Łuszczycowe zapalenie stawów

Łuszczycowe zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną stawów, kręgosłupa i przyczepów ścięgnistych związaną z łuszczycą. Choroba należy do grupy seronegatywnych spondyloartropatii. Badania przesiewowe pacjentów w celu wczesnej diagnozy przeprowadza reumatolog i/lub dermatolog wśród pacjentów z różnymi postaciami łuszczycy, aktywnie identyfikując charakterystyczne kliniczne i radiologiczne objawy uszkodzenia stawów i/lub kręgosłupa i/lub przyczepów ścięgnistych. W przypadku braku łuszczycy, biorąc pod uwagę obecność krewnych pierwszego lub drugiego stopnia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Łuszczycowe zapalenie stawów jest uważane za drugą najczęstszą chorobę zapalną stawów po reumatoidalnym zapaleniu stawów. Rozpoznaje się je u 7-39% pacjentów z łuszczycą.

Ze względu na kliniczną heterogeniczność łuszczycowego zapalenia stawów i stosunkowo niską czułość kryteriów diagnostycznych, dość trudno jest dokładnie oszacować częstość występowania tej choroby. Ocenę często komplikuje późne pojawienie się typowych objawów łuszczycy u pacjentów cierpiących na zapalną chorobę stawów.

Według różnych autorów częstość występowania łuszczycowego zapalenia stawów wynosi 3,6-6,0 na 100 000 populacji, a chorobowość wynosi 0,05-1%.

Łuszczycowe zapalenie stawów rozwija się w wieku 25-55 lat. Mężczyźni i kobiety chorują równie często, z wyjątkiem łuszczycowego zapalenia stawów kręgosłupa, które występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn. U 75% chorych uszkodzenia stawów występują średnio 10 lat (ale nie dłużej niż 20 lat) po pojawieniu się pierwszych objawów łuszczycowych zmian skórnych. U 10-15% łuszczycowe zapalenie stawów poprzedza rozwój łuszczycy, a u 11-15% rozwija się jednocześnie ze zmianami skórnymi. Należy zauważyć, że u większości pacjentów nie ma korelacji między nasileniem łuszczycy a nasileniem procesu zapalnego w stawach, z wyjątkiem przypadków jednoczesnego występowania dwóch chorób.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny łuszczycowe zapalenie stawów

Przyczyny łuszczycowego zapalenia stawów nie są znane.

Wśród czynników środowiskowych omawiana jest rola urazu, infekcji i przeciążenia neurofizycznego. U 24,6% pacjentów na początku choroby wystąpił uraz.

[ 11 ]

Patogeneza

Uważa się, że łuszczycowe zapalenie stawów powstaje w wyniku złożonych interakcji pomiędzy czynnikami wewnętrznymi (genetycznymi, immunologicznymi) i czynnikami środowiskowymi.

Czynniki genetyczne

Wiele badań wskazuje na dziedziczną predyspozycję do rozwoju zarówno łuszczycy, jak i łuszczycowego zapalenia stawów: ponad 40% pacjentów z tą chorobą ma krewnych pierwszego stopnia cierpiących na łuszczycę, a liczba przypadków tych chorób wzrasta w rodzinach, w których występują bliźnięta jednojajowe lub dwujajowe.

Do tej pory zidentyfikowano siedem genów PSORS odpowiedzialnych za rozwój łuszczycy, zlokalizowanych w następujących loci chromosomowych: 6p (gen PSORS1), 17q25 (gen PSORS2), 4q34 (gen PSORS3), lq (gen PSORS4), 3q21 (gen PSORS5), 19p13 (gen PSORS6), 1p (gen PSORS7).

Wyniki immunogenetycznego fenotypowania pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów są sprzeczne. Badania populacyjne wykazały zwiększoną częstość wykrywania genów głównego układu zgodności tkankowej HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 i DR7. U pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów i z radiograficznymi objawami zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych częściej wykrywa się HLAB27. W wielostawowej, nadżerkowej postaci choroby - HLADR4.

