Reumatoidalne zapalenie stawów: diagnoza

Obecnie rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów opiera się na kryteriach klasyfikacyjnych (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Pacjentom w podeszłym wieku, a także w przypadku stwierdzenia czynników ryzyka rozwoju patologii układu sercowo-naczyniowego u pacjentów w każdym wieku, zaleca się konsultację kardiologa.

W przypadku chorób współistniejących oraz powikłań choroby lub leczenia (zakażenia, cukrzyca, patologie nerek wymagające wykonania biopsji itp.) konieczna jest konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych, chirurgiem ropnym, endokrynologiem, nefrologiem, laryngologiem i innymi specjalistami.

W przypadku podejrzenia rozwoju ogólnoustrojowych objawów RZS wymagających weryfikacji (zapalenie twardówki, objawy neurologiczne, uszkodzenie płuc) wskazana jest konsultacja okulistyczna, neurologiczna lub pulmonologiczna.

Do zaplanowania zabiegów protetycznych lub innego rodzaju leczenia operacyjnego zapraszany jest chirurg ortopeda.

Kryteria diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sztywność poranna

Sztywność poranna stawów lub okolic okołostawowych, trwająca co najmniej 1 godzinę do momentu osiągnięcia maksymalnej poprawy (przez 6 tygodni lub dłużej)

Zapalenie stawów obejmujące trzy lub więcej stawów

Obrzęk lub wysięk tkanek miękkich (ale nie narośla kostne) stwierdzony przez lekarza w co najmniej trzech z następujących 14 miejsc: stawy międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe, śródstopno-paliczkowe (trwający 6 tygodni lub dłużej)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapalenie stawów rąk

Obrzęk w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-paliczkowych lub nadgarstka (trwający 6 tygodni lub dłużej)

[ 13 ], [ 14 ]

Symetryczna zmiana

Jednoczesne (po obu stronach) uszkodzenie tych samych stawów 14 wymienionych (stawy międzypaliczkowe bliższe, śródręczno-paliczkowe, nadgarstka, łokcia, kolana, kostki, śródstopia) (przez 6 tygodni lub dłużej)

Guzki reumatoidalne

Guzki podskórne zlokalizowane nad wyniosłościami kostnymi, powierzchniami prostownikowymi kończyn lub obszarami okołostawowymi, zgodnie z oceną lekarza

Czynnik reumatoidalny

Podwyższony poziom RF w surowicy krwi (oznaczony dowolną metodą dającą wynik dodatni u nie więcej niż 5% zdrowych osób)

Zmiany radiograficzne

Zmiany charakterystyczne dla reumatoidalnego zapalenia stawów na zdjęciach rentgenowskich rąk i nadgarstków w projekcji AP, w tym nadżerki kości lub znaczne odwapnienie kości w zajętych stawach lub obszarach okołostawowych (nie bierze się pod uwagę izolowanych zmian charakterystycznych dla choroby zwyrodnieniowej stawów)

Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się u pacjenta, jeżeli spełnione są co najmniej 4 z 7 wymienionych powyżej kryteriów, przy czym należy podkreślić, że pierwsze 4 kryteria muszą być obecne przez co najmniej 6 tygodni.

Kryteria te zostały opracowane na potrzeby badań epidemiologicznych i klinicznych. Dlatego nie są wystarczająco czułe i swoiste i nie mogą być stosowane do wczesnej diagnostyki reumatoidalnego zapalenia stawów.

Należy zauważyć, że 5 z 7 kryteriów ma charakter kliniczny i jest identyfikowane podczas badania pacjenta. Jednocześnie potrzeba obiektywnego podejścia jest oczywista: obrzęk musi być wyraźny, ocenia go lekarz, podczas gdy wskazania anamnestyczne i skargi pacjenta na ból są zdecydowanie niewystarczające.

Wczesna diagnoza reumatoidalnego zapalenia stawów

Rozwój subklinicznego procesu immunopatologicznego następuje wiele miesięcy (lub lat) przed pojawieniem się oczywistych objawów choroby. Według biopsji błony maziowej objawy przewlekłego zapalenia błony maziowej są wykrywane na samym początku choroby nie tylko w zapalonych, ale także w „normalnych” stawach. U „warunkowo” zdrowych osób, u których następnie rozwija się reumatoidalne zapalenie stawów, różne zaburzenia immunologiczne charakterystyczne dla RZS (podwyższony poziom RF, przeciwciał anty-CCP, CRP) są wykrywane na długo przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych choroby.

