewki; o daktylu;
• osiowe łuszczycowe zapalenie okołostawowe zjawiska (jednoczesne awaria trzech stawów palców: pyastno- lub śródstopno-paliczkowych, proksymalnym i dystalnym stawów międzypaliczkowych z unikalnym sinicą fioletowy barwienia skóry powyżej stawu).

5% pacjentów ma mutującą (osteolityczną) postać - "wizytówkę" łuszczycowego zapalenia stawów. Na zewnątrz nie udaje się to skrócić palców i stóp z powodu resorpcji paliczków końcowych. W tym samym czasie występuje wiele wielokierunkowych podwichnięć palców, objawia się "luzem" palca. Osteolizą ulegają także kości nadgarstka międzypaliczkowych stawy rąk i stóp, wyrostka rylcowatego kości łokciowej, szef stawów skroniowo.

Daktyle występuje u 48% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, wiele z nich (65%) dotyczy palców rąk, a następnie powstają radiologiczne objawy destrukcji powierzchni stawowych. Uważa się, że zapalenie palców rozwija się z powodu zapalenia ścięgien zginaczy oraz w wyniku zapalenia stawów międzypaliczkowych, śródstopno-paliczkowych lub śródręczno-paliczkowych jednego palca. Objawy kliniczne ostrego zapalenia daktylitowego:

• silny ból;
• obrzęk, obrzęk całego palca;
• bolesne ograniczenie ruchliwości, głównie z powodu zgięcia.

W połączeniu ze zjawiskami okołostawowymi osiowy proces zapalny stawów tworzy "kiełbasę" odkształcenia palców. Daktylek może być nie tylko ostry, ale także przewlekły. Zauważono pogrubienie palca bez bólu i zaczerwienienia. Trwałe zapalenie palców bez odpowiedniego leczenia może prowadzić do szybkiego powstawania przykurczów zgięciowych palców i ograniczeń funkcjonalnych rąk i stóp.

Zapalenie stawów kręgosłupa

Występuje u 40% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów. Często zapalenie wąglika przebiega bezobjawowo, z izolowanym urazem kręgosłupa (bez objawów obwodowego zapalenia stawów) - rzadkość: występuje tylko u 2-4% pacjentów. Zmiany są zlokalizowane i stawy krzyżowo-biodrowe, aparat więzadłowy kręgosłupa z powstawaniem syndesmophytes, zapalenie osseitis przykręgosłupowy.

Objawy kliniczne są podobne do objawów choroby Bekhtereva. Charakteryzuje się bólem rytmu zapalnego i sztywnością, które mogą wystąpić w dowolnej części kręgosłupa (odcinek piersiowy, lędźwiowy, szyjny, kościo-łukowy). U większości pacjentów zmiany i kręgosłup nie prowadzą do znacznego upośledzenia czynnościowego. Jednak u 5% pacjentów występuje kliniczne i prześwietlenie typowego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, aż do powstania "patyka bambusowego".

Enthesitis (enthesopathy)

Epteziz - miejsce mocowania więzadeł, ścięgien i kości stawowych, enthesitis - częste objawów klinicznych zapalenia stawów, łuszczycowego zapalenia objawiających się w miejscu zamocowania więzadeł i ścięgien do kości po wysadzeniu podchrząstkowej resorpcję kości.

Najbardziej typowymi lokalizacjami entezytów są:

• tylno-boczna powierzchnia kości piętowej bezpośrednio w miejscu przyczepu ścięgna Achillesa;
• miejsce przywarcia rozcięgna podeszwowego na dolną krawędź kości piętowej;
• guzowatość piszczeli;
• miejsce mocowania ramienia "rotatora" mięśnia więzadełowego (w mniejszym stopniu).

Mogą być zaangażowane entuzjaści i inne lokalizacje:

• Pierwsze połączenie chrzęstne kości po prawej i lewej stronie;
• 7. Połączenie kości chrzęstnej po prawej i lewej stronie;
• Zadnevruzhnye i przednio-awanturnowe osty kostne;
• Herb ilium;
• Kolczasty proces 5 kręgu lędźwiowego.