Warto również zwrócić uwagę na geny niezwiązane z HLA, wchodzące w skład głównego kompleksu zgodności tkankowej, w szczególności gen kodujący TNF-a. Badając polimorfizm genu TNF-a, stwierdzono wiarygodny związek między allelami TNF-a-308, TNF-b+252 i łuszczycowym zapaleniem stawów erozyjnych. W przypadku wczesnej choroby fakt ten ma znaczenie prognostyczne dla szybkiego rozwoju zmian destrukcyjnych w stawach, a nosicielstwo TNF-a-238 u przedstawicieli populacji kaukaskiej jest uważane za czynnik ryzyka rozwoju choroby.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Czynniki immunologiczne

Łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów są uważane za choroby spowodowane zaburzeniami odporności komórek T. Główną rolę odgrywa TNF-a, kluczowa cytokina prozapalna, która reguluje procesy zapalne za pomocą różnych mechanizmów: ekspresji genów, migracji, różnicowania, proliferacji komórek, apoptozy. Stwierdzono, że w łuszczycy keratocyty otrzymują sygnał do zwiększonej proliferacji, gdy limfocyty T uwalniają różne cytokiny, w tym TNF-a,

Jednocześnie wysokie poziomy TNF-a występują w samych blaszkach łuszczycowych. Uważa się, że TNF-a promuje produkcję innych cytokin zapalnych, takich jak IL-1, IL-6, IL-8, a także czynnika stymulującego kolonie granulocytów i makrofagów.

Poniższe objawy kliniczne są związane z wysokim stężeniem TNF-a we krwi pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów:

• gorączka;
• entezopatie;
• osteoliza;
• pojawienie się zmian destrukcyjnych w stawach:
• martwica niedokrwienna.

We wczesnym łuszczycowym zapaleniu stawów IL-10, TNF-a i metaloproteinazy macierzy wykrywane są w podwyższonych stężeniach w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wykazano bezpośrednią korelację między poziomami TNF-a, metaloproteinazy macierzy typu 1 i markerami degradacji chrząstki. Intensywna infiltracja limfocytów T i B, w szczególności komórek T CD8+, została wykryta w próbkach biopsji błony maziowej od pacjentów. Wykrywane są one również w miejscach przyczepu ścięgna do kości we wczesnym stadium zapalenia. Komórki T CD4 produkują inne cytokiny: IL-2, interferon y, limfotoksynę a, które są wykrywane w płynie mózgowo-rdzeniowym i błonie maziowej pacjentów z tą chorobą. Częste sporadyczne przypadki łuszczycy w zakażeniu HIV są jednym z dowodów udziału komórek CD8/CD4 w patogenezie łuszczycowego zapalenia stawów.

Ostatnio omawiano kwestię przyczyn wzmożonej przebudowy tkanki kostnej w łuszczycowym zapaleniu stawów w postaci resorpcji paliczków końcowych palców, powstawania dużych ekscentrycznych nadżerek stawowych i charakterystycznej deformacji „ołówka w kubku”. Podczas biopsji tkanki kostnej w strefach resorpcji znaleziono dużą liczbę wielojądrowych osteoklastów. Aby przekształcić komórki prekursorowe osteoklastów w osteoklasty, potrzebne są dwie cząsteczki sygnałowe: pierwsza to czynnik stymulujący kolonie makrofagów, który stymuluje powstawanie kolonii makrofagów, będących prekursorami osteoklastów, a druga to białko RANKL (aktywator receptora ligandu NF-кВ), które uruchamia proces ich różnicowania w osteoklasty. Ta ostatnia ma naturalnego antagonistę, osteoprotegerynę, która blokuje reakcje fizjologiczne RANKL. Zakłada się, że mechanizm osteoklastogenezy jest kontrolowany przez stosunek aktywności RANKL i osteoprotegeryny. Normalnie powinny one być w równowadze; gdy stosunek RANKL/osteoprotegeryna zostanie zaburzony na korzyść RANKL, następuje niekontrolowane tworzenie się osteoklastów. W biopsjach błony maziowej pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów stwierdzono wzrost poziomu RANKL i spadek poziomu osteoprotegeryny, a w surowicy krwi wzrost poziomu krążących monocytów CD14-, prekursorów osteoklastów.

Mechanizm zapalenia okostnej i ankylozy w łuszczycowym zapaleniu stawów nie jest jeszcze jasny; sugeruje się udział transformującego czynnika wzrostu b, czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i białka morfogenetycznego kości. Zwiększoną ekspresję transformującego czynnika wzrostu b stwierdzono w błonie maziowej pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów. W eksperymencie na zwierzętach białko morfogenetyczne kości (w szczególności typu 4), działając razem z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyniowego, promowało proliferację tkanki kostnej.

Objawy łuszczycowe zapalenie stawów

Główne objawy kliniczne łuszczycowego zapalenia stawów:

• łuszczyca skóry i/lub paznokci;
• uraz rdzenia kręgowego;
• uszkodzenie stawu krzyżowo-biodrowego;
• zapalenie przyczepów ścięgnistych.