U 2/3 pacjentów zmiany strukturalne (erozje) pojawiają się bardzo szybko, już w ciągu pierwszych dwóch lat od wystąpienia choroby. Ustalono, że zapobieganie uszkodzeniom strukturalnym na początku RZS pomaga utrzymać aktywność funkcjonalną pacjentów w dłuższej perspektywie. Jednak okres, w którym aktywna terapia DMARD może skutecznie spowolnić postęp zmiany (tzw. „okno możliwości”) jest bardzo krótki i czasami wynosi zaledwie kilka miesięcy od wystąpienia choroby.

Oczywiste jest, że reumatoidalne zapalenie stawów jest jaskrawym przykładem choroby, w której długoterminowe rokowanie w dużej mierze zależy od tego, jak wcześnie postawiono prawidłową diagnozę i jak wcześnie rozpoczęto aktywną farmakoterapię. Pod tym względem RZS w pewnym stopniu przypomina takie choroby, jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Jeśli jednak wczesna diagnoza nadciśnienia tętniczego i cukrzycy w zdecydowanej większości przypadków nie nastręcza żadnych trudności, ponieważ opiera się na ocenie objawów klinicznych dobrze znanych lekarzom rodzinnym i wykorzystaniu dostępnych metod laboratoryjnych i instrumentalnych, to diagnoza reumatoidalnego zapalenia stawów na początku choroby jest zadaniem znacznie trudniejszym (czasem nierozwiązywalnym). Wynika to z szeregu obiektywnych i subiektywnych okoliczności. Po pierwsze, objawy wczesnego RZS są często niespecyficzne, można je zaobserwować w niezwykle szerokim zakresie zarówno chorób reumatycznych, jak i niereumatycznych, a powszechnie akceptowane kryteria klasyfikacji wiarygodnego RZS nie nadają się do wczesnej diagnozy. Po drugie, aby postawić taką diagnozę, konieczna jest specjalistyczna wiedza i umiejętności w zakresie oceny klinicznych i radiologicznych objawów uszkodzeń, a także umiejętność interpretacji badań laboratoryjnych (immunologicznych), z którymi lekarze rodzinni nie mają zbyt dużej wiedzy.

Tak więc jedną z przyczyn niepomyślnego rokowania w RZS jest długi okres czasu między wystąpieniem choroby a zgłoszeniem się pacjenta na obserwację reumatologa. Oczywistym jest, że ważnym czynnikiem wpływającym na poprawę rokowania u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest aktywna diagnostyka tej choroby w fazie ambulatoryjnej przez lekarzy rodzinnych.

Grupa europejskich i amerykańskich reumatologów (pod auspicjami Europejskiej Ligi Przeciwko Reumatyzmowi) opracowała algorytm, który pozwala na aktywniejsze wykrywanie pacjentów z wczesnym RZS na etapie ambulatoryjnym. Czas trwania sztywności porannej (ponad 10 minut) jest brany pod uwagę jako objaw diagnostyczny wczesnego RZS (a także wskaźnik aktywności choroby), a przy badaniu pacjentów „test bocznego ucisku” stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych. Wyniki dodatnie odzwierciedlają występowanie zapalenia stawów. Pomimo faktu, że szybki postęp zmiany jest bardziej prawdopodobny przy wysokich mianach czynnika reumatoidalnego, wzroście OB i poziomów CRP, należy pamiętać, że wskaźniki te są często prawidłowe na wczesnym etapie choroby. W związku z tym negatywne wyniki diagnostyki laboratoryjnej nie wykluczają rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów, a zatem sugerują konieczność skierowania pacjentów na konsultację do reumatologa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamneza

Zbierając wywiad, należy wyjaśnić następujące informacje.

• Czas trwania objawów.
• Czas trwania sztywności porannej (w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów typowy czas trwania to 1 godzina lub dłużej, we wczesnym stadium choroby 30 minut lub dłużej).
• Obecność dobowego rytmu bólu stawów, z charakterystycznym nasileniem w godzinach porannych.
• Utrzymywanie się objawów uszkodzenia (6 tygodni lub dłużej).
• Ponadto należy uzyskać informacje o towarzyszącej patologii, wcześniejszym leczeniu i złych nawykach (palenie, nadużywanie alkoholu itp.). Dane te mogą mieć wpływ na wybór metod leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i długoterminowe rokowanie.

[ 21 ], [ 22 ]

Badanie fizyczne

Podczas badania fizykalnego stawów należy ocenić następujące parametry.

• Objawy stanu zapalnego (obrzęk, deformacja spowodowana wysiękiem, miejscowa hipertermia skóry).
• Ból przy palpacji i ruchu.
• Zakres ruchu.
• Występowanie trwałych deformacji na skutek rozrostu tkanek, podwichnięć, przykurczów.

Diagnostyka laboratoryjna reumatoidalnego zapalenia stawów

Cele badań laboratoryjnych.

• Potwierdzenie diagnozy.
• Wykluczenie innych chorób.
• Ocena aktywności choroby.
• Ocena prognozy.
• Ocena skuteczności leczenia.
• Identyfikacja powikłań choroby.