Promienie X przejawiają się w postaci okostnej, erozji, osteofitów.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Formularze

Istnieje pięć głównych klinicznych wariantów łuszczycowego zapalenia stawów.

1. Łuszczycowe zapalenie stawów dystalnych stawów międzypaliczkowych dłoni i stóp.
2. Asymetryczne zapalenie mono / aligoarthritis.
3. Okaleczanie łuszczycowego zapalenia stawów (osteoliza powierzchni stawowych z rozwojem skracania palców i / lub palców).
4. Symetryczne zapalenie wielostawowe (wariant "reumatoidalny").
5. Łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa.

Dystrybucja do tych grup klinicznych odbywa się w oparciu o następujące cechy.

• Pierwotne uszkodzenie dystalnych stawów międzypaliczkowych: ponad 50% całkowitego stawu stanowi dystalne połączenia międzypaliczkowe dłoni i stóp.
• Zapalenie okrężnicy / zapalenie wielostawowe: zajęcie mniej niż 5 stawów definiuje się jako zapalenie stawów, 5 stawów i więcej - jako zapalenie wielostawowe.
• Okaleczające łuszczycowe zapalenie stawów: ujawniające osteolizę (radiologiczną lub kliniczną) w momencie badania.
• Łuszczycowe spondiloartit: ból zapalny w kręgosłupie i lokalizacji w każdym z trzech działów - lędźwiowego, piersiowego lub szyjki macicy, co zmniejsza ruchomość kręgosłupa, identyfikacja objawów radiologicznych stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych, w tym pojedyncze stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych.
• Symetryczne zapalenie wielostawowe: ponad 50% dotkniętych stawów (sparowane małe stawy dłoni i stóp).

[24], [25], [26]

Diagnostyka łuszczycowe zapalenie stawów

Ctavyat diagnoza opiera się na wykrywaniu łuszczycy i / lub paznokci pacjenta lub jego bliskich krewnych (od słów pacjenta) skóry, charakterystyczne uszkodzenia stawów obwodowych, objawy uszkodzeń kręgosłupa, stawu krzyżowo-biodrowego, w entezopatie.

W badaniu pacjenta konieczne jest ustalenie, który poprzedzał chorób, w szczególności obserwuje się, czy dolegliwości ze strony przewodu żołądkowo-jelitowego i układu moczowo-płciowego, oczu (zapalenie spojówek), co jest niezbędne do diagnozy różnicowej innych seronegatywnych spondyloartropatii grupy chorób, zwłaszcza reaktywnym postenterokoliticheskim lub urinogenous zapalenia stawów, zespołu Reitera (sekwencja udziałem stawów, istnieją skarg kręgosłupa, stawów krzyżowo-biodrowych).

[27], [28], [29], [30], [31]

Diagnoza kliniczna łuszczycowego zapalenia stawów

Podczas egzaminu zwróć uwagę na:

• obecność łuszczycy skóry o charakterystycznej lokalizacji:
• owłosiona część głowy, za małżowinami:
• obszar pępka:
• obszar krocza:
• fałd fałszu;
• pachowe wgłębienia;
• i / lub obecność łuszczycy kapłana.

Podczas badania stawów ujawniają się charakterystyczne objawy łuszczycowego zapalenia stawów:

• dacitlitis;
• zapalenie dystalnych stawów międzypaliczkowych.

Dotknij miejsca przywiązania ścięgna.

Zidentyfikuj obecność lub brak objawów klinicznych zapalenia krzyżówki poprzez bezpośredni lub boczny nacisk na skrzydła kości biodrowych, określ ruchliwość kręgosłupa.

Stan narządów wewnętrznych ocenia się zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi.

[32], [33],

Diagnostyka laboratoryjna łuszczycowego zapalenia stawów

Nie ma konkretnych testów laboratoryjnych na łuszczycowe zapalenie stawów.

Często występuje dysocjacja pomiędzy działaniem klinicznym a wynikami laboratoryjnymi. RF jest zwykle nieobecny. Jednocześnie u 12% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów zdiagnozowano RF, co stwarza pewne trudności w diagnozie, ale nie jest powodem do zmiany diagnozy.

Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego nie daje konkretnych wyników, w niektórych przypadkach wykrywa się wysoką cytozę.

Aktywność obwodowego zapalenia stawów z łuszczycowym zapaleniem stawów ocenia się na podstawie liczby bolesnych i zapalnych stawów, poziomu CRP, nasilenia bólu w stawach i aktywności choroby.

Instrumentalna diagnoza łuszczycowego zapalenia stawów

Bardzo pomocna w diagnozie jest dostarczenie danych z badania rentgenowskiego dłoni, stóp, miednicy, kręgosłupa, gdzie występują charakterystyczne objawy choroby, takie jak:

• osteoliza powierzchni stawowych z powstawaniem zmian, takich jak "ołówek w szkle";
• duża erozja mimośrodowa;
• resorpcja końcowych paliczków palców;
• proliferacja kości:
• asymetryczne obustronne zapalenie sakroile:
• przykręgosłupowe zapalenie ossusów, syndesmofity.

Różni autorzy zaproponowali warianty kryteriów klasyfikacji, które wzięły pod uwagę najbardziej żywe objawy artropatii łuszczycowej, takie jak:

• potwierdzona łuszczyca skóry lub paznokci pacjenta lub jego krewnych;
• asymetryczne obwodowe łuszczycowe zapalenie stawów z dominującą zmianą stawów kończyn dolnych:
  • hip,
  • kolano.
  • kostka,
  • metatarsophalangeal,
  • stawy tarsely,
  • międzypaliczkowe stawy palców.
• uszkodzenie dystalnych stawów międzypaliczkowych,
• obecność daktylitu,
• ból zapalny w kręgosłupie,
• pokonać stawy krzyżowo-biodrowe,
• entuzjazm;
• Oznaki rentgenologiczne osteolizy;
• obecność proliferacji kości;
• brak RF.

Jako kryteria diagnostyczne w 2006 r. Międzynarodowy Panel Badań nad Łuszczycowym Zapaleniem Stawów zaproponował kryteria CASPAR (Kryteria klasyfikacji dla łuszczycowego zapalenia stawów). Rozpoznanie można ustalić w obecności choroby zapalnej stawów (zmiany kręgosłupa lub zapalenia kręgosłupa) i co najmniej trzy objawy z następnych pięciu.

• Obecność łuszczycy, łuszczycy w przeszłości lub łuszczyca w rodzinie.
• Obecność łuszczycy określa się jako łuszczycowe uszkodzenie skóry lub skóry głowy, potwierdzone przez dermatologa lub reumatologa.
• Szczegóły łuszczycy w przeszłości może być pobrany od pacjenta, lekarza rodzinnego, dermatologa lub reumatologa, historii rodzinnej łuszczycy określone jako mające łuszczycę w pierwszej lub drugiego stopnia krewnych (od słów pacjenta).
• Typowe dla zmiany łuszczycy płytki paznokcia: onycholiza, "objaw naparstka" lub nadmierne rogowacenie - zarejestrowane podczas badania fizykalnego.
• Ujemny wynik badania na obecność RF przy użyciu dowolnej metody, z wyjątkiem testu lateksowego: najlepiej ELISA w stanie stałym lub nefelometrii.
• Daktylek w momencie badania (zdefiniowany jako obrzęk całego palca) lub wskazanie daktylek w historii zarejestrowanej przez reumatologa.
• Potwierdzenie proliferacji kości (kostnienie brzegów stawu), z wyłączeniem tworzenia osteofitów, na zdjęciach radiologicznych dłoni i stóp.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Łuszczycowe zapalenie stawów często łączy się z takimi chorobami, jak:

• choroba nadciśnieniowa;
• choroba niedokrwienna serca;
• cukrzyca.

Jeśli występują oznaki tych chorób, pacjenci potrzebują konsultacji z odpowiednimi specjalistami: kardiologiem, endokrynologiem.