Łuszczyca skóry i paznokci

Łuszczycowe zmiany skórne mogą być ograniczone lub rozległe; u niektórych pacjentów występuje erytrodermia łuszczycowa.

Główne umiejscowienie blaszek łuszczycowych:

• oskalpować;
• okolica stawów łokciowych i kolanowych;
• okolica pępka;
• okolice pachowe; o fałd międzypośladkowy.

Jednym z częstych objawów łuszczycy, oprócz wysypek na skórze tułowia i skóry głowy, jest łuszczyca paznokci, która czasami może być jedynym objawem choroby.

Objawy kliniczne łuszczycy paznokci są zróżnicowane. Najczęstsze to:

• łuszczyca naparstkowa;
• onycholiza:
• krwotoki podpaznokciowe, które są wynikiem brodawczakowatości brodawek z rozszerzonymi naczyniami końcowymi (synonim łuszczycowego rumienia podpaznokciowego, "plamy olejowe");
• hiperkeratoza podpaznokciowa.

Łuszczycowe zapalenie stawów obwodowe

Początek choroby może być ostry i stopniowy. U większości pacjentów chorobie nie towarzyszy poranna sztywność, przez długi czas może być ograniczona i zlokalizowana w jednym lub kilku stawach, takich jak:

• stawy międzypaliczkowe rąk i stóp, zwłaszcza dalsze;
• śródręczno-paliczkowy;
• śródstopno-paliczkowy;
• skroniowo-żuchwowy;
• nadgarstek;
• kostka;
• łokieć;
• kolano.

Rzadziej łuszczycowe zapalenie stawów może objawiać się uszkodzeniem stawów biodrowych.

Często nowe stawy są zaangażowane asymetrycznie, w stawach rąk, losowo (chaotycznie). Charakterystyczne objawy zapalenia stawów obwodowych:

• zajęcie dalszych stawów międzypaliczkowych rąk i stóp z powstaniem deformacji przypominającej „rzodkiewkę”; o zapalenie palców;
• łuszczycowe zapalenie stawów osiowe z objawami okołostawowymi (jednoczesne uszkodzenie trzech stawów jednego palca: śródręczno-paliczkowego lub śródstopno-paliczkowego, stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych, z charakterystycznym sino-fioletowym zabarwieniem skóry nad zajętymi stawami).

U 5% chorych obserwuje się postać okaleczającą (osteolityczną) – „wizytówkę” łuszczycowego zapalenia stawów. Zewnętrznie objawia się to skróceniem palców rąk i nóg z powodu resorpcji paliczków końcowych. W tym przypadku obserwuje się wielokrotne wielokierunkowe podwichnięcia palców, pojawia się objaw „rozluźnienia” palca. Osteoliza dotyczy również kości nadgarstka, stawów międzypaliczkowych rąk i stóp, wyrostków rylcowatych kości łokciowej i głów stawów skroniowo-żuchwowych.

Zapalenie palców występuje u 48% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, wielu z nich (65%) ma zajęte palce u stóp, z późniejszym tworzeniem się radiograficznych oznak zniszczenia powierzchni stawowych. Uważa się, że zapalenie palców rozwija się zarówno z powodu zapalenia ścięgien zginaczy, jak i w wyniku zapalenia stawów międzypaliczkowych, śródstopno-paliczkowych lub śródręczno-paliczkowych/śródstopno-paliczkowych jednego palca. Objawy kliniczne ostrego zapalenia palców:

• silny ból;
• obrzęk, opuchlizna całego palca;
• bolesne ograniczenie ruchomości, głównie z powodu zgięcia.

W połączeniu ze zjawiskami okołostawowymi osiowy proces zapalny w stawach tworzy „kiełbaskowatą” deformację palców. Zapalenie palców może być nie tylko ostre, ale także przewlekłe. W tym przypadku obserwuje się pogrubienie palca bez bólu i zaczerwienienia. Uporczywe zapalenie palców bez odpowiedniego leczenia może prowadzić do szybkiego powstawania przykurczów zgięciowych palców i ograniczeń funkcjonalnych dłoni i stóp.

Zapalenie stawów kręgosłupa

Występuje u 40% chorych na łuszczycowe zapalenie stawów. Często zapalenie stawów kręgosłupa przebiega bezobjawowo, natomiast izolowane zmiany kręgosłupa (bez objawów zapalenia stawów obwodowych) są bardzo rzadkie: występują u zaledwie 2-4% chorych. Zmiany lokalizują się w stawach krzyżowo-biodrowych, aparacie więzadłowym kręgosłupa z powstawaniem syndesmofitów, skostnień przykręgosłupowych.