Zmiany w parametrach laboratoryjnych wykryte w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

• Niedokrwistość (poziom hemoglobiny poniżej 130 g/l u mężczyzn i 120 g/l u kobiet). Wskaźnik aktywności choroby. Niedokrwistość wykrywa się w 30-50% przypadków. Występuje każda forma niedokrwistości, ale najczęściej jest to niedokrwistość przewlekłego stanu zapalnego, a rzadziej niedokrwistość z niedoboru żelaza. W przypadku wykrycia tego stanu należy wykluczyć krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Podwyższone poziomy OB i CRP. Kryteria diagnostyki różnicowej reumatoidalnego zapalenia stawów i niezapalnych chorób stawów. Pozwala ocenić aktywność stanu zapalnego, skuteczność leczenia, ciężkość choroby, ryzyko postępu destrukcji.
• Hipoalbuminemia. Często spowodowana nefrotoksycznością leków stosowanych w leczeniu RA.
• Podwyższone poziomy kreatyniny. Spowodowane nefrotoksycznością leków stosowanych w leczeniu RA.
• Leukocytoza (trombocytoza, eozynofilia). Wskaźnik ciężkiego RA, często z objawami pozastawowymi (układowymi). Zauważa się połączenie z wysokim poziomem RF. Uważa się za wskazanie do powołania GC. W przypadku wykrycia tego stanu konieczne jest wykluczenie rozwoju procesu zakaźnego.
• Neutropenia. Objaw rozwoju zespołu Felty'ego.
• Podwyższone poziomy enzymów wątrobowych. Wskaźnik aktywności choroby. Zmiana może być również spowodowana hepatotoksycznością leków stosowanych w leczeniu lub związana z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B lub C.
• Podwyższony poziom glukozy. Związany ze stosowaniem GC.
• Dyslipidemia. Związana ze stosowaniem GC, ale może być spowodowana aktywnością zapalną.
• Podwyższone poziomy RF. Wykrywane u 70-90% pacjentów. Wysokie miana na początku choroby korelują z ciężkością, szybkością postępu procesu patologicznego i rozwojem objawów układowych. Jednak dynamika miana nie zawsze odzwierciedla skuteczność leczenia. Niemniej jednak poziom RF nie jest wystarczająco czułym i specyficznym markerem wczesnego stadium RZS (wykrywany na początku u około 50% pacjentów). Specyficzność jest również niska u osób starszych.
• Podwyższony poziom przeciwciał anty-CCP. Bardziej specyficzny marker RA niż poziom RF. Podwyższone miana zarówno przeciwciał RF, jak i anty-CCP pozwalają na diagnozowanie RA z większą czułością i swoistością niż wzrost poziomu tylko jednego z tych wskaźników. Wykrycie przeciwciał anty-CCP jest uważane za kryterium diagnostyki różnicowej RA we wczesnym stadium z innymi chorobami występującymi z zapaleniem wielostawowym (pierwotny zespół Sjogrena, SLE, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C itp.). Ponadto ryzyko rozwoju destrukcji u pacjentów z wczesnym RA jest przewidywane przez wzrost poziomu przeciwciał anty-CCP.
• Podwyższony poziom ANF. Wykrywany w 30-40% przypadków, zwykle w ciężkim RZS.
• Podwyższone poziomy immunoglobulin (IgC, IgM, IgA), stężenia składników dopełniacza. CIC. Zmiany są niespecyficzne, dlatego nie zaleca się stosowania oznaczania tych wskaźników jako badań rutynowych.
• Oznaczanie HbA CD4. Marker ciężkiego RZS i niekorzystnego rokowania.
• Wykrywanie markerów wirusów zapalenia wątroby typu B, C i HIV. W tym przypadku należy unikać przepisywania leków hepatotoksycznych.
• Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym (zmniejszona lepkość, luźne skrzepy mucynowe, leukocytoza (powyżej 6-109 l), neutrofilia (25-90%). Badanie ma wartość pomocniczą. Służy do diagnostyki różnicowej RZS i innych chorób stawów. Przede wszystkim mikrokrystaliczne i septyczne procesy zapalne.
• Zmiany w płynie opłucnowym | białko powyżej 3 g/l (wysięk), glukoza powyżej 8 mmol/l, dehydrogenaza mleczanowa powyżej 1000 U/ml, pH = 7,0, miano RF powyżej 1:320, obniżony poziom dopełniacza (CH50), limfocyty (neutrofile, eozynofile)]. Badanie jest niezbędne do diagnostyki różnicowej z innymi chorobami płuc i opłucnej.

Należy pamiętać, że nie opracowano jeszcze testów laboratoryjnych pozwalających na rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów.