Wraz z rozwojem objawów postępującej destrukcji i deformacji stawów rąk, martwica niedokrwienna odniesienia (biodro, kolano) jest wspólny konsultacji ortopeda podjąć decyzję w sprawie wykonania stawu,

Przykład sformułowania diagnozy

• Łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenie pojedynczego stawu kolanowego, umiarkowana aktywność, stadium II, niewydolność czynnościowa 2. Łuszczyca, ograniczona forma.
• Łuszczycowe zapalenie stawów, przewlekłe asymetryczne zapalenie wielostawowe z dominującą zmianą stawów stóp, wysoka aktywność, stadium III, niewydolność czynnościowa 2.
• Łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa, asymetryczne obustronne zapalenie sakroile, etap 2 po prawej stronie, stadium 3 po lewej stronie. Skurczenie paravertebralne na poziomie Th10-11. Łuszczyca jest powszechna, łuszczyca paznokci.

Aby określić aktywność, stopień radiologiczny i niedobór czynnościowy, obecnie stosowane są te same metody, co w przypadku reumatoidalnego.

Diagnostyka różnicowa

W przeciwieństwie reumatycznych, łuszczycowe zapalenie stawów charakteryzuje się wyraźnym brakiem porannej sztywności stawów, uszkodzeń symetrycznych stawów, często stwierdzano stawów dystalny na dłoniach i stopach, brak krwi w FR.

Zarostowe zapalenie kości i stawów w odległych stawach międzypaliczkowych szczotki z reaktywnym zapaleniem błony maziowej może również przypominać łuszczycowe zapalenie stawów (forma dystalna). Jednak co do zasady, choroba zwyrodnieniowa stawów jest nie towarzyszą zmiany zapalne we krwi, objawy uszkodzeń kręgosłupa (ból zapalny w dowolnym kręgosłupa), łuszczyca, skóry i paznokci. W przeciwieństwie do tego, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa nie jest związany ze znacznym zaburzeniem funkcjonalnym, często bezobjawowe, asymetrycznej stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych, często rozwija się powoli, w rdzeniu rentgenowskie ujawniają szorstką przykręgowy kostnienia.

Pewne trudności w różnicowaniu to łuszczycowe zapalenie stawów, jeśli występuje ono z rogowaceniem dłoni i podeszew, porażką paznokci. Różnicuj te choroby ze względu na charakter zmian skórnych, a także na podstawie chronologicznego związku między wystąpieniem zapalenia stawów a ostrym zakażeniem układu moczowo-płciowego i jelit. W przypadku łuszczycowego zapalenia stawów wysypki mają trwały charakter. Pacjenci często identyfikują hiperurykemię, która wymaga eliminacji dny moczanowej. Rozpoznanie może być wspomagane przez badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, biopsji tkanek (jeśli są dostępne tofusy) w celu wykrycia kryształów kwasu moczowego.

[34], [35], [36], [37], [38]

Leczenie łuszczycowe zapalenie stawów

Celem leczenia jest odpowiednie wywieranie wpływu na główne objawy kliniczne artropatii łuszczycowej:

• łuszczyca skóry i paznokci;
• zapalenie stawów kręgosłupa;
• dacitlitis;
• enzymatyczny.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniami do hospitalizacji są:

• złożone przypadki diagnostyki różnicowej;
• poli- lub oligoartricular uszkodzenie stawu;
• nawracające łuszczycowe zapalenie stawów kolanowych; konieczność wprowadzania kończyn dolnych do stawów;
• wybór terapii dla BPD;
• prowadzenie terapii za pomocą czynników biologicznych;
• ocena tolerancji poprzednio przepisanej terapii.

Nielekowe leczenie łuszczycowego zapalenia stawów

Korzystanie z kompleksu gimnastyki terapeutycznej zarówno w szpitalu, jak iw domu jest szczególnie ważne dla pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów w celu zmniejszenia bólu, sztywności i zwiększenia ogólnej ruchliwości.

Pacjenci o niskiej aktywności są polecani do leczenia sanatoryjnego przy użyciu kąpieli siarkowodórowej i radonowej.

Leczenie farmakologiczne łuszczycowego zapalenia stawów

Standardowa terapia łuszczycowego zapalenia stawów obejmuje NLPZ, BPVP, dostawowe zastrzyki HA.

[39], [40]

NFMP

Stosować głównie diklofenak, indometacynę w średnich dawkach terapeutycznych. Ostatnio, w praktycznej reumatologii, selektywne NLPZ są szeroko stosowane w celu zmniejszenia niepożądanych skutków z przewodu żołądkowo-jelitowego.