Objawy kliniczne są podobne do choroby Bechterewa. Charakterystyczny jest ból o charakterze zapalnym i sztywność, które mogą wystąpić w dowolnej części kręgosłupa (piersiowym, lędźwiowym, szyjnym, krzyżowym). U większości pacjentów zmiany w kręgosłupie nie prowadzą do istotnych zaburzeń czynnościowych. Jednak u 5% pacjentów rozwija się obraz kliniczny i radiologiczny typowego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, aż do powstania „patyka bambusowego”.

Zapalenie przyczepów ścięgnistych (entezopatia)

Epteza to miejsce przyczepu więzadeł, ścięgien i torebki stawowej do kości. Zapalenie przyczepów ścięgnistych jest częstym objawem klinicznym łuszczycowego zapalenia stawów, objawiającym się stanem zapalnym w miejscach przyczepu więzadeł i ścięgien do kości, a następnie resorpcją tkanki kostnej podchrzęstnej.

Najbardziej typowe lokalizacje zapalenia przyczepów ścięgnistych:

• powierzchnia tylno-górna kości piętowej bezpośrednio w miejscu przyczepu ścięgna Achillesa;
• miejsce przyczepu rozcięgna podeszwowego do dolnej krawędzi guza piętowego;
• guzowatość kości piszczelowej;
• miejsce przyczepu mięśni stożka rotatorów ramienia (w mniejszym stopniu).

Mogą być również zaangażowane entezy innych lokalizacji:

• 1. staw chrzęstno-żebrowy prawy i lewy;
• 7. staw chrzęstno-żebrowy prawy i lewy;
• Kolce biodrowe tylno-górne i przednio-górne;
• grzebień biodrowy;
• Wyrostek kolczysty V kręgu lędźwiowego.

Radiologicznie zapalenie przyczepów ścięgnistych objawia się zapaleniem okostnej, nadżerkami i osteofitami.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Formularze

Wyróżnia się pięć głównych odmian klinicznych łuszczycowego zapalenia stawów.

1. Łuszczycowe zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych rąk i stóp.
2. Asymetryczne zapalenie stawów jedno- i wielostawowych.
3. Łuszczycowe zapalenie stawów (osteoliza powierzchni stawowych z rozwojem skrócenia palców i/lub stóp).
4. Symetryczne zapalenie wielostawowe (wariant „reumatoidalny”).
5. Łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa.

Podziału na określone grupy kliniczne dokonuje się na podstawie następujących cech.

• Główne uszkodzenia dotyczą stawów międzypaliczkowych dalszych: ponad 50% całkowitej liczby stawów stanowią stawy międzypaliczkowe dalsze rąk i stóp.
• Zapalenie oligoartropatii/zapalenie wielostawowe: zajęcie mniej niż 5 stawów określa się jako zapalenie oligoartropatii, zajęcie 5 lub więcej stawów określa się jako zapalenie wielostawowe.
• Łuszczycowe zapalenie stawów okaleczające: wykrycie objawów osteolizy (radiologicznych lub klinicznych) w czasie badania.
• Łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa: ból zapalny w kręgosłupie, umiejscowiony w dowolnym z trzech odcinków - lędźwiowym, piersiowym lub szyjnym, zmniejszona ruchomość kręgosłupa, stwierdzenie radiologicznych objawów zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, w tym izolowanego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych.
• Symetryczne zapalenie wielostawowe: obejmuje ponad 50% stawów (parzyste małe stawy rąk i stóp).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostyka łuszczycowe zapalenie stawów

Rozpoznanie ustala się na podstawie stwierdzenia u pacjenta lub jego bliskich krewnych (według opinii pacjenta) łuszczycy skóry i/lub paznokci, charakterystycznych zmian w stawach obwodowych, objawów uszkodzeń kręgosłupa, stawów krzyżowo-biodrowych oraz entezopatii.