Diagnostyka instrumentalna reumatoidalnego zapalenia stawów

Diagnostyka instrumentalna ma duże znaczenie dla potwierdzenia rozpoznania i diagnostyki różnicowej reumatoidalnego zapalenia stawów.

Diagnostyka rentgenowska. Rentgenowskie zdjęcie rąk i stawów jest niezbędne do potwierdzenia rozpoznania RZS, ustalenia stadium i oceny postępu destrukcji. Nie obserwuje się zmian charakterystycznych dla RZS w innych stawach (przynajmniej we wczesnych stadiach choroby). Do oceny postępu destrukcji stawów za pomocą objawów rentgenowskich stosuje się zmodyfikowaną metodę Sharpa i metodę Larsena.

Eksperci z European League Against Rheumatism zalecają metodę Parsena, gdy zmiany ocenia kilku badaczy. Jeśli zniszczenia ocenia jeden specjalista, lepiej zastosować zmodyfikowaną metodę Sharpa (bardziej czułą).

W celu wykrycia podwichnięcia stawu szczytowo-obrotowego lub spondylolizy szyjnej wskazane jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego kręgosłupa szyjnego.

Ultrasonografia Dopplera. Bardziej czuła niż radiografia w wykrywaniu zapalenia błony maziowej kolana, ale nie w diagnozowaniu zapalenia błony maziowej małych stawów rąk i stóp.

Diagnostyka MRI. Bardziej czuła metoda wykrywania zapalenia błony maziowej na początku RA niż radiografia. Zmiany wykryte przez MRI (zapalenie błony maziowej, obrzęk i erozja tkanki kostnej) pozwalają przewidzieć postęp destrukcji stawu (według danych z badania rentgenowskiego). Jednak podobne zmiany są czasami wykrywane w klinicznie „normalnych” stawach, więc wartość MRI dla wczesnej diagnozy i prognozowania wyników RA wymaga dalszych badań. Ponadto MRI może być stosowany do wczesnej diagnozy martwicy kości.

Diagnostyka CT. W celu wykrycia zmian w płucach wskazane jest zastosowanie CT o wysokiej rozdzielczości.

Artroskopia. Niezbędna do diagnostyki różnicowej reumatoidalnego zapalenia stawów z zapaleniem błony maziowej guzkowej, artrozą, urazami stawów itp.

Rentgen klatki piersiowej. Służy do wykrywania i różnicowania zmian reumatoidalnych narządów klatki piersiowej od sarkoidozy, guzów o tej samej lokalizacji, gruźlicy i innych procesów zakaźnych.

Ezofagogastroduodenoskopia. Wykonywana u pacjentów przyjmujących NLPZ i w przypadku wykrycia niedokrwistości.

EchoCG. Stosowane w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów powikłanego zapaleniem osierdzia i mięśnia sercowego, zmianami serca związanymi z procesem miażdżycowym.

Biopsja. Próbki tkanek (śluzówki przewodu pokarmowego, podskórnej warstwy tłuszczu, dziąseł, nerek i innych narządów) są pobierane do badania, jeśli podejrzewa się amyloidozę.

Absorpcjometria rentgenowska. Metoda ta jest stosowana w diagnostyce osteoporozy. Służy do określania MGTC. Badanie BMD jest wskazane przy identyfikacji następujących czynników ryzyka rozwoju osteoporozy.

• Wiek (kobiety powyżej 50 lat, mężczyźni powyżej 60 lat).
• Wysoka aktywność choroby (stały wzrost poziomu CRP powyżej 20 mg/l lub OB powyżej 20 mm/h).
• Odpowiednim statusem funkcjonalnym jest stopień III-IV według Steinbrockera lub wartość indeksu HAQ (Kwestionariusza Oceny Zdrowia) wynosząca ponad 1,25.
• Masa ciała poniżej 60 kg.
• Odbiór GC.

Czułość (gdy spełnione są trzy z pięciu kryteriów) diagnozy osteoporozy w reumatoidalnym zapaleniu stawów wynosi 76% u kobiet i 83% u mężczyzn, a swoistość wynosi odpowiednio 54 i 50%.

Reumatoidalne zapalenie stawów: diagnostyka różnicowa

Zakres chorób, z którymi należy różnicować reumatoidalne zapalenie stawów, jest bardzo szeroki.

Najczęściej potrzeba diagnostyki różnicowej pojawia się na początku choroby z uszkodzeniem stawów w postaci mono- i oligoartrozy. W tym przypadku należy przede wszystkim zwrócić uwagę na takie typowe objawy RZS, jak symetria zapalenia stawów, dominujące uszkodzenie stawów rąk z upośledzeniem ich funkcji, rozwój procesu erozyjnego w stawach rąk, wykrycie RF, a zwłaszcza przeciwciał anty-CCP.