Ogólnoustrojowe glukokortykosteroidy

Dowody ich skuteczności, oparte na wynikach badań kontrolowanych, z artropatią łuszczycową nie są, z wyjątkiem opinii ekspertów i opisów poszczególnych obserwacji klinicznych. Nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów ze względu na ryzyko zaostrzenia łuszczycy.

Podawanie śródstawowe kortykosteroidy stosuje się w postaci monooligoartikulyarnoy łuszczycowe zapalenie stawów, oraz w celu zmniejszenia nasilenia objawów stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych podawanie glukokortykoidów w stawie krzyżowo-biodrowego.

Podstawowe leki przeciwzapalne

Sulfasalazyna: skutecznie przeciwdziała objawom zapalenia stawów, ale nie hamuje rozwoju objawów radiologicznych niszczenia stawów, zwykle jest dobrze tolerowana przez pacjentów przepisywanych w dawce 2 g / dobę.

Metotreksat: Przeprowadzono dwa badania kontrolowane placebo. Woda przedstawia skuteczność dożylnej terapii impulsowym z metotreksatem w dawce 13 mg / kg masy ciała, w innej - metotreksatu w dawce 7,5-15 mg / tydzień do wewnątrz, trzeci - wyższa skuteczność metotreksatu w dawce 7,5-15 mg / tydzień w porównaniu z cyklosporyną A w dawce 3-5 mg / kg. Metotreksat miał pozytywny wpływ na główne kliniczne objawy łuszczycowego zapalenia stawów i łuszczycy, ale nie hamował rozwoju radiologicznych oznak zniszczenia stawów.

Gdy metotreksat był stosowany w dużych dawkach, jeden pacjent zmarł z powodu aplazji szpiku kostnego.

Cyklosporyna : Nie przeprowadzono badań kontrolowanych placebo. W kontrolowanych badaniach porównawczych cyklosporyny dawce 3 mg / kg dziennie, a inne grupy DMARD przedstawionych jego pozytywnego wpływu na objawów klinicznych zapalenia stawów, łuszczycy, zgodnie z ogólną ocenę aktywności łuszczycowego zapalenia stawów lekarzem i pacjentem (średni skumulowany efekt). Po okresie obserwacji trwającym 2 lata zauważono, że postęp objawów rentgenowskich uszkodzenia stawów zwolnił.

Leflunomid: skuteczność leku jest pokazana w międzynarodowym, podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu. Leflunomid ma pozytywny wpływ na przebieg łuszczycowego zapalenia stawów, zgodnie z rachunkiem bolesnych i obrzękniętych stawów, całościowej oceny aktywności choroby przez pacjenta i lekarza. U 59% pacjentów, w wyniku leczenia został osiągnięty poprzez zwiększenie w terapii kryteria wydajności PsARC (kryteria łuszczycowe zapalenie stawów reakcji), poprawa głównych wskaźników jakości życia, zmniejszenie nasilenia łuszczycy (słaby efekt skumulowany). W tym samym czasie leflunomid spowolnił rozwój destrukcyjnych zmian w stawach.

Lek podaje się doustnie w dawce 100 mg / dobę przez pierwsze trzy dni, a następnie 20 mg / dobę.

Sole złota, preparaty aminochinolinowe (hydroksychlorochina, chlorochina) w łuszczycowym zapaleniu stawów są nieskuteczne.

[41], [42], [43]

Inhibitory TNF-a

Wskazania do stosowania inhibitorów TNF-a: brak efektu leczenia DPO, w kombinacji lub osobno, w odpowiednich dawkach terapeutycznych:

• stała wysoka "aktywność choroby (liczba bolesnych stawów więcej niż trzy, liczba spuchniętych stawów więcej niż trzy, daktylek jest traktowana jako jedno połączenie);
• ostra daktyle;
• uogólniona enterosopatia;
• łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa.

Wydajność infliksymab z łuszczycowym zapaleniem stawów i potwierdzona wieloośrodkowym randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu, mają wpływ na uderzenia i 2 (wielonaro Controlled Trial łuszczycowe zapalenie stawów Infliksymab) u, który zawiera więcej niż 300 pacjentów.