Podczas wywiadu z pacjentem należy ustalić, co poprzedzało chorobę, zwłaszcza czy występowały dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego, oczu (zapalenie spojówek), co jest niezbędne do diagnostyki różnicowej z innymi chorobami z grupy seronegatywnych spondyloartropatii, w szczególności z reaktywnym zapaleniem stawów po enterokolitycznym lub urogennym, chorobą Reitera (kolejność zajęcia stawów, obecność dolegliwości ze strony kręgosłupa, stawów krzyżowo-biodrowych).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostyka kliniczna łuszczycowego zapalenia stawów

Podczas kontroli należy zwrócić uwagę na:

• obecność łuszczycy skóry w charakterystycznej lokalizacji:
• skóra głowy, za uszami:
• okolica pępka:
• obszar krocza:
• fałd międzypośladkowy;
• pachy;
• i/lub obecność łuszczycy warg.

Podczas badania stawów można zaobserwować charakterystyczne objawy łuszczycowego zapalenia stawów:

• zapalenie palców;
• zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych.

Zbadaj palpacyjnie miejsca przyczepu ścięgna.

Obecność lub brak objawów klinicznych zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych określa się poprzez bezpośredni lub boczny ucisk na skrzydełka kości biodrowych oraz ocenia ruchomość kręgosłupa.

Stan narządów wewnętrznych ocenia się zgodnie z ogólnymi zasadami terapeutycznymi.

[ 31 ], [ 32 ]

Diagnostyka laboratoryjna łuszczycowego zapalenia stawów

Nie ma specyficznych badań laboratoryjnych pozwalających wykryć łuszczycowe zapalenie stawów.

Często obserwuje się rozdźwięk między aktywnością kliniczną a parametrami laboratoryjnymi. RF jest zazwyczaj nieobecny. Jednocześnie RF wykrywa się u 12% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, co stwarza pewne trudności w diagnozie, ale nie jest powodem do ponownego rozważenia diagnozy.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie daje konkretnych wyników, w niektórych przypadkach stwierdza się wysoką cytozę.

Aktywność zapalenia stawów obwodowych w łuszczycowym zapaleniu stawów ocenia się na podstawie liczby bolesnych i zapalonych stawów, poziomu CRP, nasilenia bólu stawów i aktywności choroby.

Diagnostyka instrumentalna łuszczycowego zapalenia stawów

Dane z badań rentgenowskich dłoni, stóp, miednicy i kręgosłupa są bardzo pomocne w diagnozie, gdyż ujawniają charakterystyczne objawy choroby, takie jak:

• osteoliza powierzchni stawowych z powstawaniem zmian typu „ołówek w szklance”;
• duże ekscentryczne nadżerki;
• resorpcja paliczków końcowych palców;
• proliferacje kostne:
• asymetryczne obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych:
• skostnienia przykręgosłupowe, syndesmofity.

Różni autorzy zaproponowali warianty kryteriów klasyfikacyjnych, które uwzględniają najbardziej jaskrawe objawy łuszczycowego zapalenia stawów, takie jak:

• potwierdzone występowanie łuszczycy skóry lub paznokci u pacjenta lub jego bliskich;
• asymetryczne łuszczycowe zapalenie stawów obwodowych z przewagą uszkodzeń stawów kończyn dolnych:
  • biodro,
  • kolano.
  • kostka,
  • śródstopno-paliczkowy,
  • stawy stępowe,
  • stawy międzypaliczkowe palców u stóp.
• choroba stawów międzypaliczkowych dalszych,
• obecność zapalenia palców,
• ból zapalny kręgosłupa,
• choroba stawu krzyżowo-biodrowego,
• entezopatie;
• radiologiczne objawy osteolizy;
• obecność proliferacji kostnych;
• nieobecność Federacji Rosyjskiej.

W 2006 roku International Psoriatic Arthritis Study Group zaproponowała kryteria CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) jako kryteria diagnostyczne. Diagnozę można ustalić w przypadku obecności zapalnej choroby stawów (uszkodzenia kręgosłupa lub przyczepów ścięgnistych) i co najmniej trzech z następujących pięciu objawów.

• Obecność łuszczycy, historia łuszczycy lub historia rodzinna łuszczycy.
• Łuszczycę definiuje się jako zmiany łuszczycowe na skórze lub owłosionej skórze głowy, potwierdzone przez dermatologa lub reumatologa.
• Historię łuszczycy można uzyskać od pacjenta, lekarza rodzinnego, dermatologa lub reumatologa. Historię rodzinną łuszczycy definiuje się jako obecność łuszczycy u krewnych pierwszego lub drugiego stopnia (według pacjenta).
• Typowe zmiany łuszczycowe płytek paznokciowych: onycholiza, „objaw naparstka” lub nadmierne rogowacenie – stwierdzane w badaniu fizykalnym.
• Wynik ujemny testu RF wykonanego inną metodą niż test lateksowy: preferowane jest badanie ELISA w fazie stałej lub nefelometria.
• Zapalenie palców w chwili badania (definiowane jako obrzęk całego palca) lub historia zapalenia palców odnotowana przez reumatologa.
• Radiograficzne dowody proliferacji kości (kostnienia brzegów stawów), z wyłączeniem tworzenia się osteofitów, na zdjęciach rentgenowskich dłoni i stóp.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Łuszczycowe zapalenie stawów często wiąże się z takimi chorobami, jak:

• nadciśnienie;
• choroba niedokrwienna serca;
• cukrzyca.

W przypadku pojawienia się objawów powyższych chorób pacjenci powinni udać się do odpowiednich specjalistów: kardiologa, endokrynologa.

W przypadku wystąpienia objawów postępującej destrukcji i deformacji stawów rąk, martwicy niedokrwiennej stawów podporowych (biodrowych, kolanowych) wskazana jest konsultacja z chirurgiem ortopedą w celu podjęcia decyzji o wykonaniu endoprotezoplastyki,

Przykład sformułowania diagnozy

• Łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenie stawu kolanowego, umiarkowana aktywność, stadium II, niewydolność funkcjonalna 2. Łuszczyca, postać ograniczona.
• Łuszczycowe zapalenie stawów, przewlekłe asymetryczne zapalenie wielostawowe z przewagą uszkodzeń stawów stóp, duża aktywność, stadium III, niewydolność funkcjonalna 2.
• Łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa, asymetryczne obustronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, stopień 2 po prawej stronie, stopień 3 po lewej stronie. Kostnienie przykręgosłupowe na poziomie Th10-11. Łuszczyca jest szeroko rozpowszechniona, łuszczyca paznokci.

Do określenia aktywności, stopnia zaawansowania choroby oraz stopnia niewydolności funkcjonalnej stosuje się obecnie takie same metody jak w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów.

Diagnostyka różnicowa

W odróżnieniu od reumatoidalnego zapalenia stawów, łuszczycowe zapalenie stawów charakteryzuje się brakiem wyraźnej porannej sztywności stawów, symetrycznym uszkodzeniem stawów, częstym uszkodzeniem dalszych stawów międzypaliczkowych rąk i stóp oraz brakiem czynnika RF we krwi.

Erozyjne zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych rąk z reaktywnym zapaleniem błony maziowej może również przypominać łuszczycowe zapalenie stawów (postać dystalna). Jednak z reguły zapaleniu stawów nie towarzyszą zmiany zapalne we krwi, objawy uszkodzenia kręgosłupa (ból zapalny w dowolnej części kręgosłupa), łuszczyca skóry i paznokci. W przeciwieństwie do choroby Bechterewa, łuszczycowemu zapaleniu stawów nie towarzyszą istotne zaburzenia czynnościowe, często bezobjawowe, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych jest asymetryczne, często powoli postępujące, na zdjęciach rentgenowskich kręgosłupa widoczne są grube skostnienia przykręgosłupowe.

Pewne trudności w różnicowaniu stwarza łuszczycowe zapalenie stawów, jeśli to ostatnie występuje z keratodermią dłoni i stóp, uszkodzeniem paznokci. Różnicowanie tych chorób powinno opierać się na charakterze zmiany skórnej, a także na podstawie chronologicznego związku między występowaniem zapalenia stawów a ostrym zakażeniem układu moczowo-płciowego i jelitowego. W łuszczycowym zapaleniu stawów wysypka jest uporczywa. U pacjentów często występuje hiperurykemia, co wymaga wykluczenia dny moczanowej. Pomoc diagnostyczna może być udzielona poprzez badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, biopsję tkanki (jeśli występują guzki dnawe) w celu wykrycia kryształów kwasu moczowego.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Leczenie łuszczycowe zapalenie stawów

Celem terapii jest odpowiednie oddziaływanie na główne objawy kliniczne łuszczycowego zapalenia stawów:

• łuszczyca skóry i paznokci;
• zapalenie stawów kręgosłupa;
• zapalenie palców;
• zapalenie przyczepów ścięgnistych.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniami do hospitalizacji są:

• złożone przypadki diagnostyki różnicowej;
• uszkodzenia stawów wielostawowych lub nielicznostawowych;
• nawracające łuszczycowe zapalenie stawów kolanowych; konieczność wykonywania zastrzyków do stawów kończyn dolnych;
• wybór terapii DMARD;
• prowadzenie terapii środkami biologicznymi;
• ocena tolerancji wcześniej przepisanej terapii.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów bez leków

Stosowanie zestawu ćwiczeń terapeutycznych zarówno w szpitalu, jak i w domu jest szczególnie ważne dla pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów kręgosłupa w celu zmniejszenia bólu, sztywności i zwiększenia ogólnej ruchomości.