Infliksymab podawano w dawce 3-5 mg / kg w połączeniu z metotreksatem (w monoterapii lub nietolerancji lub przeciwwskazania do zastosowania metotreksatu) przez standardowe procedury.

Algorytm leczenia łuszczycowego zapalenia stawów zależy od objawów klinicznych. Kolejność podawania głównych grup leków.

• Peryferyjne łuszczycowe zapalenie stawów:
  • NFPI;
  • BFWP;
  • śródstawowe wstrzyknięcie glikokortykosteroidów;
  • inhibitory TNF i (infliksymabu).
• Łuszczyca skóry i paznokci:
  • maści steroidowe;
  • Terapia PUVA;
  • ogólnoustrojowe stosowanie metotreksatu;
  • systematyczne stosowanie cyklosporyny;
  • inhibitory TNF-α (infliksymab).
• Łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa:
  • NFPI;
  • wprowadzenie glikokortykosteroidów do stawu krzyżowo-biodrowego;
  • terapia pulsacyjna glikokortykosteroidami;
  • inhibitory TNF-α (infliksymab).
• Dactylitus:
  • NFPI;
  • śródstawowe lub okołostawowe podawanie glikokortykosteroidów;
  • inhibitory TNF-α (infliksymab).
• Anseit:
  • NFPI;
  • okołostawowe podawanie glukokortykosteroidów;
  • inhibitory TNF-α (infliksymab).

Chirurgiczne leczenie łuszczycowego zapalenia stawów

Chirurgiczne metody leczenia są konieczne w przypadku niszczącej zmiany dużych stawów podtrzymujących (stawów kolanowych i biodrowych, stawów rąk i stóp) z wyraźnymi upośledzeniami czynnościowymi. W takich przypadkach wykonywane są endoprotezy stawów biodrowych i kolanowych, wykonywane są operacje rekonstrukcyjne rąk i stóp. Uporczywe procesy zapalne stawów kolanowych są wskazaniem do synowektomii chirurgicznej lub artroskopowej.

Przybliżone warunki niezdolności do pracy

Czas trwania niezdolności do artropatii łuszczycowej wynosi 16-20 dni.

[44], [45], [46]

Dalsze zarządzanie

Po wypisaniu ze szpitala pacjent musi być pod nadzorem dermatologa i reumatologa na rezydencji monitorowanie tolerancji i skuteczności leczenia w odpowiednim czasie w leczeniu ostrych procesów zapalnych w stawach, aby ocenić potrzebę leczenia biologicznego.

Co powinien wiedzieć pacjent o łuszczycowym zapaleniu stawów?

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki stanu zapalnego w stawach pacjenta z łuszczycą, powinien zwrócić się do reumatologa. Jeśli zdiagnozowano łuszczycowe zapalenie stawów, ale pod warunkiem, że otrzymasz odpowiednie i terminowe leczenie, możesz pozostać aktywny i pracować przez wiele lat. Wybór programu terapeutycznego zależy od postaci klinicznej choroby, aktywności procesu zapalnego w stawach i kręgosłupa, obecności współistniejących chorób. Podczas leczenia, staraj się w pełni stosować się do wszystkich zaleceń reumatologa i dermatologa, należy regularnie odwiedzać lekarza, aby monitorować skuteczność i tolerancję wszystkich przepisanych leków.

Zapobieganie

Szczególne zapobieganie łuszczycowemu zapaleniu stawów nie istnieje.

[47], [48], [49], [50]

Prognoza

Jeśli łuszczycowe zapalenie stawów rozwija się szybko wraz z pojawieniem się zmian erozyjne ze znacznym upośledzeniem funkcji stawów, w szczególności w przypadku postaci mutiliruyuschey choroby lub martwicę niedokrwienną dużych (wsparcie) stawów, rokowanie jest poważne.

Łączna standardowa śmiertelność wśród pacjentów jest wyższa niż w populacji, średnio o 60% i wynosi 1,62 (1,59 dla kobiet i 1,65 dla mężczyzn).

[51]