Dla pacjentów o niskiej aktywności zalecane jest leczenie uzdrowiskowe z wykorzystaniem kąpieli siarkowodorowych i radonowych.

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów lekami

Standardowe leczenie łuszczycowego zapalenia stawów obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD) oraz dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów (GC).

[ 38 ], [ 39 ]

NLPZ

Diklofenak i indometacyna są stosowane głównie w średnich dawkach terapeutycznych. Ostatnio selektywne NLPZ są szeroko stosowane w praktycznej reumatologii w celu zmniejszenia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe

Nie ma dowodów na ich skuteczność w oparciu o wyniki kontrolowanych badań nad łuszczycowym zapaleniem stawów, poza opiniami ekspertów i opisami indywidualnych obserwacji klinicznych. Stosowanie glikokortykosteroidów nie jest zalecane ze względu na ryzyko zaostrzenia łuszczycy.

Dostawowe podawanie glikokortykosteroidów stosuje się w przypadku mono-oligostawowej postaci łuszczycowego zapalenia stawów, a także w celu zmniejszenia nasilenia objawów zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych poprzez podawanie glikokortykosteroidów do stawów krzyżowo-biodrowych.

Podstawowe leki przeciwzapalne

Sulfasalazyna: skuteczna w łagodzeniu objawów zapalenia stawów, lecz nie hamująca rozwoju radiograficznych objawów ich zniszczenia, zazwyczaj dobrze tolerowana przez pacjentów, przepisywana w dawce 2 g/dobę.

Metotreksat: Przeprowadzono dwa badania kontrolowane placebo. Jedno wykazało skuteczność dożylnego metotreksatu pulsacyjnego w dawce 1-3 mg/kg masy ciała, drugie wykazało skuteczność metotreksatu w dawce 7,5-15 mg/tydzień doustnie, a trzecie wykazało wyższą skuteczność metotreksatu w dawce 7,5-15 mg/tydzień w porównaniu z cyklosporyną A w dawce 3-5 mg/kg. Metotreksat miał pozytywny wpływ na główne objawy kliniczne łuszczycowego zapalenia stawów i łuszczycy, ale nie hamował rozwoju radiograficznych objawów destrukcji stawów.

U jednego pacjenta, u którego zastosowano duże dawki metotreksatu, nastąpił zgon z powodu aplazji szpiku kostnego.

Cyklosporyna: Nie przeprowadzono badań kontrolowanych placebo. Kontrolowane badania porównawcze cyklosporyny w dawce 3 mg/kg na dobę i innych leków modyfikujących przebieg choroby (DMARD) wykazały pozytywny wpływ na objawy kliniczne zapalenia stawów i łuszczycy, oceniane na podstawie ogólnej oceny aktywności łuszczycowego zapalenia stawów przez lekarza i pacjenta (średni całkowity efekt). W okresie obserwacji trwającym 2 lata zauważono, że progresja radiograficznych objawów uszkodzenia stawów uległa spowolnieniu.

Leflunomid: skuteczność leku została wykazana w międzynarodowym badaniu kontrolowanym z podwójnie ślepą próbą. Leflunomid miał pozytywny wpływ na przebieg łuszczycowego zapalenia stawów, zgodnie z liczbą bolesnych i opuchniętych stawów, globalną oceną aktywności choroby przez lekarza i pacjenta. U 59% pacjentów w wyniku leczenia uzyskano poprawę zgodnie z kryteriami skuteczności terapii PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), główne wskaźniki jakości życia uległy poprawie, nasilenie łuszczycy zmniejszyło się (słaby ogólny efekt). Jednocześnie leflunomid spowolnił rozwój destrukcyjnych zmian w stawach.

Lek przepisuje się doustnie w dawce 100 mg na dobę przez pierwsze trzy dni, a następnie 20 mg na dobę.

Sole złota i leki aminochinolinowe (hydroksychlorochina, chlorochina) są nieskuteczne w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Inhibitory TNF-a

Wskazania do stosowania inhibitorów TNF-a: brak efektu terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD) w skojarzeniu lub osobno, w odpowiednich dawkach terapeutycznych:

• stale wysoka "aktywność choroby" (liczba bolesnych stawów jest większa niż trzy, liczba obrzękniętych stawów jest większa niż trzy, zapalenie palców liczy się jako jeden staw);
• ostre zapalenie palców;
• uogólniona entezopatia;
• łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa.

Skuteczność infliksymabu w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów została potwierdzona w wieloośrodkowych, kontrolowanych placebo, randomizowanych badaniach IMPACT i IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), w których wzięło udział ponad 300 pacjentów.

Infliksimab podaje się w dawce 3–5 mg/kg w skojarzeniu z metotreksatem lub w monoterapii (w przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do stosowania metotreksatu) zgodnie ze standardowym schematem leczenia.

Algorytm terapii łuszczycowego zapalenia stawów zależy od objawów klinicznych. Kolejność przepisywania głównych grup leków.

• Łuszczycowe zapalenie stawów obwodowe:
  • NLPZ;
  • Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD);
  • dostawowe podawanie glikokortykosteroidów;
  • Inhibitory TNF i (infliksimab).
• Łuszczyca skóry i paznokci:
  • maści sterydowe;
  • Terapia PUVA;
  • systemowe stosowanie metotreksatu;
  • systemowe stosowanie cyklosporyny;
  • Inhibitory TNF-a (infliksimab).
• Łuszczycowe zapalenie stawów kręgosłupa:
  • NLPZ;
  • wstrzyknięcie glikokortykosteroidów do stawów krzyżowo-biodrowych;
  • terapia pulsacyjna z zastosowaniem glikokortykosteroidów;
  • Inhibitory TNF-a (infliksimab).
• Zapalenie palców:
  • NLPZ;
  • dostawowe lub okołostawowe podawanie glikokortykosteroidów;
  • Inhibitory TNF-a (infliksimab).
• Zapalenie przyczepów ścięgnistych:
  • NLPZ;
  • okołostawowe podawanie glikokortykosteroidów;
  • Inhibitory TNF-a (infliksimab).

Leczenie chirurgiczne łuszczycowego zapalenia stawów

W przypadku destrukcyjnych uszkodzeń dużych stawów podporowych (stawy kolanowe i biodrowe, stawy dłoni i stóp) z wyraźnymi zaburzeniami czynnościowymi konieczne są metody leczenia chirurgicznego. W takich przypadkach wykonuje się endoprotezoplastykę stawów biodrowych i kolanowych, operacje rekonstrukcyjne dłoni i stóp. Uporczywe procesy zapalne stawów kolanowych są wskazaniem do chirurgicznej lub artroskopowej synowektomii.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

Czas trwania niepełnosprawności w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów wynosi 16–20 dni.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Dalsze zarządzanie

Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien pozostawać pod opieką reumatologa i dermatologa w miejscu zamieszkania, aby monitorować tolerancję i skuteczność terapii, szybko leczyć zaostrzenia procesów zapalnych w stawach oraz ocenić konieczność stosowania terapii biologicznej.

Co pacjent powinien wiedzieć o łuszczycowym zapaleniu stawów?

Przy pierwszych objawach zapalenia stawów pacjent z łuszczycą powinien zgłosić się do reumatologa. Jeśli zdiagnozowano u Ciebie łuszczycowe zapalenie stawów, ale pod warunkiem odpowiedniego i terminowego leczenia, możesz zachować aktywność i zdolność do pracy przez wiele lat. Wybór programu terapii zależy od postaci klinicznej choroby, aktywności procesu zapalnego w stawach i kręgosłupie, obecności chorób współistniejących. Podczas leczenia staraj się w pełni przestrzegać wszystkich zaleceń reumatologa i dermatologa, regularnie odwiedzaj lekarza w celu monitorowania skuteczności i tolerancji wszystkich przepisanych leków.

Zapobieganie

Nie ma konkretnej profilaktyki łuszczycowego zapalenia stawów.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognoza

Jeśli łuszczycowe zapalenie stawów postępuje szybko, towarzyszy mu pojawienie się zmian nadżerkowych ze znacznym upośledzeniem funkcji stawów, zwłaszcza w przypadku okaleczającej postaci choroby lub rozwoju martwicy niedokrwiennej dużych stawów (podporowych), rokowanie w chorobie będzie poważne.

Łączny standardowy współczynnik umieralności wśród chorych jest wyższy niż w populacji średnio o 60% i wynosi 1,62 (1,59 u kobiet i 1,65 u mężczyzn).

[ 50 ]